Рецепт лечение белизной от грибка ногтей. Дезинфекция и уничтожение грибка

В случае несквозного повреждения брюшины определить тяжесть вреда здоровью на первый взгляд не всегда удается. При данном виде травматизма отсутствуют видимые признаки нарушений. При этом из-за тупой травмы живота могут быть повреждены жизненно важные органы. Происходит их разрыв, возникает вероятность инфицирования с последующим острым воспалением. Если ушибы и ранения других частей тела довольно легко диагностировать, то в случае повреждения живота определить масштабы нарушений и риск последствий для здоровья и жизни не всегда возможно.

В медицинской практике травмы живота делят на открытые и закрытые. Вторые составляют 85% от всех повреждений. Более подробная классификация возможных травм живота подразумевает их деление на , лучевые, термические и химические. Комбинированная травма предусматривает сочетание нескольких факторов.

Наиболее опасными считаются открытые травмы таза и живота с повреждением внутренних органов. При подобных видах нарушений высок риск необратимых изменений. Ножевые и огнестрельные раны провоцируют травматизацию органов брюшной полости и вызывают обширную и стремительную кровопотерю.

Из-за сильных ушибов также могут пострадать жизненно важные органы. При внешней целостности мягких тканей, встречаются такие скрытые повреждения, как разрыв печени, селезенки, брыжейки кишечника. Закрытая травма живота с повреждением системы паренхиматозных органов – распространенное явление. Одновременно ЗТЖ классифицируют на:

• неосложненные – страдает исключительно зона передней брюшной стенки. Ушиб поддается консервативному лечению, риск осложнений минимален;
• с вовлечением органов – при закрытой травме живота страдают полые органы – желудок и кишечник, а сами травмы чреваты стремительным развитием воспаления, что связано с нарушением стерильности внутрибрюшного пространства;
• с внутренним кровотечением – при закрытых травмах нередко страдают селезенка, почки, поджелудочная железа, а их травматизация провоцирует кровопотерю;
• сочетанные – подразумевают повреждения и сплошных, и полых органов.

При беременности всякая травма живота представляет угрозу для здоровья матери и плода. Абдоминальные повреждения являются основанием для немедленной госпитализации.

Код травмы по МКБ 10

Система кодирования по МКБ 10, международному классификатору болезней, присваивает повреждениям живота код S39. Согласно классификации, выделяют и сухожилий живота (S39.0), повреждения внутрибрюшных органов (S39.6). Множественные травмы живота кодируются S39.7.

Причины

Проникающие травмы живота обычно становятся следствием ДТП, военных действий, преступных деяний. Причинами закрытых травм живота выступают стихийные бедствия, экстремальные виды спорта, неосторожность в быту. При падении с высоты травматическое повреждение органов брюшной полости нередко сочетается с или . Из-за аварий и стихийных бедствий в патологический процесс вовлекается сразу несколько систем человеческого организма.

Удары в область грудной клетки и живота нередко приводят к нарушениям, несовместимым с жизнью. При таких повреждениях нельзя исключать забрюшинное кровотечение и возможное развитие перитонита. Менее опасными считаются тупые травмы живота у маленьких детей. Большинство из них является следствием неосторожности и не сопряжено с насильственными действиями. Также получить абдоминальный ушиб в детском возрасте можно при падении с велосипеда или турника.

Симптомы

Определить характер повреждений удается с помощью клинических проявлений. При ударе появляются гематомы, царапины, болевые ощущения, которые могут иррадиировать в другие органы и ткани. Из-за тяжелого ранения возможна потеря сознания. Основными симптомами тупой травмы живота выступают:

• отек в зоне поражения;
• артериальное давление снижено;
• мышцы брюшной стенки натужены;
• тошнота и рвота по причине разрыва тонкой кишки;
• вздутие из-за наличия свободных газов в брюшной полости – характерно для травматизации поджелудочной железы;
• пульс и дыхание учащенные.

Пострадавший с тупой травмой живота обычно жалуется на боли по всему животу. Если травмирована печень, боль отдает в надключичную область. Разрыв органов чреват развитием перитонита с характерными симптомами, сюда относят лихорадку, рвоту, нарастающую боль.

Травмы живота варьируются по локализации, а потому симптоматика имеет свои особенности. При разрыве брюшных мышц возникает кишечная непроходимость. Разрыв толстой кишки провоцирует . В случае повреждения живота у ребенка симптоматика усилена. При проникающих ранениях имеют место тяжелые кровотечения.

Первая помощь

При травме живота неотложная помощь играет едва ли не первостепенную роль и позволяет сохранить пострадавшему жизнь. Медицинская помощь при открытых ранах заключается в антисептической обработке. При сильном загрязнении тканей полость обмывают хлоргексидином. Выпадающие органы не вправляют, но перевязывают бинтом или марлевой повязкой, предварительно пропитав ткань антисептиком.

Первая помощь при закрытых травмах живота предусматривает охлаждение поврежденной области. Можно положить на живот пузырь со льдом. Это поможет остановить отечность, кровоизлияние и гематомы. При тупой травме живота рекомендуется уложить пострадавшего в удобной позе, причем положение тела определяется характером повреждения. Если удар пришелся в область печени, удобнее лежать с согнутыми ногами на левом боку. При рвоте и тошноте ложиться навзничь нельзя.

Транспортировать пострадавшего с закрытой травмой живота рекомендуется в полулежащем положении. Транспортировку лучше доверить медикам. Если же несчастный случай произошел вдали от цивилизации и врачи не могут быстро добраться до пострадавшего, можно перевозить человека самостоятельно, исключив давление на область живота. В каком положении транспортируются лица с абдоминальными травмами, зависит от локализации ранения. Обычно человек лежит на спине с полусогнутыми ногами и приподнятой головой.

В перечень средств для оказания первой помощи входят обезболивающие. Таблетированные препараты под запретом, обезболивание проводят путем инъекций. При открытой травме живота клиника крайне выражена, пострадавший может пребывать в постравматическом шоке. В этом случае вводят внутривенно «Кеторолак». Все манипуляции обязательно требуют оценки общего состояния пострадавшего.

Первая помощь в случае повреждения живота и внутренних органов направлена на поддержание функций жизнеобеспечения. Если возникают проблемы с дыханием, надевают кислородную маску. При кровопотере накладывают стерильную повязку. Можно ли давать пить пострадавшему с травмой живота ? Поскольку у человека могут быть скрытые кровотечения, питье исключают.

Диагностика

Если произошла травма живота, промедление с диагностикой чревато опасными осложнениями. При этом сам характер повреждения значения не имеет, поскольку визуально невозможно выявить разрыв органов, внутренние кровотечения и др. Методика обследования больных с травмами живота подразумевает:

• рентгенографическое исследование – не является основным методом диагностики, но позволяет определить целостность костей при повреждении ребер и таза;
• УЗИ – определяет состояние внутренних органов, выявляет скрытые кровотечения, считается информативным и достоверным методом исследования;
• КТ – детальный инструмент диагностики, выявляющий незначительные повреждения и кровоизлияния, которые трудно обнаружить в ходе ультразвукового исследования. Для диагностики гемоперитонеума (кровотечения) выполняют томографию брюшного и забрюшинного пространства.

Груди, таза и живота требуют детального исследования. Диагностические мероприятия проводятся с учетом клинической картины. При подозрении на разрыв мочевого пузыря рекомендована диагностическая катетеризация. Оценить функциональность внутренних органов живота позволяет лапароскопия. Она может быть одновременно и диагностической, и лечебной. Во втором случае удается не только исследовать органы, но и удалить излишки крови при внутреннем кровотечении.

Лечение

Терапия при открытой и закрытой травмах живота будет варьироваться. Если имеются открытые раны, осуществляется их санация, проводится антибиотикотерапия. Для лечения тупой неосложненной травмы живота подходят консервативные методы. Назначается постельный режим. Для предотвращения обширных гематом используют холод. В травматологии практикуются малоинвазивные методы дренирования гематом. Вскрытие полости необходимо в случае невозможности самостоятельного рассасывания зоны кровоизлияния.

Дальнейшее лечение травмы заключается в контроле внутрибрюшного давления и нормализации обменных процессов на тканевом уровне. Для этого достаточно обеспечить адекватное питание, акцент в терапии делается на физиолечении, приеме анальгетиков и анксиолитиков.

Из-за разрыва мочевого пузыря случаются как внутрибрюшинные, так и внебрюшинные осложнения. Если моча попадает в стерильное пространство брюшины, развивается перитонит, требующий хирургического вмешательства. При легких повреждениях мочевого пузыря с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию. Метод не используют при травмах мочеиспускательного канала и кровотечениях.

Оперативное лечение

Осложненные травмы живота с повреждением сплошных и полых органов лечатся хирургически. При повреждении мочевого пузыря и мочеточников, кишечника, печени и почек применение консервативных методов нецелесообразно. Врач-хирург назначает экстренную операцию при внутренних кровотечениях и подозрении на перитонит.

Травмы с разрывом полых органов – желудка, кишечника, практически всегда требуют хирургического вмешательства. Операции назначаются при ножевых и огнестрельных ранениях живота, а также в случае разрыва мочевого пузыря и органов брюшины. В общей хирургии травмы живота устраняются посредством срединной лапаротомии.

К революционным методам лечения при травмах живота относят регенерационную медицину. Она стимулирует процессы восстановления и возвращает утраченные функции органа. Представляет собой трансплантацию здоровых клеток. В настоящее время мало распространена, но имеет большие перспективы.

Реабилитация

Если травма живота была вовремя выявлена и вылечена, то придерживаться особой диеты после выхода из больницы не придется. Тяжелым больным назначают энтеральное питание до стабилизации состояния. После хирургического лечения уделяют внимание профилактике кишечной непроходимости. Обычно она возникает из-за травм кишки, но может быть следствием неудачного хирургического вмешательства. В этом случае врач назначает препараты, стимулирующие перистальтику и облегчающие процесс пищеварения.

Ограничивают физические нагрузки. К привычному образу жизни возвращаются постепенно. Восстановительный период может затянуться из-за тяжелых внутренних нарушений. В качестве реабилитационных мероприятий выделяют витаминотерапию, лечебную гимнастику, физиопроцедуры.

Осложнения и последствия

Если травмы живота были вовремя выявлены, то риск осложнений минимален, за исключением проникающих ранений. Тупая травма живота с повреждением внутренних органов может привести к развитию недостаточности отдельных из них. Чаще всего возникают такие последствия, как:

• воспаление брюшины – в медицине известно как перитонит. Под воздействием микроорганизмов, попадающих в брюшную полость из поврежденного кишечника или желудка, развивается острый воспалительный процесс. Промедление в лечении может привести к летальному исходу;
• сепсис или септический шок – является следствием острой реакции на инфекцию, попавшую в организм при разрыве внутренних органов. При генерализации процесса приводит к смерти;
• энтеральная недостаточность – патология тонкого кишечника, препятствующая усвоению полезных веществ при переработке пищи;
• внутренние кровотечения – массовая кровопотеря становится причиной летального исхода. Своевременное обнаружение области кровотечения способно сохранить пострадавшему жизнь.

Повреждения брюшины всегда переносятся тяжело, особенно если имеет место поражение внутренних органов. Их недостаточность в дальнейшем приводит к ухудшению качества жизни и требует поддерживающей терапии.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Автор статьи: | Врач-ортопед Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2001 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2003 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э.Баумана.

Травмы живота, на долю которых приходится до 4% от всего количества травм, полученных в мирное время, относятся к категории тяжелейших повреждений, зачастую сопряженных с реальной угрозой для жизни пострадавшего человека.

В статистике летальных исходов от полученных травм они занимают третье место (лидирующие позиции в ней принадлежат черепно-мозговым и торакальным – с повреждением грудной клетки – травмам). Уровень летальности при травмировании живота колеблется в пределах 25-70%.

В мирное время структуру травматических повреждений живота формируют случаи криминальных травм, падений с высоты, природных катаклизмов и дорожно-транспортных происшествий.

Определение и причины

Травма живота, на языке медиков именуемая абдоминальной, характеризуется всевозможными нарушениями функционального состояния или анатомической целостности тканей и внутренних органов, локализованных в брюшной полости, забрюшинном пространстве и области малого таза, возникающими в результате внешнего воздействия.

Абдоминальные травмы в первую очередь подразделяют на открытые и закрытые. В общей массе повреждений живота 85% приходится на долю закрытых травм и лишь 15% – на долю открытых.

Виновниками возникновения открытых травм обычно становятся:

• всевозможные ранения: в первую очередь огнестрельные и ножевые;
• падения на острые поверхности или предметы.

Закрытые травмы живота становятся следствием:

• несчастных случаев на рабочем месте;
• автомобильных аварий;
• падений с любой высоты;
• падений на тупые твердые предметы;
• случайного или намеренного проглатывания предметов с острыми углами и агрессивных химических субстанций (щелочей и кислот);
• ятрогенных факторов (рисков, возникающих в результате терапевтического воздействия на организм пациента).

В большинстве случаев абдоминальные травмы характеризуются:

• множественностью и тяжестью повреждений;
• высоким уровнем летальности;
• большим (до 85%) количеством послеоперационных осложнений.

Тяжесть полученных повреждений при открытых и закрытых абдоминальных травмах может быть разной; при этом травмы закрытого типа доставляют медикам больше проблем.

Поскольку рана и связанное с ней внешнее кровотечение в этом случае отсутствуют, а пострадавший человек зачастую находится либо в состоянии травматического шока, либо в крайне тяжелом состоянии, первичная диагностика бывает затруднена.

Человек, у которого подозревается наличие абдоминальной травмы, подлежит срочной госпитализации.

После немедленного обследования предпринимают ряд терапевтических мероприятий, направленных на предотвращение или купирование внутреннего кровотечения и устранение риска развития перитонита (воспаления брюшины). От слаженности и правильности действий медицинского персонала на этом этапе зависит жизнь пострадавшего. Дальнейшее лечение таких больных обычно бывает хирургическим.

Классификация

Многообразие абдоминальных травм столь велико, что ни одна из существующих классификаций не способна его вместить. В практике отечественных травматологов наиболее востребована классификация, предложенная В. С. Савельевым.

В зависимости от характера повреждающего агента абдоминальные травмы бывают:

• механическими;
• химическими;
• термическими;
• лучевыми;
• комбинированными (сочетающими последствия двух и более видов повреждающих факторов).

Симптомы и признаки

Разделение механических травм живота на открытые и закрытые подчеркивает принципиальное отличие этих повреждений. Отличия касаются:

• механизма получения;
• методов диагностики и лечения;
• тяжести состояния;
• конечного исхода.

Именно поэтому симптоматика открытых и закрытых абдоминальных травм всегда рассматривается отдельно.

Открытые травмы живота

Открытые травмы (ранения) могут быть нанесены оружием (холодным и огнестрельным) и осколками боевых или вторичных снарядов.

• Для нанесения резаных ран , имеющих четкую линейную форму, значительную протяженность и ровные края, может быть применено холодное оружие (чаще всего нож или кинжал). Поскольку в результате нанесения резаных ран рассекается множество кровеносных сосудов, у пострадавшего человека может возникнуть сильное наружное кровотечение. При получении обширной раны иногда наблюдается эвентрация – повреждение передней брюшной стенки, вследствие возникновения которого происходит разгерметизация брюшной полости, сопровождающаяся выпадением внутренних органов.
• Для нанесения колотых ран , характеризующихся наличием узкого раневого канала, может быть использован узкий стилет, шило, тонкий нож, столовая вилка, штык или ножницы. Кровоточивость колотых ран может быть незначительной, хотя из-за большой глубины проникновения возможно значительное повреждение внутренних органов. Главная опасность таких травм состоит в том, что пострадавший человек при виде незначительной и почти не кровоточащей ранки может не сразу обратиться за врачебной помощью.
• Большие рубленые раны , имеющие неровные края, сопровождающиеся обширным рассечением мягких тканей и сильным кровотечением, возникают при воздействии топора.
• Рваные раны , характеризующиеся наличием множественных повреждений с разрывами и раздавливанием тканей, возникают в результате неосторожного обращения с механизмами (при несчастном случае на производстве) или вследствие нападения агрессивно настроенных животных. Характерным признаком рваных ран является очень сильное загрязнение тканей.
• Огнестрельные ранения живота причислены к категории крайне серьезных повреждений потому, что при их возникновении образуется не только раневой канал, но и серьезная (с радиусом поражения, в три десятка раз превышающим габариты дробинки или пули) контузия мягких тканей. В результате контузии происходит сжатие, растяжение, расслаивание или разрыв пораженных органов и тканей. В некоторых случаях (при расположении входных отверстий в области поясницы или в боку) огнестрельные травмы живота могут носить неявный характер.
• Виновниками возникновения рвано-ушибленных ран могут стать вторичные снаряды (в их роли могут выступить обломки металлических деталей или осколки стекла). Этот вид абдоминальных травм может стать следствием автомобильных аварий, техногенных катастроф или несчастных случаев на производственных предприятиях.

Закрытые (тупые) травмы живота

В международной классификации болезней последней версии (МКБ-10) тупые травмы живота отнесены к XIX классу, объединяющему травмы, отравления и целый ряд других последствий, обусловленных воздействием внешних причин.

Под соответствующими кодами в нем можно отыскать травмы:

• органов брюшной полости (S36);
• селезенки (S36.0);
• печени или желчного пузыря (S36.1);
• поджелудочной железы (S36.2);
• желудка (S36.3);
• тонкого кишечника (S36.4);
• ободочной кишки (S36.5);
• прямой кишки (S36.6);
• нескольких внутрибрюшных органов (S36.7);
• других внутрибрюшных органов (S36.8).

Поскольку закрытые абдоминальные травмы часто сопровождаются повреждением внутренних органов, рассмотрим характерные признаки поражения каждого из них.

• При ушибах передней брюшной стенки возникает боль, локальные отеки поврежденной зоны, появляются ссадины; возможно развитие кровоизлияний. При опорожнении кишечника, во время кашля, чихания, резком изменении положения тела болевые ощущения усиливаются.
• При разрыве мышц и фасций брюшной стенки возникает сходная симптоматика, однако боли при этом отличаются большей интенсивностью. Организм пострадавшего может отреагировать на сильную боль развитием кишечной непроходимости, обусловленной рефлекторным парезом кишечника (так называют состояние, характеризующееся постепенным снижением тонуса кишечных стенок с последующим развитием паралича кишечной мускулатуры).
• Абдоминальные травмы с разрывом тонкой кишки , характеризующиеся наличием усиливающихся болей, происходят в результате прямого удара в живот. Пострадавший ощущает напряжение мышц передней стенки живота; у него учащается пульс и может развиться рвота. При таких повреждениях нередки случаи развития травматического шока.
• Тупые травмы живота с разрывом толстой кишки имеют сходный механизм возникновения и практически аналогичную симптоматику (как в случаях с разрывами тонкой кишки), однако – в связи с нередко возникающими внутрибрюшными кровотечениями – шоковые состояния при них наблюдаются гораздо чаще.
• Закрытые абдоминальные травмы довольно часто сопровождаются всевозможными повреждениями печени (от подкапсульных трещин до полного отрыва ее отдельных фрагментов). В связи с большим количеством кровеносных сосудов, пронизывающих этот орган, любое травмирование печени сопряжено с развитием сильного внутреннего кровотечения. Состояние человека, получившего такую травму, является крайне тяжелым и нередко сопровождается потерей сознания. Пострадавшие, находящиеся в сознании, жалуются на сильную боль в зоне правого подреберья, иррадиирующую в область правой ключицы. Дыхание и пульс пострадавших учащаются, кожные покровы бледнеют, а артериальное давление понижается. У многих из них присутствует выраженная симптоматика травматического шока.
• Тупые травмы живота с повреждением селезенки составляют примерно третью часть от общего количества абдоминальных травм, сопровождающихся травмированием внутренних органов. Разрывы селезенки могут быть как первичными (в этом случае симптоматика поражения проявляется с первых минут получения травмы), так и вторичными (появление тревожных признаков наблюдается по прошествии нескольких суток или недель). Возникновение вторичных разрывов селезенки характерно для детей. Если величина разрывов незначительна, возможно самопроизвольное прекращение кровотечения. Значительное повреждение селезенки приводит к развитию гемоперитонеума – сильного внутрибрюшного кровотечения, приводящего к скоплению крови между листками брюшины. Клинические проявления гемоперитонеума совпадают с картиной геморрагического шока: пострадавший, находящийся в полуобморочном состоянии, бледен, обливается холодным потом и жалуется на резкую боль в животе (в области левого подреберья с иррадиацией в левое плечо), сильное головокружение и потемнение в глазах. У него отмечается тахикардия и артериальная гипотензия. Чтобы снизить боль, пострадавший может лечь на левый бок, согнув и подтянув ноги к животу.
• При закрытой абдоминальной травме может произойти внутрибрюшинный или внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Это происходит, если в момент получения травмы мочевой пузырь пострадавшего был наполнен. Если разрыв мочевого пузыря был внебрюшинным, у пациента возникает сильная боль, отек промежности и ложные позывы к мочеиспусканию. Иногда выделяется незначительное количество мочи с примесью крови. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря пострадавший ощущает боли в нижней части живота и частые ложные позывы к мочеиспусканию. Моча, попавшая в брюшную полость, провоцирует развитие перитонита. Живот пациента при этом остается мягким; при пальпации пострадавший ощущает умеренную болезненность; кишечная перистальтика ослабляется.
• Травмирование поджелудочной железы происходит при получении очень тяжелых абдоминальных травм, сопряженных с повреждением сразу нескольких внутренних органов. Поджелудочная железа может получить сотрясение или ушиб; иногда травма приводит к ее разрыву. Пострадавший, находящийся в тяжелом состоянии, испытывает резкую боль в подложечной области; его живот вздувается, мышцы передней брюшной стенки находятся в напряженном состоянии, артериальное давление падает, а пульс учащается.
• Тупые травмы живота редко заканчиваются повреждением почек , располагающихся в области забрюшинного пространства и со всех сторон защищенных другими тканями и органами. При получении сотрясений и ушибов почек пострадавший начинает жаловаться на боли в области поясницы; в его моче появляется кровь, повышается температура тела. Самые тяжелые травмы живота могут сопровождаться разрывами или размозжением почек и травмированием других внутренних органов. В таких случаях у пострадавших, испытывающих сильнейшую боль, нередко развивается шоковое состояние, наблюдается развитие тахикардии и артериальной гипотензии.

Диагностика

При наличии подозрений на абдоминальную травму пострадавшего следует срочно доставить в медицинское учреждение для немедленного выполнения диагностических процедур и осуществления лечения.

Первоочередной задачей медицинского персонала является оценка степени тяжести и характера полученных повреждений, а также выявление кровотечения, способного представлять угрозу для жизни пострадавшего. В ходе физикального осмотра врачи собирают информацию о наличии жалоб и составляют анамнез.

• У пострадавших, поступивших в стационар в порядке экстренной госпитализации, обязательно берут на анализ (общий и биохимический) кровь и мочу (общий), устанавливают группу крови и резус-фактор.
• В обязательном порядке выполняют электрокардиограмму.
• С помощью процедуры рентгенографии органов брюшной полости можно установить наличие разрывов полых органов, местоположение дробинок и пуль (в случае получения огнестрельного ранения), а также подтвердить или опровергнуть предположение о наличии сопутствующих повреждений грудной клетки и тазовых костей.
• Более достоверную информацию может дать процедура ультразвукового исследования, позволяющая обнаружить любые внутрибрюшные кровотечения и повреждения внутренних органов, в скором времени чреватые возникновением таких кровотечений.
• Для детального изучения состояния и структуры внутренних органов применяется процедура , позволяющая отследить наличие даже незначительных повреждений и кровотечений.
• При наличии подозрений на разрыв мочевого пузыря применяют методику катетеризации, состоящую во введении мягкого или жесткого катетера в мочевой пузырь. Выделение через катетер малых порций мочи с примесью крови является подтверждением предварительного диагноза. При наличии сомнений выполняют рентгенологическую процедуру восходящей цистографии, состоящую во введении рентгеноконтрастного препарата в полость мочевого пузыря (через мочеиспускательный канал). При разрыве этого органа рентгеноконтрастное вещество будет обнаружено в тканях околопузырной клетчатки.
• Наиболее эффективной диагностической методикой, не оставляющей сомнений в правильности поставленного диагноза, является процедура лапароскопии. Сделав небольшой разрез, специалист вводит в брюшную полость пациента специальный прибор – эндоскоп, оснащенный видеокамерой и связанный с монитором. Эндоскоп позволяет рассмотреть внутренние органы и, оценив степень их повреждения, наметить объем предстоящего хирургического вмешательства. С помощью лапароскопии можно не только уточнить диагноз, но и провести ряд терапевтических мероприятий, направленных на остановку кровотечения и удаление крови, скопившейся в брюшной полости.

Первая помощь

При получении серьезной абдоминальной травмы правильное и экстренное оказание неотложной помощи может не только сохранить здоровье пострадавшего, но и спасти его жизнь.

При оказании первой помощи необходимо:

• Придать пациенту максимально удобную позу.
• Положить что-нибудь холодное на его живот.
• При возникновении проблем с дыханием надеть на пострадавшего кислородную маску.
• Перед выполнением обезболивающей инъекции необходимо уточнить симптоматику полученной травмы (этот пункт не касается случаев, когда признаки проникающего ранения налицо). Для обезболивания можно использовать 50% раствор метамизола или кеторолак (внутривенно). При открытых абдоминальных травмах, сопровождающихся эвентрацией внутренностей, допускается применение наркотических обезболивающих средств (например, тримеперидина).
• Незамедлительно доставить пациента в ближайший стационар.
• Ни в коем случае не следует вправлять в брюшную полость выпавшие из нее внутренние органы. При обильном загрязнении допускается осторожное обмывание внутренностей теплым раствором антисептического средства и фиксация при помощи повязки, пропитанной и постоянно увлажняемой этим же раствором.
• При образовании открытой раны необходимо наложение стерильной повязки.
• Несмотря на сильную жажду, возникающую у пострадавшего вследствие массивной кровопотери, поить его нельзя.
• При возникновении рвоты необходимо положить пострадавшего таким образом, чтобы рвотные массы не препятствовали его дыханию.
• Не следует давать пострадавшему медикаментозные препараты.
• Не допускается извлечение из раны находящихся в ней ранящих предметов (заточки, ножа или шила). Для их дополнительной фиксации можно использовать лейкопластырь, а также придерживать рукой.

Лечение у взрослых и детей

При выборе тактики лечения определяющим фактором является механизм получения травмы, поскольку терапия открытых и закрытых абдоминальных повреждений имеет ряд кардинальных отличий.

• При наличии открытых ран необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
• Поверхностные непроникающие травмы требуют первичной хирургической обработки и тщательного промывания раневой полости. После этого загрязненные и нежизнеспособные структуры иссекают и накладывают швы.
• При получении проникающих ранений тактика хирургического лечения зависит от того, пострадали ли при этом какие-либо внутренние органы.
• Лечение ушибов и разрывов фасций и мышц осуществляется консервативными методами. Для осуществления медикаментозной терапии применяют антибактериальные препараты, анальгетики, транквилизаторы (анксиолитики). Пациенты должны соблюдать строгий постельный режим. В ряде случаев им показано применение инфузионной терапии и физиолечения.
• При наличии крупных гематом (полостей, содержащих жидкую или свернувшуюся кровь) прибегают к их вскрытию, выполняемому под местным обезболиванием. Сделав небольшой разрез в центре гематомы, хирург освобождает полость от жидкой крови и ее сгустков. Промыв полость раствором фурацилина, накладывают пару швов и устанавливают дренаж, используя для этого резиновый выпускник или трубку. Заключительным этапом является наложение стерильной давящей повязки.
• При абдоминальных травмах с повреждением полых и паренхиматозных органов , сопровождающихся внутрибрюшными кровотечениями, выполняют незамедлительные хирургические операции, требующие применения общего наркоза. В ходе выполнения срединной лапаротомии хирург внимательно осматривает состояние органов брюшной полости. Все обнаруженные повреждения устраняются. В ряде случаев во время операции осуществляют переливание крови.
• Во время послеоперационного периода дальнейшее лечение больных осуществляют с применением анальгетиков и антибиотиков.

Проникающие ранения у детей встречаются гораздо реже, чем закрытые абдоминальные травмы, получаемые ими вследствие дорожно-транспортных происшествий, в которых они участвуют как пешеходы или пассажиры.

• Терапевтические мероприятия начального этапа (оказание первой помощи, диагностика) при лечении детей ничем не отличаются от лечения взрослых. Некоторые отличия касаются лишь размеров трубок, применяемых для интубации (так называют введение в трахею специальной трубки, обеспечивающей проходимость дыхательных путей) трахеи маленьких пациентов: они значительно уже и снабжены специальной манжеткой.
• Учитывая высокую иммунологическую значимость селезенки для детского организма, приоритет в лечении этого органа отдают консервативным методам терапии. При наличии подозрений на повреждение селезенки лапаротомию выполняют лишь в том случае, если не удалось остановить кровотечение или имеются достоверные данные о наличии повреждений полых органов. В ходе операции хирург предпринимает меры, направленные на устранение повреждений селезенки.
• Комплекс терапевтических мероприятий по лечению всех прочих повреждений органов брюшной полости, полученных детьми, практически идентичен таковому у взрослых.
• При повреждении паренхиматозных органов у детей врачи прибегают к тактике выжидательного наблюдения.

Осложнения

Абдоминальные травмы, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, чреваты развитием:

• Перитонита – воспаления брюшины (серозной оболочки, выстилающей поверхность внутренних органов и внутренние стенки брюшной полости). Брюшная полость здорового человека является стерильной. При получении абдоминальной травмы, сопровождающейся разрывом кишечника или желудка, содержимое этих органов (представленное находящимися в них микроорганизмами, каловыми массами, желудочным соком, остатками пищи и пищеварительными ферментами) попадает в эту стерильную среду, провоцируя развитие воспалительного процесса.
• Внутренних кровотечений, возникающих при травмировании любого органа. Незначительные кровотечения способны остановиться самостоятельно. Возникновение серьезного кровотечения чревато резким ухудшением состояния пострадавшего человека: он покрывается холодным липким потом, его артериальное давление стремительно падает, а кожные покровы бледнеют. В таком состоянии пострадавшие нередко теряют сознание и погибают от массивной кровопотери.
• Абдоминального сепсиса (так называют системную воспалительную реакцию организма, возникающую в ответ на возникновение патологического процесса в брюшной полости) и септического шока (тяжелейшего состояния, характеризующегося одновременным присутствием и инфекции, и системной воспалительной реакции организма).
• Энтеральной недостаточности – нарушения функции тонкого кишечника, характеризующегося недостаточной степенью всасывания продуктов разложения полезных веществ через стенки кишечника.

Видео о том, как оказывать неотложную помощь при ножевом ранении в живот:

Разновидность повреждения, при котором не происходит нарушения целостности брюшной полости, по этой причине подобные травмы по-другому еще называются не проникающими (в брюшную полость). Но тот факт, что отсутствует проникающее ранение, не означает, что внутренние органы находятся в полной сохранности. В случае тупой травмы живота возможно повреждение селезенки, печени, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря или кишечника, что весьма опасно возникновением тяжелых (даже опасных для жизни) последствий.

Причины

Самая основная причина повреждения – это сильный концентрированный удар в область передней брюшной стенки, а также боковые отделы живота, в более редких случаях – в поясничную область. Как правило, в момент травматического воздействия мышцы живота пребывают в той или иной степени расслабленном состоянии, что создает благоприятные условия для прохождения удара вглубь тканей. Описанный механизм повреждения обычно наблюдается во время криминальных инцидентов (при ударах ногой или кулаком), при дорожно-транспортных происшествиях, в результате взрывной волны, а также промышленных либо природных катастрофах и падениях с большой высоты.

Большинству перечисленных выше происшествий характерно наличие интенсивного травматического воздействия и одновременное возникновение сразу нескольких повреждений. Довольно часто тупая травма живота сочетается с переломами ребер, переломом таза, черепно-мозговой травмой, переломами нижних и верхних конечностей, ранениями различных областей, а также переломом позвоночника. При наличии сразу нескольких повреждений состояние больного значительного ухудшается, по этой же причине быстрее развивается травматический шок и возрастает вероятность сильной кровопотери.

Классификация

Принимая во внимание особенности повреждения, в травматологии выделяются такие следующие разновидности тупой травмы живота:

• Травма, при которой не происходит травматизации внутренних органов. К этой категории относятся ушибы и разрывы мышц и фасций брюшной полости.
• Травма с травматизацией органов брюшной полости. К данной группе относятся повреждения печени, селезенки, разрывы толстого и тонкого кишечника, внутрибрюшные разрывы мочевого пузыря.
• Травма, при которой повреждаются органы, располагающиеся вне пределов брюшной полости. В данную категорию включаются повреждения почек, внутрибрюшные разрывы мочевого пузыря, травматизация поджелудочной железы, а также разрывы некоторых частей толстого кишечника.
• Травмы с наличие внутрибрюшного кровотечения. Такие повреждения могут возникать в случае травматизации селезенки, печени, брыжейки кишечника и сосудов сальника.
• Травмы, при которых присутствует угроза дальнейшего развития перитонита. К этой группе относят повреждения с разрывом полых органов (например, кишечника и желудка).
• Травмы, при которых одновременно повреждаются паренхиматозные и полые органы.

Тупая травма живота может быть либо изолированной (в этом случае повреждается только один орган), множественной (здесь происходит повреждение одновременно нескольких органов, или же сочетанной (в таком варианте травмированы сразу несколько систем и органов).

Симптомы

В анамнезе выявляют характерную травму, основной жалобой пациента будут болевые ощущения в области живота. Нужно, однако, заметить, что отсутствие болей отнюдь не является основанием, помогающим исключить тупую травму живота: в светлом промежутке болезненные ощущения обычно бывают не слишком сильными, во время эректильной шоковой фазе пострадавший человек может недооценить тяжесть своего состояния и не заметить болевого синдрома.

В случае наличия прочих серьезных повреждений (к примеру, переломов костей конечностей или ребер) боли в животе могут отойти на второй план и не осознаваться вследствие значительного болевого синдрома в другой области тела.

В торпидной шоковой фазе болезненные ощущения также могут отсутствовать из-за пониженной чувствительности, безучастности и угнетенности больного, утраты сознания, а также прочих факторов.

В некоторых случаях можно наблюдать ссадины и гематомы в области нижних ребер, передней брюшной стенки, поясницы и боковых отделов живота. Напрягаются мышцы передней брюшной стенки (здесь нужно отметить, что при атрофии мышц, истощении, а также увеличенном жировом слое или жировом перерождении мышц присутствует несильно выраженное напряжение). Определяется болезненность при ощупывании живота, при повреждениях брюшной стенки присутствуют положительные признаки раздражения брюшины.

При потере 500 и более миллилитров крови, вытекшей из поврежденного паренхиматозного органа или сосуда, определяется притупление звука при проведении перкуссии живота. Во время выполнения аускультации можно отметить ослабление перистальтики.

Из прочих клинических проявлений выделяются рвота, тошнота, отсутствие или изменение стула, наличие крови в моче, учащенное и болезненное мочеиспускание и прочее. Также в числе общих неспецифических признаков находятся: пониженное артериальное давление, учащенный пульс, увеличение шокового индекса.

В некоторых ситуациях присутствуют типичные симптомы, которые дают возможность травматологу заподозрить повреждение какого-либо конкретного органа еще до проведения инструментальной диагностики. Например, при разрыве толстой и тонкой кишки возникают распространяющиеся, усиливающиеся болевые ощущения в области живота, присутствует рвота, тошнота, возможно развитие травматического шока. При этом в случае разрыва толстой кишки больше выражено напряжение брюшной стенки, довольно часто определяются проявления, свидетельствующие о внутрибрюшном кровотечении.

При повреждении печени, как правило, характерно сильное внутреннее кровотечение. Общее состояние больного стремительно ухудшается, развивается гиповелемический шок, пациент может потерять сознание. Если контакт с пострадавшим сохраняется, выявляют жалобы на болезненные ощущения в правом подреберье, которые отдают в область правого надплечья. Артериальное давление падает, пульс и дыхание учащаются, отмечается бледность кожного покрова.

Если повреждена селезенка в ряде ситуаций также присутствуют симптомы обильного внутреннего кровотечения, но в этом случае болевые ощущения беспокоят пациента с правой стороны, а не с левой. Изредка (когда имеется подкапсульный разрыв) общее состояние пострадавшего на протяжении первых дней или даже недель может оставаться довольно удовлетворительным.

При травматизации поджелудочной железы человек жалуется на наличие резких болевых ощущений в подложечной области, также можно отметить вздутие живота и напряжение мышц брюшной стенки.

В случае повреждения почки развивается макрогематурия и возникают боли в районе поясницы. Когда происходят внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, выявляют отечность в области промежности, также характерны ложные позывы к мочеиспусканию, болезненные ощущения внизу живота, ослабление перистальтики и вздутие.

Диагностика

Процесс диагностики тупой травмы живота заключается в диагностике ее осложнений. Когда же не определяется каких-либо повреждений внутренних органов, выставляют диагноз ушиба брюшной стенки. При нем нет необходимости в специализированной хирургической помощи.

Каждому пациенту с тупой травмой живота необходимо провести общеклиническое и биохимическое исследование крови, также необходим общий анализ мочи. С помощью этих методов можно определить наличие внутреннего кровотечения, установить, в каком состоянии находятся внутренние органы, и выявить наличие повреждений мочевого пузыря. Также, если имеются подозрения на разрыв мочевого пузыря, выполняется катетеризация и восходящая цистография.

Но диагностика тупой травмы живота не может быть ограничена только лабораторными методиками, кроме них в обязательном порядке необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а в случае подозрения на разрыв кишечника выполняют рентгенологический снимок брюшной полости в положении стоя. В последнем варианте при наличии газа под куполом диафрагмы можно утверждать, что произошел разрыв кишечника и это является прямым показанием к проведению экстренной хирургической операции.

Самый оптимальный вариант диагностики – это проведение компьютерной томографии органов брюшной полости. С ее помощью можно выявить, в каком состоянии находятся внутренние органы, и исключить их даже несильное повреждение. Поэтому важно как можно скорее транспортировать пострадавшего в стационар, в котором имеется возможность провести компьютерную томографию, а также в котором находится операционный блок и отделение реанимации.

Самое главное – это незамедлительно вызвать скорую помощь, при этом изначальное состояние человека не принимается в учет. Ведь даже в случае довольно удовлетворительного состояния сразу же после получения повреждения, оно может значительно ухудшиться в течение пары минут вследствие сильного кровотечения при двухэтапном разрыве селезенки. Поэтому своевременно обращаться за медицинской помощью в этом случае крайне важно, также нельзя отказываться от госпитализации и проведения обследования, так как только после того как будут проведены все соответствующие исследования можно будет с уверенностью утверждать, что пациент находится в удовлетворительном состоянии и его жизни ничего не угрожает.

Лечение

Лечение разрывов мышц брюшной стенки и фасций, а также ушибов консервативное. В случае повреждения паренхиматозных и полых органов показано проведение экстренного хирургического вмешательства, а именно ушивания, резекции или полного удаления травмированного органа. Операция проводится вместе с интенсивными противошоковыми мероприятиями: выполнением искусственного дыхания, переливанием кровезаменителей и крови, стимуляции и контроле диуреза, стимуляции сердечной деятельности, а также прочих манипуляций.

После проведения хирургического вмешательства продолжает интенсивная терапия, используются антибактериальные препараты и обезболивающие средства.

Кроме хирургических способов лечения используется также терапия при помощи таких медикаментов:

• анальгетиков (чаще всего используют фентанил и морфин). Для правильной аналгезии (в том случае, если нет никаких противопоказаний) рекомендуется проводить эпидуральную аналгезию;
• используются анксиолитики (галоперидол, бензодиазепины);
• антибактериальные препараты;
• показаны трансфузионная и инфузионная терапии.

Первая помощь

Дети ведут достаточно активный образ жизни, а поэтому чаще, чем взрослые подвергаются различным травмам. И дело даже не в том, что малыши больше бегают или прыгают на батуте, детской площадке или дома.

У маленького ребенка просто не достаточно сформировано чувство самосохранения, нет ясного представления о том, насколько опасны те или иные действия на детской площадке, в парке или дома.

Профилактика детского травматизма

Сократить количество травм у детей можно, создав вокруг них максимально безопасную атмосферу, а самое главное – обязательна прививка против столбняка. Но как бы вы не старались обезопасить и уберечь ребенка, синяков и царапин, ушибов руки или ноги все же не избежать. А уж знания о том, как оказывать первую медицинскую помощь в случаях детского травматизма и куда обращаться в крайних случаях, однозначно лишними для родителей не будут.

После того, как ребенок получил травму необходимо определить характер повреждения. Распространенные ранения – травмы руки, шеи, живота, уха, закрытая черепно-мозговая травма у ребенка. Не важно, был ли ушиб руки, живота или шеи приобретен на детской площадке, на батуте или дома – нам главное знать основные симптомы и признаки, а так же возможные последствия. Чтобы уберечь малыша от возможных последствий ранения, проведите профилактику – это прививка от столбняка и обязательно узнайте куда везти ребенка после ушиба.

Черепно-мозговая травма

Медики говорят, что всего 10% от всех повреждений головы приходится на тяжелые травмы. Чаще всего при ударах малыш получает лишь ссадины и синяки и, в крайнем случае – небольшое сотрясение. Травмы головы у детей имеют различный характер, но чаще всего – это ушибы носа, уха или шеи, травма глаза у ребенка. В любом случае, вовремя сделанная прививка от столбняка избавит вас и малыша от последствий открытых ранений на детской площадке или батуте.

Закрытые черепно-мозговые травмы у детей до года в 95% случаев возникают по вине самих родителей. Начавший переворачиваться и ползать ребенок первого года жизни не должен ни на секунду оставаться без внимания родителей! Достаточно мгновения и ваш малыш окажется на полу, упав с пеленального столика или вывалившись из коляски. Последствия этого могут быть непредсказуемы. Поэтому очень важно знать признаки ушиба и куда нужно везти малыша, а после осмотра обязательно сделать прививку от столбняка если ее не сделали ранее.

А последствия травм головы у ребенка могут быть самые разные. Медики рекомендуют при малейших признаках сотрясения мозга сразу же обращаться в клинику.
Известны случаи, когда ребенок травмируется на батуте или детской площадке, находясь под присмотром бабушек и дедушек, няни или соседей. Очень часто посторонние люди просто боятся говорить об этом родителям, чтобы не вызвать недовольство. Обязательно обращайте внимание на поведение и самочувствие крохи, изучайте малейшие симптомы. При этом необходимо помнить о том, что картина сотрясения у малыша существенно отличается от взрослого человека. Видимые повреждения руки, ноги, шеи или уха сразу бросаются в глаза, а вот закрытые травмы головы, живота и печени могут не давать о себе знать в течении нескольких часов.

Черепно мозговая травма у детей может быть закрытая, а может сопровождаться повреждениями (носа, уха или шеи). Прививка против столбняка, сделанная малышу по плану, снизит риск развития опасного инфекционного заболевания. Аналогично, если малыш получил открытые повреждения руки на детской площадке или в парке.

Черепно-мозговая травма у детей имеет характерные признаки:

1. В дошкольном и младшем школьном возрасте травматизм сопровождается потерей сознание, рвотой. Зафиксированы случаи, когда ребенок на время (от нескольких минут и до нескольких часов) теряет зрение.
2. В возрасте до года ребенок никогда не теряет создания. Симптомами травм головы у детей до года могут стать лишь кратковременная тошнота и рвота. Малыша тянет на сон, он становится вялым и малоподвижным, кожа бледнеет.

Несформированный детский организм реагирует на ушибы и удары не так, как взрослый. Поэтому симптомы черепно-мозговой травмы у детей могут проявиться через 3-4 часа, и, если удар был сильным, состояние постепенно ухудшается. Такие симптомы однозначно свидетельствуют о кровоизлиянии в мозг, поэтому при малейшем подозрении даже на легкое сотрясение – обязательно посетите клинику.

Ушибы лица

Второе место среди повреждений занимают у ребенка травмы глаза, уха, шеи или носа. Внезапно упав, малыш разбил лицо, из носа пошла кровь. Что необходимо делать и куда обращаться?

При любых травмах головы, лица или носа, в первую очередь, прикладывайте к ушибленному месту лед или прохладную влажную (в случаях с ранениями носа – стерильную) ветошь. Травма носа всегда связана с кровотечением, поскольку сосуды в носу расположены слишком близко.

Постарайтесь остановить кровь из носа, запрокинув голову ребенку, затем закапайте пазухи сосудосуживающими каплями, чтобы предотвратить появление гематомы. При видимом искривлении носа или ушибе уха обязательно покажитесь в отделении хирургии или ЛОР. Перелом костей носа – очень редкая травма для маленьких детей, но предусмотрительность вам не помешает.

Если ребенок получил ушиб уха, обязательно обратитесь к врачу. Травмы уха у ребенка визуально практически не видны, однако, при сильном ударе может произойти разрыв барабанной перепонки. Как следствие запущенного ушиба уха – резкое снижение слуха.

Любая рана опасна своим заражением или инфицированием. Профилактика этому – прививка против столбняка. Такие вакцины делают в поликлинике или детском саду, и только прививка против столбняка даст родителям полную уверенность, что малыш не будет заражен. Прививка против столбняка практически безболезненна и не имеет противопоказаний.

Ушибы внутренних органов

Основной причиной для беспокойств у родителей всегда являются, так называемые «скрытые» травмы. Если малыш получил травму на детской площадке, упал с качели или пострадал от сильного удара, обязательно выясните у него, не испытывает ли он болей в области живота, в боку или под ребрами. Повреждения внутренних органов (селезенки и печени) не всегда проявляются сразу, но влекут за собой серьезные последствия.

Симптомы травмы живота и печени у ребенка – это обширная гематома, кровоизлияние или припухлость, болевые ощущения при пальпации. В таких сложных клинических случаях малышу показана немедленная госпитализация. Подобные признаки свидетельствуют об ушибе живота, печени или разрыве брюшной стенки, мышц.

Травма печени – одна из часто встречающихся при ударах или ушибах живота или брюшной полости. При ушибе печени у малыша начнет учащаться пульс, кожные покровы станут бледными, а тянущая боль из правого подреберья в области живота и печени отдает в плечевой сустав правой руки. При этом малыша необходимо срочно везти в больницу.

Первый вопрос, который задают многие родители: «Куда везти малыша с ранением печени, руки или шеи? Имеет ли значение, какой именно орган поврежден?» В критических ситуациях, определив симптомы, необходимо отвезти малыша в ближайшую больницу. Совершенно не важно, какого профиля медицинское учреждение, если у ребенка не останавливается кровотечение, а состояние может резко ухудшится. Врачи окажут первую медицинскую помощь, при травме живота, печени, уха, шеи или руки,сделают ребенку прививку от столбняка, а затем переведут кроху в специализированную клинику.

Получил травму ребенок на батуте, на детской площадке или в бассейне – совершенно неважно. Если возможности вызвать скорую помощь нет, а вы понимаете, что малыш получил ушиб руки или шеи и нуждается в срочной помощи – аккуратно перенесите его в автомобиль и доставьте в ближайшую клинику. При переломах и кровотечениях на батуте или детской площадке можно воспользоваться аптечкой автомобилиста, в которой обязательно присутствует жгут и несколько стерильных перевязочных пакетов. В любом случае, какой бы степени тяжести не было повреждение, не нужно паниковать и теряться. Ваш ребенок получил травму печени или живота, головы, шеи, руки или уха – а, значит, для вас дорога каждая минута. Соберитесь, оцените характер повреждения и его серьезность и определите мероприятия, которые вам необходимо предпринять в первую очередь.

Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей, возникает при сильном ударе по животу(повреждение ПЖЖ при рулевой травме), автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т.д. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжёлой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни ребёнка, тре­бующей неотложного вмешательства, в связи с чем дети с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном постоянном наблюдении и лечении в условиях хирургического стационара. Повреждение парен­химатозных органов сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамичес­кими нарушениями. Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внут­ренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состо­яние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Патологическое изменение органа предраспо­лагает к его травме, даже при незначительном физическом воздействии. В зависимости от характера и глубины повреждения паренхима­тозных внутренних органов различают подкапсульные и внутриорганные разрывы, гематомы, разрывы паренхимы с нарушением це­лостности капсулы, размозжение, отрывы частей или целого органа. Наиболее часто происходят изолированные повреждения органа, ре­же - множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела) повреждения. В зависимости от указанных повреждений возникает та или иная кли­ническая картина и определяется выбор лечебной тактики. При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства травмы, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не все­гда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы.

Классификация:

1)повреждение печени (подкапсульные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы, центральные разрывы печени.)

2) повреждения селезенки (поверхностные надрывы капсулы, подкапсульные гематомы, разрывы капсулы и паренхимы, отрыв селезенки от сосудистой ножки.)

3) повреждения ПЖЖ (ушиб и отек; подкапсульная гематома; поверхностный разрыв капсулы; глубокий разрыв с повреждением ткани, но без разрыва протока; размозжение или отрыв части железы)

Клиническая картина и диагностика:

Жалобы: один из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости - боль, ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. Для травмы паренхиматозного орга­на характерна несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезёнка) подреберье. Если кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но остаётся более выраженной в области повреждённого органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (с-м Кера), лопатку (с-м Елекера), френикус-с-м. Боль и её иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Рвота, тошнота не являются постоянными признаками поврежде­ния паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или через несколько часов.

Осмотр: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание вдыхании левой или правой половины живота - в зависимости от повреждённого органа (печень или селезёнка). Больной обычно принимает вынужденное положение в постели. Активный, энергичный ребёнок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, больной неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезёнки старается лечь на повреждённую сторону. При попытке вывести ребёнка из этого положения он стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (с-м «ваньки-встаньки»).

Динамическое наблюдение за АД чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время АД у ребёнка может оставаться на границе возрастной нормы. При этом возрастание пульсового давления объясняют уменьшением ОЦК и проявлениями сосудистого коллапса. Очень редко наблюдаемое падение АД возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательно изменение частоты пульса: с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается, иногда даже при удовлетворительном наполнении. Возрастание частоты пульса - неблагоприятный прогностический признак.

Пальпация: при изолированном повреждении печени или селезенки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области – в зависимости от локализации повреждения. С распрост­ранением крови по брюшной полости ригидность может захватить всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (с-м Щ.-Б.) при разрывах паренхиматозных ор­ганов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на из­лившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах (разрывах)этот с-м чаще отриц. При внутрибрюшном кровотечении нередко при пальпации живота выявляют несоответствие между резкой бо­лезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки(с-м Куленкампфа).

При повреждении селезёнки возникает полож. признак Вейнерта(хирург с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в об­ласти подреберий справа определяет податливость тканей, а слева встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности). Для по­вреждения печени характерен «с-м пупка»(при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круг­лой связки печени).

Перкуссия живота: притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением (с-м Питса-Беленса- Томайера). Выявление укорочения перкуторного звука, локализация которого не перемещается при изменении положения тела (с-м Джойса), указывает на забрюшинное кровоизлияние.

Аускультация: в некоторых случаях перистальтика кишечника не про­слушивается (рефлекторная посттравматической атония кишечника). При ректальном пальцевом исследовании отмечают бо­лезненность переднего свода или его нависание в результате скопле­ния крови в полости малого таза.

Особенности закрытой травмы ПЖЖ: - редкость при изолированной травме, типичный м-м (рулевая травма),трудность диагностики, тяжелое течение, исход в формировании псевдокист.

Опорные диагностические признаки при повреждении ПЖЖ: - преобладание общих симптомов (панкреатогенный шок)

Специфич. локализация и х-р боли

Лабораторные методы: -ОАК(в первые часы травмы имеет небольшое значение – незначительное снижение эр., Hb и тд) , характерен при повреждении селезенки лейкоцитоз- между тяжестью состояния ребенка и лейкоцитозом существует прямая зависимость.

БАК (при повреждении печени- повышение трансаминаз; ПЖЖ- повышение амилазы в крови и моче, инсулярная гипергликемия)

Инструментальные: - обзорная рентгенография и рентгеноскопия живота (гомогенное затенение брюш.полости, нередко локализованное и ограничением или неподвижностью купола диафрагмы, смещением газового пузыря желудка вправо- при повреждении селезенки)

УЗИ органов брюшной полости (нарушение целостности органов, свободная жидкость в брюшной полости)

Диагностическая лапароскопия

Лечебная тактика(при травме паренх. органов брюшной полости требует дифференцированного подхода):

При профузном продолжающемся кровотечении – экстренная лапаротомия

При кровотечении с компенсированной гемодинамикой - противошоковые мероприятия, параллельное обследование, лапароскопия по показаниям

При травме без признаков продолжающегося кровотечения- возможно проведение консервативного лечения:

(- строгий постельный режим

Щадящая диета

Гемостатическая терапия

Антибактериальная терапия)

При травме с повреждением селезенки оптимальным является : - проведение органосохраняющих операций

1)спленоррафия (зашивание раны селезенки с перитонизацией сальником, или применение клея "Катсил" для склеивания краев зоны повреждения, или применение гемостатической сетки "Сержисел")

2) оставление участка селезенки на коротких желудочных артериях

3) аутотрансплантация участка ткани в прядь большого сальника

4) помещение измельченной пульпы селезенки в забрюшинное пространство

5) в эксперименте проводятся операции гастропластики селезенки серозно-мышечным лоскутом из большой кривизны желудка

Абсолютным показанием к спленэктомии является отрыв селезенки от сосудистой ножки или наличие гемолитической анемии в анамнезе

При внутриорганной и подкапсульной гематоме- консервативное лечение

При разрывах селезенки без признаков продолжающегося кровотечения- консервативное лечение; при разрывах с признаками продолжающегося кровотечения- оперативное

При травме с повреждением печени: - с признаками продолжающегося кровотечения и прогрессирования явлений перитонита – оперативное лечение (зашивание раны печени с перитонизацией сальником, или применение клея "Катсил" для ликвидации раны или применение гемостатической сетки "Сержисел")

При подкапсульной гематоме, внутрипеченочной гематоме, без признаков продолжающегося кровотечения и без прогрессирования явлений перитонита – возможно проведение консервативного лечения

Особенности оперативной техники при разрывах ПЖЖ:

Санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки

Тщательный гемостаз

Некрэктомия

При повреждении вирсунгова протока- ушивание или интубация

При обширных размозжениях- санация, гемостаз, дренирование

Консервативная терапия при травме ПЖЖ (ушиб с умеренной активностью ферментов) :

Режим (холод, голод и покой)

Постоянная назогастральная аспирация

Ингибиторы ферментов

Анальгетики, спазмолитики

АБ- терапия

Деконтаминация кишечника

Инфузионная терапия

216. Тупая травма живота с повреждением полых органов. Клиника, диагностика, лечеб­ная тактика.

Закрытые повреждения полых органов пищеварительной системы у детей наблюдаются от 5 до 19%. Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических особенностей, тонкая кишка, а именно ее проксимальный отдел, возле связки Трейтца и дистальный отдел подвздошной кишки. Изолированный проникающий разрыв желудка и толстой кишки наблюдаются очень редко. Наиболее частый механизм повреждения:1) раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником); 2) разрыв брыжейки или брыжеечного края кишки; 3) разрыв перерастянутой кишечной петли. Закрытые повреждения бывают проникающими и непроникающими. При проникающих разрыва развивается клиника перитонита.

Положение больного, доставленного для осмотра, может дать хирургу определённую информацию. Вынужденное положение - больной лежит на боку, подтянув колени к животу, - может указывать на повреждение полого органа и истечение желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Необходимо помнить, что отсутствие повреждений брюшной стенки не исключает тяжёлой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на вздутие живота, асимметрию его в результате различных «выбуханий». Важный признак повреждения внутренних органов - исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.

Перкуссию брюшной полости производят в положении пострадавшего на спине, при необходимости возможна перкуссия в латеропозиции. Отсутствие сознания не является препятствием к проведению данного физикального исследования. При перкуссии перед врачом стоят две задачи.

Определить печёночную тупость. При разрыве полого органа в брюшной полости может появиться свободный газ, который, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, обусловливает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Наличие признака указывает на пневмоперитонеум и разрыв полого органа, однако отсутствие его не исключает разрыва полого органа.

Определить притупление в отлогих местах брюшной полости. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат,

кишечное содержимое, гной, моча и др.). Граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости в брюшной полости, перемещается при повороте пострадавшего на бок, в то время как укорочение перкуторного звука, обнаруживаемое при забрюшинной гематоме, при повороте пациента остаётся в прежних границах (симптом Джойса).

Аускультация брюшной полости в ранние сроки после получения абдоминальной травмы малоинформативна. Отсутствие кишечных шумов может свидетельствовать о парезе желудочно-кишечного тракта вследствие перитонита или гематомы забрюшинного пространства, осложнивших полученные повреждения

органов брюшной полости. Обе ситуации требуют дополнительных диагностических манипуляций.

Опорные клинические признаки при разрыве полого органа:

Коллапс, нередко шок

Заостренные черты лица, умеренная бледность, иногда с землистым оттенком, сухой, густо обложенный язык

Многократная рвота, тошнота

Напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс), живот резко болезненный, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, быстро прогрессирующие симптомы местного перитонита

Тахикардия, частый слабый пульс, снижение АД (температура тела повышается, однако не на много (37,5-38 С). Для перитонита характерно нарастающее расхождение между пульсом и температурой: при относительно невысокой температуре тела пульс учащается на 20-30 в мин)

Запавший живот, не участвующий в акте дыхания

Нарастающий парез кишечника

Болезненность переднебоковых отделов и нависание передней стенки в дугласовом пространстве (скопление кишечного содержимого) при пальцевом ректальном исследовании

Свободный газ в брюшной полости на рентгенограмме

Диагностика базируется на: анамнестических данных: наличие травмы; жалобах на боль, тошноту, рвоту; данных клинического исследования: болезненная пальпация, тимпанит при перкуссии, симптом Щеткина-Блюмберга. Важные также дополнительные методы исследований: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (наличие свободного газа под куполами диафрагмы указывает на разрыв полого органа, в забрюшинном пространстве - на повреждение двенадцатиперстной, ободочной, прямой кишок, стирание контуров mіleopsoas - на забрюшинную гематому, перелом нижних ребер может свидетельствовать о разрыве печени или селезенки, петли кишечника в грудной клетке - на разрыв диафрагмы); КТ-исследование; лапароскопическое исследование.

Лабораторные методы: - ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ)

Лечение: проникающие повреждения полых органов брюшной полости являются абсолютными показаниями к неотложной лапаротомии под общим обезболиванием.

Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств:

1. Рану желудка ушивают двурядным швом с дренированием брюшной полости;

2. Повреждение кишечника: раны ушиваются двурядными швами, при отрывах кишки от брыжейки, кишку удаляют с наложением анастомоза "конец в конец";

3. При тяжелом состоянии ребенка, или резко выраженном перитоните операцию заканчивают выполнением двойной илеостомии по Микуличу;

4. При проникающих ранах толстой кишки на фоне перитонита рану выводят на переднюю брюшную стенку в виде противоестественного отверстия.