Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика внутриутробного состояния плода

1. Основные методы диагностики внутриутробного состояния плода (неинвазивные, инвазивные), сроки проведения, основные показатели при нормально протекающей беременности и при ее осложненном течении Неинвазивные

1.1 Гормональные исследования (пренатальный биохимический скрининг)

С первых дней беременности формируется и функционирует эндокринная система мать-плацента-плод, которая обеспечивает регуляторную координацию метаболических процессов во взаимоотношениях матери и плода. Качественная и количественная оценка гормонального профиля беременности обладает значительной клинической информативностью. Проводится в 16-18 недель беременности.

1.1.1 б -фетопротеин ( б -ФП)

Секретируется плодом (желточный мешок, ЖКТ, печень плода), в организм матери поступает через плаценту и плодные оболочки. Динамика его концентрации в околоплодной жидкости аналогична содержанию в крови плода. Наибольшее диагностическое значение б-ФП имеет в 16-18 недель.

Клиническая значимость концентрации б -ФП в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Анэнцефалия, открытый дефект нервной трубки, энцефалоцеле, менингомиелоцеле, омфалоцеле (как следствие экссудации через тонкую мембрану), атрезия ЖКТ, аномалии развития почек, антенатальная гибель, гестоз, угроза прерывания беременности, двойня, крупный плод, хромосомная болезнь у плода.

Ниже нормы:

Гипотрофия, “замершая беременность”, синдром Дауна, истинное перенашивание беременности.

1.1.2. Хорионический гонадотропин (ХГ)

Синтезируется в синцитио- и цитотрофобласте с момента имплантации зародыша.

Определяется в крови матери на 8-10 день беременности, что может служить тестом на определение беременности ранних сроков. По направленности действия все эффекты ХГ можно подразделить на 2 группы:

А) Влияющие на мать - стимуляция образования прогестерона в желтом теле яичника, снижение тонуса матки, продукция материнских антител, увеличение выработки эстрогенов и гестагенов, трофическое действие по отношению к оплодотворенной яйцеклетке.

Б) Влияющие на плод - запуск стероидогенеза в надпочечниках плода, стимуляция созревания гландулоцитов яичка

Кроме того, установлено, что концентрация ХГ в сыворотке материнской крови коррелирует со степенью зрелости или старения плаценты.

ХГ - плацентарный гормон, отражающий развитие хориона (на ранних сроках) и плаценты (после 12 недель).

Клиническая значимость концентрации ХГ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Многоплодная беременность, токсикоз, сахарный диабет, хромосомная болезнь, резус-конфликт, трофобластическая болезнь, хорионэпителиома, пузырный занос.

Ниже нормы:

Длительное течение гестоза, истинное перенашивание беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода.

1.1.3 Плацентарный лактоген (ПЛ)

Вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты на протяжении всей беременности, 90% поступает в материнскую кровь, 10% - в амниотическую жидкость. Объем синтезируемого ПЛ определяется массой функционально-активной плаценты и отражает ее функциональное “старение”.Направленность биологических эффектов - регуляция метаболических процессов материнской части ФСМП. Обладает антиинсулиновой и липолитической активностью, что ограничивает потребление глюкозы в материнском организме и способствует тем самым перераспределению глюкозы в пользу плода. Этот эффект позволяет плоду обеспечивать самым простым способом собственные потребности в свободных жирных кислотах. ПЛ - “соучастник” иммуносупрессии к тканям плода.

Клиническая значимость концентрации ПЛ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Гестоз, резус-конфликт, крупный плод, многоплодная беременность.

Ниже нормы:

Спонтанный аборт, гестоз, гипотрофия плода при снижении ПЛ на 50%, гибель плода при снижении ПЛ на 80%

1.1.4 Прогестерон (Пр)

Биосинтезируется из холестерина в желтом теле, синцитио- и цитотрофобласте. С 10 недели его источником является только плацента.

Биологическая роль Пр заключается в переориентации организма матери на возникновение и обеспечение ФПС. Прежде всего, это подготовка эндометрия к транспорту и имплантации зародыша, подавление овуляции, снижение сократительной активности матки и накопление в ней макроэргов, подготовка молочных желез к лактации, участие в иммуносупрессии, существовании доминанты беременности, блокирование выделения окситоцина из гипофиза. Содержание Пр возрастает до 39 недель беременности и несколько снижается к родам, отражая старение плаценты. Малое содержание Пр во время беременности закономерно формирует большую функциональную активность окситоцина и, как следствие этого - угрозу спонтанного аборта.

Клиническая значимость концентрации Пр в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Патологическое увеличение массы плаценты при изосерологическом конфликте, декомпенсированном течении сахарного диабета; почечная недостаточность.

Ниже нормы:

Угроза прерывания беременности, ФПН, внутриутробная гибель плода, истинное перенашивание беременности

1.1.5 Эстриол (Е з )

Составляет 80-95% всех эстрогенов ФСМП. В 90% имеет плодовое происхождение (надпочечники плода) и лишь в 10% - материнское.

Биологическая роль - обеспечение роста и развития матки, соответствующее ее кровоснабжение, адекватное расширение спиральных артерий плаценты перед их впадением в межворсинчатое пространство, что, в целом, обеспечивает должный энергетический уровень обменных процессов в ФПС. Кроме того, Е з приводит к размягчению шейки матки. Влияние на молочные железы отражается в пролиферации молочных протоков. В соответствии с эффектами, определение Е з позволяет использовать его в качестве метода мониторного наблюдения за состоянием плода с 4-5 недели беременности. Показателем нарушенного развития плода является быстрое снижение концентрации Е з в сыворотке материнской крови более, чем на 40% от нормы. Короткий период полураспада этого гормона при снижении синтеза позволяет на 1 месяц раньше клинических проявлений диагностировать нарушенное состояние плода. Клиническая значимость концентрации Е з в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Многоплодная беременность, крупный плод.

Следует помнить, что инактивация Е з происходит только в материнском организме за счет конъюгации с глюкуроновой или серной кислотой. Поэтому заболевания печени, обуславливающие снижение ее функциональной активности, создают ложное повышение количества Е з.Ниже нормы

Срок беремен-ности (недели)	Хорионичес- кий гонадо- тропин, МЕ/л	Ь-фетопро- теин, нг/м	Прогесте-рон	Плацентар-ный лактоген, нмоль/л

Гипотрофия плода, гипоплазия надпочечников плода, анэнцефалия, синдром Дауна, ВУИ, ФПН (v на 50-60%), угроза гибели плода (v на 80-90%), неразвивающаяся беременность, обратный отрицательный эффект при

подавлении активности надпочечников плода (антибиотиками, глюкокортикоидами). Снижение в III триместре беременности - признак преждевременных родов

Диагностической ценностью гормоны ФПС обладают при одновременном определении. Сроки скринингового обследования гормонального профиля - 12-16 недель беременности.

Таблица 1

Показатели фетоплацентарной системы при физиологическом течении беременности (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Таблица 2

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при наличии патологии (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)


	Хориони-ческий гонадо-тропин	Плацен-тарный лактоген	Прогесте-рон		Ь-фето-протеин
Гестоз (не длительное течение)			норма или
Гестоз (длительное течение)
Хронический пиелонефрит с гипертензией
Резус-конфликтная беременность
Сахарный диабет			норма или ^
Истинное перенашивание беременности				норма или

Условные обозначения концентрации гормона в сыворотке крови:

“^” - повышено, “^^” - резко повышено, “v” - понижено,

“vv” - резко понижено.

Таблица 3

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при фетоплацентарной недостаточности (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Вид патологии	Характер отклонения гормона от нормы
	Хориони-ческ ий гонадо-тропин	Плацентарный лакто-ген	Прогесте-рон		Ь-фетопро-теин
Начальная плацентарная недостаточность				норма или v
Хроническая ФПН с гипотрофией плода	снижены на 30-50% от нормы
Тяжелая ФПН с выраженной гипотрофией плода	снижены на 80-90% от нормы
Тяжелая ФПН с антенатальной гибелью плода	снижены на 80-90% от нормы
Дисфункция фетоплацентарной системы					любое значение

Условные обозначения концентрации гормона в сыворотке крови: “^” - повышено, “^^” - резко повышено, “v” - понижено, ФПН - фетоплацентарная недостаточность.

Оптимальным методом ультразвукового обследования беременных женщин является проведение массовых скрининговых обследований. Оптимальным количеством представляется 3-кратное исследование. Наиболее удобными сроками для обследования являются 10-14, 20-24 (с обязательной допплерометрией) и 30-34 недели беременности (с обязательной допплерометрией и КТГ).

До 12 недель беременности подготовка беременной к проведению УЗИ требует достаточного наполнения мочевого пузыря, что достигается приемом воды (800-1000 мл) и воздержанием от мочеиспускания на незначительное время. В более поздние сроки беременности подобная подготовка не требуется.

Таблица 3. Цели ультразвукового сканирования при четырехэтапном обследовании

Срок беременности
10-12 неде-ль	Подтверждение прогрессирующей беременности Биометрия для определения срока беременности Диагностика многоплодия Диагностика осложнений беременности Выявление определяемых пороков развития (анэнцефалия, акрания, аплазия конечностей) Измерение воротникового пространства (маркер с-ма Дауна).
20-22 неде-ли	Выявление маркеров хромосомной патологии (долихоцефалическая головка, патология сосудов пуповины, гиперэхогенный кищечник, вентрикуломегалия, кальцинаты в ГМ) Анатомия плода (БПР, ЛЗР, ОГ, ОЖ, ДБ, ПМП)
32-34 неде-ли	Биометрическая индикация ЗВУР Диагностика фетоплацентарной недостаточности Идентификация крупного плода Оценка состояния и определение локализации плаценты Количество околоплодных вод с подсчетом индекса амниотической жидкости

1.3 Допплерометрия

Допплерометрия - это неинвазивный метод измерения скорости кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

Сущность метода заключается в получении от движущейся по сосудам крови допплеровского сдвига, отраженного на экране прибора в виде сплошной линии или зубчатой полосы. Все ультразвуковые аппараты, оснащенные допплеровским блоком, позволяют регистрировать частотную разницу между испускаемыми и отражаемыми ультразвуковыми волнами.

Величина частотного сдвига напрямую зависит от состояния кровотока в сосуде. Непосредственным отражающим объектом являются эритроциты крупных сосудов, систоло-диастолическая разница в скорости их движения и позволяет рассчитывать скорость кровотока и выявлять участки с нарушенным кровотоком.

Практическое значение имеет исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и мозговых артериях плода. Существуют количественные (скорость кровотока, объем протекающей крови и диаметр сосуда) и качественные (систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс) показатели кровотока.

Классификация гемодинамических нарушений

I А - нарушение маточного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке

I Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточном

2 - одновременное нарушение маточного кровотока и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений

3 - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточном кровотоке.

1.5 Кардиотокография

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода.

Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах при сглаженной шейке матки введением внутриматочного катетера, соединенного с тензометрическим датчиком. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излития околоплодных вод или амниотомии.

При записи непрямой КТГ, после нанесения слоя специального геля, первый датчик ставится на кожу передней брюшной стенки в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Второй, тензометрический датчик, использующийся для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки, чаще располагается в области правого угла или на дне матки. Непрямая КТГ используется как во время беременности, так и во время родов.

Сроки проведения компьютерной КТГ (аппарат «Oxford») - с 26 недель беременности. Без компьютерной обработки данных - с 32 недель беременности

Оценка результатов КТГ

1.5.1 Оценка результатов КТГ во время беременности

При беременности оцениваются следующие параметры кардиотокограммы:

Средняя (базальная) ЧСС плода;

Вариабельность сердечного ритма (амплитуда осцилляций);

Миокардиальный (моторно-кардиальный0 рефлекс;

Количество шевелений плода за период регистрации КТГ.

Средняя (базальная) ЧСС плода

Средняя ЧСС плода - это среднее значение числа сокращений сердца плода, определяемое в период отсутствия его двигательной активности. Физиологической считается ЧСС - 120-160 ударов/минуту.

Рисунок 1. Базальная ЧСС плода.

Увеличение ЧСС до 160-180 уд/мин - умеренная тахикардия, 180 уд/мин и выше - выраженная тахикардия. Механизм возникновения тахикардии заключается в повышении тонуса симпатической нервной системы плода. Умеренная тахикардия рассматривается как компенсаторно-приспособительная реакция плода. Возможными причинами возникновения тахикардии являются патологические состояния материнского организма (гипертермия, тиреотоксикоз, амнионит), а также применение холиноблокаторов (атропин, метацин), в-адреномиметиков (бриканил, гинипрал, партусистен и др.), кофеина. Кроме того тахикардия может быть обусловлена гипоксией, анемией, сердечной недостаточностью, глубокой недоношенностью.

Снижение ЧСС.

При брадикардии активизируется парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. К брадикардии приводят гипотермия, применение наркотических средств, в-блокаторов (анаприлин). Кроме того брадикардия возникает при гипоксии плода, сдавлении головки плода, полном атриовентрикулярном блоке.

Вариабельность сердечного ритма

Вариабельность сердечного ритма на кардиотокограмме характеризуется величиной амплитуды осцилляций. Физиологической является величина амплитуды осцилляций от 7 до 25 уд/мин. Некоторые исследователи предлагают различать 4 типа кардиотокограмм в зависимости от величины амплитуды осцилляций: монотонный (сглаженный, немой) - 0-5 уд/мин.; сниженный волнообразный (ундулирующий) - 5-10 уд/мин.; волнообразный (ундулирующий) - 10-25 уд/мин.; скачущий (сальтаторный) - более 25 уд/мин. Монотонный ритм - признак гипоксии плода. Сниженный волнообразный тип отражает покой плода или, если ребенок не спит, отражает умеренную гипоксию. Волнообразный тип характерен для нормального состояния плода. Скачущий тип тахограммы может говорить о прижатии пуповины.

Увеличение амплитуды более 25 уд/мин отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды менее 5 уд\мин свидетельствует о нарушении функционального состояния плода.

Миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест)

Принципиально важной является оценка реактивности сердечного ритма плода в ответ на его спонтанные шевеления, предложенная проф. Н.А. Гармашевой и названная моторно-кардиальным (миокардиальным) рефлексом (МКР). МКР считают сформированным к 28 недел беременности. В норме спонтанные шевеления плода сопровождаются увеличением ЧСС на 15-35 уд\мин (так называемые акцелерации сердечного ритма) и продолжительностью более 10 сек. Амплитуда МКР зависит от способности ЦНС плода координировать функции его скелетных мышц и сердца. МКР существенно изменяется при нарушении функционального состояния плода. На первом этапе гипоксия приводит к увеличению амплитуды МКР более 35 уд/мин, что является проявлением адаптации сердечно-сосудистой системы. Углубление гипоксии приводит к угнетению ЦНС плода, снижению амплитуды МКР менее 15 уд/мин вплоть до его полного исчезновения. За 30 минут исследования в активном состоянии должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода, сопровождаемых адекватным МКР.

При отсутствии эпизодов шевелений плода во время регистрации КТГ показано проведение функциональных проб, оценка результатов которых позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния.

Рисунок 2. Миокардиальный рефлекс

1.5.2 Функциональные пробы

А) Степ-тест, который заключается в использовании физической нагрузки у беременных женщин (подъем и спуск на 2 ступени в течение 3 минут), которая вызывает снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока. При отсутствии выраженного функционального нарушения состояния плода дозированная физическая нагрузка матери приводит к увеличению амплитуды осцилляций и появлению адекватного МКР.

Б) Окситоциновый (стрессовый) тест - изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращения матки, вызванного окситоцином. Тест моделирует стрессовое воздействие, которому плод подвергается во время родов. 1ЕД окситоцина разводится в 100 мл 5% глюкозы. Из полученного раствора берут 1 мл (0,01 ЕД окситоцина) и разводят еще в 20 мл 5% глюкозы. Вводят внутривенно медленно, под контролем КТГ.

В) Звуковой тест. Это единственная функциональная проба, при которой экзогенное воздействие воспринимается непосредственно плодом. В качестве раздражителя используется звуковой сигнал частотой 3 кГц, длительностью 5 секунд и интенсивностью 95-100 ДБ. При физиологической беременности воздействие звукового раздражителя на плод вызывает увеличение ЧСС в пределах 15-20 уд/мин. Отсутствие изменений ЧСС или увеличение ее не более, чем на 1-8 уд/мин свидетельствует о гипоксии плода. Звуковой тест может быть использован как для оценки интегративной функции слухового анализатора и ЦНС плода в целом, так и для оценки зрелости компенсаторно-приспособительных механизмов и слухового порога плода.

1.5.3 Оценка результатов КТГ в родах

Основным параметром в родах, характеризующим состояние плода, является реакция его сердечно-сосудистой системы на схватки. В физиологических условиях во время схватки сердечный ритм плода не изменяется или наблюдается умеренная тахикардия. Однако в ряде случаев во время схватки или после нее наблюдается снижение ЧСС, так называемые децелерации сердечного ритма. Децелерации - это уменьшение ЧСС плода относительно его базальной частоты более, чем на 15 уд/мин, продолжающееся в течение 15 секунд. Децелерации бывают ранними, поздними и вариабельными. Выделяют три степени тяжести децелераций:

Легкие (урежение ЧСС на 15 уд/мин относительно уровня базальной ЧСС);

Средней степени тяжести (урежение на 16-45 уд/мин);

Тяжелые (урежение более, чем на 45 уд/мин).

Ранние децелерации характеризуются урежением ЧСС, совпадающим с началом сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит с окончанием схватки.

Рисунок 3. Ранняя децелерация

Считается, что ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой системы плода на кратковременную ишемию головного мозга плода в вследствие сдавления его головки.

Патогенез ранних децелераций

Снижение частоты сердечных сокращений

Возникновение поздних децелераций задерживается по отношению к началу сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит после окончания схватки.

беременность концентрация кардиотокография

Рисунок 4. Поздняя децелерация.

Поздняя децелерация

Поздние децелерации являются признаком нарушения функционального состояния плода. Неблагоприятными прогностическими признаками считаются: увеличение количества поздних децелераций; тяжесть поздних децелераций; замедление скорости выравнивания сердечного ритма до базального уровня; сочетание поздних децелераций со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией.

Патогенез поздних децелераций

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения относительно сокращения матки и различной продолжительностью. Они чаще имеют V-образную форму, однако могут отличаться друг от друга на протяжении одной записи кардиотокограммы.

Рисунок 5. Вариабельнаяя децелерация

Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, с шевелениями плода (особенно на фоне маловодия), а также при дефиците Вартонова студня пуповины (тощей пуповине) и других нарушениях в строении пупочного канатика. В зависимости от амплитуды различают три степени тяжести вариабельных децелераций: легкую (амплитуда урежения менее 80 уд/мин и продолжительностью менее 30 секунд); среднюю легкую (амплитуда урежения более 80 уд/мин независимо от продолжительности) и тяжелую легкую (амплитуда урежения более 70 уд/мин и продолжительностью более 60 секунд).

1.4 И нвазивные методы исследования

Основные показания для проведения инвазивных методов исследования во время беременности:

1. Возраст беременной 35 лет и старше, возраст отца ребенка 40 лет и старше;

2. В анамнезе рождение ребенка с хромосомными заболеваниями;

3. Транслокации, трансверсии хромосом у супругов;

4. УЗИ-маркеры хромосомных аберраций;

5. Изменение уровня АФП при биохимическом скрининге;

6. Заболевания, связанные с полом у супругов.

1.4.1 Амниоскопия

Амниоскопия - трансцервикальный осмотр канала шейки матки, состояния плодных оболочек в нижнем полюсе, нижнего полюса плодного яйца, предлежащей части плода, качества околоплодных вод.

Показания для амниоскопии:

1) подозрение на перенашивание беременности;

2) диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, пожилые первородящие, нарушение сердечной деятельности плода);

3) определение целости плодного пузыря;

4) уточнение предлежащей части плода;

5) диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт);

6) подозрение на внутриутробную гибель плода;

7) диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре);

8) выяснение причины гипоксии плода в родах (предлежание петель пуповины);

9) плевистое прикрепление пуповины (vasa praevia).

Считается, что зеленоватые околоплодные воды или воды насыщенного зеленого цвета (“мекониальные”) являются признаком гипоксии плода. При перенашивании обычно отмечается малый объем вод. При резус-конфликте цвет околоплодных вод, в зависимости от выраженности процесса, может быть от соломенно-желтого до темно-желтого. При отслойке плаценты в околоплодных водах возможна примесь крови. Амниоскопия дает возможность диагностировать предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты.

Противопоказания к амниоскопии:

1) кольпит, цервицит, хориоамнионит;

2) предлежание плаценты или подозрение на него.

Условия для амниоскопии: проходимость канала шейки матки для тубуса минимального диаметра.

Большинство исследователей используют амниоскоп конической формы. Большое значение имеют характер источни-

жение в амниоскопе. Осветительная лампочка должна давать свет, лишенный зеленых компонентов спектра (для диагностики зеленого окрашивания вод). В последние годы широко используют фиброскопы, излучающие "холодный свет".

Амниоскоп представляет собой конусовидную трубку длиной 20-25 см с сантиметровой градуировкой на наружной поверхности и мандреном (обтуратор) внутри. Диаметр трубки 12, 16, 20 мм и более. К трубке присоединяется осветительное устройство. К амниоскопу придается корнцанг с длинной ручкой для захватывания мелких тампонов в случае необходимости очистки поля зрения от слизи, крови и др.

Техника амниоскопии. Беременную (роженицу) укладывают на гинекологическое кресло. Производят обработку наружных половых органов и влагалища, а затем влагалищное исследование. Некоторые авторы рекомендуют также осмотр шейки матки при помощи зеркал. Мутная, зеленоватая слизистая пробка канала шейки матки в большинстве случаев указывает на содержание мекония в околоплодных водах.

Рисунок 6. Амниоскопия: 1 - шейка матки, 2 - плодный пузырь, 3 - тубус амниоскопа, 4 - освещение.

При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее длину, положение, проходимость канала шейки матки, что в свою очередь дает возможность подобрать соответствующий диаметр амниоскопа и технику проведения амниоскопии.

Существует два принципиально различных способа введения амниоскопа в полость матки через канал шейки матки: под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами и под контролем пальцев, введенных во влагалище.

Если в поле зрения амниоскопа обнаруживают слизистую пробку, то ее следует удалить специальным тупферодер-жателем, так как она имитирует молочный цвет околоплодных вод.

Вначале следует установить состояние плодного пузыря (цел или отсутствует), наличие или отсутствие сосудистого рисунка на оболочках. Далее необходимо определить количество околоплодных вод ("много", "умеренное количество", "мало", "отсутствие околоплодных вод"). После этого внимание концентрируют на определении цвета околоплодных вод (светлые, опалесцирующие, мекониальные, желтые, коричневые). Следует оценить количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много).

Важно установить также степень отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0-1 см, 2-3 см, 4 см и более).

При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы), а также петли пуповины и мелкие части плода (кисть, ножки). Наибольшую диагностическую ценность имеет цвет околоплодных вод. Установлено, что для определенного вида акушерской патологии характерно то или иное их окрашивание. Так, для переношенной беременности типично зеленое окрашивание, для резус-конфликта -- желтое, для внутриутробной гибели плода -- темно-коричневое. Выраженный сосудистый рисунок на оболочках обычно указывает на низкое расположение плаценты.

При подозрении на внутриутробное страдание плода в конце беременности амниоскопию рекомендуют проводить с интервалом в 2 дня.

Зеленое окрашивание околоплодных вод указывает на угрожающее состояние плода, но не является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В таких случаях роды следует проводить под мониторным контролем.

Особое значение приобретает амниоскопия в родах. Многие авторы рекомендуют всем женщинам при поступлении на роды наряду с проведением влагалищного исследования производить амниоскопию. Положительный результат данных амниоскопии способствует правильному выбору тактики дальнейшего ведения родов.

Осложнения амниоскопии

Разрыв плодных оболочек, кровотечение (повреждение слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты), развитие инфекции у рожениц и новорожденных.

1.4.2 Фетоскопия

Метод визуального осмотра поверхности плода через эндоскоп, введенный в амниотическую полость для диагностики наследственных заболеваний кожи (ихтиозиформный дерматит, буллезный эпидермолиз и др.) Возможные доступы: через передний свод влагалища, через переднюю брюшную стенку. Оптимальные сроки для проведения фетоскопии - 16-20 недель беременности. В зависимости от оборудования возможен забор крови из пуповины и эпидермиса.

1.4.3 Амниоцентез

Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью получения околоплодных вод для лабораторных исследований. Амниоцентез является инвазивным методом пренатальной диагностики таких осложнений беременности как врожденные пороки развития плода, гемолитическая болезнь, внутриутробное инфицирование, перенашивание, при недоношенной беременности - оценка степени зрелости плода. Операция амниоцентеза производится во II-III триместрах беременности и осуществляется в настоящее время трансабдоминальным доступом под визуальным ультразвуковым контролем. От трансцервикального доступа большинство клиник отказалось из-за повышенного риска восходящего инфицирования и преждевременного прерывания беременности.

Амниоцентез производят иглой 18-20G с мандреном длиной 35 мм под местной анестезией тканей в месте пункции с соблюдением мер асептики и антисептики. Непосредственно перед амниоцентезом проводится прицельное ультразвуковое исследование с целью выбора участка предполагаемой пункции (необходимо наличие свободного “кармана” околоплодных вод и отсутствие плаценты в месте пункции). Амниотическая жидкость аспирируется в объеме 15-20 мл.

Диагностика гемолитической болезни плода основана на определении оптической плотности билирубина в околоплодных водах; внутриутробного инфицирования - по результатам бак. посева околоплодных вод с верификацией возбудителя и количественным определением массивности колонизации с антибиотикограммой или ПЦР-исследования околоплодных вод; зрелости плода - по соотношению количественных содержаний “лецитин/сфингомиелин” (косвенная оценка степени зрелости сурфактантной системы легких плода); врожденных пороков развития плода - по результатам культивирования клеток амниотической жидкости с последующим анализом хромосомного аппарата.

Противопоказания для амниоцентеза: угроза прерывания беременности, острый инфекционный процесс, рубец на матке, спаечная болезнь.

1.4.4 Кордоцентез

Кордоцентез - это исследование крови, взятой из пуповины под ультразвуковым контролем. Различают диагностический и лечебный кордоцентез.

Показания к диагностическому кордоцентезу: эхомаркеры ХА; пороки развития плода; мозаицизм, полученный при амниоцентезе.

Показания к лечебному кордоцентезу: необходимость внутриутробного переливания крови; внутриутробного введения препаратов.

Кордоцентез проводят в 22-24 недели беременности под постоянным ультразвуковым контролем датчиками, снабженными пункционными адаптерами. Пункцию околоплодных вод при двухигольчатом методе производят иглой 18-20G в объеме 20-30 мл, затем вторую иглу 22G или 25G вводят в просвет первой с продвижением к пуповине. Прокол производят либо на свободном участке петель пуповины, либо в месте ее вхождения в брюшную полость. Для исследования достаточно 1-4 мл пуповинной крови. В некоторых случаях с целью обездвиживания плода при проведении манипуляции в его кровоток вводят нейроблокаторы (чаще “Ардуан”).

1.4.5 Биопсия хориона

Биопсия хориона позволяет получить плодный материал в I триместре беременности (10-12 недель). Метод биопсии хориона обладает высокой эффективностью при кариотипировании плода в I триместре с целью предотвращения рождения детей с хромосомными абберациями, особенно с болезнью Дауна, а также с наследственными болезнями, сцепленными с полом.

Способы хорионбиопсии

1. Аспирационная

a. Трансцервикальная;

b. Трансабдоминальная.

2. Биопсионная

Противопоказания

Угроза прерывания беременности

Осложнения

Образование гематом; прерывание беременности; инфицирование.

После проведения манипуляции - обязателен обязателен контроль УЗИ через 2 часа и через 24 часа после процедуры.

2. Выделение и диспансеризация беременных в группах повышенного риска

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

· С перинатальной патологией

· С акушерской патологией

· С экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что к концу беременности наблюдается увеличение количества беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%). После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из группы риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравоотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из группы риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего и высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним относятся только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

2.1 Пренатальные факторы

1. Социально-биологические:

· Возраст матери (до 18 лет, старше 35 лет)

· Возраст отца (старше 40 лет)

· Профессиональные вредности у родителей

· Табакокурение, алкоголизм, наркомания

· Массо-ростовые показатели (рост менее 153 см, масса на 25% выше или ниже нормы).

2. Акушерско-гинекологический анамнез:

· Число родов 4 и более

· Неоднократные или осложненные аборты

· Оперативные вмешательства на матке или придатках

· Пороки развития матки

· Бесплодие

· Невынашивание беременности

· Неразвивающаяся беременность

· Преждевременнеы роды

· Мертворождение

· Смерть в неонатальном периоде

· Рождение детей с генетическими заболеваниями, аномалиями развития

· Рождение детей с низкой или крупной массой тела

· Осложненное течение предыдущей беременности

· Бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирус, сифилис, гонорея и др.)

3. Экстрагенитальная патология:

· Заболевания мочевыделительной системы

· Эндокринопатия

· Болезни крови

· Болезни печени

· Болезни легких

· Заболевания соединительной ткани

· Острые и хронические инфекции

· Нарушение гемостаза

· Алкоголизм, наркомания.

4. Осложнений настоящей беременности:

· Рвота беременной

· Угроза прерывания беременности

· Кровотечения в I и II половине беременнсти

· Многоводие

· Маловодие

· Многоплодие

· Плацентарная недостаточность

· Rh и АВО изосенсибилизация

· Обострение вирусной инфекции

· Анатомически узкий таз

· Неправильное положение плода

· Переношенная беременность

· Индуцированная беременность

5. Оценки состояния внутриутробного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

2.2 Интранатальные факторы

Интранатальные факторы были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

1. Матери;

2. Плаценты и пуповины;

Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую - 10 баллов и выше, среднюю - 5-9 баллов, низкую до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Все беременные группы риска осматриваются заведующим консультации, а по показаниям направляются к узким специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

Группы диспансерного учета:

1. (белый) - Женщины соматически здоровы, не имеющие ОАА

2. (желтый) - Женщины соматически здоровые с ОАА, первородящие в возрасте 30 лет и старше, с резус-отрицательной принадлежностью крови, низкого роста (<153 см), с анатомически узким тазом. Патологией половых органов

3. (красный) - Женщины с эктрагенитальной хронической или острой патологией

4. (синий) - Женщины с осложнением настоящей беременности

Группы риска по развитию осложнений во время беременности и родов:

1. (синий) - По прерывания беременности и преждевременным родам - общий и генитальный инфантилизм, аборты в анамнезе, преждевременные роды, эндокринные заболевания, аномалии развития половых органов, резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации, перенесшие краснуху, грипп, гепатит, малярию и др. во время беременности.

В плане ведения - обследование, выявление и устранение причин невынашивания, обеспечение плановой госпитализации в критические сроки.

2. (красный) - По кровотечению в III и раннем послеродовом периодах - в анамнезе гипотонические кровотечения, аборты, многорожавшие, многоплодие, многоводие, опухоли матки, крупный плод, экстрагенитальная патология, гестоз, возрастные первородящие.

3. (зеленый) - По перинатальным потерям - в анамнезе мертворождение, врожденные уродства, неонатальная гибели плода, экстрагенитальные заболевания, гестоз тяжелой степени, патология плаценты и оболочек.

4. (красный) - По разрыву матки - в анамнезе кесарево сечение, другие операции на матке, септические аборты, анатомически узкий таз, многорожавшие.

5. (желтый) - По слабости родовой деятельности - аборты, многорожавшие, многоводие, многоплодие, рубцовые изменения шейки матки, слабость родовой деятельности в предыдущих родах, генитальный и общий инфантилизм, ожирение.

Первая степень риска предстоящих родов - повторнобеременные (до 3 родов включительно) с неосложненным течением предыдущих беременностей; первобеременные без акушерских и экстрагенитальных осложнений. Вторая - беременные с экстрагенитальными заболеваниями, акушерскими осложнениями во время данной или прежней беременности. Третья - беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, тяжелым поздним гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям

3. Определение срока выдачи декретного отпуска

Декретный отпуск выдается одномоментно на 140 дней - 70 дней до родов + 70 дней после родов. Дополнительно 16 дней в случае осложненных родов. А при рождении 2-х детей и более - 110 календарных дней после родов.

3.1 Психопрофилактическая подготовка беременных к родам

Проводится в 2 этапа: первый этап проводится в женской консультации, второй - в условиях родильного дома.

Психопрофилактическая подготовка играет важную роль в психологическом воздействии на беременную и благополучном исходе родов. Пациентка, адекватно подготовленная к родам, поступает в акушерский стационар с адекватной реакцией на родовую деятельность, а не в состоянии стресса. Врач женской консультации должен заботиться о своевременной госпитализации женщины в отделение патологии беременных при наличии показаний, но не должен определять тактику родоразрешения, вопрос о которой может быть решен исключительной в родильном стационаре.

В женской консультации проводится 4 - 8 занятий, состоящих из теоретической и практической части, на которых обсуждаются вопросы диеты, гигиены, физической нагрузки во время беременности, физиология родов, уход за новорожденным. Беременные обучаются методам самообезболивания в родах, управления дыханием, релаксации.

В акушерском стационаре под психопрофилактической подготовкой понимаются следующие моменты:

· Поддержка со стороны медицинского персонала до, во время и после родоразрешения. Врачи, средний и младший медицинский персонал проводят время с женщиной, слушают, беседуют с ней, объясняют, что происходит, поддерживают ее эмоционально.

· Степень участия женщины в принятии решения о той или иной акушерской манипуляции (например необходимость родоразрешения путем кесарева сечения), полнота информированности о том, что происходит в родах. По возможности женщину следует привлекать к решению следующих вопросов:

Стоит ли ей самостоятельно вступать в роды;

Хочет ли женщина лечь в родильный дом заранее;

Какие способы обезболивания предпочитает;

Стоит ли мужу присутствовать на родах;

Что должно происходить во время родов: должна ли звучать музыка, нужно ли сделать фотографии или видеосъемку;

Как следует встречать новорожденного: предоставить ли родителям определить пол, дать ли новорожденного отцу или матери, обработать ли его или дать его родителям сразу после рождения;

Как скоро после рождения стоит приложить ребенка к груди;

Когда женщина хочет выписаться из родильного дома.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Использование кардиотокографии для выявления признаков гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Сроки проведения скринингового кардиотокографического обследования во время беременности. Тесты, моделирующие родовой процесс: окситоциновый и маммарный.

презентация , добавлен 30.09.2013

Изучение физиологических изменений в организме женщины во время беременности. Анализ механизма лечебного действия массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии на организм беременной. Обзор внутриутробного развития плода и беременности в разные ее сроки.

дипломная работа , добавлен 25.05.2012

История и диагностика протекания беременности, курация беременности. Акушерско-гинекологический анамнез. Общее физическое состояние беременной женщины. Виды акушерских исследований, проводимые при беременности, цель их проведения. Оценка состояния плода.

история болезни , добавлен 20.02.2009

Основные цели прегравидарной подготовки беременности. Анализ биохимического, ультразвукового, микробиологического и иммунологического мониторингов. Методы профилактики врожденной и наследственной патологии. Факторы, оказывающие вредное влияние на плод.

реферат , добавлен 23.03.2012

Обследование до наступления беременности. Клиническая картина и диагностика переношенной беременности. Несовместимость организма матери и плода. Классификация невынашиваний по срокам возникновения. Лабораторно-инструментальные методы исследования.

презентация , добавлен 28.11.2015

Особенности проведения хорионбиопсии, плацентобиопсии, амниоцентеза, фетоскопии, кордоцентеза и биопсии тканей плода. Исключение врожденной и наследственной патологии плода на этапе внутриутробного развития с помощью пренатальной дородовой диагностики.

реферат , добавлен 23.09.2013

Ранняя диагностика беременности, определение ее срока. Эхографическое определение срока беременности. Подсчет срока беременности по менструации, овуляции, первому шевелению плода. Осмотр шейки матки. Физиологические, гормональные, анатомические изменения.

презентация , добавлен 20.12.2016

Применение трехмерной эхографии для изучения структур головного мозга плода. Нормативные значения объема мозолистого тела плода в разные сроки беременности. Оценка лицевых структур, позвоночника, органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата.

презентация , добавлен 23.02.2015

Понятие и причины невынашивания беременности как интегрированного ответа на неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, включающего самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. Меры по диагностике и профилактике.

презентация , добавлен 29.12.2014

Аборт как прерывание беременности до срока жизнеспособности плода (до 22 недели), показания и противопоказания, техника и принципы проведения, классификация и типы: самопроизвольный, искусственный, несостоявшийся и инфицированный. Осложнения операции.

Историческая справка.
История пренатальной диагностики исчисляется с 1818 года. когда швейцарский врач Мейер, проводя осмотр беременной, впервые услышал сердечные тоны плода обычным терапевтическим стетоскопом. Однако, первое официальное сообщение о возможности выслушивания сердцебиения и двигательной активности плода было сделано только через 4 года Керджерадом в Парижской Медицинской Академии. В 1833 году Э. Кеннеди опубликовал монографию " Аускультативные наблюдения в акушерстве", и впервые определил критерии ЧСС здорового плода от 100 до 160 уд/мин. На Х-ом Международном медицинском конгрессе в 1891 году впервые представлена ФКГ плода, а в 1906 г. немецкий исследователь Кремер демонстрирует первую ЭКГ плода, снятую при помощи абдоминального и влагалищного электродов. Это сообщение было воспринято как интересный казуистический случай и на определенный промежуток времени, о нем забывают. Только с начала 50-х годов фоно- и электрокардиография плода получают широкое распространение. Однако, эти методы имели ряд существенных недостатков. При проведении прямой ЭКГ один электрод необходимо вводить через брюшную стенку и закреплять на ягодице плода. Инвазивность методики снизила ее популярность. При проведении непрямой ЭКГ, при которой электроды закрепляются на передней брюшной стенке, невозможно записать зубец Р и определить различные виды нарушения атриовентрикулярной проводимости. В настоящее время, с появлением более информативных и не инвазивных методов исследования плода, использование ЭКГ и ФКГ ограничено.
С середины 50-х годов широкое распространение получает кардиотокография плода -одновременная регистрация частоты сердечных тонов, его двигательной активности и тонуса матки. В этот же период становится популярным медико-генетическое консультирование беременных с целью формирования групп повышенного генетического риска по возникновению врожденных наследственных заболеваний плода. Генетика начинает активно искать подходы к получению информации о генетическом статусе плода. Эти подходы реализуются с появлением инвазивных диагностических манипуляций. Первая инвазивная манипуляция трансабдоминальный амниоцентез - пункция амниотической полости через переднюю брюшную стенку с целью получения плодного материала произведена в 1956г. в Великобритании. (Ранее амниоцентез выполнялся трансвагинально с целью прерывания беременности). С этого момента начинается разработка методик культивирования клеток амниотической жидкости для последующего цитогенетического анализа.

В 1958 г. Donnald делает первое сообщение о применении ультразвукового сканирования в акушерстве.
В 1962 г. Sailing предложил новый метод визуального контроля состояния плода -амниоскопию -трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря.
В начале 70-х годов в США разработан новый диагностический метод визуального контроля за плодом - фетоскопия - осмотр плода через оптическую систему специально приспособленного эндоскопа малого диаметра, а в Великобритании и Италии получает распространение новая инвазивная диагностическая процедура - биопсия хориона, в целях пренатальной диагностики врожденных наследственных заболеваний.
С 1976 г. начинают проводиться биохимические исследования амниотической жидкости для определения зрелости легких плода и диагностики обменных заболеваний.
В 1977г. Фиджеральд и Друмм сообщают о применении в акушерстве допплерометрии -исследовании кровотока в артериях пуповины и аорте плода.
В начале 80-х годов в США и Великобритании при выполнении фетоскопни получена кровь из пуповины с целью определения кариотипа плода.
В 1983г. Даффос производит кордоцентез (пункцию вены пуповины) под визуальным контролем (УЗИ). Этот метод получает широкое распространение в странах Средиземноморья с целью пренатальной профилактики талласемии - генетически детерминированной гемоглобинопатии; В дальнейшем кордоцентез становится самой актуальной инвазивной диагностической процедурой с целью получения наиболее информативной биологической ткани плода для диагностики хромосомной патологии, некоторых биохимических заболеваний и гемотрансфузий при гемолитической болезни плода.
В 1986 г. Мейлин и Куржак применяют в акушерской практике новый метод двухмерной цветной допплерографии.
Гипоксия и ацидоз является терминальной частью пути, ведущего к гибели плода. Основной задачей пренатальной диагностики, предупреждающей смерть плода и тяжелые неврологические нарушения является раннее выявление гипоксии и выбор оптимального времени родоразрешения.

В настоящее время к наиболее распространенным методам оценки состояния плода и перинатального риска относятся:
1. Ультразвуковое сканирование.
2. Кардиотокография.
3. Оценка биофизической активности плода (биофизический профиль)
4. Допплерографня.
5. Методы визуального контроля:
- амниоскопия,
- фетоскопия,
6. Генетическое консультирование.
7. Инвазнвные диагностические процедуры (амниоскопия, биопсия хориона, кордоцентез).
8. Определение концентрации основных гормонов беременности и факторов материнской сыворотки (эстрогены, плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин, а - фетопротеин и т.д.)

1. Ультразвуковое исследование.
В 1958 г. Доннальд делает первое сообщение о применении ультразвукового сканирования в акушерстве. Принцип основан на способности акустической волны ультразвукового диапазона отражаться от границы двух сред с различным акустическим сопротивлением. Все современные УЗ - приборы работают в режиме реального масштаба времени, т.е. непосредственного отображения информации, получаемой с датчика, на экран дисплея. Картина на экране дисплея, является масштабированным изображением "ультразвукового среза" рассматриваемой зоны.
Ультразвуковое исследование в комплексе пренатальной диагностики занимает ведущее положение. Метод является неинвазивным (т.е. не оперативным) и безопасным, о чем свидетельствует официальное сообщение Американского института ультразвука в медицине сделанное в 1979 году на основании анализа многочисленных проспективных исследований биологических эффектов ультразвука в медицине.
При проведении УЗИ в 1-ом триместре необходимо уделять большое внимание развитию тела и шейки матки, состоянию придатков и динамическому изменению желточного мешка, а с увеличением срока беременности - оценивать локализацию и структуру плаценты, количество и состав околоплодных вод. тонус миометрия. Аномалии развития матки и новообразования (чаще всего миомы), наиболее четко дифференцируются именно в 1-ом триместре и их диагностика крайне важна для прогноза течения беременности и выбора оптимальной тактики ведения. Состояние шейки матки при исследовании в динамике, позволяет своевременно диагностировать формирующуюся истмико - цервикальную недостаточность.
Объем информации, которую можно получить о плоде в различные сроки беременности, можно себе представить исходя из следующих данных: плодное яйцо в полости матки определяется с 2-3 недель, визуализация тельца эмбриона и регистрация его сердцебиения возможна с 4-5 недель; в 12 недель доступны для осмотра структуры головного мозга, позвоночник, грудная клетка, идентификация конечностей; с 14 недель визуализируется сердце как анатомическое образование с наличием камер и доступны измерению практически все фотометрические параметры.
Проведение фето- и плацентометрии. а также оценка биофизической активности позволяет получить важную информацию о состоянии плода ц наличии ряда акушерских осложнений. Соответствие размеров плода гестацнонному сроку проводится по фетометрическим таблицам, специфичным для конкретной популяции. Особого рассмотрения заслуживает пренатальчая диагностика врожденных наследственных заболеваний (ВНЗ) и пороков развития плода, которая возникла и успешно развивается на стыке двух дисциплин генетики и ультразвуковой диагностики.

Методы оценки состояния плода 1. Оценка особенностей анатомического развития плода. 2. Изучение его функционального состояния. Для оценки состояния плода во время беременности и в родах используются клинические, биохимические и биофизические методы исследования

Клинические методы аускультация определение частоты движений плода определение темпа роста матки определение характера окрашивания амниотической жидкости (при амниоскопии, амниоцентезе, излитии околоплодных вод)

Амниоскопия n Осмотр нижнего полюса плодного яйца (плодные оболочки, околоплодные воды и предлежащую часть плода) при помощи амниоскопа.

n n Нормальный цвет околоплодных вод – прозрачный или соломенно-желтый Патологическая окраска: Зеленый – окрашены меконием, признак гипоксии плода Ярко-желтая (золотистая) – резус конфликт Красный – преждевременная отслойка плаценты Бурый (темно-коричневый)– внутриутробная гибель плода

Амниоцентез Пункция амниотической оболочки с целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования, или введения в амниотическую полость лекарственных средств.

Биохимические методы исследование гормонального профиля: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены (эстриол), прогестерон, пролактин, тиреоидные гормоны, кортикостероиды; определение степени зрелости плода на основании цитологического исследования околоплодных вод и концентрации фосфолипидов (лицетина и сфингомиелина) в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза; исследование крови плода, полученной путем внутриутробной пункции – кордоцентез; биопсия ворсин хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.

Электрокардиография определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. Фонокардиография представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны.

Эхография (УЗИ) n n n Проведение динамической фетометрии Оценка общих и дыхательных движений плода Оценка сердечной деятельности плода Измерение толщины и площади плаценты Определение объема амниотической жидкости Измерение скорости плодово-маточного кровообращения (допплерометрия)

Кардиотокография (КТГ) непрерывная синхронная регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов на калибровочной ленте.

Регистрация ЧСС производится ультразвуковым датчиком на основе эффекта Доплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками.

Параметры КТГ n n n базальный уровень ЧСС вариабельность базального ритма: частота и амплитуда осцилляции амплитуда и продолжительность акцелераций и децелераций частота сердцебиения плода в ответ на схватки движения плода функциональные пробы

Базальный ритм это долгосрочное изменение ЧСС 160 уд. 10 мин. 120 уд. Физиологический базальный ритм – 120 -160 уд. /мин. При беременности – 140 -150 уд. /мин. Первый период родов – 140 -145 уд. /мин. Второй период родов – 134 -137 уд. /мин.

Амплитуда 145 max min 135 1 мин. Амплитуда, или ширина записи, подсчитывается между самыми максимальными и минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин.

По амплитуде выделяют следующие типы осцилляции n n "немой" или монотонный тип – отклонения от базального уровня составляют 5 и менее ударов в мин "слегка ундулирующий" – 5 -9 уд/мин "ундулирующий" (неравномерный, перемежающийся) тип – отклонения от базального уровня 10 -25 уд/мин "сальтаторный" (скачущий) тип – отклонения от базального уровня более 25 уд/мин).

Классификация осцилляций 140 0 -5 уд. /мин 100 140 «Немой» тип 5 -9 уд. /мин Слегка ундулирующий тип

140 10 -25 уд. /мин. Ундулирую щий тип 180 140 100 25 и уд. /мин. Сальтатор ный тип

Частота осцилляций определяется по количеству пересечений линии, проведенной через середины осцилляций за 1 мин 160 139 1 мин. Низкая – менее 3 осцилляции в мин Умеренная – от 3 до 6 осцилляции в мин Высокая – свыше 6 осцилля ции в мин

АКЦЕЛЕРАЦИЯ 160 ДЕЦЕЛЕРАЦИЯ 120 Акцелерация – повышение ЧСС на 15 уд/мин в течение не менее 15 сек. Децелерация – замедление ЧСС на 15 уд/мин в течение 10 сек. и более

Критерии нормальной. ГКТ n n Базальный ритм в пределах 120 -160 уд/мин Амплитуда вариабельности базального ритма – 5 -25 уд/мин Частота осцилляций 6 и более в мин Децелерации отсутствуют или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи

n n n 8 - 10 баллов - норма. 6 -7 баллов – предпатологический тип, необходимо повторное обследование. Меньше 6 баллов – патологический тип, признаки внутриутробной гипоксии плода, требует немедленной госпитализации или срочного родоразрешения.

1. Клинические :

А) аускультация с помощью акушерского стетоскопа – оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. Акускультация позволяет выявить лишь грубые изменения ЧСС – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения состояния плода, если она используется Как тест для Оценки его реактивности . С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учащения сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.

Б) изучение двигательной активности плода – у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем состоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения активности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может находиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной гипоксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогрессирующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений. Для оценки двигательной активности плода предлагаются специальные бланки, в которых беременная Отмечает каждое ДП начиная с 9 до 21 часа, то есть за 12 часов. Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений, особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.

В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные Регистрируют ДП лежа на боку в Течение 30 мин, четыре раза в день (9.00, 12.00, 16.00 и 20.00) И заносят в специальные карточки. При оценке результатов важно обращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают; полное исчезновение двигательной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.

Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности.

В) определение темпа роста матки – для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота Сопоставление полученных размеров со сроком беременности позволяет выявить отставание в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 нед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода, что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показателем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.

Г) окрашивание амниотической жидкости – во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном разрыве плодных оболочек. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислородом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамниомит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о. ГБП или резус-несовместимости.

2. Биохимические – исследование Гормональной активности фетоплацентарной системы , Которая зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты.

А) определение эстриола в крови и в моче – у небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40 мг . Выделение Менее 12 мг/сут Указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола До 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола Ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследования и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.

Б) определение плацентарного лактогена (ПЛ) в крови – ПЛ синтезируется плацентой, его концентрация в крови матери находится в прямой зависимости от массы функционирующей плаценты. При нормальном течении беременности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет От 6 до 15 мкг/мл, снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня Менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За несколько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови.

3. Биофизические – наиболее информативны:

А) эхография (УЗИ) – наиболее надежный и точный метод антенатальной диагностики состояния плода. Позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать общие и дыхательные движения плода, сердечную деятельность плода, толщину и площадь плаценты, объем амниотической жидкости, измерять скорость плодово-маточного кровообращения. Определяют бИпариетальный размер золовки плода (БПР), Средние диаметры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также нарушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода. Большое значение имеет Изучение дыхательных движений плода . Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: 1) индекс дыхательных движений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования), 2) частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); 3) среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; 4) среднее число дыхательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять Не менее 30 мин . При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных Движений в течение 2-3 исследований расценивается как плохой прогностический признак . Признаками страдания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипоксии плода меняется и характер движений плода. Появляются дыхательные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.

Б) непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонография плода – При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетельствует о тяжелом его состоянии. ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.

В) кардиотокография (КТГ) – наиболее доступный, надежный и точный метод оценки состояния плода в течение последнего триместра беременности. Кардиотокограф одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движении плода. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоянием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль проводится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности па ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течении 30 мин, как минимум.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют Следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и продолжительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

Критерии Нормальной КТТ :

■ Базальный ритм в пределах 120-160 уд/мин;

■ Амплитуда вариабельности базального ритма – 5-25 уд/мин;

■ Децелерация отсутствует или отмечаются спорадические, неглубокие и очень короткие децелерации;

■ Регистрируются 2 акцелерации и более на протяжении 10 мин записи.

Несмотря на то, что КТГ является достаточно информативным методом, позволяющим определить состояние внутриутробного плода, информативность проводимых исследовании значительно возрастает, если они сочетаются с Функциональными пробами:

1) нестрессовый тест определения реактивности плода – запись КТГ проводится в течение 20 мин. Если за это время выявились минимум 2 акцелерации на 15 и более уд/мин с длительностью 15 с и больше в сочетании с движениями плода, то это указывает на благополучное (реактивное) состояние плода. В настоящее время многие НТ прекращают уже через 10 мин, если наблюдаются две акцелерации. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо провести стимуляцию движений плода пальпацией матки и продлить время наблюдения до 40 мин. Появление после этого движения плода и соответствующих акцелерации определяет реактивность теста. Если спонтанно или после внешних воздействий движения плода не появляются или не отмечается акцелерации ЧСС в ответ на движения плода, тест считается нереактивным или ареактивным. Ареактивностъ плода, как правило, обусловлена его внутриутробным страданием. Нестрессовый тест рекомендуется проводить с 30-недельного срока беременности I раз в 2-4 недели

2) контрактильный стрессовый тест (окситоциновый) – единственной формой нагрузки фетоплацентарной системы в клинической практике является сокращение матки. Нормальный здоровый плод выдерживает сокращение матки без каких-либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений ЧСС. При гипоксии плод часто не способен перенести недостаточное поступление кислорода, наблюдаемое во время сокращения матки, что отражается на его сердечной деятельности. Для выполнения контрактильного стрессового теста проводят стимуляцию сокращения матки внутривенным введением окситоцина. На брюшную стенку помещают устройство для КТГ и в течение 15-20 мин следят за активностью матки и ЧСС. У многих женщин, у которых ОТ выполняется в связи с ареактивным нестрессовым тестом, в этот период могут появиться нормальные движения плода и им не требуется стимуляция окситоцином. У других женщин отмечаются спонтанные сокращения матки достаточной частоты и продолжительности, что также не требует применения окситоцина. У многих беременных сокращения матки можно вызвать посредством осторожного массирования сосков теплым полотенцем. Возбуждение схваток механическим раздражением сосков представляет собой наиболее простую форму контрактильного стрессового теста. Она удается в большинстве случаев. Только в случае отрицательного эффекта от стимуляции сосков как последняя ступень применяется ОТ нагрузки. Чувствительность миометрия к окситоцину различна и перед началом теста неопределима. Поэтому внутривенное введение окситоцина следует начинать с небольших доз – 0,05 ЕД (1 мл синтетического окситоцина – 5 ЕД – в 100 мл 5% раствора глюкозы) или 0,01 ЕД. Скорость введения минимум 1 мл/мин, удваивают каждые 5-10 мин до появления трех сокращений матки длительностью 40-60 с в течение 10-минутного периода. Если поздние децелерации появятся до того, как будут достигнуты указанные продолжительность и частота сокращений введение окситоцина прекращают. Введение окситоцина также прекращают, когда сокращения матки становятся достаточно частыми (3 за 10 мин), а запись КГГ продолжают, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин. Отрицательным считается тест при нормальной вариабельности ЧСС без децелерации. Сомнительный тест сопровождается увеличением базального ритма выше 150 в 1 мин или снижением его ниже110 в 1 мин; уменьшением вариабельности вплоть до монотонности ритма; возникновением децелерации в половине случаев сокращений матки. При положительном тесте каждое сокращение матки сопровождается появлением поздних децелерации. При повышенной активности матки для торможения ее сокращений внутривенно вводят бета-миметики (алупент, партусистен). Клиническое применение ОТ ограничено, поскольку он требует больших затрат времени и может вызвать ряд нежелательных осложнений.

Г) ультразвуковая плацентография – определяют соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации и некоторые ее патологические изменения.

Д) доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод – для каждого сосуда существуют характерные кривые скоростей кровотока. Исследуют кровоток в маточной артерии, артерии пуповины, аорте плода.

Биофизический профиль плода – включает результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном исследовании, и эхоскопические показатели, определяемы при ультразвуковом сканировании в реальном масштабе времени (дыхательные движения плода, двигательная активность плода, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты). Каждый из параметров оценивается от 0 до 2 баллов.

Инвазивные методы диагностики состояния плода применяются только в случае, если польза от полученной информации превышает возможный риск осложнений, связанных с данными методами:

А) Амтниоцентез –трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный – с анализом околоплодных вод.

Б) кордоцентез – получение крови пуповины путем внутриутробной пункции ее под УЗИ-контролем,

В) Фетоскопия – непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую жидкость, с целью забора образцов крови и эпидермиса для генетического исследования при подозрении на врожденную аномалию плода,

Г) Биопсия ворсин хориона – трансцервикальный или трансабдоминальный забор в сроки 8-12 нед. под контролем УЗИ – для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.

Наиболее доступным и точным показателем функционального состояния плода во время беременности и в родах является его сердечная деятельность, поэтому аускультация тонов сердца у плода остается самым распространенным методом оценки его состояния.

Аускультацию сердечных тонов плода обычно производят при помощи акушерского стетоскопа. Этот метод позволяет получить элементарное представление о частоте и ритме сердечных сокращений плода. Более точные сведения получают при помощи кардиомониторов (ультразвуковая диагностическая аппаратура).

Применение кардиотахографов дало возможность детально изучить характер частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода.

Нормальной ЧСС, или нормокардией, считают от 120 до 160 уд/мин, тахикардией - от 160 до 180 уд/мин, брадикардией - менее 120 уд/мин (умеренная - до 100 и выраженная - менее 100 уд/мин).

Тахикардия возникает в результате усиления влияния симпатической нервной системы. У доношенного плода она может появиться как компенсаторная реакция на нарушение плодово-материнского газообмена, недостаток кислорода в организме плода и др. Тахикардию следует рассматривать как ранний признак внутриутробного повреждения плода, хотя для недоношенного плода она может быть и физиологическим явлением.

Брадикардия возникает вследствие стимуляции блуждающего нерва с хеморецепторов аорты или в связи с расстройством проводящей системы сердца, гипоксическим воздействием на миокард. Брадикардия по сравнению с тахикардией указывает на более глубокие нарушения в организме плода.

При оценке кардиотахограмм необходимо учитывать наличие физиологической аритмии, которая у здорового плода составляет ±5…±15 уд/мин. Отсутствие колебаний (монотонный ритм) является признаком угрожающего состояния плода.

Для оценки состояния плода используют тесты функциональной диагностики фетоплацентарной системы - тест движения плода (миокардиальный рефлекс, т.е. реакция сердцебиения на шевеление, «бесстрессовый» тест), атропиновый тест и окситоциновый тест.

Тест движения плода («бесстрессовый») основан на физиологическом учащении ЧСС в ответ на шевеление. Если за 20 мин кардиомониторного наблюдения регистрируется 4-5 ускорений сердцебиения на 15-20 уд/мин, связанных с двигательной активностью, то тест считается положительным и состояние плода удовлетворительным. При отсутствии учащения ЧСС или незначительном учащении ЧСС тест движения плода следует рассматривать как отрицательный, а состояние плода потенциально угрожающим. При положительном тесте рекомендуется повторные кардиомониторные исследования проводить каждые 7 дней, при отрицательном для уточнения состояния плода показаны окситоциновый или атропиновый тесты.

В основе атропинового теста лежит способность атропина проникать через плаценту, воздействовать на блуждающий нерв и вызывать тахикардию плода. Действие атропина зависит от состояния плацентарного барьера. При наличии дегенеративных изменений в плаценте ее проницаемость будет нарушена, что отразится и на реакции ЧСС плода на атропин.

Окситоциновый тест заключается в оценке реакции ЧСС на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращений матки, вызванных внутривенным введением матери окситоцина. Как физиологический окситоциновый тест оценивается в том случае, если на кардиотахограмме отсутствуют изменения ЧСС в ответ на сокращения матки. Патологический тест характеризуется регистрацией на кардиотахограмме поздних замедлений (Dip —II ), когда наблюдается временное падение ЧСС, возникающее после начала сокращения матки, но не заканчивающееся сразу же после окончания схватки. Возникновение такой брадикардии чаще всего связано с плацентарной недостаточностью и является признаком угнетения жизнедеятельности плода. О потенциально угрожающем состоянии плода следует думать при появлении на кардиотахограмме монотонного ритма при проведении ОТ.

Для диагностики кислородной недостаточности плода во время беременности необходимо проводить визуальное и биохимическое исследование околоплодных вод.

При амниоскопии признаками гипоксии являются наличие мекония и окрашивание меконием околоплодных вод, уменьшение количества амниотической жидкости, связанное с резорбцией ее в связи с нарушением функции плаценты. При оценке результатов амниоскопии необходимо учитывать, что окрашивание околоплодных вод наблюдается в среднем у 5-10 % беременных, причем у 1-12 % женщин с отсутствием факторов риска и у 35% - в группе с повышенным риском. Лишь у 1,5 % беременных с положительным результатом амниоскопии дети рождаются в асфиксии.

Следует отметить, что появление мекония в амниотической жидкости является ранним, но обратимым симптомом гипоксии плода, так как элиминация мекония из околоплодных вод (при живом плоде) происходит за 4-6 дней. Поэтому один лишь положительный результат амниоскопии не должен быть абсолютным показанием к экстренному родоразрешению.

Для уточнения степени повреждения плода проводят комплексное биохимическое исследование околоплодных вод. О кислородной недостаточности плода можно судить по возрастанию в водах более чем в 2 раза активности щелочной фосфатазы при средней норме 230 нмоль/(с-л). Ценным в диагностике нарушений функции фетоплацентарной системы является определение концентрации гормонов в околоплодных водах. Содержание стероидных гормонов в амниотической жидкости отражает и функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у плода. Снижение количества эстриола в водах до 173 нмоль и менее указывает на высокую степень риска для плода.

Для оценки состояния плода имеет значение исследование гормонального профиля матери. При физиологически протекающей беременности содержание плацентарного лактогена в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет от 6,2 до 15 мкг/мл. Снижение количества плацентарного лактогена после 30 нед беременности до 4 мкг/мл и менее является угрожающим для плода; за несколько недель до гибели плода концентрация плацентарного лактогена резко падает до 2,3 мкг/мл.

На недостаточность функции плаценты указывает суточная экскреция эстриола менее 12 мг. Уменьшение содержания эстриола с 9 до 5 мг/сут свидетельствует о неблагополучии плода, а падение ниже 5 мг/сут угрожает его жизни.

Ультразвуковое сканирование является необходимым методом исследования плода. Каждые 2 нед бипариетальный размер головки плода должен увеличиваться на 1,6 мм. О задержке развития плода говорит еженедельное увеличение диаметра головки менее чем на 5 %. Ценную информацию можно получить при измерении плаценты. При беременности, осложненной резус- конфликтом, отмечается утолщение плаценты до 6-7 см. Удается диагностировать такие пороки развития, как анэнцефалия, гидронефроз, пороки развития конечностей и др.