Дородовый разрыв плодных оболочек. Разрыв плодного пузыря: причины

Одним из предвестников скорых родов является излитие вод, когда происходит разрыв плодного пузыря, в котором находился малыш на протяжении 9 месяцев. Это вполне естественное явление, если срок родов уже подошёл. Однако бывает и так, что это случается гораздо раньше и становится одним из опаснейших осложнений беременности. Если воды отходят в большом количестве одномоментно, диагностика не может быть ошибочной. Но в 44% случаев массивного излития не происходит, что препятствует постановке правильного диагноза и влечёт за собой отсутствие необходимого лечения. Почему такое становится возможным практически на любом сроке вынашивания малыша?

До сих пор причины разрыва плодного пузыря прежде срока не изучены. Врачам бывает трудно выяснить, какой именно из всех имеющихся факторов риска приводит к такой патологии (о других патологиях можно прочесть здесь). В норме это происходит в первой фазе родоразрешения, когда созревание шейки матки размягчает плодные оболочки, выделяются ферменты, ответственные за своевременное отслоение плаценты. Все остальные причины приводят к осложнениям и преждевременному излитию вод:

• воспалительные заболевания половой системы матери;
• клинически узкий таз;
• интраамниотическая инфекция;
• неправильное предлежание и положение плода;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• неосторожное инструментальное вмешательство при исследовании хориона или амниотической жидкости;
• вредные привычки;
• такие заболевания матери, как любые патологии соединительной ткани, дефицит массы тела, анемия, авитаминоз;
• длительный приём гормональных препаратов;
• низкий социально-экономический статус женщин, злоупотребляющих наркотическими веществами;
• многоплодная беременность;
• аномалии развития матки (присутствие перегородки, конизация шейки или её укорочение);
• многоводие;
• отслойка плаценты;
• травмы живота при ударе или падении.

Всё это может спровоцировать (причём совершенно неожиданно) преждевременный разрыв плодного пузыря как на начальных сроках беременности, так и на поздних. Так как это влечёт за собой большое количество осложнений и пагубных последствий для матери и ребёнка, нужно вовремя увидеть, что это случилось, и своевременно обратиться к врачу за лечением. Счёт идёт не на дни, а на минуты. Для того, чтобы ненароком не упустить такой момент, нужно знать, какие ощущения могут появиться при раннем излитии околоплодных вод.

Согласно статистике. Ранний разрыв плодного пузыря является частой причиной неонатальных заболеваний и летальных исходов из-за недоношенности ребёнка, сепсиса и гипоплазии (недоразвития) лёгких.

Признаки и симптомы преждевременного повреждения плодного пузыря могут быть ярко или слабо выраженными, в зависимости от того, насколько сильно были повреждены его оболочки.

• обильное излитие жидкости, не связанной с мочеиспусканием;
• уменьшение высоты стояния дна матки из-за потери амниотической жидкости;
• быстрое развитие родовой деятельности.

• околоплодные воды подтекают по каплям, которые могут остаться незамеченными;
• в положении лёжа количество влагалищных выделений увеличивается;
• изменение их характера: они становятся обильными, водянистыми, иногда даже кровянистыми;
• боль внизу живота;
• при отсутствии лечение развивается хориоамнионит, основные симптомы которого - повышение температуры выше 38°С, озноб, тахикардия у обоих (матери и плода), болезненность матки, гнойные выделения из неё.

Постановка правильного диагноза разрыва плодного пузыря - основной момент в коррекции здоровья и состояния беременной и благополучном родоразрешении. Так что в этом деле очень важна своевременная и грамотная диагностика.

Полезный совет. Беременным женщинам нужно обязательно отслеживать любые изменения в период беременности, которые происходят с влагалищными выделениями. Они изменили свой цвет и их стало больше? Исключите преждевременный разрыв плодного пузыря - немедленно обратитесь за помощью к врачам.

Не так давно для диагностики преждевременного повреждения плодного пузыря использовались такие исследования, как осмотр в зеркалах, микроскопия мазка и измерение РН во влагалище. С течением времени было выяснено, что данные методы нередко выдают ошибки, поэтому были разработаны в дополнение к этим ещё целый ряд вспомогательных мероприятий. К ним относятся:

• осмотр влагалища через зеркала;
• УЗИ определяет уровень находящейся в утробе амниотической жидкости, при незначительной потери околоплодных вод является неинформативным;
• амниоцентез на основе красителя под названием индиго кармина - «золотой стандарт» в диагностике преждевременного разрыва плодного пузыря: методика точная, но дорогостоящая и предполагает прокол живота, что может повлечь различные осложнения;
• микроскопия мазка - метод не даёт 100%-ной достоверности полученных данных;
• нитразиновый тест на выявление РН влагалища;
• тест для определения протеина-1 (аббревиатура - ПСИФР-1);
• тест для определения а-микроглобуллина-1 (шифруется как ПАМГ-1) - даёт достаточно достоверный результат.

Даже в домашних условиях можно провести тест для определения разрыва плодного пузыря ПАМГ-1 (Амнишур). Он занимает не более 5 минут времени. Порядок диагностики:

1. Введение вагинального тампона на глубину 5 см на 1 минуту.
2. Погружение тампона в пробирку со специальным растворителем на 1 минуту.
3. Помещение тестовой полоски в пробирку.
4. Её извлечение.
5. Чтение результата через 10 минут: одна полоска - разрыва плодного пузыря нет, две - есть.

Для того, чтобы улучшить состояние матери и сохранить жизнь ребёнку, при диагностике определяется также вид разрыва плодного пузыря. От него будут зависеть дальнейшие мероприятия по ведению пациентки и выбор способа родоразрешения.

Существует две классификации данной патологии: в зависимости от сроков беременности и места разрыва.

1. По срокам
2. До 37 недели - разрыв плодного пузыря на ранних сроках беременности, чреват всевозможными осложнениями.
3. После 37 недели - разрыв плодного пузыря на поздних сроках, позволяет родиться здоровому малышу без существенных осложнений.
4. По месту разрыва
5. Шеечный: разрыв плодного пузыря происходит возле шейки матки, поэтому сопровождается обильным излитием вод.
6. Гораздо опаснее высокий боковой разрыв плодного пузыря, который происходит выше выхода из шейки матки - там, где пузырь крепится к маточной стенке: тогда воды будут отходить по каплям, что затруднит диагностику.

Несмотря на то, какой именно разрыв плодного пузыря произошёл, беременную при первом же подозрении на такой диагноз увозят на обследование в больницу и принимают решение о дальнейших родах.

Если произошёл разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности уже после 37-ой недели, современная медицина придерживается выжидательной тактики ведения пациентки. Её преимущества:

• даёт возможность материнскому организму подготовиться к родам;
• снижает риск акушерской травмы и оперативного вмешательства;
• родовая деятельность в 70% случаев начинается уже через 24 часа;
• в это время происходит медикаментозная подготовка родовых путей;
• производится санация вагинальными свечами для профилактики инфекций;
• ведётся постоянный мониторинг состояния матери и плода.

Более длительная тактика на данном сроке не рекомендуется, так как существует высокий риск внутриматочной инфекции и сдавления плода пуповиной. Если спустя 24 часа шейка матки не раскрылась, принимается решение о кесаревом сечении.

Разрыв на более ранних сроках:

• на 22 неделе: рекомендуется прерывание беременности из-за высокого риска септического заражения и гибели плода;
• на 23-24 неделе: даже если малыш родится, шансы на выживание очень малы, при этом он наверняка будет инвалидом;
• 34 недели: выжидательная тактика позволяет надеяться на благополучное родоразрешение, особенно если это высокий разрыв плодного пузыря, так как в утробе ещё сохраняется часть амниотической жидкости, питающей малыша.

Чем меньше срок беременности, тем больше вероятность развития осложнений. Чем больше пройдёт времени от разрыва пузыря до рождения малыша, тем выше риск эндометрита.

Частота и тяжесть осложнений зависят от того, на каком сроке произошёл разрыв околоплодного пузыря. Среди самых опасных последствий можно назвать:

• респираторный дистресс-синдром: несформированность лёгочной ткани;
• инфекционно-воспалительные осложнения;
• гипоксия или асфиксия плода из-за сдавления его пуповиной или отслойки плаценты; в итоге, если малыш выживет, это грозит ему ишемическим энцефалитом или панкреатитом;
• аномалии родовой деятельности: её слабость или, напротив, стремительные роды;
• преждевременная отслойка плаценты, сопровождаемая сильным кровотечением, гипоксией плода; результат - ишемия гипофиза, ампутация матки у роженицы;
• внутрижелудочковые кровоизлияния, которые могут привести к ДЦП, ретинопатии, некротизирующему энтероколиту, незаращению боталлова протока;
• деформация костей скелета у плода из-за длительного безводного промежутка (боковой разрыв плодного пузыря в этом плане более благоприятен, так как часть амниотической жидкости остаётся в утробе)

Последствия преждевременного разрыва плодного пузыря неутешительны как для матери, так и для ребёнка. Чем позднее это произойдёт, тем лучше. Очень важно вовремя заметить первые симптомы подтекания околоплодных вод, чтобы в столь опасный период находиться под пристальным наблюдением врачей.

Здравствуйте! Роды у меня были вторые, абортов и выкидышей не было. Все было в норме кроме гемоглобина. Рожать я пошла сама как только начались признаки, то есть схватки. Но к моему несчастью врач-акушерка перепутала меня с другой — спустила воды. Я даже не поняла как она и что сделала. Другая акушерка, когда пришла, говорит на нее: «Ты что? Она же только поступила!» А она: «ну ладно быстрее родит. » Нас выписали ВСЕ ОТЛИЧНО! А через 4 месяца — не закрытие арт протока. Это был 1997 г. Мы были прооперированы в НИИ (кардиоцентре). А сейчас внутричерепная гипертензия, щитовидка, проблемы с дыханием. Это может быть последствиями исскуственного вызова родов?

Преждевременный разрыв плодных оболочек – непростая акушерская проблема

Баев О.Р.

Определения

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности.

Латентный период – время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток.

Безводный промежуток – время между разрывом плодных оболочек и рождением плода.

Эпидемиология

Частота ПРПО – 2-20% всех беременностей и сочетаются с 18-20% перинатальной смертности.

8-10% ПРПО – при доношенной беременности и 7-20% при многоплодной недоношенной.

20-40% ПРПО происходит при недоношенной беременности, что сочетается с 30-40% преждевременных родов.

Факторы риска ПРПО

Материнские факторы

* ПРПО во время предшествующей беременности (риск 16-32%).

* Маточное кровотечение во время данной беременности.

* Длительная терапия глюкокортикоидами.

* Системные заболевания соединительной ткани.

* Хронические воспалительные заболевания женской половой сферы.

* Привычное невынашивание беременности.

* Истмико-цервикальная недостаточность в анамнезе и при данной беременности.

Маточно-плацентарные факторы

* Отслойка плаценты (10%-15% случаев ПРО-НБ).

* Аномалии развития матки.

* Хориоамнионит – чем меньше срок беременности, тем выше риск.

* Многоплодная беременность – 7-10% беременностей двойней.

Время до начала родовой деятельности и родоразрешения обратно пропорционально сроку беременности

На доношенных или близко к доношенным срокам беременности:

Родовая деятельность у 60% женщин начинается в первые 12 часов после разрыва оболочек. Причем 50% из них успевают родить за этот промежуток времени, укладываясь в безопасный период.

В последующие 12 часов роды начинаются еще у 10% и еще 10% рожают. Таким образом, количество женщин, рожающих в первые сутки после разрыва оболочек составляет 70%.

Еще через сутки количество женщин увеличивается до 85%, остальные нуждаются в помощи для индукции родов.

При недоношенной беременности

85% женщин начинают рожать и рожают в течение первых 7 дней после ПРО.

Общий алгоритм мероприятий

* Подтвердить диагноз ПРПО.

* Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода (до 34 недель и предполагаемой массе плода менее 2200 грамм, показан перевод беременной в стационар 3-го уровня).

* Провести исследование для выявления инфекции.

* Определить состояние матери и плода.

* Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр. В у носительниц и недообследованных женщин.

* Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики.

* Выбрать тактику ведения и\или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей.

* Приступить к профилактике РДС плода при недоношенной беременности (22 -33 недели и 6 дней).

Клинические проблемы ПРПО

* В 47% случаев при ПРПО для уточнения диагноза при недоношенной беременности необходимы дополнительные методы.

* Через 1 час после излития вод, клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются

* Неправильная или несвоевременная постановка диагноза ПРПО – это независимые факторы риска развития до и послеродовых осложнений.

Ложноположительный диагноз влечет за собой необоснованные: госпитализацию, индукцию родов, а в ряде случаев и кесарево сечение.

Ложноотрицательный диагноз чреват несвоевременной госпитализацией, задержкой начала лечения, риск перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Диагностика ПРПО

Сравнение методов определения ПРПО

Существующие ранее методы диагностики (нитразиновый тест, микроскопия мазка, кашлевая проба) даже при совместном использовании дают очень низкий процент чувствительности и специфичности, не говоря уже о диагностике каждым методом в отдельности. Наиболее точные результаты показывает тест на определение плацентарного иммуноглобулина (ПАМГ-1). Причем высокую точность тест дает именно в сомнительных случаях, когда при осмотре невозможно определить разрыв плодных оболочек и подтекание вод.

Тест ПАМГ-1 (Амнишур)

Чувствительность и специфичность – 91-99%. Он точен, прост в использовании и дает быстрый результат. Подходит для самостоятельного применения женщиной. Проведенное исследование показало, что у беременных не возникло трудностей с постановкой теста и полученные результаты совпали на 100% с результатами повторного тестирования, проведенными медицинским персоналом.

Расчет клинико-экономической эффективности применения тестов

В 2012 году было проведено исследование, которое показало, что без применения теста ПАМГ-1 среднее время пребывания беременной в стационаре составил 10 койко-дней, с применением теста – 3,6 койко-дней. А длительность пребывания женщины и финансовые затраты, при применении теста в 3 раза меньше.

Акушерская тактика при ПРПО с учетом срока беременности

* Выжидательная тактика (консервативная)

* Активная тактика

Выбор между активной и выжидательной тактиками

* Пролонгирование до 22 недель нецелесообразно.

* На сроке 22-36 недель и 6 дней рациональная выжидательная тактика дает возможность достичь максимально возможной степени зрелости плода при минимально возможном риске восходящего инфицирования.

* На сроке 36 недель 6 дней и более и при зрелом плоде, выжидательная тактика нецелесообразна.

Противопоказания к выжидательной тактике

* Хориамнионит (требует антибактериальной терапии и не является противопоказанием к кесареву сечению; не следует пролонгировать на фоне антибиотиков, т.к. эти дети рождаются более тяжелыми, с сепсисом и часто погибают).

* Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения.

* Декомпенсированные состояния матери и плода.

* ИАЖ менее 3 в течение 3 дней.

* Активная родовая деятельность с выраженным укорочением шейки матки.

* Мекониальное окрашивание вод.

Клинические признаки хориоамнионита

* Лихорадка у матери (более 38 градусов С).

* Тахикардия у матери (более 100).

* Стойкая тахикардия у плода (более 160).

* Выделения из влагалища с гнилостным запахом.

* Повышение тонуса матки, активация сократительной активности, несмотря на токолитическую терапию.

* Нарастание лейкоцитоза (более 15 х 10 9\ \л) в динамике, палочкоядерный сдвиг.

* Повышение уровня С-реактивного белка более 5 мг\л.

Хориоамнионит – показание к быстрому родоразрешению, и не является противопоказанием к кесареву сечению.

При хориоамнионите показана антибиотикотерапия. В каждом учреждении она своя в зависимости от возможностей и высеиваемой флоры. В среднем это – амоксициллин\сульбактам и при аллергии на пенициллины – цефтриаксон + метронидазол. Антибиотик отменяется только при достижении нормальной температуры тела в течение 2 суток.

Профилактика РДС плода

Проводится на сроке 24-34 недели бетаметазоном или дексаметазоном по схеме, применяемой при угрозе преждевременных родов, курсовой дозой 24 мг. Оба препарата одинаково эффективны. Начинать профилактику РДС следует максимально рано.

Проведение профилактики РДС после 34 недель

Этот вопрос является спорным. Введение глюкокортикоидов допускается при плановом родоразрешении в сроках 35-38 недель и документированных признаках незрелости легких плода.

Повторный курс профилактики РДС глюкокортикоидами

Проводится однократно, если роды не произошли в течение 7 дней после первого курса.

Повторные дозы профилактики бетаметазоном снижают частоту РДС и серьезных осложнений при незначительном уменьшении размеров плода. Нет достоверных различий в раннем детстве (смертность, выживаемость без инвалидности, инвалидность или серьезные неблагоприятные исходы).

Повторный антенатальный курс глюкокортикоидов показан, когда риск РДС перевешивает неопределенность возможных отдаленных побочных эффектов (многоплодие, например).

Повторение курса глюкокортикоидов каждые 7 дней до 33-34 недель снижает частоту РДС и серьезных неонатальных осложнений и не имеет отдаленных последствий (прослежено в течение 2-3 лет).

Один повторный курс глюкокортикоидов следует рассмотреть при сохранении риска преждевременных родов до 34 недель беременности, если после первого прошло 7 дней (RCOG, 2012).

Тактика при ПРПО и недоношенной беременности

* При отсутствии родовой деятельности отказ от влагалищного исследования, осмотр в стерильных зеркалах. При подозрении на подтекание вод – применение тест-системы на определение ПАМГ-1.

* При первом осмотре в зеркалах взять образец отделяемого из цервикального канала на микробиологическое исследование с антибиотикограммой.

* Наблюдение за пациенткой в палате, оборудованной бактерицидными лампами и обрабатываемой по принципу текущей уборки трехкратно в сутки.

* Ведение листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа температуры тела, пульса, ЧСС плода, характера выделений из половых путей, тонуса и сократительной активности матки.

* Оценка уровня лейкоцитов периферической крови ежедневно.

* При отсутствии признаков инфекции общий анализ крови 1 раз в 3 дня.

* Динамика уровня С-реактивного белка ежедневно.

* Комплексная оценка плода – КТГ ежедневно (до 32 недель информативность низкая), определение ИАЖ ежедневно, УЗИ 1 раз в 7 дней, при отсутствии признаков гипоксии плода допплерометрия фетоплацентарного кровотока 1 раз в 3 дня, профилактика РДС плода с момента постановки диагноза.

* Антибактериальная терапия сразу после постановки диагноза и до рождения ребенка (в случае задержки родов может быть ограничена 7 сутками). До результатов антибиотикограммы назначается амоксициллин сульбактам (не клавулонат!).

* Токолитическая терапия.

Антибиотикотерпия при ПРПО

* В недоношенном сроке беременности начинается сразу после излития вод и продолжается до рождения ребенка. В случае задержки родов может быть ограничена 7-10 сутками.

* Необследованные женщины и беременные с выявленным гемолитическим стрептококком группы В (СГВ) нуждаются в антибиотикотерапии до момента рождения ребенка. В случае если мазок не подтвердит наличие стрептококка, антибиотики отменяются.

* При недоношенной беременности, не используется амоксициллин клавулонат ввиду высокого риска развития НЭК, только амоксициллин сульбактам. При аллергии на пенициллины заменяется на цефтриаксон.

* При доношенной беременности применяются цефалоспорины 1-го поколения. Но при подозрении на СГВ или при его наличии, рекомендуется амоксициллин сульбактам. При наличии аллергии назначаются макролиды.

Токолиз при ПРПО

Показан на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Доказано, что токолиз дольше 48 часов не улучшает прогнозов для ребенка. Дети рождаются в более тяжелом состоянии при длительном токолизе.

Токолитики

* Селективные β-2-адреномиметики (гинипрал, партусистен).

* Блокатор окситоциновых рецепторов (атозибан).

* Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).

* Индометацин.

Сульфат магния (нейропротектор).

Принципы токолиза

* Токолитические препараты назначаются в режиме монотерапии (возможна комбинация с прогестероном, однако, отчетливые данные пока отсутствуют).

* Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.

* Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

Противопоказания для токолиза

Все противопоказания для дальнейшего пролонгирования беременности.

Продолжительность выжидательной тактики

Определяется в каждом наблюдении индивидуально с учетом:

* Клинической ситуации: срок беременности, возможность и целесообразность пролонгирования, состояние матери и плода, наличие противопоказаний, спонтанная активация родовой деятельности.

* Профилактика РДС глюкокортикоидами: эффект наступает не ранее 24 часов от введения, достигает оптимального уровня через 48 часов, продолжается 7 дней, возможно проведение одного повторного курса.

Продолжительность может составлять от 1-2 дней до нескольких недель (чаще всего не более 1-3 недели).

При сроке 34 недели следует рассматривать вопрос о родоразрешении. Также возможно родоразрешение в 32-33 недели, если документировано созревание легких плода.

Цель выжидательной тактики – достичь максимального созревания плода, а не сохранить беременность до доношенного срока. Важно помнить, что с увеличением продолжительности пролонгирования, возрастают риски восходящей инфекции.

Алгоритм действий при ПРПО в сроке 22-33 недели и 6 дней (схематично)

* Подтвердить диагноз

* Посев из цервикального канала.

* Дообследование.

* Выжидательная тактика ведения (информированное согласие).

* Не проводить влагалищного исследования.

* Осмотр в зеркалах.

* При сомнении – тест на ПАМГ.

* Клинический анализ крови, С-реактивный белок.

* УЗИ, допплерометрия, КТГ.

* Наблюдение за состоянием беременной: пульс (каждые 4 часа), тонус матки, выделения, лейкоциты и СРБ ежедневно, клинический анализ крови раз в 3 дня.

* Наблюдение за состоянием плода: КТГ ежедневно, оценка ИАЖ и допплерометрия (1 раз в три дня), УЗИ (1 раз в 7 дней).

* Лечебные мероприятия: профилактика РДС, токолиз, антибактериальная терапия.

34 недели – 36 недель и 6 дней – выжидательная тактика дольше 18-24 часов не показана, т.к. повышает риск хориоамнионита и компрессии пуповины без улучшения исходов у плода.

* При необходимости проводится токолиз и транспортировка беременной в стационар соответствующего уровня.

* Проводится антибиотикопрофилактика амоксициллином сульбактамом.

* Антибактериальная терапия и профилактика РДС не проводятся.

Алгоритм действий при ПРПО в сроках 34-36 недель и 6 дней

* Обследовать беременную и установить диагноз (без влагалищного исследования, для оценки состояния шейки матки – УЗИ).

* Выжидательная тактика (информированное согласие)

* Динамическое наблюдение до 24-36 часов безводного промежутка, затем тактика зависит от степени зрелости шейки матки.

* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании, разведение плодных оболочек (при необходимости).

* Антибиотикопрофилактика начинается при безводном промежутке 18 часов.

* Клиническое обследование без влагалищного исследования.

* Осмотр в зеркалах.

* При сомнении в ПРПО – тест на ПАМГ.

* Клинический анализ крови.

* УЗИ с уточнением локализации пуповины, длины шейки матки (желательно).

* Допплерометрия (желательно).

* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: проводится индукция окситоцином. Если регулярная родовая деятельность не развивается, решается вопрос о проведении кесарева сечения.

* Незрелая шейка матки – 7 баллов по Бишоп и менее: динопростон 1 мг вагинально и наблюдение в течение еще 6 часов, контроль КТГ – при созревании шейки матки, женщина может родить самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке спустя 6 часов, можно использовать вторую дозу динопростона – 1 мг интравагинально. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ – при зрелой шейке регулярная родовая деятельность развивается самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке матки – вопрос о кесаревом сечении.

Простин Е2 (динопростон) – зарегистрированный препарат стимуляции родовой деятельности для вагинального применения и в противопоказаниях ПРПО не значится, следовательно, его можно использовать при незрелой шейке матке у женщин с ПРПО. Но вводится он не интрацервикально, а в задний свод влагалища.

Ведение ПРПО при доношенной беременности

* При доношенной беременности и ПРПО повышается частота аномалий родовой деятельности, острой гипоксии плода, оперативного родоразрешения, инфекционно-воспалительных осложнений.

* При доношенной беременности около 70% женщин с ПРПО вступают в роды в течение 24 часов и около 90% в течение 48 часов.

* Выжидательная тактика при ПРПО в доношенном сроке предполагает наблюдение за естественным развитием родов в течение 1-3 дней.

* Активная тактика предполагает мероприятия по подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению.

Сравнение активной и выжидательной тактики

По данным Кохрановского исследования в 2007 году, при сравнении активной и выжидательной тактики на доношенных сроках, не существует различий в частоте кесаревых сечений, влагалищных родов и операций; перинатальной смертности, состояния детей после рождения и неонатальных инфекций. Однако активная тактика достоверно снижает вероятность хориамнионита и эндометрита, а новорожденные дети реже требуют интенсивной терапии и в целом удовлетворенность матери исходом выше. Поэтому рекомендуется сочетание выжидательной и активной тактик с учетом готовности организма к родам при согласовании с беременной.

Выжидательно-активная тактика

* Подготовка шейки матки к родам с момента постановки диагноза ПРПО.

* Родовозбуждение только при наличии условий и в связи с нарастанием продолжительности безводного промежутка.

Алгоритм мероприятий при ПРПО в сроке 37 недель и более

* Обследовать беременную и установить диагноз.

* Выжидательно-активная тактика (информированное согласие).

* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании (разведение плодных оболочек при необходимости).

* Дальнейшая тактика в зависимости от зрелости шейки матки.

* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 12 часов (т к было проведено влагалищное исследование).

* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: наблюдение 6 часов, контроль КТГ, если регулярная родовая активность не развивается самостоятельно, проводится индукция окситоцином.

* Незрелая шейка матки (7 баллов по Бишоп и менее) – сразу при поступлении начинается подготовка мифепристоном – 200 мг per os. Наблюдение в течение 6 часов, контроль КТГ. Если шейка остается незрелой – мифепристон повторно 200 мг. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ. По истечению этого времени либо развивается самостоятельная родовая активность, либо проводится индукция окситоцином при ее отсутствии. При незрелой шейке матки – кесарево сечение. При недостаточно зрелой шейке (6-7 баллов) матки вводится 1 мг динопростона интравагинально, наблюдение и контроль КТГ в течение 6 часов, при отсутствии эффекта – кесарево сечение.

* Выжидательная тактика (информированное согласие).

* Динамическое наблюдение до 18 часов безводного промежутка (влагалищное исследование не проводится). Дальше тактика такая же, как и при активно-выжидательной тактике.

* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 18 часов.

Гигроскопический расширитель Дилапан

Могут быть использованы при ПРПО. Применяются 3-5 расширителей при шейке менее 6-7 баллов как самостоятельный метод, так и вместе с мифепристоном.

Вопросы

Тест ПАМГ-1 известен своими преимуществами, а существуют ли какие-либо преимущества у теста ПСИФР-1?

Тест ПСИФР-1 также обладает высокой информативностью и может быть использован, однако, он уступает в точности тесту ПАМГ-1, поэтому мы стараемся использовать более точные методы, поскольку ошибка может иметь серьезные последствия.

Если у вас опыт применения фибринового клея при высоком боковом разрыве плодного пузыря?

У нас есть опыт применения клея, однако, эффективность его использования невысока. Методика пока недоработана.

Чем продиктован 18-часовой безводной промежуток при выжидательной тактике? Не упускается ли время для профилактики хориоамнионита?

18 часов – без влагалищного исследования и 12 часов – при влагалищном исследовании. У исходно здоровой женщины хориоамнионит не разовьется даже после 18-24 часов, поэтому нужно по возможности избегать необоснованного приема лекарственных средств. Если у беременной исходно имеются инфекционные заболевания, то необходимо введение антибиотиков сразу и в терапевтических дозах, а не профилактических.

Почему нельзя использовать катетер Фолея при ПРПО, в чем он уступает Дилапану?

В инструкции к катетеру Фолея отсутствует такое показание как подготовка шейки матки, тем более при ПРПО. При нарушении целостности плодных оболочек важно сохранить микроценоз влагалища, а влияние катетера на него не изучено. В то же время Дилапан показан для подготовки шейки матки и в противопоказаниях к нему не значится ПРПО.

Ваше отношение к прокладкам амниотестам, продающимся в аптечной сети?

Отрицательное. Их информативность не выше использования обычной подкладной, поэтому важно использовать достоверные методы диагностики, а именно ПСИФР-1, а лучше ПАМГ-1 (Амнишур).

Тактика при ПРПО в 22-23 недели и маловодии?

Необходима выжидательная тактика, однако, прогноз неблагоприятный и об этом нужно предупредить пациентку.

Целесообразно дли назначение сульфата магния ежедневно до родоразрешения?

Сульфат магния не является токолитиком и не используется для лечения преждевременных родов. Может быть назначен с целью нейропротекции на период активной родовой деятельности.

Почему не вводится 3-я доза мифепристона?

В инструкции к препарату указаны лишь 2 дозы. Считается, что эффект мифепристона не является дозозависимым – он блокирует определенную часть рецепторов и эффект не увеличивается с увеличением дозы. Также исходя из опыта – двух доз в большинстве случаев достаточно. В тех редких случаях, когда мифепристон «не работает», оказываются неэффективными и любые другие методы.

Допустимо ли проведение ТВ УЗИ при ПРПО для оценки шейки матки?

Тактика ведения пациентки с ПРПО и ВИЧ – оперировать или пролонгировать?

Решается индивидуально в зависимости от срока, прогноза для ребенка, получаемого лечения и т.д.

Тактика ведения при ПРПО на сроке 33-34 недели и отеке плаценты?

На сроке менее 34 недели рекомендуется пролонгирование беременности, но, вопрос решается индивидуально в зависимости от причины отека плаценты – в ряде случаев срочное родоразрешение, а иногда – пролонгирование.

Приведенные в лекции алгоритмы являются клиническим протоколом или разработками вашего центра?

Это клинические рекомендации, разработанные четырьмя ведущими клиниками России с учетом зарубежных и отечественных рекомендаций, различных исследований и особенностей здравоохранения РФ. Как и любые рекомендации их следует применять с учетом индивидуальной ситуации.

Проводите ли вы санацию влагалища при пролонгировании беременности на фоне ПРПО у женщин с кольпитом?

Санацию проводим, беременность не пролонгируем, поскольку инфекция влагалища является противопоказанием для выжидательной тактики.

До 34 недели при ПРПО предполагается выжидательная тактика при отсутствии противопоказаний, поэтому антибиотики вводится всегда и сразу. При целом плодном пузыре, антибиотики не рекомендуются в отсутствие специальных показаний (инфекционное заболевание).

Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке, если предполагаются естественные роды?

Не отличается от таковой при отсутствии рубца на матке.

Будет ли облегчать прогнозирование длительности пролонгирования беременности, определение не только СРБ, но и интерлейкинов?

Их определение будет помогать в определении наличия воспалительного ответа, но пока не имеет практического значения ввиду отсутствия референсных значений и вариабельности их индивидуальных значений у разных пациенток.

Обязательна ли токолитическая терапия у женщины с ПРПО при отсутствии жалоб и убедительных данных за наличие родовой деятельности?

Необязательна.

Пневмония новорожденного у женщины с ПРПО – это результат выжидательной тактики?

Невозможно определить со 100% вероятностью. Возможно, первичной была инфекция, которая стала причиной ПРПО, а возможно, наоборот. Но, всегда нужно помнить, что чем длительнее безводный промежуток, тем выше вероятность инфекционных осложнений.

Используется ли Динопростон при биамниотической двойне?

Если стоит вопрос о родовозбуждении, то Динопростон можно использовать. Он вводится в задний свод в небольшой дозе, и не приведет к гиперстимуляции.

Можно ли использовать мифепристон по схеме до 34 недели беременности?

Нет, поскольку в инструкции допускается использование препарата только при доношенной беременности.

Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке и недостаточно зрелыми родовыми путями, спустя сутки выжидательной тактики?

Скорее всего, недостаточно зрелые родовые пути связаны с неполноценностью нижнего сегмента, возможно из-за рубца, поэтому, скорее всего, следует рассмотреть вопрос об оперативном родоразрешении.

Преждевременным называется разрыв околоплодных оболочек до начала родовой деятельности независимо от срока беременности, клинически проявляющийся излитием околоплодных вод. Популяционная частота преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) составляет около 12% , однако в структуре причин преждевременных родов эта патология достигает 35-60% .

Этиология

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о многообразии этиологических факторов ПРПО. Выявлена взаимосвязь ПРПО с высоким паритетом, а также преждевременными родами, привычным невынашиванием и ПРПО в анамнезе . Причиной разрыва оболочек могут быть приобретенные или врожденные формы дефицита коллагена (синдром Элерса-Данлоса), дисбаланс микроэлементов, в том числе дефицит меди, являющейся кофактором матриксных металлопротеиназ (ММП) и их ингибиторов, влияющих на свойства компонентов соединительнотканного матрикса плодных оболочек. Одним из факторов, способствующих повреждению плодных оболочек, является оксидантный стресс, связанный с продукцией реактивных кислородных радикалов нейтрофилами и макрофагами при их вовлечении в процесс микробной элиминации, которые вызывают локальную дегенерацию коллагена, истончение и разрыв оболочек путем активизации ММП, а хлорноватистая кислота непосредственно разрушает коллаген I типа, являющийся структурной основой плодных оболочек .

Подтверждена роль отслойки плаценты как в индукции преждевременных родов, так и ПРПО, связанная с выбросом большого количества простагландинов, высокой утеротонической активностью тромбина и наличием питательной среды для роста бактериальной микрофлоры.

На протяжении последних лет утвердилось обоснованное мнение о том, что ведущей причиной ПРПО является восходящее инфицирование околоплодных оболочек и микробная инвазия амниотической полости, частота которой в течение первых суток после ПРПО составляет от 37,9% до 58,5% . Подтверждают восходящий путь передачи инфекции многочисленные исследования, указывающие на идентичность штаммов микроорганизмов, выделенных у плодов и в мочеполовых путях беременных . Среди инфекционных агентов, которые служат непосредственной причиной восходящего воспалительного процесса, преобладают Еscherichia сoli, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus группы B, Bacteroides fragilis, Corinobacter, Campylobacter, Clebsiella pneumoniae . Ряд авторов подчеркивают роль анаэробных бактерий в этиологии восходящего инфицирования, в частности Fusobacterium . К часто встречающимся представителям микробных ассоциаций относятся Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis . Однако широкое распространение урогенитальных микоплазм, стертая клиническая картина и трудности диагностики затрудняют определение роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе преждевременных родов и ПРПО . Риск ПРПО значительно возрастает при наличии истмико-цервикальной недостаточности и пролапса плодного пузыря в связи с нарушением барьерной функции цервикального канала, а также укорочении шейки матки менее 2,5 см .

Степень повреждения околоплодных оболочек связана с видом патогена и его способностью активизировать ММП. Тесная взаимосвязь увеличения концентрации большинства ММП (ММП-1, 7, 8 и 9) и снижения тканевого специфического ингибитора металлопротеиназ (ТИММП-1) в околоплодных водах с внутриамниальной бактериальной инвазией и отслойкой плаценты не подвергается сомнению . Механизм бактериального действия на плодные оболочки опосредован, с одной стороны, стимулирующим влиянием микробных протеиназ и эндотоксинов на экспрессию ММП и выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12, фактора некроза опухоли) с последующей локальной деградацией коллагена оболочек, а с другой стороны, повышением бактериальными фосфолипазами синтеза простагландинов с развитием гипертонуса миометрия и увеличения внутриматочного давления .

Таким образом, ведущую роль в этиологии и патогенезе ПРПО при недоношенной беременности играют факторы, стимулирующие апоптоз, разрушение фосфолипидов и деградацию коллагена соединительнотканного матрикса околоплодных оболочек, преимущественно связанные с действием инфекции.

Перинатальные и постнатальные исходы

Более 30% пери- и неонатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах связаны с беременностью, осложненной ПРПО . В структуре заболеваемости и смертности основное место занимают синдром дыхательных расстройств (СДР) (до 54%), внутриутробная инфекция и гипоксическое поражение головного мозга, в виде перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) головного мозга (до 30,2%) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) .

Синдром дыхательных расстройств

СДР новорожденных представляет совокупность патологических процессов, формирующихся в пренатальном и раннем неонатальном периодах и проявляющихся нарастанием симптомов дыхательной недостаточности на фоне угнетения жизненно важных функций организма. Основной причиной развития СДР является дефицит сурфактанта или его инактивация. К предрасполагающим факторам следует отнести внутриутробные инфекции (ВУИ) и перинатальную гипоксию. Степень тяжести и частота реализации СДР прогрессивно снижается с увеличением срока беременности и степени зрелости плода и составляет около 65% до 30 недель беременности, 35% — в 31-32 недели, 20% в 33-34 недели, 5% в 35-36 недель и менее 1% — в 37 недель и более .

Существует мнение, что интраамниальная инфекция, связанная с длительным безводным промежутком, способствует созреванию легких плода и снижает частоту респираторных нарушений . В эксперименте на овцах показано, что интраамниальное введение эндотоксина E. coli достоверно в большей степени повышает концентрацию липидов и протеинов сурфактанта, при применении бетаметазона, и в 2-3 раза увеличивает воздушный объем легких . Однако клинические исследования не подтвердили предположение о стимулирующем влиянии ПРПО на зрелость легочной ткани, и оно требует дальнейшего изучения .

Врожденная инфекция плода

Наиболее значимым фактором риска неблагоприятного пери- и постнатального исхода, усугубляющим течение пневмопатий и патологии центральной нервной системы, является ВУИ. Это понятие объединяет инфекционные процессы (пневмония, сепсис и др.), которые вызывают различные возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери. Для недоношенных детей, находящихся на длительном стационарном лечении, большую опасность представляют и нозокомиальные инфекции. Мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность при ВУИ связана со степенью тяжести воспалительного процесса, зависящего от гестационного возраста плода, типа и вирулентности возбудителя, защитных факторов околоплодных вод и неспецифического иммунитета, и составляет по данным литературы 14,9-16,8% и 5,3-27,4% соотвественно .

Преобладающей клинической формой неонатальной инфекции при ПРПО, составляющей от 42% до 80%, является пневмония, как правило, связанная с аспирацией инфицированными водами, часто сочетающаяся с признаками язвенно-некротического энтероколита. Прогрессирование очагов первичного воспаления в легких или кишечнике плода обусловливает возможность развития метастатического гнойного менингита, перитонита, а также внутриутробного сепсиса, частота которого при ПРПО до 32 недель колеблется от 3% до 28%. Основными факторами риска неонатального сепсиса являются гестационный срок и развитие хориоамнионита (ХА) .

Влияние ВУИ на отдаленный исход не однозначно. Есть данные, указывающие на риск развития детского церебрального паралича, связанного с интраамниальной инфекцией и гестационным возрастом плода . В то же время ряд исследований не подтвердили достоверной связи между ВУИ и нарушением умственного и психомоторного развития детей .

Постгипоксические поражения головного мозга

Основные гипоксические повреждения головного мозга недоношенных детей включают ПВЛ и ВЖК.

ПВЛ представляет собой коагуляционный некроз белого вещества, с последующей дегенерацией астроцитов с пролиферацией микроглии, вследствие гипоксемии и ишемии головного мозга. При экстремально низкой и очень низкой массе тела при рождении патологоанатомическая частота ПВЛ варьирует от 25% до 75%, а in vivo — от 5% до 15%. Осложения ПВЛ в виде деструкции афферентных волокон таламокортикальных и кортикокортикальных путей отрицательно влияют на формирование межнейрональных ассоциативных связей, процессы миелинизации белого вещества и могут стать причиной развития когнитивных нарушений . Прогностическим критерием развития ПВЛ и отдаленных неврологических нарушений является значительное повышение концентрации в околоплодных водах и пуповинной крови новорожденных провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-6, что подтверждает гипотезу о цитокин-опосредованном повреждении мозга и косвенно свидетельствует о роли ВУИ в развитии ПВЛ .

ВЖК составляют в структуре перинатальной смертности недоношенных новорожденных от 8,5% до 25% . К основным факторам риска их развития относят острую гипоксию плода и ХА . Частота тяжелых степеней ВЖК снижается с увеличением гестационного возраста и при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Некоторые исследования подтверждают роль глюкокортикоидной терапии в уменьшении риска развития ВЖК и ПВЛ . В то же время разработка достоверно эффективных методов профилактики ВЖК до настоящего времени остается в поле внимания научных исследований.

Инфекционные осложнения беременных, рожениц и родильниц при недоношенной беременности, осложненной ПРПО

Пролонгирование недоношенной беременности при ПРПО представляет значительный риск для матери, в первую очередь в связи с присоединением инфекционного процесса и развитием гнойно-септических осложнений (ГСО), в большинстве случаев ХА, послеродового эндомиометрита и, реже, — сепсиса. К факторам риска реализации ГСО следует отнести хирургические внутриматочные вмешательства, хроническую урогенитальную инфекцию, разрыв плодных оболочек на фоне пролабирования плодного пузыря, а также антенатальной гибели плода .

Риск гнойно-септических инфекций (ГСИ) матери имеет достоверную связь с длительностью безводного промежутка и сроком гестации. Общая частота реализованного ХА при недоношенной беременности, осложненной ПРПО, составляет 13-74%, а при разрыве оболочек до 28 недель 28,8-33% . Однако, по нашим данным, основанным на анализе течения 912 беременностей, осложненных ПРПО в сроке 22-34 недели, частота ХА до 31 недели беременности и продолжительности латентного периода более 2 суток — времени, необходимого для эффективной экспозиции глюкокортикоидов с целью профилактики СДР, — достоверно не меняется. В то же время при пролонгировании беременности после 31-й недели риск реализации ХА увеличивается. Таким образом, на наш взгляд, оптимальным подходом при ведении беременности, осложненной ПРПО, следует считать максимальное пролонгирование беременности до 31-й недели беременности, а при разрыве оболочек в более поздние сроки — только на период проведения глюкокортикоидной профилактики СДР. В то же время необходимо помнить, что вопрос о возможности длительного пролонгирования беременности при ПРПО должен решаться индивидуально с учетом возможностей акушерской и, в большей степени, неонатальной служб, а также факторов риска ГСИ у беременной.

К прогностическим критериям инфекционных осложнений и ХА относят маловодие и косвенные признаки воспаления плаценты . По нашим данным, при нормальном объеме околоплодных вод с индексом амниотической жидкости более 8 см частота реализации ХА составляет 4,9%. В то же время при снижении индекса амниотической жидкости менее 5 см риск развития ХА возрастает в 2 раза.

Послеродовая заболеваемость родильниц проявляется эндометритом в 3,5-11,1% случаях . Частота развития сепсиса по данным разных авторов достигает 1,7%, а материнская летальность, связанная с ведением недоношенной беременности, осложненной ПРПО, — 0,85% .

Клинико-лабораторная диагностика и прогностические критерии хориоамнионита и системной воспалительной реакции

Раннее выявление признаков ХА представляет определенные трудности в связи с изменением реактивности организма во время беременности и склонности к формированию латентных форм воспалительных заболеваний. Типичными симптомами ХА являются лихорадка, тахикардия матери и плода, специфический запах околоплодных вод или патологические выделения из влагалища. К сожалению, гипертермия до 38 °С и выше часто является единственным индикатором развития ХА, а значения традиционных маркеров воспалительного процесса — количества лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов — при беременности имеют широкую вариабельность, зависимы от медикаментов, в том числе стероидов и антибиотиков и, по данным некоторых исследований, имеют невысокое диагностическое значение . Из рутинных клинико-лабораторных критериев ХА высокую диагностическую ценность имеют гипертермия более 37,5 °С, лейкоцитоз более 17 × 10 9 /л и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы до 10% и более. Развитие указанных симптомов необходимо использовать в качестве показаний для родоразрешения со стороны матери при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО .

Наибольшие трудности представляет ранняя диагностика септических состояний. За последние годы достигнут большой прогресс в изучении и использовании белков плазмы крови, принимающих участие в так называемом острофазном ответе — совокупности системных и местных реакций организма на тканевое повреждение, вызванное различными причинами (травма, инфекция, воспаление, злокачественное новообразование и пр.). В качестве прогностического критерия инфекции при ПРПО широко используется определение концентрации С-реактивного белка (СРБ), повышение которого в сыворотке крови более 800 нг/мл является индикатором интраамниальной инфекции и тесно коррелирует с фуниситом, гистологически и клинически выраженным ХА с чувствительностью 92% и специфичностью 96% . Кроме того, концентрация СРБ в околоплодных водах может косвенно отражать состояние плода, так как он продуцируется гепатоцитами и не проникает через плаценту. В то же время ряд авторов считают СРБ малоспецифичным, а повышение его концентрации возможным при физиологическом течении беременности .

Среди биомаркеров сепсиса наиболее высокой диагностической точностью обладает прокальцитонин (ПКТ) — предшественник гормона кальцитонина, вырабатываемый несколькими типами клеток различных органов под влиянием бактериальных эндотоксинов и провоспалительных цитокинов. При системном инфекционном поражении его уровень возрастает в течение 6-12 часов и может служить ранним диагностическим критерием сепсиса и системной воспалительной реакции. Вирусные инфекции, местные инфекции, аллергические состояния, аутоиммунные заболевания и реакции отторжения трансплантата обычно не приводят к повышению концентрации ПКТ, а его высокие уровни свидетельствуют о бактериальной инфекции с системной воспалительной реакции . По нашим данным, средние уровни ПКТ при нормальном течении беременности и реализованном ХА составляют 0,29 и 0,72 нг/мл (p < 0,05) соответственно. При септическом шоке концентрация ПКТ достигает 4,7-11,32 нг/мл.

Течение беременности на фоне длительного безводного периода не ограничивается только ГСО. Доказано, что беременность на фоне интраамниальной инфекции увеличивает частоту возникновения отслойки плаценты до 4,0-6,3%, что превышает общепопуляционный риск в 3-4 раза . Вероятность отслойки при маловодии увеличивается в 7 раз, при реализации ХА — в 9 раз, а при родовозбуждении окситоцином на фоне инфекционного процесса ее частота возрастает до 58,3% .

Акушерская тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО

Из факторов, влияющих на исход беременности, важное значение имеет метод родоразрешения, выбор которого является сложным в связи с глубокой недоношенностью плодов и в ряде случаев сомнительной жизнеспособностью. Наиболее сложным вопросом остается соотношение риска инфекции в случае пролонгирования беременности, с риском недоношенности вследствие активного ведения родов.

Независимыми прогностическими факторами, определяющими длительность латентного периода, являются срок гестации на момент излития вод, интраамниальная инфекция и выраженность воспалительной реакции, объем околоплодных вод и клинико-гистологический вариант разрыва околоплодных оболочек. Однако минимальный гестационный возраст плода, при котором целесообразно пролонгирование беременности, и оптимальная продолжительность латентного периода в зависимости от срока беременности при ПРПО до настоящего времени не определены. Так, при ПРПО до 22 недель рекомендуют прерывание беременности ввиду нежизнеспособности плода и крайне высокого риска внутриматочной инфекции. Излитие вод в 22-25 недель также связано с неблагоприятным прогнозом для плода и высокой частотой ГСО матери, что предполагает выжидательную тактику ведения с бактериологическим мониторингом инфекции и динамическим контролем объема околоплодных вод без проведения токолитической терапии . При ПРПО после 25 недель, по мнению большинства клиницистов, тактика должна быть направлена на пролонгирование беременности с проведением профилактики СДР глюкокортикоидами и антибактериальной терапии . Ряд авторов пришли к заключению, что пролонгирование беременности целесообразно до 28 недель беременности, так как родоразрешение в более поздние сроки не улучшает перинатальный исход и увеличивает количество инфекционных осложнений, в том чисде ХА, до 77% . Подтверждают это предположение данные об отсутствии достоверного снижения частоты СДР, ВЖК, некротических колитов у новорожденных и неонатальной смертности при пролонгировании беременности после 30 недель . По мнению других исследователей, пролонгирование до 34 недель способствует снижению как перинатальной смертности, так и степени тяжести патологии новорожденных. При ПРПО в более поздние сроки выжидательная тактика не снижает неонатальную заболеваемость и смертность, но достоверно увеличивает риск неонатального сепсиса .

Показаниями к досрочному прерыванию недоношенной беременности, осложненной ПРПО, вне зависимости от срока гестации является ухудшение функционального состояния жизнеспособного плода, развитие ХА и других осложнений, угрожающих жизни матери . В акушерстве длительное время преобладала тактика родоразрешения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, через естественные родовые пути с проведением родоактивации путем внутривенного введения окситоцина и/или окситоцина в сочетании с простагландинами. Альтернативными подходами могут быть индукция простагландиновыми гелями Е2 или мизопростолом. В настоящее время, с внедрением эффективных антибактериальных препаратов, дезинтоксикационных методов лечения и гипоаллергенного шовного материала, расширены возможности для оперативного родоразрешения. При решении вопроса о кесаревом сечении большое внимание уделяется сроку гестации, предлежанию плода и его функциональному состоянию. У новорожденных с весом менее 1500 г при естественных родах достоверно выше частота ПВК и ВЖК 3-й степени, ПВЛ, чем при кесаревом сечении, выполненном до начала родовой деятельности, что, вероятно, связано с механическим давлением на головку плода при схватке. Однако общая частота ВЖК при влагалищных родах и родоразрешении путем кесарева сечения в первом периоде родов одинакова . В то же время у детей после кесарева сечения достоверно чаще развивается патология дыхательной системы, в том числе СДР и бронхолегочная дисплазия . Во II триместре беременности, при головном предлежании плода предпочтительными являются влагалищные роды, так как популяционная выживаемость до 28 недель не зависит от метода родоразрешения. С 28 недель беременности роль кесарева сечения в снижении неонатальной выживаемости и смертности прогрессивно возрастает .

Отдельного внимания заслуживает проведение операции на фоне ХА и генерализованной воспалительной реакции. При развитии ХА во время беременности и начале родов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения с последующим проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий. В некоторых случаях, в том числе при обнаружении тромбированных вен и абсцессов миометрия. традиционным подходом является гистерэктомия. Однако вопрос об объеме оперативного вмешательства при ХА до настоящего времени не определен.

Резюмируя вышеизложенные данные, необходимо подчеркнуть, что в настоящее время консервативное ведение родов осуществляется по двум направлениям: 1) невмешательство при ПРПО до 24-25 недель, при котором ожидается спонтанное наступление родовой деятельности; 2) консервативная тактика при ПРПО в 25 и более недель на фоне антибактериальной, глюкокортикоидной и токолитической терапии для остановки преждевременного разрыва и обеспечения достаточного времени экспозиции кортикостероидов с целью стимуляции созревания легких плода.

После подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод план ведения беременности окончательно принимается с учетом гестационного срока и степени риска осложнений для матери и плода после консультативного обсуждения акушеров и неонатологов с беременной и ее родственниками. При решении о пролонгировании беременности проводится динамический мониторинг состояния плода, бактериологических посевов мочи и отделяемого половых путей с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, тщательный контроль за возможным развитием осложнений, в том числе отслойки плаценты и тромбоэмболических осложнений. При шеечном серкляже инфицированный шовный материал является источником дополнительного интраамниального обсеменения, и удаление швов целесообразно. Во избежание инфекционных осложнений и сокращения латентного периода от влагалищного исследования следует воздержаться. Медикаментозная терапия включает обязательное проведение профилактики СДР глюкокортикоидами, антибактериальной терапии и короткого курса токолитической терапии с целью остановки родовой деятельности и транспортировки беременной в специализированный стационар .

Таким образом, представленные данные литературы показывают, что течение недоношенной беременности, осложненной ПРПО, связано с высоким риском реализации инфекционных осложнений матери и плода и целого ряда сопутствующей патологии. Акушерская тактика ведения беременности в первую очередь зависит от срока гестации, состояния плода, степени выраженности инфекционного процесса и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии и осложнений беременности. Оптимизация алгоритмов ведения беременных с ПРПО, разработка методов профилактики перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных остаются одной из приоритетных задач перинатологии.

Литература

1. Кулаков В. И., Мурашко Л. Е. Преждевременные роды. М.: Медицина, 2002.
2. Макаров О. В., Козлов П. В., Николаев Н. Н. Современные перинатальные подходы при ведении недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек // Вестник РГМУ. 2006. № 4. С. 64-67.
3. Макаров О. В., Козлов П. В., Дуленков А. Б., Такташова Р. Н., Воронцова Ю. Н. Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности // Вестник РГМУ. 2009. № 4, с. 70-75.
4. Макаров О. В., Козлов П. В. Септический шок при преждевременных родах // Акуш. и гинек. 2009. № 3, с. 20-26.
5. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Медицина, 2002. 304 с.
6. Practice bulletins No. 139: premature rupture of membranes // Obstet Gynecol. 2013. Vol. 122, № 4. P. 918-930.
7. Al-Kadri H. M., Bamuhair S. S., Johani S. M., Al-Buriki N. A. et al. Maternal and neonatal risk factors for early-onset group B streptococcal disease: a case control study // Int J Womens Health. 2013. Vol. 29, № 5. P. 729-735.
8. Ananth C. V., Oyelese Y., Srinivas N. Preterm premature rupture of membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: risk factors for placental abruption // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 104, № 1. P. 71-77.
9. Azizia M. M., Irvine L. M., Coker M. The role of C-reactive protein in modern obstetric and gynecological practice // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2006. Vol. 85, № 4. P. 394-401.
10. Baud O., Fontaine R. H., Olivier P., Maury L. Premature rupture of membranes: pathophysiology of neurological impact // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14, Suppl 1. S. 49-53.
11. Biggio J. R. Jr., Ramsey P. S., Cliver S. P., Lyon M. D. Midtrimester amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 levels above the 90 th percentile are a marker for subsequent preterm premature rupture of membranes // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192, № 1. P. 109-113.
12. Chan G. J., Lee A. C., Baqui A. H., Tan J. et al. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: a global systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2013. Vol. 10, № 8. P. 1001502.
13. Frenette P., Dodds L., Armson B. A., Jangaard K. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes // J Obstet Gynaecol Can. 2013. Vol. 35, № 8. P. 710-717.
14. Hong J. S., Park K. H., Noh J. H., Suh Y. H. Cervical length and the risk of microbial invasion of the amniotic cavity in women with preterm premature rupture of membranes // J Korean Med Sci. 2007. Vol. 22, № 4. P. 713-717.
15. Jobe A. H., Newnham J. P., Willet K. E., Sly P. Effects of antenatal endotoxin and glucocorticoids on the lungs of preterm lambs // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182. P. 401-408.
16. Ismail A. Q, Lahiri S. Management of prelabour rupture of membranes // J Perinat Med. 2013. Vol. 1, № 41 (6). P. 647-649.
17. Kent A., Lomas F., Hurrion E., Dahlstrom J. E. Antenatal steroids may reduce adverse neurological outcome following chorioamnionitis: neurodevelopmental outcome and chorioamnionitis in premature infants // J. Paediatr. Child Health. 2005. Vol. 41, № 4. P. 186-190.
18. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J. P. Antibiotics for preterm rupture of membranes // Cochrane Database Syst Rev. 2013. Vol. 2, № 12. CD001058.
19. Li W., Unlugedik E., Bocking A. D. The role of prostaglandins in the mechanism of lipopolysaccharide-induced proMMP 9 secretion from human placenta and fetal membrane cells // Biol Reprod. 2007. Vol. 76, № 4. P. 654-659.
20. Medina T. M., Hill D. A. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management // Amer. Fam. Physician. 2006. Vol. 73, № 4. P. 659-664.
21. Menon R., Fortunato S. J. Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 21, № 3. P. 467-478.
22. Morales W. J., Schorr S., Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis: A placebo-controlled, double-blind study // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 171. P. 345-349.
23. Moretti S., Volante E., Gramellini D., Kaihura C., Bevilacqua G. Alteration of the amniotic fluid and neonatal outcome // Acta Biomed. Ateneo. Parmense. 2004. Vol. 75, № 1. P. 71-75.
24. Munz W., Seufert R., Stopfkuchen H. Perinatal outcome of premature infants weighing less than 1500 g // Z. Geburtsh. Neonatol. 2005. Vol. 209, № 1. P. 29-33.
25. Oludag T., Gode F., Caglayan E., Saatli B. et al. Value of maternal procalcitonin levels for predicting subclinical intra-amniotic infection in preterm premature rupture of membranes // J Obstet Gynaecol. 2013. Vol. 10.
26. Polam S., Koons A., Anwar M. Effect of chorioamnionitis on neurodevelopmental outcome in preterm infants // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005. Vol. 159, № 11. P. 1032-1035.
27. Puthiyachirakkal M., Lemerand K., Kumar D., Moore R. et al. Thrombin weakens the amnion extracellular matrix directly rather than through protease activated receptors // Placenta. 2013. Vol. 34, № 10. P. 924-931.
28. Richardson B. S., Wakim E., Dasilva O. Preterm histologic chorioamnionitis: Impact on cord gas and pH values and neonatal outcome // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 2. P. 212-214.
29. Salem S. Y., Sheiner E., Zmora E. Risk factors for early neonatal sepsis // Arch. Gynecol. Obstet. 2006. Vol. 21. P. 78-81.
30. Sereepapong W., Limpongsanurak S., Triratanachat S. The role of maternal serum C-reactive protein and white blood cell count in the prediction of chorioamnionitis in women with premature rupture of membranes // J. Med. Assoc. Thai. 2001. Vol. 84, Suppl. 1. S. 360-366.
31. Storme L., Rakza T., Houfflin-Debarge V. Consequences of premature rupture of the membranes in the perinatal lung // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14, № Suppl 1. S. 42-48.
32. Van der Ham D. P., Nijhuis J. G., Mol B. W. Induction of labour versus expectant management in women with preterm prelabour rupture of membranes between 34 and 37 weeks // BMC Pregnancy Childbirth. 2007. Vol. 6, № 7. P. 11.
33. Vermillion S., Soper D., Newman R. B. Neonatal sepsis and death after multiple courses of antenatal betamethasone therapy // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 27. P. 589-593.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, професcор

ГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Перинатальные исходы при преждевременном разрыве плодных оболочек/ В. Н. Кузьмин

Для цитирования: Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 34-38

Теги: недоношенная беременность, осложнения, акушерская тактика

Одним из предвестников скорых родов является излитие вод, когда происходит разрыв плодного пузыря, в котором находился малыш на протяжении 9 месяцев. Это вполне естественное явление, если срок родов уже подошёл. Однако бывает и так, что это случается гораздо раньше и становится одним из опаснейших осложнений беременности. Если воды отходят в большом количестве одномоментно, диагностика не может быть ошибочной. Но в 44% случаев массивного излития не происходит, что препятствует постановке правильного диагноза и влечёт за собой отсутствие необходимого лечения. Почему такое становится возможным практически на любом сроке вынашивания малыша?

До сих пор причины разрыва плодного пузыря прежде срока не изучены. Врачам бывает трудно выяснить, какой именно из всех имеющихся факторов риска приводит к такой патологии (о других патологиях можно прочесть ). В норме это происходит в первой фазе родоразрешения, когда созревание шейки матки размягчает плодные оболочки, выделяются ферменты, ответственные за своевременное отслоение плаценты. Все остальные причины приводят к осложнениям и преждевременному излитию вод:

• воспалительные заболевания половой системы матери;
• интраамниотическая инфекция;
• неправильное предлежание и положение плода;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• неосторожное инструментальное вмешательство при исследовании хориона или амниотической жидкости;
• вредные привычки;
• такие заболевания матери, как любые патологии соединительной ткани, дефицит массы тела, анемия, авитаминоз;
• длительный приём гормональных препаратов;
• низкий социально-экономический статус женщин, злоупотребляющих наркотическими веществами;
• многоплодная беременность;
• аномалии развития матки (присутствие перегородки, конизация шейки или её укорочение);
• отслойка плаценты;
• травмы живота при ударе или падении.

Всё это может спровоцировать (причём совершенно неожиданно) преждевременный разрыв плодного пузыря как на начальных сроках беременности, так и на поздних. Так как это влечёт за собой большое количество осложнений и пагубных последствий для матери и ребёнка, нужно вовремя увидеть, что это случилось, и своевременно обратиться к врачу за лечением. Счёт идёт не на дни, а на минуты. Для того, чтобы ненароком не упустить такой момент, нужно знать, какие ощущения могут появиться при раннем излитии околоплодных вод.

Согласно статистике. Ранний разрыв плодного пузыря является частой причиной неонатальных заболеваний и летальных исходов из-за недоношенности ребёнка, сепсиса и гипоплазии (недоразвития) лёгких.

Клиническая картина

Признаки и симптомы преждевременного повреждения плодного пузыря могут быть ярко или слабо выраженными, в зависимости от того, насколько сильно были повреждены его оболочки.

• обильное излитие жидкости, не связанной с мочеиспусканием;
• уменьшение высоты стояния дна матки из-за потери амниотической жидкости;
• быстрое развитие родовой деятельности.

Преждевременный разрыв:

• подтекают по каплям, которые могут остаться незамеченными;
• в положении лёжа количество влагалищных выделений увеличивается;
• изменение их характера: они становятся обильными, водянистыми, иногда даже кровянистыми;
• боль внизу живота;
• при отсутствии лечение развивается хориоамнионит, основные симптомы которого - повышение температуры выше 38°С, озноб, тахикардия у обоих (матери и плода), болезненность матки, гнойные выделения из неё.

Постановка правильного диагноза разрыва плодного пузыря - основной момент в коррекции здоровья и состояния беременной и благополучном родоразрешении. Так что в этом деле очень важна своевременная и грамотная диагностика.

Полезный совет. Беременным женщинам нужно обязательно отслеживать любые изменения в период беременности, которые происходят с влагалищными выделениями. Они изменили свой цвет и их стало больше? Исключите преждевременный разрыв плодного пузыря - немедленно обратитесь за помощью к врачам.

Диагностика

Не так давно для диагностики преждевременного повреждения плодного пузыря использовались такие исследования, как осмотр в зеркалах, микроскопия мазка и измерение РН во влагалище. С течением времени было выяснено, что данные методы нередко выдают ошибки, поэтому были разработаны в дополнение к этим ещё целый ряд вспомогательных мероприятий. К ним относятся:

• осмотр влагалища через зеркала;
• УЗИ определяет уровень находящейся в утробе амниотической жидкости, при незначительной потери околоплодных вод является неинформативным;
• на основе красителя под названием индиго кармина - «золотой стандарт» в диагностике преждевременного разрыва плодного пузыря: методика точная, но дорогостоящая и предполагает прокол живота, что может повлечь различные осложнения;
• микроскопия мазка - метод не даёт 100%-ной достоверности полученных данных;
• нитразиновый тест на выявление РН влагалища;
• тест для определения протеина-1 (аббревиатура - ПСИФР-1);
• тест для определения а-микроглобуллина-1 (шифруется как ПАМГ-1) - даёт достаточно достоверный результат.

Даже в домашних условиях можно провести тест для определения разрыва плодного пузыря ПАМГ-1 (Амнишур). Он занимает не более 5 минут времени. Порядок диагностики:

1. Введение вагинального тампона на глубину 5 см на 1 минуту.
2. Погружение тампона в пробирку со специальным растворителем на 1 минуту.
3. Помещение тестовой полоски в пробирку.
4. Её извлечение.
5. Чтение результата через 10 минут: одна полоска - разрыва плодного пузыря нет, две - есть.

Для того, чтобы улучшить состояние матери и сохранить жизнь ребёнку, при диагностике определяется также вид разрыва плодного пузыря. От него будут зависеть дальнейшие мероприятия по ведению пациентки и выбор способа родоразрешения.

Классификация

Существует две классификации данной патологии: в зависимости от сроков беременности и места разрыва.

1. По срокам
2. До 37 недели - разрыв плодного пузыря на ранних сроках беременности, чреват всевозможными осложнениями.
3. После 37 недели - разрыв плодного пузыря на поздних сроках, позволяет родиться здоровому малышу без существенных осложнений.
4. По месту разрыва
5. Шеечный: разрыв плодного пузыря происходит возле шейки матки, поэтому сопровождается обильным излитием вод.
6. Гораздо опаснее высокий боковой разрыв плодного пузыря, который происходит выше выхода из шейки матки - там, где пузырь крепится к маточной стенке: тогда воды будут отходить по каплям, что затруднит диагностику.

Несмотря на то, какой именно разрыв плодного пузыря произошёл, беременную при первом же подозрении на такой диагноз увозят на обследование в больницу и принимают решение о дальнейших родах.

Лечение

Если произошёл разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности уже после 37-ой недели, современная медицина придерживается выжидательной тактики ведения пациентки. Её преимущества:

• даёт возможность материнскому организму ;
• снижает риск акушерской и оперативного вмешательства;
• родовая деятельность в 70% случаев начинается уже через 24 часа;
• в это время происходит медикаментозная подготовка родовых путей;
• производится санация вагинальными свечами для профилактики инфекций;
• ведётся постоянный мониторинг состояния матери и плода.

Более длительная тактика на данном сроке не рекомендуется, так как существует высокий риск внутриматочной инфекции и сдавления плода пуповиной. Если спустя 24 часа шейка матки не раскрылась, принимается решение о кесаревом сечении.

Разрыв на более ранних сроках:

• на 22 неделе: рекомендуется прерывание беременности из-за высокого риска септического заражения и гибели плода;
• на 23-24 неделе: даже если малыш родится, шансы на выживание очень малы, при этом он наверняка будет инвалидом;
• 34 недели: выжидательная тактика позволяет надеяться на благополучное родоразрешение, особенно если это высокий разрыв плодного пузыря, так как в утробе ещё сохраняется часть амниотической жидкости, питающей малыша.

Чем меньше срок беременности, тем больше вероятность развития осложнений. Чем больше пройдёт времени от разрыва пузыря до рождения малыша, тем выше риск .

Последствия

Частота и тяжесть осложнений зависят от того, на каком сроке произошёл разрыв околоплодного пузыря. Среди самых опасных последствий можно назвать:

• респираторный дистресс-синдром: несформированность лёгочной ткани;
• инфекционно-воспалительные осложнения;
• или асфиксия плода из-за сдавления его пуповиной или отслойки плаценты; в итоге, если малыш выживет, это грозит ему ишемическим энцефалитом или панкреатитом;
• аномалии родовой деятельности: её слабость или, напротив, ;
• преждевременная отслойка плаценты, сопровождаемая сильным кровотечением, гипоксией плода; результат - ишемия гипофиза, ампутация матки у роженицы;
• внутрижелудочковые кровоизлияния, которые могут привести к ДЦП, ретинопатии, некротизирующему энтероколиту, незаращению боталлова протока;
• деформация костей скелета у плода из-за длительного безводного промежутка (боковой разрыв плодного пузыря в этом плане более благоприятен, так как часть амниотической жидкости остаётся в утробе)

Последствия преждевременного разрыва плодного пузыря неутешительны как для матери, так и для ребёнка. Чем позднее это произойдёт, тем лучше. Очень важно вовремя заметить первые симптомы подтекания околоплодных вод, чтобы в столь опасный период находиться под пристальным наблюдением врачей.

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Преждевременный разрыв плодных оболочек - это грозное осложнение беременности, сопровождающееся нарушением целостности плодного пузыря и характеризующееся массивным излитием или подтеканием околоплодных вод на любом сроке беременности.
Немного статистики
Преждевременный разрыв плодных оболочек сопровождает 10-12% всех беременностей, а 40% всех преждевременных родов начинаются именно с преждевременного излития околоплодных вод. До 20% новорожденных детей погибают из-за осложнений, связанных с преждевременным разрывом плодных оболочек. Это сепсис (инфекционные осложнения), незрелость легких (невозможность самостоятельного дыхания) и недоношенность плода.

Причины преждевременного разрыва плодного пузыря
Причин и факторов риска очень много, до конца они не изучены и невозможно с точностью ответить, какой именно из них является провоцирующим . Ниже перечислены наиболее частые и подтвержденные факторы риска.
Наличие в прошлом беременности(ей) окончившихся преждевременно с излития околоплодных вод. Наиболее показательный фактор. Вероятность того, что текущая беременность окончится так же, составляет около 23%.
Инфекционные и воспалительные процессы половых путей. Очаг воспаления формирует на стенке плодного пузыря «слабое пятно», на месте которого со временем может образоваться трещина или разрыв .
Истмико-цервикальная недостаточность. Выпячивание плодного пузыря в просвет расширенной шейки приводит к легкому инфицированию его стенки и разрыву.
Медицинские инструментальные вмешательства. Амниоцентез и биопсия хориона. Вопреки легендам, половой акт, осмотр в зеркалах или влагалищное исследование не могут спровоцировать преждевременный разрыв плодного пузыря .
Количественные изменения околоплодных вод. Многоводие, маловодие.
Травмы. Сюда относятся, как непосредственно травмы живота, так и падения.
Многоплодная беременность.
Вредные привычки матери.
Что должно насторожить
Разрыв оболочек в зависимости от своих размеров может сопровождаться, как излитием большого количества жидкости, так и незаметным подтеканием, когда околоплодные воды, смешиваясь с обычными выделениями, могут остаться незамеченными. При массивном излитии, несложно понять что происходит, а во втором случае необходимо обратить внимание на следующие проявления, особенно если у вас многоплодная беременность или они проявились после травмы.
Изменилось количество и характер выделений. Они стали более обильными и водянистыми. Выделения без цвета и запаха.
Возможно, выделений становится больше при изменении положении тела.
Если выделения более менее интенсивные, возможно уменьшение размеров живота из-за потери амниотической жидкости.
Также возможно появление схваткообразной боли иили кровянистых выделений.
Но все эти проявления носят субъективный характер и даже 47% врачей сомневаются в постановке правильного диагноза, даже проведя гинекологический осмотр и ряд диагностических тестов, поэтому преждевременный разрыв плодных оболочек требует специфической диагностики с высоким процентом чувствительности.
Диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек
Существует целый ряд диагностических мероприятий, направленных на выявление разрыва оболочек. Среди них и гинекологический осмотр, и мазок на околоплодные воды, и различные тесты на определение кислотности влагалища, но все они уже через час после разрыва малоинформативны. На их результате сказываются примеси спермы, мочи, крови и они дают высокий процент ошибок - от 20 до 40, как ложноположительных, так и ложноотрицательных, что очень много и чревато. В первом случае необоснованной госпитализацией, медикаментозной терапией и родостимуляцией, а во втором случае всем перечнем осложнений, характерным для преждевременного излития околоплодных вод.
До определенного времени единственным достоверным методом диагностики оставался амниоцентез с красителем индиго карином, но учитывая его высокую инвазивазивность, он не может использоваться, как метод выбора.
Всего несколько лет назад были найдены биологические маркеры - белки, присутствующие только в околоплодной жидкости, благодаря которым стала возможна точная диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек . Их обнаружение во влагалище говорит о 100%-ом разрыве. Белок носит название а-микроглобуллин-1, а чувствительный тест, разработанный для его выявления, называется ПАМГ-1. Коммерческое название теста Амнишур.
Диагностика преждевременного разрыва плодного пузыря при помощи теста Амнишур
Тест-полоска Анишур выглядит как тест на беременность и используется почти также, то есть он доступен для любой женщины в домашних условиях. Диагностика занимает 5-10 минут и позволяет выставить диагноз, как в стационарных, так и в домашних условиях с точностью 99%, даже спустя 12 часов после разрыва, даже при боковых разрывах, когда во влагалище всего несколько капель околоплодных вод. Тесту пока не существует аналогов, он с успехом используется во многих клиниках и благодаря нему была сохранена не одна беременность
Тесты ПАМГ-1 выпускаются только под торговой маркой Amnisure® ROM Test (Амнишур) Все остальные бренды не имеют отношения к этому методу диагностики и не могут гарантировать достоверный результат.

Чтобы определить существует ли у вас угроза преждевременного разрыва плодных оболочек, и оценить насколько высока степень риска подтекания околоплодных вод, мы предлагаем вам пройти наш