Замершая беременность на раннем сроке. Причины неразвивающейся беременности

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "растет ли плодное яйцо при замершей беременности" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

Популярные статьи на тему: растет ли плодное яйцо при замершей беременности

Применение иммунохроматографических тестов INEXSCREEN™ для диагностики прогрессирующей трубной беременности

Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая, несмотря на все достижения современной практической гинекологии, представляет непосредственную угрозу не только для здоровья, но и для жизни женщины. Определить..

Задать свой вопрос

Вопросы и ответы по: растет ли плодное яйцо при замершей беременности

2010-03-01 18:39:05

Спрашивает Ирина :

Здравствуйте! Уважаемые врачи, мне очень нужна консультация специалиста по такому вопросу:
Я 1984 г.р (полных 25лет) У меня очень желанная третья беременность: первая закончилась рождением сына в 2004 году, вторая вакуумом на сроке 3 недели в июне 2007 (на тот момент у меня была дисплазия 3 б и врачи не рекомендовали развивать беременность, так как "плохие"клетки тоже активно развивались. Была также и папилома 16 типа. Дисплазию вылечили - длительный прием различных лекарств и лазер в итоге. После полугодичный прием гормонов "Жанин" который закончила в конце октября 2009г. Врач сказала что я абсолютно здорова и готова к зачатию ребенка. Все анализы отличные.) Последние месячные были 3 января 2010. Цикл еще не стабилен - скакал от 27 до 33 дней - последний 33 дня. Предпоследний 31 день. Точно определить дату овуляции трудно. Предположительно в 20-25 числах января. Половой акт был 20 января а также где-то 1-3 февраля - точнее не помню. к сожалению. Слабую еле видную вторую полоску Frau -тест показал 7 февраля. При этом уже неделю была сильная утомляемость частое мочеиспускание обостренный нюх. 8 февраля результат трансвагинального узи - шейка матки 40мм размеры 55х46х44 мм, эндометрий 12мм секретор. полость матки не деформирована правый яичник 25х17 мм структура фолликулярная, левый - 40х28 структура фолликулярная, содержит желтое тело в виде 2х0(-) образования 18х20 мм - тут трудно разобрать но вроде правильно все написала. Результат - повтор через некоторое время - узи-диагност сказала что это беременнсть до 2-х недель если тест положительный. Узи 24,02,2010 - количество плодов 1 диаметр плодного яйца 14х12 мм, состояние придатков матки - желтое тело в левом яичнике ввиде 2х0(-) образов. х20мм (или220мм?), особенности элементы плодного яйца не определяются. заключение - 3 недели, анэмбриония? и еще слово не разобрать. но диагност сказала что еще образование типа кисты похоже развивается на левом яичнике. и это анэмбриония практически 100% тянуть некуда - на чистку. максимум - повторить узи через неделю. Гинеколог даже не посмотрела результаты узи, при слове анэмбриония - сказала чистка сразу -не ждите пока откроется кровотечение - на ваш страх и риск ждите повторения узи через неделю. но потом однозначно чистка. еще у меня были мажущие выделения коричнево-бурого цвета (не кровянистые а именно такого грязно коричневого цвета) первый раз 20, втрой и третий 21 февраля - но немного и консистенции обычных выделений (немного - это буквально пятно 2х1см мажущее) - ни разу за все время не беспокоили никакие боли, ничего не ныло - ни живот ни спина. были еще окрашение кровью выделения после полового акта в первых числа февраля - я ошибочно приняла их за начало менструации - но их тоже было немного и одноразово, однородной консистенции (закрасило меньше чем половинку ежедневной прокладки.) Ребенок очень желанен, очень боюсь аборта, а более- его возможных последствий. Не знаю делать ли третье узи на таком раннем сроке - может это спровоцирует проблемы?? Но и замершую бременность носить страшно - чтобы не вызвать последствий и потом вовсе не суметь больше забеременеть и родить. или опять год за годом лечиться. Какие анализы я еще могу сдать - сколько я могу ждать, ведь меня беспокоят только обычные "беременные признаки" и выделения нормальные. Только живот отчего- то очень быстро растет- будто не мальнький срок а месяц 4-й уже. И еще меня совсем не тошнит. Еще 3 теста показали уверенных 2 полоски. Очень жду ваших заключений и советов. Моя доктор сказала" такое никто сохранять не будет, если беременность начинается с таких проблем ее надо ликвидировать - а потом опять беременейте на здоровье, это не такая страшная проблема". А для нас это наш с мужем желанный малыш.... И еще, если можно, подскажите, какие успокоительные можно попить в данной ситуации- пятый день вся в слезах. Извините, что так все подробно и Спасибо огромное заранее за советы.

Отвечает Стрелко Галина Владимировна :

Уважаемая, Ирина! Для определения насколько правильно развивается беременность, необходимо сделать анализ крови на Хорионический гонадотропин (ХГ). На ранних сроках (до 7 недель от последней менструации), уровень этого гормона удваи вается каждые сутки – двое. Таким образом, при нормально развивающейся беременности, за 2-3 дня можно с большой долей вероятности определить правильно ли увеличивается уровень ХГ, и, соответственно, правильно ли развивается беременность. Визуализация плодного яйца на УЗИ становится возможной при значениях ХГ от 1000 и более (обычно, через 4 недели от момента оплодотворения). Не имея точных данных о дате овуляции и уровне ХГ на момент осмотра, сложно интерпретировать данные УЗИ. Сохранять беременность имеет смысл при ее нормальном развитии (при правильном росте ХГ). Если беременность не развивается, рано или поздно начнется самопроизвольный аборт. Иногда это может сопровождаться обильным кровотечением, болезненностью. Части плодного яйца могут оставаться в полости матки, вызывая длительные кровотечения и воспалительные осложнения. Если диагноз «неразвивающаяся беременность» установлен, действительно рекомендуется выскабливание полости матки, в том числе, и для того, чтобы полученный материал исследовать на наличие генетических аномалий (определить хотя бы одну из возможных причин остановки в развитии беременности).
Относительно успокоительных – Вы можете использовать препараты на растительной основе (валериана, Персен и т.п.).

Нет ничего ужаснее для будущей мамы, чем узнать, что итог беременности неблагополучный. Кто виноват в остановке развития эмбриона? Можно ли было уберечься? Как жить дальше? И что же делать при замершей беременности?

Эти вопросы ставят в тупик и вызывают панику даже у тех, кто только планирует зачатие.

1. Как определить, что плод замер и нужно срочно обратиться к врачу?

Точно определить, остановилось ли развитие плода, можно по анализу крови на ХГЧ - хорионический гонадотропин человека. Именно его наличие в моче определяют тесты на беременность. Если уровень гормона снижается или хотя бы остается на прежнем уровне день ото дня, это явный признак остановки роста плода. УЗИ также покажет, есть ли эмбрион в плодном яйце, соответствует ли он размерам для своего срока. Бывает, что на 5-6 неделе плодное яйцо гораздо меньше положенного, тогда проверку проводят еще через 1-2 недели. Если оно осталось прежних размеров, то специалист диагностирует замершую беременность, а если выросло, то, скорее всего, неверно был установлен срок, и тогда его корректируют.
На поздних сроках поводом срочно обращаться к врачу служат кровянистые выделения на прокладке, тянущие боли внизу живота и даже усиленный аппетит, исчезновение токсикоза и уменьшение размера и твердости груди.
Но иногда женщина и вовсе не знает, что вынашивала малыша. «Если беременность замирает на ранних сроках, то, скорее всего, женщина столкнется с задержкой менструации на несколько недель. А после беременность прерывается, и эмбрион выходит вместе с менструальными выделениями. Выглядит это как обычный сбой цикла», - поясняет врач-акушер-гинеколог медицинской клиники «Атлас», кандидат медицинских наук Ольга Терехина.

2. На каких сроках могут возникнуть проблемы?

Врачи условно делят неразвивающуюся беременность на раннюю и позднюю. Первая обычно случается до 12 недель, вторая - в последнем триместре. «Наиболее часто прерывание беременности по типу замирания происходит на 5-6 неделе и связано с генетической аномалией плода, но женщина может не догадываться об этом и узнать только на 7-8 неделе беременности, - рассказывает врач-гинеколог Сестрорецкой городской больницы № 40 Елена Константинова. - Также остановка развития эмбриона может случиться и на 7-8 неделе беременности, что в большинстве случаев связано с инфекцией. После 10 недель, как правило, причинами являются неполадки в системе свертывания крови».

3. В чем причина прерывания беременности?

Точные причины остановки развития плода определить крайне сложно, но они также напрямую зависят от срока, на котором это произошло. У раннего замирания основных причин три: генетические нарушения, скрытые инфекции у матери и нарушения гормонального баланса - выработка недостаточного количества женских гормонов или избыток мужских.
«Эти же причины могут вызвать замирание и на более поздних сроках, - рассказывает врач-акушер-гинеколог медицинской клиники «Атлас» Ольга Терехина, - но помимо них встречаются и многие другие:
антифосфолипидный синдром (АФС)
активизация спящих вирусных инфекций, таких как цитомегаловирус
осложнения после гриппа или краснухи
анатомические особенности матки (двурогая или седловидная матка)
истмико-цервикальная недостаточность - патологическое состояние, часто встречающееся у женщин, сделавших много абортов, имеющих в анамнезе выкидыши, разрывы шейки матки в предыдущих родах
низкий вес, дефицит микроэлементов и витаминов. Бывает, что с замиранием беременности сталкиваются женщины с массой тела около 40 кг. Болезненно худую особу природа ограждает от вынашивания ребенка, потому что это может нанести непоправимый вред ее здоровью. По той же причине происходит замирание беременности при недостатке витаминов и микроэлементов в организме будущей мамы
экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Женщина беременеет вопреки природным законам, поэтому естественный отбор включается на более поздних сроках беременности, хотя обычно это происходит в первые 12 недель.

4. Всему виной генетика?

Пресловутый естественный отбор предотвращает появление на свет нежизнеспособных особей. Эта фраза из учебника по генетике звучит цинично, но на самом деле так и происходит. В первом триместре плод с генетическими нарушениями, несовместимыми с жизнью, погибает. Обычно в этот период происходит выкидыш, но иногда он как будто прерывается на полпути, и плод просто прекращает расти, хотя женщина по-прежнему его вынашивает.
«Это так называемый «неудачный эмбрион», - поясняет акушер-гинеколог Женского Центра Клинического Госпиталя Лапино, кандидат медицинских наук Анна Аграновская. - У него неправильный набор хромосом - не 46, как у всех здоровых людей, а 45, 47 или даже 92».

5. Есть ли у замершей беременности психологические причины?

Порой бывают странные случаи замирания плода, когда все анализы говорят об абсолютном здоровье родителей и самого эмбриона, но выжить он не в состоянии. И так происходит из раза в раз. Системный семейный психотерапевт Татьяна Беляева считает, что причиной этому могут служить психосоматические нарушения, когда психологическое состояние будущей мамы влияет на ее физическое здоровье.
«Очень часто мои клиентки с замершей беременностью не хотят детей, хотя крайне редко признаются в этом даже сами себе, - рассказывает Татьяна Беляева. - Случай первый: муж и родственники настаивают, женщина поддается, но уровень тревоги так высок, что ребенок погибает, не успев родиться. В анамнезе четыре замерших беременности. У второй мамы - многодетной - не хватает сил на очередного малыша, она истощена постоянными родами физически и духовно. У нее семеро детей и два замерших эмбриона подряд. Другая моя пациентка инфантильна - согласилась на рождение ребенка при условии, что его воспитанием займется ее мама, сама же она сохранит карьеру. Когда мама отказалась от предложения, у моей пациентки не хватило внутренней готовности к перемене уклада жизни, и плод погиб на 38 неделе беременности. Подсознательный страх движет родителями инвалидов и детей с патологией. Они боятся повторить травматичный опыт, это приводит к гибели плода. А порой ценность самой беременности намного выше, чем ребенка, из-за повышенного внимания мужа и родственников, всяческой помощи по дому, которая прекращается с рождением малыша. Поэтому в семье одной из моих клиенток, у которой уже трое детей, случилось четыре замершие беременности подряд».

6. Стоит ли винить врачей? Могли ли они спасти малыша?

Нередко можно услышать жалобы женщин на то, что гинекологи «не уследили», «не доглядели» и «не спасли». При остановке роста эмбриона на более поздних сроках это действительно возможно, если мама сразу же обратится в больницу при первых подозрительных симптомах - отсутствии движения малыша, кровянистых или бурых выделениях, ноющей и тянущей боли внизу живота или в пояснице. Но определить и тем более предотвратить замирание беременности на ранних стадиях практически невозможно, с этим не справится ни один врач, даже если женщина будет посещать его ежедневно. Даже если предположить, что возможно постоянно делать анализ ХГЧ, чтобы определить, растет ли плод, спасти его при этом не представляется возможным, потому что не будут известны точные причины замирания.
При этом гинеколог действительно может быть виноват в том, что не сумел распознать замершую беременность в течение долгого времени. В организме женщины, вынашивающей мертвый эмбрион, разовьется инфекция, которая вызовет массу проблем вплоть до сепсиса и летального исхода. Поэтому, как только анализы и УЗИ точно подтвердят смерть эмбриона, его срочно удаляют из полости матки - проводят процедуру, схожую с обычным абортом.

7. Что предстоит после замирания плода?

Почти всегда из-за замирания плода в организме женщины возникает воспаление, поэтому помимо процедуры чистки ей предстоит медикаментозное лечение антибиотиками. Врачи постараются определить причину неудавшейся беременности, чтобы предотвратить повторение ситуации в будущем.
Генетический материал плода исследуют, чтобы понять, насколько часто встречается «хромосомная поломка». Если редко, значит, это ужасная случайность, ошибка природы, сбой, повторение которого маловероятно. В противном случае родителям предложат сделать экстракорпоральное оплодотворение, чтобы заранее определить наиболее жизнеспособные эмбрионы и подсадить женщине именно их.
«Такую же диагностику рекомендуют делать в случае любого ЭКО, - комментирует врач-акушер-гинеколог медицинской клиники «Атлас» Ольга Терехина, - ведь сама по себе эта процедура повышает риск замирания беременности. А подсаживая наиболее жизнеспособные эмбрионы, можно повысить шансы на благополучный исход».

Плодным яйцом называется структура, окружающая эмбрион (плод на самых ранних стадиях развития). Внутри него, помимо эмбриона, находится амниотическая жидкость, являющаяся естественной средой и защитой для развивающегося плода.

Именно данная структура является показателем наличия беременности и её жизнеспособности на первых неделях. После того, как наступила задержка менструации, женщина может провести тест на беременность, но результат данного теста не является 100%-ным доказательством того, что она беременна. Задержка месячных также не является достоверным признаком, так как может наступить в силу ряда других причин, например, воспалительных процессов и других патологических процессов в органах половой системы (после задержки плодное яйцо не обнаружено).

Характеристиками плодного яйца, свидетельствующими о проблемах развития беременности, могут быть следующие показатели:

плодное яйцо не растет, как должно быть при нормальной беременности (его прирост до 9-ой недели беременности должен составлять около 1 мм в сутки);
плодное яйцо неправильной формы;
отсутствие желточного мешка.

Возможные патологии плодного яйца

Первым и самым основным признаком нормальной маточной беременности является плодное яйцо в матке. С помощью ультразвукового исследования оно визуализируется через неделю после задержки менструации. В первые недели особого внимание придается его размерам, форме, локализации и наличие отслоек.

В первом триместре беременности опасность самопроизвольного прерывания (выкидыша) наиболее высока. Данное явление может быть вызвано генетическими нарушениями у ребенка, недостатком прогестерона, а также патологическими процессами в матке и эндометрии. Генетический сбой не поддается исправлению, и сохранить плод, увы, не удается; в остальных же ситуациях медицина, как правило, в силе помочь матери и ребенку.

Нормальной формой плодного яйца считается круглая либо овальная. Если же оно приобретает форму с неровными углами, что значит - деформированное плодное яйцо , возникает подозрение, что матки находится в тонусе. В случаях отсутствия сопутствующих болей, раскрытия шейки матки, кровянистых или коричневых влагалищных выделений данное состояние является безобидным. При расслаблении мышц тонус матки снижается чаще всего самопроизвольно, по истечении нескольких минут, после чего плодное яйцо возвращает свою правильную форму. Болезненные ощущения, связанные с напряжением матки купируются приемом препарата спазмолитического действия. Отдельные кратковременные случаи данного характера не являются признаком угрозы выкидыша.

На УЗИ проводится измерение диаметра плодного яйца в соответствии с неделями беременности , размеры в мм (например, плодное яйцо 6 мм, плодное яйцо 7 мм). Это помогает наиболее точно установить срок беременности, так и сделать выводы насколько правильно развивается ребенок на ранних сроках.

Случаи, когда при проведении ультразвукового исследования плодное яйцо обнаруживается без наличия эмбриона, называются анэмбрионией. Отсутствие эмбриона на ранних сроках беременности (от 1 до 2 недель после задержки месячных) считается нормальным явлением, в более поздние недели рекомендуется прерывание беременности.

Анэмбриония может быть вызвана случайным генетическим сбоем, случающемся преимущественно у женщин возраста около 35 лет, приемом медикаментозных препаратов, противопоказанных в период беременности, а также воздействием других тератогенных факторов.

Более распространенной и менее безысходной по сравнению с анэмбрионией считается отслойка плодного яйца , несмотря на то, что её проявление имеет сходство с ярко выраженным симптомом выкидыша – маточным кровотечением. Для того чтобы минимизировать негативные последствия данного осложнения для плода, женщине назначается гормональная терапия препаратами прогестерона и соблюдение постельного режима в условиях стационара.

Угрозой прерывания беременности может быть низкое расположение плодного яйца (если оно расположено в нижней трети матки).

Погибшее плодное яйцо

Наиболее печальной патологией развития беременности может быть погибшее плодное яйцо на любой стадии развития. Причинами его гибели могут стать различные заболевания плода, а также элементов плодного яйца (плацента, оболочка, пуповина), а также нарушение кислородного обмена у эмбриона (плода). Зародыш может погибнуть вследствие недостаточного для его питания желточного кровообращения, в результате которого наступает дефицит кислорода, что приводит к аномалии, а также из-за различных инфекционных заболеваний плода во время внутриутробного развития.

Такое явление как погибшее плодное яйцо обусловлено следующими заболеваниями беременной женщины:

сердечно-сосудистыми патологиями;
анемией;
гипертонией;
тяжелыми заболеваниями почек;
инфантилизмом;
гормональным дисбалансом;
высокой температурой тела вследствие болезни.

Для предупреждения выкидыша за женщинами, входящими в группу риска, в связи с наличием в анамнезе данных патологий, необходимо установить интенсивное наблюдение, а при необходимости госпитализировать в стационар.

Основная роль в гибели плодного яйца принадлежит гипоксии, возникшей вследствие нарушения маточно-плацентарно-плодового кровообращения. В случаях, если погибшее плодное яйцо остается в матке, оно становится подверженным мацерации, мумификации и петрификации.

Диагностика гибели плодного яйца

Выявить раннюю гибель плодного яйца и его задержку в полости матки довольно сложно, при отсутствии характерных проявлений для этого необходимо динамическое наблюдение. При появлении выраженных симптомов: кровянистых выделений из влагалища, обильного кровотечения, острой боли, проводится срочная госпитализация пациентки.

Главным признаком неразвивающейся беременности являются: остановка роста матки, определяемая путем повторных исследований. Рекомендуется проведение анализа на содержание в крови ХГЧ (хорионического гонадотропина человека), уровень которого при нормальной беременности постоянно повышается. Эхопризнаками неразвивающейся беременности при УЗИ могут быть следующие показатели:

отсутствие у плода сердцебиения;
плодное яйцо сморщенного вида;
плодное яйцо не обнаружено;
«спавшаяся» полость матки.

Если плодное яйцо погибло, наблюдается исчезновение субъективных симптомов беременности: прекращение тошноты, уменьшение молочных желез, отсутствие пигментации ареол.

Гибель плода во второй половине беременности характеризуется прекращением сердцебиения и движения плода, отставанием роста матки, а также, в некоторых случаях – хрустом при проведении пальпации черепа ввиду разъединения и подвижности костей.

Своевременная диагностика поможет вовремя обнаружить данную патологию, которая требует немедленной госпитализации для дальнейшего наблюдения и предупреждения осложнений.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра акушерства и гинекологии

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент

Преподаватель: к.м.н., доцент

Академическая история родов

Ф.И.О.: ________

Предварительный диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности. Отягощённый акушерский анамнез

Клинический диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности. Отягощённый акушерский анамнез

Заключительный диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности. Осложнение основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Время курации

с 07.03.2007 по 09.03.2007

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. ФИО:________

2. Дата и год рождения_________

3. Возраст 24 года

4. Группа крови: А(I)

5. Резус принадлежность: + (положительна)

6. Адрес: г. Пенза

7. Место работы, должность:

8. Зарегистрирована в браке

9. Дата поступления:26.02.2007, 9.00

10. Дата начала курации: 07.03.2007

На момент поступления жалобы на тянущие боли в нижнем отделе живота, которые появлялись вне зависимости от времени суток, физической и эмоциональной нагрузки, кроме того тошноту, рвоту, слабость, утомляемость.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Дата начала последних месячных 25 декабря 2006 года, в связи с задержкой месячных, самостоятельно был использован тест на беременность (результат положительный).

Беременность вторая. Течение этой беременности в самом начале не беспокоило беременную. Наблюдалось отвращение к запаху табака, рыбным продуктам. К врачу обратилась 24 февраля 2006 г, когда возникли тянущие боли в нижнем отделе живота вне зависимости от времени суток, физической и эмоциональной нагрузки, кроме того тошноту, рвоту, слабость, утомляемость. При первом обращении установлен срок беременности 8 недель, вес 56 кг, АД=110/70.

26 декабря в связи с продолжающимися тянущими болями в нижнем отделе живота, которые появлялись вне зависимости от времени суток, физической и эмоциональной нагрузки была направлена в гинекологический стационар больницы им. Семашко, где прошла курс лечения с 26.02.07. по 9.03.07 с диагнозом: беременность 8-9 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности. Состояние беременной в результате лечения улучшилось, симптомы, присутствующие при поступлении исчезли на 6-7 день лечения. На момент курации жалоб не предъявляет.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Пациентка родилась доношенной, у матери невынашиваний не отмечает.

С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.

Условия быта и труда удовлетворительные.

Менструальная функция: месячные начались в 13 лет, были в течение полугода нерегулярными, болезненными, кровянистые выделения длились в течение 5 дней, первые 2 дня обильные, цикл 35 дней. В настоящее время месячные регулярные безболезненные, кровянистые выделения длятся 5 дней, цикл 35 дней.

Перенесенные заболевания в детстве : ОРЗ, грипп, ангина в 8 лет. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает у себя и у мужа.

Сексуальная функция: половая жизнь с 17 лет, было два половых партнера.

Паритет: вторая беременность. Первая беременность была в 21 год, вследствие семейных обстоятельств был произведен аборт в сроке 12 недель, осложнений не наблюдалось.

Секреторная функция: выделения из влагалища слизистые в незначительном количестве без запаха. Кольпитов, воспалительных процессов в области гениталий, зуда, жжения в области вульвы, влагалище не отмечала.

Вредные привычки беременной и мужа на данный момент отсутствуют. Пациентка в течение 8 лет курила лёгкие сигареты (с 16 до 23 лет).

Возраст мужа: 40 лет(2-й брак, от 1-го брака имеет 3-х детей, возраст которых 21, 20 и 15 лет)

Группа крови мужа: А(I)

Резус принадлежность мужа: + (положительный)

Аллергоанамнез: аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось ни у пациентки, ниу её родных.

Гемотрансфузий не переносила.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, конституция нормостеническая.

Рост 162 см, вес 56 кг до беременности, 57,5 кг на момент госпитализации. ИМТ= 56/(1.62) 2 =21,33 до беременности. Температура тела 36,6 0 С. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются.

Молочные железы по Таннеру соответствует стадии зрелой груди.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. При пальпации мышцы безболезненны. Суставы не изменены.

Органы дыхания.

Форма носа, шей, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. При дыхании экскурсия грудной клетки симметрична. Смешанный тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмичное.

При сравнительной перкуссии легких патологии не выявлено.

В обоих легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Органы кровообращения.

Видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается.

Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются.

Границы относительной тупости сердца: правая расположена в 4 межреберье по правому краю грудины, левая находится в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя на уровне 3 ребра кнаружи от парастернальной линии. Конфигурация тупости нормальная.

Тоны сердца выслушиваются хорошо, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков.

ЧСС=PS=76 в мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. Одинаковый на обеих руках.

Артериальное давление на обеих плечевых артериях 110/70 мм. рт. ст.

Изменения периферических вен не обнаружено.

Органы пищеварения.

Язык нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины не выходят за пределы небных дужек, слизистая розового цвета.

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Печень и желчный пузырь

Выпячивания и деформации в области печени не наблюдается.

Селезенка

Выпячивания и деформации в области селезенки не наблюдается.

Органы мочевыделения.

Изменений в поясничной области нет, симптом поколачивания отрицательный. Диурез адекватен, мочеиспускание безболезненное.

Нервная система .

Сознание ясное, в пространстве и времени ориентируется. Речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Головные боли не беспокоят. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

Эндокринная система: патологии не выявлено.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. наружный осмотр живота: живот не увеличен, симметричен, окружность живота 64 см.

2. наружная пельвиометрия

· distancia spinarum=25 см

· distancia cristarum=29 см

· distancia trohanterica=36 см

· conjgata externa=21 см

· прямой размер выхода таза=9,5 см

· поперечный размер выхода таза=11 см

· высота лона=4 см

· лонный угол=90

· ромб Михаэлиса: вертикальный размер=11 см, горизонтальный - 10 см.

· индекс Соловьева=14 см

Данные пельвиометрии в пределах нормы.

3. подсчет индексов таза

сумма индексов таза (distancia spinarum, distancia cristarum, conjgata externa, distancia trohanterica) 111

индекс Файнберга: (14+3)/21=0,8

индексы таза соответствуют норме.

4. подсчет срока беременности на день курации 07.03.2007

· по первому дню последних месячных (25.12 2006) 10 недель 2 дней

· по дню первого обращения в женскую консультацию (24.02.2007) 8 недель 5 дней

На данный момент других вариантов (первое УЗИ, первое шевеления плода, дата прослеживания первого сердцебиения плода, дата пальпации головки плода) невозможно.

5. оценка пренатальных факторов риска.

социально-биологические: возраст отца 40 лет - 2 балла.

Акушерско-гинекологический анамнез: 1 аборт перед первыми настоящими родами - 2 балла.

экстрагенитальные факторы: нет

Сумма баллов - 4. Беременная относится к группе низкого риска

6. status gynoecologicus

Наружный осмотр половых органов. Оволосение по женскому типу, отделяемое из уретры и парауретральных ходов отсутствует.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища цианотична, шейка матки сохранна, отклонена кзади, консистенция плотная, структурных изменений нет, наружный зев замкнут, изменений эпителия влагалищной части шейки нет. Выделения слизистые, в незначительном количестве, без запаха.

Влагалищное исследование 26.02.07. Влагалище нерожавшей свободное. Цервикальный канал замкнут. Матка увеличена до 8-9 недель беременности, мягкая, при пальпации оплотневает, остается в тонусе длительное время. В области придатков матки опухолевидных образований не пальпируется. Мыс не достижим. Conjgata diagonalis больше 12,5 см. ёмкость таза достаточна. Видимые жёлтые бели.

Оценка зрелости шейки матки по Бишопу: 0 баллов, шейка матки незрелая (консистенция шейки плотная, длина шейки более 2 см, наружный зев замкнут, шейка отклонена кзади).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. Токсикоз 1 половины беременности. Отягощённый акушерский анамнез.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз «беременность» поставлен на основании анамнестических данных - задержка месячных, изменение аппетита (отвращение к рыбным продуктам), обонятельных ощущений (отвращение к запаху табака, к духам), положительном результате теста на беременность (использован самостоятельно), данных осмотра - при влагалищном исследовании слизистая влагалища слегка цианотична, матка увеличена до 8 - 9 недель беременности (26.02.07., т. е. с момента проведения влагалищного исследования прошло 9 дней) - вероятные признаки беременности.

Срок беременности 10 недель ставится на основании расчетов по первому дню последних месячных (25.12.06.) и по дню первого обращения в женскую консультацию (25.02.07.), а также по данным влагалищного исследования (26.02.07. матка увеличена до 8-9 недель).

Диагноз «угрожающий самопроизвольный выкидыш» поставлен на основании наличия невыраженных тянущих болей внизу живота, данных осмотра с помощью зеркал (шейка сохранна, структурных изменений нет, наружный зев закрыт), данных влагалищного исследования (тонус матки повышен).

Диагноз «токсикоз первой половины беременности» поставлен на основании жалоб на тошноту, особенно по утрам.

Отягощённый акушерский анамнез - указание на аборт в анамнезе.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГОЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология самопроизвольных выкидышей чрезвычайно разнообразна; нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов.

Условно данные факторы группируются следующим образом:

1) патология матки; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические нарушения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционный фактор; 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психический фактор.

К патологии матки, способствующей самопроизвольному выкидышу, относят аномалии развития Мюллерова протока (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазию матки и миому, повреждение матки вследствии искусственного прерывания беременности.

Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще всего к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом.

В последние годы интенсивно разрабатываются вопросы, касающиеся роли иммунных факторов в невынашивании беременности: доказаны несомненные нарушения клеточного и гуморального иммунитета у женщин с привычными выкидышами, многими авторами подчеркивается роль антигенов гистосовместимости в этиологии невынашивания беременности, изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода.

Эндокринная патология с глубокими изменениями функции органов чаще приводит к бесплодию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных нарушений. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило выражающейся лютеиновой недостаточностью, а также гиперандрогенией надпочечникового и яичникового генеза. При этом самопроизвольный выкидыш может наступить как при спонтанно наступившей, так и при медикаментозно индуцированной беременности. Прерывание беременности (выкидыш) нередко происходит при гипертиреозе, гипотиреозе, диабете, выраженных нарушениях функции надпочечников, яичников и других желез внутренней секреции. Выкидыши наблюдаются не только при клинически выраженных заболеваниях эндокринной системы, но также при стертых формах нарушения функций желез внутренней секреции. При эндокринных расстройствах не совершается перестройка функции желез внутренней секреции, необходимая для нормального течения беременности и развития плода.

Интоксикация организма (особенно хроническая) часто ведет к гибели плода и к выкидышу. Наибольшее значение имеют свинец, ртуть, бензин, никотин, анилиновые соединения и другие химические вещества, оказывающие токсическое действие.

Среди причин абортов или выкидышей особое место занимает воздействие ионизирующей радиации. Плод обладает высокой чувствительностью к действию радиации, повреждение его возникает при дозах излучения, которые переносимы организмом взрослых. Поэтому у женщин, работающих с источниками радиации, наблюдались выкидыши и другие нарушения генеративной функции. В связи с этим беременные женщины к работе с источниками радиации не допускаются; запрещен также труд беременных и в ряде отраслей химической промышленности.

Нарушение питания. Выкидыш может возникнуть при голодании, особенно достигшем степени алиментарной дистрофии. Аборт может возникнуть не только при резком ограничении общего количества пищи, но также при неполноценном питании. Особое значение имеет недостаток витаминов, имеющих важное значение для развития плода и всех процессов, определяющих физиологическое течение беременности.

Изоантигенная несовместимость крови матери и плода. При несовместимости крови супругов по резус-фактору, системе АВ0 и другим антигенам плод может наследовать антигены отца. Антигены плода (несовместимые с материнскими) проникают через плаценту в организм беременной и вызывают образование специфических антител. Антитела к резус-фактору, к групповым и другим антигенам проникают через плаценту в организм плода и вызывают гемолитическую болезнь и другие нарушения, которые могут вызвать гибель плода и выкидыш. Чаще происходит прерывание не первой, а повторной беременности в связи с тем, что сенсибилизация организма после первой беременности возрастает. Аномалии яйцеклеток и сперматозоидов, возникшие до оплодотворения, могут быть причиной ненормального развития плода и последующего аборта. Нарушения половых клеток супругов, в том числе и хромосомные аномалии, могут быть наследственными и возникшими под влиянием различных факторов внешней среды (тяжелые заболевания, алкоголизм, интоксикации и др.). В таких случаях гибель эмбриона может произойти на самых ранних стадиях развития (период имплантации, начальный период органогенеза).

К частым причинам самопроизвольного выкидыша относится предшествующее искусственное прерывание беременности. Особенно неблагоприятное значение имеет производство искусственного аборта при первой беременности. Возникновению самопроизвольных абортов после искусственного прерывания беременности способствует ряд причин. Большое значение имеют нарушения в эндокринной и нервной системе, хронический эндометрит и другие воспалительные заболевания, которые нередко возникают после аборта. При расширении шейки и инструментальном удалении плодного яйца возможно повреждение мышечных элементов, располагающихся в истмическом отделе и вокруг внутреннего зева цервикального канала и может привести к возникновению недостаточности истмико-цервикального канала. Эта патология способствует прерыванию последующих беременностей.

Заболевания и пороки развития половых органов также могут быть причиной самопроизвольных выкидышей.

Выкидыш может наступить при миоме матки, если имплантация, происходит в той области слизистой оболочки, которая покрывает миоматозный узел, является истонченной и не обеспечивает нормального питания и развития плода.

Частой причиной выкидышей является инфекция материнского организма. В эту группу этиологических факторов относятся как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Воспалительные заболевания половых органов могут быть причиной выкидыша, если они сопровождаются нарушением структуры и функции основных слоев эндометрия и миометрия. Причиной аборта могут быть спайки, фиксированная ретрофлексия, опухоли в малом тазу и другие процессы, препятствующие росту беременной матки.

Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин.

Любая из вышеперечисленных причин, в конечном счете, приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем - послед.

У данной пациентки в возрасте 21 года было выполнено искусственное прерывание беременности, что может повлиять на течение настоящей беременности, в частности, может стать причиной диагностированного угрожающего самопроизвольного выкидыша. Операции искусственного аборта являются основной причиной травматических повреждений матки. При аборте травмируется шейка матки, сама полость матки, и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, что часто приводит к хроническому метриту.

Также на появление патологии беременности у данной пациентки могло повлиять курение с 16 до 23 лет (беременность в 24 года).

Кроме того, у данный пациентки длительность менструального цикла составляет 35 дней, что является больше нормы, то есть в данном случае может быть дисфункция яичников, однако другие симптомы, характерные для патологии яичников (неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, недоразвитая слизистая, функциональная шеечная недостаточность) отсутствуют. Возможно также предположение наличия гормональной недостаточности в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов, ФСГ, гиперсекреции лютеинизирующего гормона, однако исследование уровня этих гормонов проведено не было.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК - общеклинический метод обследования, направленный на определения количества форменных элементов в крови, возможной диагностики воспалительных процессов.

2. ОАМ - общеклинический метод исследования, направленный на диагностику сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы.

3. Биохимический анализ крови, гемостазиограмма. Определение уровня общего белка - для оценки активности белкового обмена, билирубина - для диагностики функциональной активности печени, креатинина, мочевины - для оценки детоксикационной способности почек; ПТИ, фибриногена - с целью определения активности свертывающей системы крови, глюкозы - с целью диагностики нарушения углеводного обмена.

4. Определение титра хориального гонадотропина 1 раз в 2 недели, суммарных эстрогенов и прегнадиола в суточной моче, уровня плацентарного лактогена и эстриола в крови методом радиоиммунной диагностики, прогестерона. Исследование гормонального профиля проводится для оценки наличия или отсутствия эндокринной патологии как причины угрожающего преждевременного выкидыша.

5. Ультразвуковое сканирование в раннем сроке беременности: позволяет уточнить место прикрепления ворсинчатого хориона, выявить эхографические признаки угрозы прерывания беременности, дифференцировать прогрессирующую и регрессирующую беременность. УЗИ плода позволяет определить контуры плодного яйца, наличие сердцебиения, состояние желточного мешка.

6. Бактериологическое исследование из цервикального канала, микроскопия мазков по Грамму.

7. ЭКГ для оценки работы сердца.

8. Определение волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину для исключения антифосфолипидного синдрома.

9. Проведение кольпоскопии для исключения хронического цервицита.

10. Для исключения TORCH-инфекции - обследование ИФА и ПЦР.

11. Контроль АД для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

12. Контроль гемостазиограммы для оценки состояния свертывающей системы крови.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ

1. оценка клинического течения беременности

2. УЗИ плода (контуры плодного яйца, наличие сердцебиения, место формирования ветвистого хориона, состояние желточного мешка)

3. вирусологические, бактериологические исследования каждые 2 недели в связи с частой сменой микрофлоры, определение микроценоза влагалища.

4. контроль АД

5. контроль гемостазиограммы для оценки состояния свертывающей системы крови, определение волчаночного антикоагулянта

6. контроль состояния шейки матки, т.к. возможна истмико-цервикальная недостаточность. Каждые 2 недели при взятии мазков проводится осторожно стерильной перчаткой осмотр шейки матки.

7. контроль состояния плода методом доплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока.

8. контроль за уровнем плацентарного лактогена и прогестерона в крови, для исключения влияния эндокринного фактора на беременность.

9. осмотр врачей других специальностей: окулист, эндокринолог.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови


гемоглобин
эритроциты		3.5-5.0*10 12 /л
цветовой показатель
лейкоциты		4.0-9.0*10 9 /л
нейтрофилы
палочкоядерные
сегментоядерные
моноциты
эозинофилы
лимфоциты
тромбоциты

Биохимический анализ крови

Реакция Васермана отрицательна.

Бактериологическое исследование: трихомонады не обнаружены.

В микроскопическом анализе мазка патологии не выявлено.

Общий анализ мочи.

Цвет светло-желтый, удельный вес - 1.016, белка нет, реакция кислая, прозрачная, переходный эпителий 4-6 в поле зрения, лейкоциты 0-1 в поле зрения, слизи нет

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС-80 уд в мин, угол? - +35 - нормальное положение электрической оси.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Беременность 10 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. (по МКБ10 10 О 20.0) Токсикоз 1 половины беременности

Обоснование клинического диагноза.

Беременность 10 недель установлена на основании расчета по первому дню последних месячных (25 декабря 2006г), по дню обращения в женскую консультацию.

Угрожающий самопроизвольный выкидыш установлен на основании жалоб пациентки на тянущие боли в нижнем отделе живота, которые появлялись в не зависимости от времени суток, физической и эмоциональной нагрузки.

Для более точной верификации диагноза необходимо было провести исследования гормонального профиля, а также ультразвуковое сканирование в раннем сроке беременности, но данные исследования произведены не были.

1. Режим постельный.

2. Диета №15.

3. С целью создания седативного эффекта, снижения нейрогенных влияний на миометрий - психотерапия, прием отвара валерианы.

Rp.: T-rae Valerianae 30 ml

D. S. Принимать внутрь по 20 - 30 капель 3 раза в сутки.

4. В зависимости от результатов исследования гормонального профиля будет подобрана следующая терапия:

Если выявится недостаточность лютеиновой фазы, то для восполнения недостатка гормона желтого тела, стимуляции выработки эндогенного прогестерона следует назначить дюфастон.

Rp.: Tab. Dufastoni 0,01 N. 20

D. S. Принимать по 10 мг (1 таблетка) 2 раза в день. После исчезновения симптомов лечение в данной дозе продолжать 1 неделю, затем постепенно снизить дозу.

При выявлении гиперандрогении надпочечникого генеза для угнетения выработки гипофизом кортикотропина и уменьшения дальнейшего возбуждения надпочечников показано применение глюкокортикоидов.

Rp.: Tab. Dexametazoni 0,0005 N. 50

D. S. Принимать внутрь по 0,0005г. в сутки на 1 - 2 приема утром после еды с последующим постепенным снижением дозы до 0,000125г. в сутки под контролем экскреции 17-КС.

5. Для снижения миогенного тонуса матки - свечи с папаверином на ночь.

6. Физиотерапевтические методы терапии:

Электрофорез сульфата магния на низ живота №5 через 2 дня 5 процедур.

Электрорелаксация матки переменным синусоидальным током, частота 100 Гц, сила 10 мА, продолжительность 30 минут, № 3, через 1 день.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

7.03.07. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые не изменены. АД 110 и 70 мм рт ст, ЧСС=Ps= 64 удара в минуту, частота дыхания 16 в минуту, температура тела 36,6? .Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез адекватен. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве, без запаха.

9.03.07. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые не изменены. АД 120 и 70 мм рт ст, ЧСС=Ps= 68 ударов в минуту, частота дыхания 16 в минуту, температура тела 36,6?. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез адекватен. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве, без запаха. Пациентка выписывается в удовлетворительном состоянии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство: учебник / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А. Н. Грижаков и др.; под ред. Г.М. Савельевой. - М.: Медицина, 2000г. - 816с.: ил.

2. Комплексный метод перинатальной помощи недоношенным детям (методические рекомендации). Малышева Р.А.., Тузанкина Е.Б., Башмакова Н.В., Литвинова А.М., Батлук С.Г., Лебедева И.Б. - Свердловск: изд-во «Уральский рабочий», 1986.

3. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. - СПб.: СпецЛит, 2002. - 536с.: ил.

4. Чернуха Е.А., Родовой блок, с. 163, М., 1991.

5. Акушерство: учебное пособие / В.И. Дуда, В.Л. Дуда, О.Г. Дражина; по ред. И.В. Дуды. - 2-е изд., исправленное - М.: ООО «изд. дом ОНИКС 21 век», 2005г. - 464 с.

6. Привычное невынашивание беременности. VII научный форум "Мать и дитя", выдержки из доклада профессора В.М. Сидельниковойна тему "Невынашивание беременности" / http://expo.rusmedserv.com/report99.html.