Всем известно, как получить полис ОМС. Однако не все осведомлены о нюансах того, как им пользоваться. сайт рассказывает об этом, а также о том, как выбрать полис ДМС, и чем он отличается от обязательного медицинского страхования.
Полис общего медицинского страхования (ОМС) позволяет пользоваться услугами не только государственных, но и частных клиник. Для его получения можно обратиться в любую страховую компанию из участвующих в программе ОМС Москвы. Всего таких компаний 11. К ним относятся, например, "Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД", страховая компания "РОСНО-МС" и другие .
В выбранную организацию нужно подать заявление, предоставить паспорт и СНИЛС, если он есть. На время оформления полиса выдается срочное свидетельство, которое действительно в течение 30 дней. Конечно, в поликлинике принимают пациентов, если ни полиса, ни временного свидетельства у них нет. Но только в том случае, если необходима срочная помощь.
С полисом или временным свидетельством на руках можно воспользоваться либо услугами поликлиники, которая предназначена пациенту по адресу, либо той, которая ему удобна. Однако надо помнить, что, выбирая поликлинику, находящуюся рядом с местом жительства или работы, а не ту, к которой он приписан по адресу, пациент может столкнуться с некоторыми неудобствами. "Надо быть готовым к тому, что вызвать врача на дом уже не получится", - предупреждает заместитель директора московского фонда ОМС Юлия Булавская.
С полисом ОМС – в частную клинику
Полис ОМС дает также возможность воспользоваться услугами и частных клиник. Сейчас все больше таких учреждений вступает в программу обязательного медицинского страхования. Частные клиники, которые участвуют в системе ОМС, работают, как и обычные поликлиники, на основе оплаты по подушевому принципу. Пациент ничего не доплачивает при получении полного спектра услуг.
"За последний год количество частных медицинских учреждений, которые присоединились к ОМС, возросло вдвое. Им это выгодно, так как участие в этой программе, увеличивает поток их пациентов", - рассказал президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов.
В частности, к таким учреждениям относятся поликлиники сети "Доктор рядом". Напомним, что это сеть медицинских учреждений в шаговой доступности, где бесплатно оказывают услуги только врачи общей практики. Однако с марта 2015 года пять из шестнадцати клиник начнут оказывать услуги по полисам ОМС бесплатно.
Однако не стоит забывать, что один полис ОМС дает возможность пользоваться услугами только одной клиники, поэтому снова возникает необходимость выбора – бесплатное обслуживание в госучреждении или платное со скидкой в частной клинике по программе ОМС.
От ОМС – к ДМС
Если же услуги ОМС пациента не устраивают, то можно перейти на добровольное медицинское страхование. Прежде всего следует разобраться, зачем нужно ДМС и что человек хочет получить от системы здравоохранения за свои деньги. Важно понять, нужна ли экстренная или плановая госпитализация, где придется получать медицинскую помощь: на дому или рядом с работой, за городом или в центре Москвы.
"Вы должны четко понимать, что вы хотите, а не идти по принципу "А не купить ли мне полис ДМС?". Это самый существенный момент, из-за которого люди остаются недовольны добровольными видами страхования", - считает глава Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов.
По его словам, чтобы правильно выбрать компанию, надо посмотреть в интернете, какое количество жалоб к ней имеется и какую информацию она размещает о себе.
При обращении к услугам ДМС также очень важно изучить, какие случаи не являются страховыми. Если у человека варикозное расширение вен, ему нужно делать операцию и он хочет скрыть это от страховщика, то вполне возможно, что тот уже обезопасил себя от такого обмана. В его договоре операции на вены могут не являться страховым случаем.
У добровольного медицинского страхования есть плюсы, которых общее страхование лишено. Например, если человек недоволен тем, как проходит лечение, то эту ситуацию можно исправить, обратившись в страховую компанию.
"В ДМС все очень подробно описано в договоре. Доказать правоту пациента в данном случае очень легко, потому что клиники подходят к этому щепетильно. У нас недавно был такой случай: пациент жаловался, что лечение прошло не так, как он ожидал. Но клиника тут же пошла на встречу, сменила лечащего врача, так как с первым пациент не нашел взаимопонимания", - рассказал Хромов.
Ранее сообщалось, что бригады так называемой платной "скорой помощи" только к пациентам, имеющим полисы добровольного страхования. В рамках пилотного проекта в Москве будут работать 4 бригады платной "скорой". Они будут обслуживать пациентов сверх графика обычных бригад и для них создадут отдельную диспетчерскую службу. При этом никаких взаиморасчетов с пациентами бригады проводить не будут. Деньги им будут поступать из страховой компании.
Марина Глазкова
Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид персонального страхования, которое предусматривает получение медицинской помощи в заранее определенных лечебно-профилактических учреждениях по выбранной страховой программе.
Объем получаемых медицинских услуг и список медицинских учреждений зависят от доступной страховой программы.
Система добровольного медицинского страхования направлена на оказание медицинских услуг в наиболее оптимальные сроки (без очередей) и в необходимом застрахованному лицу объеме.
Также, при необходимости, полис ДМС может быть оформлен для покрытия только критических заболеваний, требующих дорогостоящего лечения.
Страховая премия оплачивается из средств Страхователя (работодателя, Застрахованного).
Что такое обязательное медицинское страхование?
Обязательное медицинское страхование позволяет гражданину РФ получать бесплатные медицинские услуги в соответствии установленным законом стандартам при возникновении страхового случая (нарушении здоровья).
Оплата лечения по полису ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, финансируемой фондом обязательного медицинского страхования (Федеральный бюджет). В соответствии с законом РФ, работодатель обязан ежемесячно осуществлять отчисления в фонд обязательного медицинского страхования.
Качество предоставляемых медицинских услуг, как правило, зависит от уровня и специфики работы медицинского учреждения, а покрытие рисков не всегда предусматривает оказание сопутствующих (немедицинских) услуг (оплата проезда до медицинского учреждения, возмещение средств на покупку лекарственных препаратов и т.д.).
Полис ОМС можно оформить только для граждан РФ, либо лиц, имеющих вид на жительство в РФ.
Чем полис ДМС отличается от полиса ОМС?
Какие заболевания покрываются / не покрываются?
Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту
Прием у врача происходит в порядке живой очереди (в некоторых случаях – по предварительной записи).
Предоставляется приоритет в обслуживании.
Простые анализы и исследования
Покрываются.
Покрываются. Могут действовать ограничения на количество однотипных анализов / исследований в определенный период времени.
Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)
Производятся на общих основаниях или за отдельную плату. Ожидание в очереди может длиться несколько месяцев. Осуществляется по предписанию врача.
Если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди. Осуществляется по предписанию врача.
Госпитализация
Включена.
Включена, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Условиями договора страхования может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или в палате повышенного комфорта.
Пре-дос-тав-ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Некоторыми страховыми компаниями могут предоставляться собственные кареты скорой помощи с отдельным диспетчерским пультом.
Выбор клиники
Не предоставляется. Лечение или прием у специалиста производится на основании направления лечащего врача (терапевта) в учреждении, к которому приписан застрахованный.
Возможность лечиться в любом учреждении из установленного договором страхования списка. Предоставляется возможность использовать ресурсы / оборудование нескольких клиник одновременно.
Рычаги влияния на клиники или врачей
Предусмотрено законо-да-тельством РФ.
Контроль качества медицинских услуг осуществляется страховой компанией. В некоторых договорах страхования ДМС могут пре-дус-матри-ваться штрафы/компенсации в пользу застрахованного в случае некачественного оказания медицинских услуг.
Заключение консилиума врачей, выбор конкретного специалиста
Не предоставляется или предоставляется только в экстренных случаях.
Предоставляется в расширенных страховых программах.
Вакцинация против гриппа, клещей, других сезонных или некритических заболеваний
Страховое покрытие при выезде за рубеж
Отсутствует.
Зависит от условий договора. Может предоставляться страховой компанией (в некоторых случаях за дополнительную плату) полис ВЗР, в который включены мероприятия по репатриации.
Дорогостоящее / высокотехнологичное лечение и препараты
Покрывается в порядке общей очереди. В некоторых случаях лечение производится по квотам. В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования.
В страховую программу может быть включена опция высоко-технологичного дорогостоящего лечения в специа-ли-зи-ро-ван-ных клиниках как на территории РФ, так и за рубежом.
Косметологические операции и эстетическое протезирование
Предостав-ляется в части эстетической стоматологии. Кос-ме-то-ло-ги-ческие операции – только по инди-ви-дуальному согласованию со страховой компанией.
Физиотерапия
Включена. Оказывается в соответствии с установленными законом стандартами . Список фи-зио-те-ра-пев-ти-ческих мероприятий ограничен возможностями мед. учреждения.
Как правило, включена. Могут накладываться ограничения (например, возрастные).
Реабилитация
В большинстве случаев покрывается, в порядке общей очереди. В некоторых случаях лечение производится по квотам. В процессе лечения могут использоваться российские аналоги препаратов и медицинского оборудования.
Пре-до-став-ляется, если данная опция предусмотрена в договоре страхования. Со страховой компанией может быть согласован расширенный список реа-би-ли-та-цион-ных мероприятий.
Чем регламентируется
Форма и условия заключения договора ОМС рег-ла-мен-ти-ро-ва-ны За-ко-но-да-тельст-вом РФ.
Условия заключения и расторжения договора рег-ла-мен-ти-ро-ва-ны Гражданским кодексом РФ.
Условия оказания медицинских услуг рег-ла-мен-ти-ро-ва-ны Законо-да-тельством РФ.
Лечение критических заболеваний
Покрывается.
Может покрываться как на территории РФ, так и за рубежом, при наличии соот-ветст-вую-щего условия в договоре страхования.
Лечение за границей
Не предусмотрено.
Имеются специальные страховые планы.
Кто имеет право на оформления полисов ОМС и ДМС?
Граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ.
Индивидуально согласованные опции
По договору ОМС не пре-дус-ма-три-вается предоставление индивидуальных опций.
Опции включаются по согласованию со страховой компанией.
Какие преимущества дает полис ДМС гражданину России?
Для взрослых
Позволяет лечиться в частных (платных) медицинских учреждениях. Полис может оформить гражданин любой страны (могут предусматриваться ограничения, зависящие от конкретной страховой компании). Страховка действует на территории определенной административной единицы – субъекта РФ, отдельного населенного пункта или региона.
В зависимости от страховой компании, договор может предусматривать лечение любых заболеваний (в т.ч. покрытие серьезных – онкология, диабет, СПИД и т.д.).
Для детей
Как правило, стандартный договор добровольного медицинского страхования детей с минимальным набором рисков и услуг предусматривает лечение типичных для ребенка заболеваний.
Страховка для детей от 1 года, в зависимости от условий договора страхования, помимо стандартных услуг может покрывать:
- наблюдение персональным врачом - педиатром (в т.ч. другим необходимым специалистом), обслуживание на дому;
- сбор анализов и инструментальные исследования (включая обслуживание на дому);
- плановые прививки;
- диспансеризация для поступления в школу или детский сад, а также прохождение других медосмотров с оформлением необходимых справок и заключений;
- физиотерапевтические процедуры в медицинском учреждении и на дому (включая массаж, ЛФК и т.д.);
- оформление справок, больничных листов для родителей и т.д.
Для беременных и рожениц
Программы страхования беременных могут предусматривать или полное ведение беременности или страхование только родов, а также покрывать сразу оба вида этих услуг. Объем услуг в разных страховых компаниях может разниться, но, зачастую договором ДМС для беременных предусматривается:
- первичные и повторные консультации врачей-специалистов (в т.ч. на дому);
- закрепление за персональным акушером-гинекологом на весь срок беременности;
- лабораторная диагностика - анализы крови, мочи, мазки и т.д., а также инструментальные исследования - УЗИ, ЭКГ, рентген, углубленная и инвазивная диагностика по медицинским показаниям;
- пребывание в одноместной палате или в палате повышенной комфортности;
- эпидуральная анестезия при родах (при согласии застрахованного лица);
- мероприятия по сохранению беременности, в т.ч. госпитализация по предписанию врача;
- оформление необходимых справок, листков нетрудоспособности и прочей медицинской документации в сжатые сроки.
Какие законодательные и нормативно-правовые акты обеспечивают защиту прав обладателя полисов ДМС и ОМС?
Ответственность мед. учреждений
Обращаясь в поликлинику за помощью или за консультацией, мы часто бываем удивлены, если за те или иные услуги нам приходится платить. Причина здесь в том, что существует два вида медицинских полисов, и каждый из них предназначен для получения определенного вида услуг (ОМС и ДМС).
Определение
Обязательное медицинское страхование (ОМС ) носит социальный характер и осуществляется на государственном уровне. В него входит перечень медицинских услуг, которые оказываются пациенту по месту жительства или в другом регионе страны совершенно бесплатно.
Добровольное медицинское страхование (ДМС ) гарантирует пациенту оказание платных медицинских услуг, не входящих в обязательный перечень, ровно на ту сумму, на которую был оформлен страховой полис. Оба вида страхования направлены на то, чтобы компенсировать затраты на обследование пациента, его лечение и реабилитацию. Они прекрасно дополняют друг друга.
Сравнение
Тем не менее, добровольное медицинское страхование предоставляет пациенту более высокий уровень медицинского обслуживания из-за наличия мощной материально-технической базы. Обязательное медицинское страхование – это то, что предлагает государство и за что оно отвечает. В него входят очень многие пункты, в том числе и потеря трудоспособности, а также охрана здоровья мам и детей.
Добровольное медицинское страхование заключается только на виды определенных услуг, в каждой организации разные правила и требования. Безусловно, оба типа страхования имеют схожесть в том, что направлены на возмещение и компенсацию расходов на лечение и диагностику заболеваний. Сейчас крупные компании добавляют к социальному пакету услуг при приеме на работу еще и пакет с добровольным медицинским страхованием, и это является очень хорошим преимуществом, а также сокращает текучесть кадров.
Выводы сайт
- ДМС – добровольное медицинское страхование, ОМС – обязательное.
- Полис ДМС приобретается гражданами самостоятельно либо входит в социальный пакет для работников предприятия. Полис ОМС выдается бесплатно каждому гражданину РФ, включая лиц без определенного места жительства и лиц с временной регистрацией.
- Полис ДМС имеет более широкие возможности, полис ОМС ограничен перечнем бесплатных медицинских услуг.
Пора что-то менять
Понятно, что все участники рынка медицинских услуг преследуют свои цели. Пациент хочет быть здоровым, а если заболел - вылечиться быстро и качественно (что эквивалентно понятию «дорого»). Страховым компаниям тоже выгодно, чтобы население было здорово, а если уж болеет, то лечилось бы быстро, но дешево. А медицинские учреждения заинтересованы в том, чтобы если уж лечить людей, то посерьезней и подороже. В этой части интересы клиник и страховщиков, мягко говоря, не совпадают. Еще в начале года, когда стало ясно, что рынок ДМС сужается, а у клиник сократился поток пациентов, страховые компании и частные клиники вступили в дискуссию о ценах на медицинские услуги (страховщики требовали от частных клиник уменьшить цены, клиники отвечали, что это скажется на качестве лечения) и о том, почему страховщики с задержкой оплачивают счета медицинских учреждений.
Обменявшись претензиями, теперь и частные клиники Петербурга и страховые компании пришли к окончательному выводу, что проблема – в системе российского здравоохранения в целом. И решили, что пора с этой системой что-то делать.
«Сегодня мы хотим обратить внимание власти на глобальные проблемы, существующие в системе здравоохранения, - заявил президент Союза страховщиков Петербурга и Северо-Запада Евгений Дубенский. - И вносим свои предложения по поводу того, как экономическими методами в процессе реформирования ОМС и ДМС улучшить медицинское обслуживание».
Страховщики – за софинансирование
Предложение страховщиков заключается в софинансировании ОМС (обязательное медицинское страхование) и ДМС (добровольное медицинское страхование). Сейчас оплачивать лечение пациента частично из государственного фонда, а частично – за счет полиса ДМС нельзя.
Страховщики аргументируют необходимость таких реформ переменами на рынке ДМС. По данным Федеральной службы страхового надзора (ФССН), за 9 месяцев отношение выплат к страховым премиям в системе ДМС составило 81%. Это значит, что из каждых 100 полученных рублей 81 истрачен на оплату медицинской помощи застрахованным.
«Рынок добровольного медицинского страхования за 9 месяцев этого года упал ориентировочно на 20%, - говорит президент Алексей Кузнецов, генеральный директор СК «Капитал-полис». - Основные причины – отсутствие платежеспособного спроса со стороны потребителей (работодателей) и рост цен на оказание медицинской помощи. Что это значит для всего рынка платных медицинских услуг? Что мы лишаемся тех пациентов, которых полисами ДМС обеспечивал работодатель. Потому что сами они не станут пользоваться платными медуслугами или будут пользоваться ими в очень ограниченном объеме. Рынок ДМС стоит на пороге серьезных изменений, а раз так, то очень важно принимать совместные решения, чтобы дать ему возможность стабилизироваться и начать новое развитие. Одним из таких инструментов должно стать софинансирование ОМС и ДМС».
Попытки частных клиник войти в систему ОМС уже предпринимались. И клиника «ОНА» стала первой, кто вошел в нее по выполнению диагностических исследований на томографе. «Но реально работать мы так и не начали, - говорит Марина Власова, председатель совета директоров сети клиник «ОНА». - Потому что пациент, пришедший к нам с полисом ОМС, получает то же обслуживание, что и клиент, оплачивающий медицинские услуги. Но за дорогостоящее обследование мы получаем оплату в разы меньшую. При этом пациент не имел права доплачивать разницу между тарифом ОМС и реальной стоимостью процедуры».
У представителей страховых компаний свой негативный опыт работы в системе ОМС: «Как только клиники, с которыми мы работаем, вошли в систему ОМС, мы тут же получили удорожание стоимости процедур на размер тарифов ОМС, – рассказывает Оксана Попова, руководитель департамента медицинского страхования ОСАО РЕСО-Гарантия в Петербурге. - Если у нас действительно появится возможность оплачивать «медицину» из фонда ОМС, значит, ДМС должно оплачивать клиникам не разницу в стоимости лечебных и диагностических мероприятий, а сервис».
Медики - тоже
Вхождение частных клиник в систему ОМС на условиях софинансирования – одна из основных целей, которые преследует и Ассоциация частных клиник Петербурга.
«Очень важно законодательно утвердить возможность софинансирования (соплатежей) для трудоспособных пациентов, которые хотят получить помощь более высокого качества и с достойным уровнем сервиса, – уверена Татьяна Романюк, генеральный директор ООО «ЕМС». - Это может быть либо оплата разницы между тарифом ОМС на оказание определенного вида медицинской помощи и прайсом клиники, либо франшиза, например 10% от стоимости услуги. Это не только поможет клинике оказывать помощь по реальной стоимости, но и повысит ответственность пациента за собственное здоровье, снизит издержки государства, позволит бороться с коррупционными и теневыми денежными потоками в здравоохранении».
И что еще важно - возможность участия пациента в оплате медицинских услуг, позволит ему реально воспользоваться декларированным еще в 1993 году (когда был принят закон об ОМС) правом выбирать клинику, в которой он хочет лечиться. Как справедливо заметил Ефим Данилевич, главный врач «Американской медицинской клиники», предприятие, оплачивающее медицинское обслуживание работника или государство не могут обеспечить человека полисом, способным компенсировать все расходы. Значит, надо дать право человеку какую-то часть доплатить. Если система ОМС названа страхованием, то почему владелец полиса ОМС не имеет права выбрать учреждение? К примеру, прийти на прием к врачу частной клиники. Почему декларируя, что все формы собственности равны, в нашей стране ограничивается участие частного медицинского бизнеса в предоставлении услуг пациентам?»
Поход к власти
Понятно, что реформировать здравоохранение можно только с помощью государства. Поэтому сейчас и частные клиники, и страховщики ищут контактов с органами власти. Страховщики выступают за создание соответствующей рабочей группы в петербургском ЗакСе, представители Ассоциации частных клиник Петербурга вошли в состав рабочей группы по формированию тарифов ОМС для частных клиник.
Как сообщила Татьяна Романюк, тарифы будут пересчитаны так, как если бы государственные медицинские учреждения работали в условиях одноканального финансирования, то есть финансирования здравоохранения из одного источника. Сейчас у государственных медицинских учреждений их три – средства Территориального фонда ОМС, госбюджет и деньги, полученные за счет оказания платных медицинских услуг. И никто не может сказать, в какую сумму обходится лечение одного пациента с учетом всех затрат не только на лечение, но и на содержание медицинского учреждения. Этими расчетами и займется рабочая группа, чтобы до Нового года определить более приемлемые тарифы для частных клиник и те из них, что хотят войти в систему ОМС.
Конечно, и эти расценки вряд ли будут покрывать все издержки, они будут чуть больше сегодняшних - иначе их просто не утвердят. Но главное, считают представители Ассоциации частных клиник, это создать прецедент, отработать схему одноканального финансирования, чтобы в дальнейшем она была введена для всех - государственных и частных клиник. Пока этого не произойдет, надеяться, что тарифы заметно вырастут, не приходится.
Впрочем, работа над проблемами софинансирования систем ОМС и ДМС, ОМС и частных клиник – только часть преобразований в рамках реформирования системы здравоохранения. Другая задача – разработать медико-экономические стандарты для лечения тех или иных болезней. Комитет по здравоохранению при участии представителей Ассоциации частных клиник уже разработал стандарты по диагностике и лечению в амбулаторных условиях ряда патологий.
Появления стандартов мир медицины ждал уже не один десяток лет и, наконец, дождался. Но за «круглым столом» прозвучали на этот счет разные мнения со стороны врачей и страховщиков. Медики говорят, что на самом деле эти стандарты явно недостаточны, страховщики беспокоятся о том, что, если окажется, что стандарты обязательны к исполнению, то все меры диагностики и лечения будут навязываться пациентам, независимо от показаний, даже если они кому-то и не нужны.
Поэтому медицинские учреждения призывают страховщиков принять участие в работе над стандартами оказания медицинской помощи, а те не торопятся, ссылаясь на то, что у их экспертов и без того много работы – они проверяют обоснованность назначенных их пациентам процедур в клиниках. Впрочем, в любом случае медико-экономические стандарты скоро появятся в стационарах и станут обязательными для исполнения всех участников рынка медицинских услуг.
Некоторые надежды
Еще в прошлом году президент Медведев поставил задачу – изменить систему обязательного медицинского страховании (ОМС) так, чтобы страховой полис перестал быть бумажкой, оторванной от охраны здоровья населения. Реформа будто бы началась. С 1 января отчисления предприятия в Фонд обязательного медицинского страхования составят с 3,6% до 5,1 %, в некоторых регионах страны в рамках эксперимента принято одноканальное финансирование медицинских учреждений. Получается, что она заключается в том, чтобы снова дать системе здравоохранения побольше денег. Может быть, участие медицинского бизнеса в реформировании системы приведет к тому, что изменения станут реальными, а не такими, к каким мы привыкли, – для отчета.
Ирина ДОНЦОВА
Комментарии
Татьяна Романюк, генеральный директор ООО «ЕМС»:
Задача Ассоциации частных клиник Петербурга – сформировать новые отношения на рынке платных медицинских услуг. И то, что мы начали это делать во время кризиса и продолжаем работу, никого не должно пугать: сложное время хорошо тем, что оно располагает к реформам. Пусть мы не внедрим их сегодня, но уже весь медицинский мир Петербурга о них серьезно думает. И очень обнадеживает то, что в Комитете по здравоохранению, в Законодательном собрании Петербурга к нашим предложениям прислушиваются.
Ближайшие цели, которые мы поставили перед собой, – это включение частных клиник в систему ОМС с одновременным введением одноканального финансирования; запрет на создание аффилированных со страховщиками медицинских учреждений; узаконивание софинансирования медицинской помощи. Но когда мы говорим о софинансировании – привлечении денег физических лиц, не следует воспринимать его просто как доплату к тарифу ОМС или ДМС за медицинские услуги. Я считаю, что человек должен нести личные издержки при каждом посещении врача. Только это позволит контролировать объемы средств, затраченных на оказание помощи тому или иному пациенту, и избавит от приписок в лечебных учреждениях. Пришел пациент – за ним «пришли» деньги ОМС, ДМС плюс его собственные деньги - франшиза в размере, например, 10% стоимости услуги. В результате отпадет необходимость в колл-центрах и увеличенных штатах экспертов, которые стоят огромных денег страховым компаниям.
Марина Власова, председатель совета директоров сети клиник «ОНА»:
Необходимость в реформировании рынка платных услуг назрела настолько, что иного выхода для его сохранения и развития уже нет. Но чтобы эти реформы претворились в жизнь, необходимо изменение законодательства. Если этого не произойдет, по-прежнему будут страдать все – государственные и частные клиники, страховые компании, работающие, как в системе ДМС, так и в системе ОМС. А главное – будут страдать пациенты. Вместе с Территориальным фондом ОМС мы сегодня ищем схемы софинансирования, позволяющие частным клиникам работать в системе ОМС. Но это произойдет только в том случае, если Петербург перейдет на одноканальную систему финансирования учреждений здравоохранения. Ведь сегодня обязательное страхование оплачивает им лишь пять статей расходов (зарплата, начисления на нее, медикаменты, питание, мягкий инвентарь), а средства на оплату коммунальных платежей, связи, транспорта и всего остального напрямую переводятся из бюджета, добавьте к этому и платные услуги, которые оказывают госклиники, работающие в системе ОМС. При одноканальном финансировании все эти средства будут аккумулироваться в Территориальном фонде ОМС и только так можно будет рассчитать честные тарифы ОМС на лечение того или иного заболевания. А это в свою очередь позволит ввести единые страховые полисы для пациентов, даст возможность человеку лично управлять теми деньгами, которыми он располагает, для своего медицинского обслуживания (отчисления работодателя и городского бюджета в фонд ОМС, затраты на добровольное медицинское страхование, собственные средства пациентов).
Ольга Голинковская, заместитель медицинского директора по медико-экспертной работе МСЧ-157:
Организовывая медицинскую помощь, и медики, и страховщики должны помнить о базовом стандарте, который должен быть обеспечен пациенту. Сегодня едва ли не каждую процедуру приходится согласовывать, что увеличивает время приема пациента, более того, лечебные учреждения сталкиваются с ситуацией, когда специалисты ДМС отказывают в проведении той или иной процедуры, уверенные в том, что она не нужна, несмотря на то что врач клиники считает ее необходимой. Введение в практику узаконенных медико-экономических стандартов избавит от этих недоразумений. А вообще, я считаю, что всем участникам рынка медицинских услуг стоило бы вернуться к тому, чему всех нас учили в институте. В любом учебнике «Внутренние болезни» вы найдете определенный набор дифференциальной диагностики и лечебных манипуляций, необходимый для достижения определенного результата лечения. И оспаривать его, как это делают сегодня эксперты компаний ДМС, нелогично.
Ольга Богданова, директор по развитию медицинского центра XXI век:
Система контроля в ДМС стала не то что жесткой, а иногда доходящей до абсурда. Количество согласований, отказов и претензий в системе ДМС выросло за последний год многократно. Хотя еще в начале года мы говорили о том, что необходимо разработать хотя бы внутренние медицинские стандарты для ДМС и частных клиник, чтобы не нужно было согласовывать каждый анализ и каждую процедуру.
И это одна из причин, по которой частные клиники участвуют в разработке городских медицинских стандартов. Несмотря на то что создаются они для государственных учреждений, все мы должны будем их выполнять. Вторая причина – медико-экономические стандарты, как набор диагностических и лечебных мероприятий, станет единственной основой для разрешения конфликтов между компаниями ДМС и клиниками, между пациентом и клиникой. Количество судебных исков за последние 10 лет выросло невероятно. Но когда пациент заявляет о том, что ему оказали плохую помощь, возникает вопрос: а какую помощь следует считать хорошей? Стандарт и будет тем эталоном, благодаря которому можно сказать, что врач сделал все, что от него требовалось по государственным нормативам, а если пациент утверждает, что не получил желаемого результата и не удовлетворен лечением, то это его субъективная оценка.
Ефим Данилевич, главный врач «Американской медицинской клиники»:
Я считаю, что глобальных проблем между страховщиками и медиками нет, есть конструктивное сотрудничество. Но общих проблем у нас много. Первое – медики должны поддерживать качество медицинской помощи. Но качественная медицина требует определенных затрат – ничто не падает с неба просто так. Но когда страховщики продают полисы по демпинговым ценам, не стоит ожидать высококачественной помощи – мы не можем продавать услуги по ценам ниже определенной границы – на качестве сильно не сэкономишь. Сегодня всем частным клиникам, работающим на петербургском рынке, приходится думать, считать. Когда будут окончательно утверждены медицинские стандарты, мы обязаны будем их выполнять. В каком объеме они будут покрываться ОМС, в каком – ДМС, пока непонятно, но важно, чтобы такая возможность была предусмотрена.
Владимир Лейман, заместитель главного врача по контролю качества медицинской помощи клиники «МЕДЕМ»:
Работа над медицинскими стандартами – очень важное дело, и впервые Комитет по здравоохранению в их разработке привлекает частные клиники к сотрудничеству. Но мнение о том, что они завышены, не соответствует действительности. Это тот минимум, которое государство может обеспечить для лечения той или иной патологии. Поэтому мы должны иметь право предоставлять пациенту не только высокий уровень сервиса, в чем и заключается задача платной медицины, но и заменить предложенные для государственных ЛПУ терапию или диагностику на более современные методы. Потому что многое, что предлагается, устарело, но других возможностей у государственной медицины нет, она обязуется выполнять стандарты исходя из того, что имеет.
Лев Авербах, главный врач, генеральный директор компании «КОРИС-ассистанс»:
- О том, что следует реформировать неконкурентоспособную систему здравоохранения, говорится давно, но сделать это невероятно трудно, учитывая, каким колоссальным объемом средств, а значит, и возможностей для коррупции, она располагает. Реформирование системы ОМС, в котором принимают участие частные медицинские учреждения, – важный шаг в этом направлении. И что еще более важно – шаг навстречу пациенту, желающему получить более высокий уровень сервиса и качества медицинской помощи в сравнении с тем, что может предоставить ему государственная медицина. У него появится выбор – доплачивать ли за медицинскую помощь сверх тарифов ОМС напрямую или через систему ДМС или получать эту медицинскую помощь в государственном медицинском учреждении. Сегодня так живет вся Европа.
Медицинское страхование – это мера социальной защиты граждан, направленная на охрану здоровья населения путем предоставления медицинских услуг и проведение профилактики заболеваний.
Медицинское страхование и его виды
В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (ОМС) свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное (дополнительное) страхование (ДМС) представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.
Большинство россиян являются владельцами полиса обязательного медицинского страхования. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.– это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр. Обязательное медицинское страхование основано на следующих организационно-экономических и правовых принципах:
- всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.
- государственный характер, т.е. средства ОМС находятся в собственности государства, которое (в лице местных органов исполнительной власти) выступает непосредственным страхователем неработающего населения, осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.
Участниками ОМС являются:
- страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса)
- застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие или работающие на территории России
- территориальные и федеральные фонды ОМС
- страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС
- медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.
За счет средств бюджетов предоставляются такие виды медицинской помощи:
- специализированная, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях
- помощь, предусмотренная для определенных категорий граждан, оказываемая в порядке, определяемом Правительством РФ или законодательством субъекта РФ
- осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний)
- дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;
- медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий;
- дополнительная медицинская помощь, оказываемая участковыми, семейными врачами и медицинскими сестрами;
- специализированная скорая медицинская помощь;
- специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях.проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.
Дополнительное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.
Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.
Граждане имеют право на:
- свободный выбор медицинской страховой организации;
- свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами;
- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора;
- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
Плюсы и минусы медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:- возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования
В обязательном медицинском страховании (ОМС) условия определяются государством. Полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Услуги, которые обеспечивает полис обязательного медицинского страхования, прописаны в постановлении Правительства России. В добровольном медицинском страховании (ДМС) условия страхования, программа, тарифы определяются страховыми компаниями. В отличие от ОМС, в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг всегда индивидуальны. Итак, для наглядности представим основные различия между ОМС и ДМС в виде таблицы:| Обязательное медицинское страхование | Добровольное медицинское страхование |
Является обязательной частью государственного социального страхования | Производится по желанию гражданина или его работодателя |
Обеспечивает минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи | Позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных |
Безвозмездное, оплачивается за счет средств налогоплательщиков | Производится оплата по договору |
Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий | Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются стразовой организацией самостоятельно |
Источник средств - взносы работодателей, государственный бюджет | Источник средств - личные доходы граждан, прибыль работодателей |
Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике | Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя |
Система контроля качества определяется государственными органами | Система контроля качества устанавливается договором |
