Внематочной называется беременность, характеризующаяся имплантацией и развитием плодного яйца вне матки – в брюшной полости, яичнике, маточной трубе. Внематочная беременность – серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается.
Общие сведения
Развитие нормальной беременности происходит в полости матки. После слияния в маточной трубе яйцеклетки со сперматозоидом, начавшая деление оплодотворенная яйцеклетка продвигается в матку, где физиологически предусмотрены необходимые условия для дальнейшего развития плода. Срок беременности определяется по местонахождению и величине матки. В норме при отсутствии беременности матка фиксируется в малом тазу, между мочевым пузырем и прямой кишкой, и имеет около 5 см в ширину и 8 см в длину. Беременность сроком 6 недель уже можно определить по некоторому увеличению матки. На 8 неделе беременности матка увеличивается до размеров женского кулака. К 16 неделе беременности матка определяется между лоном и пупком. При беременности сроком 24 недели матка определяется на уровне пупка, а к 28 неделе дно матки уже находится выше пупка.
На 36 неделе развития беременности дно матки достигает реберных дуг и мечевидного отростка. К 40 неделе беременности матка фиксируется между мечевидным отростком и пупком. Беременность сроком 32 недели вынашивания устанавливается как по дате последних месячных и дате первого движения плода, так и по величине матки и высоте ее стояния. Если оплодотворенная яйцеклетка по каким-либо причинам не попадает из маточной трубы в полость матки, развивается трубная внематочная беременность (в 95% случаев). В редких случаях отмечено развитие внематочной беременности в яичнике или в брюшной полости.
В последние годы отмечается увеличение в 5 раз числа случаев внематочной беременности (данные Центра по контролю заболеваемости США). У 7-22% женщин отмечено повторное возникновение внематочной беременности, которая в более половине случаев приводит к вторичному бесплодию. По сравнению со здоровыми женщинами пациентки, перенесшие внематочную беременность, имеют больший (в 7-13 раз) риск ее повторного развития. Чаще всего у женщин от 23 до 40 лет отмечается правосторонняя внематочная беременность. В 99% случаев развитие внематочной беременности отмечается в тех или иных отделах маточной трубы.
Общие сведения
Внематочная беременность – серьезная и опасная патология, чреватая осложнениями и рецидивами (повторным возникновением), влекущая за собой утрату детородной функции и даже угрозу жизни женщины. Локализуясь помимо маточной полости, которая единственно физиологически приспособлена для полноценного развития плода, оплодотворенная яйцеклетка может привести к разрыву органа, в котором она развивается. В практике встречается внематочная беременность различных локализаций.
Трубная беременность характеризуется расположением плодного яйца в маточной трубе. Отмечается в 97,7% случаев внематочной беременности. В 50% случаев плодное яйцо находится в ампулярном отделе, в 40% - в средней части трубы, в 2-3% случаев – в маточной части и в 5-10% случаев – в области фимбрий трубы. К редко наблюдаемым формам развития внематочной беременности можно отнести яичниковую, шеечную, брюшную, интралигаментарную формы, а также внематочную беременность, локализующуюся в рудиментарном роге матки.
Яичниковая беременность (отмечается в 0,2-1,3% случаев) подразделяется на интрафолликулярную (яйцеклетка оплодотворяется внутри овулированного фолликула) и овариальную (плодное яйцо фиксируется на поверхности яичника). Брюшная беременность (встречается в 0,1 – 1,4% случаев) развивается при выходе плодного яйца в брюшную полость, где оно прикрепляется к брюшине, сальнику, кишечнику, другим органам. Развитие брюшной беременности возможно в результате проведения ЭКО при бесплодии пациентки. Шеечная беременность (0,1-0,4% случаев) возникает при имплантации плодного яйца в область цилиндрического эпителия канала шейки матки. Заканчивается обильным кровотечением в результате разрушения тканей и сосудов, вызванного глубоким проникновением в мышечную оболочку шейки матки ворсин плодного яйца.
Внематочная беременность в добавочном роге матки (0,2-0,9% случаев) развивается при аномалиях строения матки . Несмотря на прикрепление плодного яйца внутриматочно, симптоматика течения беременности аналогична клиническим проявлениям разрыва матки . Интралигаментарная внематочная беременность (0,1% случаев) характеризуется развитием плодного яйца между листками широких связок матки, куда оно имплантируется при разрыве маточной трубы. Гетеротопическая (многоплодная) беременность отмечается крайне редко (1 случай на 100-620 беременностей) и возможна в результате использования ЭКО (метода вспомогательной репродукции). Характеризуется наличием одного плодного яйца в матке, а другого – за ее пределами.
Признаки внематочной беременности
Признаками возникновения и развития внематочной беременности могут служить следующие проявления:
- Нарушение менструального цикла (задержка месячных);
- Кровянистые, «мажущего» характера выделения из половых органов;
- Болевые ощущения внизу живота (тянущие боли в области прикрепления плодного яйца);
- Нагрубание молочных желез, тошнота, рвота, отсутствие аппетита.
Прервавшаяся трубная беременность сопровождается симптомами внутрибрюшного кровотечения, обусловленными излитием крови в брюшную полость. Характерна резкая боль внизу живота, отдающая в задний проход, ноги и поясницу; после возникновения боли отмечается кровотечение или коричневые кровянистые выделения из половых органов. Отмечается понижение артериального давления, слабость,частый пульс слабого наполнения, потеря сознания. На ранних стадиях диагностировать внематочную беременность крайне трудно; т.к. клиническая картина не типична, обращение за врачебной помощью следует лишь при развитии тех или иных осложнений.
Клиническая картина прервавшейся трубной беременности совпадает с симптомами апоплексии яичника. Больные с симптомами «острого живота» экстренно доставляются в лечебное учреждение. Необходимо незамедлительно определить наличие внематочной беременности, произвести хирургическую операцию и устранить кровотечение. Современные методы диагностики позволяют с помощью ультразвуковой аппаратуры и тестов на определение уровня прогестерона («гормона беременности») установить наличие внематочной беременности. Все врачебные усилия направляются на сохранение маточной трубы. Во избежание серьезных последствий внематочной беременности необходимо наблюдение у врача при возникновении первых подозрений на беременность.
Причины внематочной беременности
Диагностика внематочной беременности
На ранних стадиях внематочную беременность трудно диагностировать, поскольку клинические проявления патологии нетипичны. Также как и при маточной беременности наблюдаются задержка менструации, изменения со стороны пищеварительной системы (извращение вкуса, приступы тошноты, рвота и т. д.), размягчение матки и образование в яичнике желтого тела беременности. Прервавшуюся трубную беременность трудно отличить от аппендицита , апоплексии яичника или другой острой хирургической патологии брюшной полости и малого таза.
При возникновении прервавшейся трубной беременности, являющейся угрозой для жизни, требуется быстрое установление диагноза и незамедлительное хирургическое вмешательство. Полностью исключить либо подтвердить диагноз «внематочная беременность» можно с помощью ультразвукового исследования (определяется наличие плодного яйца в матке, присутствие жидкости в полости живота и образования в области придатков).
Информативным способом определения внематочной беременности является β-ХГ тест. С помощью теста определяется уровень хорионического гонадотропина (β-ХГ), вырабатываемого организмом при беременности. Нормы его содержания при маточной и внематочной беременности существенно отличаются, что и делает этот способ диагностики в высокой степени достоверным. Благодаря тому, что сегодня хирургическая гинекология широко применяет лапароскопию , как метод диагностики и лечения, стало возможным со 100% точностью установить диагноз внематочной беременности и устранить патологию.
Лечение внематочной беременности
Для лечения трубной формы внематочной беременности применяются следующие виды лапароскопических операций: тубэктомия (удаление маточной трубы) и туботомия (сохранение маточной трубы при удалении плодного яйца). Выбор метода зависит от ситуации и степени осложнения внематочной беременности. При сохранении маточной трубы принимается во внимание риск повторного возникновения в той же трубе внематочной беременности.
При выборе метода лечения внематочной беременности учитываются следующие факторы:
- Намерение пациентки в дальнейшем планировать беременность.
- Целесообразность сохранения маточной трубы (в зависимости от того, насколько выражены структурные изменения в стенке трубы).
- Повторная внематочная беременность в сохраненной трубе диктует необходимость ее удаления.
- Развитие внематочной беременности в интерстициальном отделе трубы.
- Развитие спаечного процесса в области малого таза и в связи с этим возрастающий риск повторной внематочной беременности.
При большой кровопотере единственным вариантом для спасения жизни пациентки остается полостная операция (лапаротомия) и удаление маточной трубы. При неизмененном состоянии оставшейся маточной трубы детородная функция не нарушается, и женщина может в будущем иметь беременность. Для установления объективной картины состояния оставшейся после лапаротомии маточной трубы рекомендуется проведение лапароскопии. Этот метод также позволяет разделить спайки в малом тазу , что служит снижению риска повторной внематочной беременности в оставшейся маточной трубе.
Предупреждение внематочной беременности
Чтобы предупредить возникновение внематочной беременности, необходимо:
- не допускать развития воспалений органов мочеполовой системы, а если воспаление возникло – вовремя его лечить
- перед планируемой беременностью пройти обследование на присутствие патогенных микробов (хламидий, уреаплазм, микоплазм и др.). В случае их обнаружения необходимо пройти соответствующее лечение вместе с мужем (постоянным половым партнером)
- предохраняться в течение половой жизни от нежелательной беременности, используя надежные контрацептивы, избегать абортов (основной фактор, провоцирующий внематочную беременность)
- в случае необходимости прерывания нежелательной беременности избирать малотравматичные методы (миниаборт) в оптимальные сроки (первые 8 недель беременности), проводить прерывание непременно в медицинском учреждении квалифицированным специалистом, с обезболиванием и дальнейшим медицинским наблюдением. Вакуумный аборт (миниаборт) сокращает время проведения операции, имеет мало противопоказаний и значительно меньшее количество нежелательных последствий
- в качестве альтернативы хирургического способа прерывания беременности можно избирать медикаментозное прерывание беременности (прием препарата Мифегин или Мифепристон)
- после перенесенной внематочной беременности проходить курс реабилитации для сохранения возможности иметь следующую беременность. Для сохранения детородной функции важно наблюдаться у гинеколога и гинеколога-эндокринолога и соблюдать их рекомендации. Через год после операции можно планировать новую беременность, при возникновении которой необходимо в ранние сроки стать на учет по ведению беременности . Прогноз при этом – благоприятный.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии
Тяжелые формы позднего гестоза
Выделяют следующие основные клинические формы:
· Нефропатия;
· Преэклампсия;
· Эклампсия.
Нефропатия
Симптомы:
1. патологическая прибавка массы тела;
2. повышение АД;
3. сосудистая ассиметрия АД;
4. отеки на ногах, передней брюшной стенке, на лице;
5. дефицит выделения жидкости;
6. проявления со стороны нервной системы (расторйство памяти, моторное беспокойство, бессонница или сонливость, заторможенность, раздражительность).
Неотложная помощь:
2. Гипотензивная терапия:
-папаверина гидрохлорид 2% 4 мл, дибазол 0,5% 5 мл в/в
3. Транспортировка больной в ЦРБ. Информирование ЦРБ о предстоящей транспортировке больной, согласование предстоящей транспортировки. При необходимости - вызов врача акушера-гинеколога на себя.
Преэклампсия
Симптомы:
1. повышение АД более 170/110 мм.рт.ст. (на 30-40% по отношению к исходному уровню до беременности);
2. головная боль, тяжесть в области лба и затылка;
3. мелькание «мурашек», туман перед глазами;
4. возбужденное состояние, беспокойство или заторможенность, оглушенность;
5. тошнота, рвота, боли в подчревной области;
6. генерализованные или локальные отеки;
7. снижение слуха.
Неотложная помощь:
1. установление иглы в перефирическую вену, подключение системы-капельницы для в/в введения растворов.
2. инфузионная терепия
-раствор глюкозы 10-20 % 200 мл.
3.Противосудорожная терапия
-седуксен 1-2 мл в/м или реланиум 1-2 мл в/м
4. Гипотензивная терапия:
-клофелин 0,01% 1 мл в/м или 0,075 мг табл. Под язык или нитрокор (нитроглицерин) 0,5 мг таб. Под язык с интервалом 20 мин. До стабилизации АД или коринфар (нифединин) 10 мг под язык
-сульфат магния 25% 10 мл в\в или 4% раствор 200 мл в/в капельно.
5.но-шпа 2% 2-4 мл в/в
6. Информирование ЦРБ о тяжело больной.
7. Вызов специалистов на себя (акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, по показаниям - офтальмолога, невролога).
8. с приездом специалистов решается вопрос о тактике дальнейшего ведения.
Эклампсия
Симптомы:
1.Предсудорожный период:
-мелкие подергивания век, мышц лица и шеи;
-застывший неподвижный взгляд;
-глаза фиксированы в одном направлении;
2.Период тонических судорог:
-голова откидывается назад, тело вытягивается;
-лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаю.тся;
-зрачки расширяются и уходят за верхнее веко;
-продолжительность 20-30 сек.
3.Период клонических судорог:
-непрерывные клонические судороги, распространяющиеся сверху вниз на все мышцы тела;
-дыхание затруднено или отсутствует, яремные вены напряжены;
-пульс не определяется;
-лицо багрово-синее;
4.Период разрешение припадка:
-восстанавливается дыхание, медленное и глубокое;
-пенистое отделяемое из ротовой полости;
-лицо розовеет, зрачки сужаются;
-определяется пульс, тахикардия с последующей брадикардией.
Неотложная помощь:
1. Противосудорожная терапия:
-реланиум 2-4 мл в/в или седуксен 2-4 мл в/в
2. Гипотензивная терапия:
-нитрокор (нитроглицерин) 0,5 мг табл. Под язык с интервалом 15-20 мин или клофелин -0,075 мг табл. Под язык или нитрокор (нитроглицерин) 0,5 мг таб. Под язык с интервалом 20 мин. До стабилизации АД или коринфар (нифединин) 10 мг под язык
-сульфат магния 25% 10 мл в\в
3.Инфузионная терапия:
-раствор глюкозы 10-20% 200 мл в/в капельно
4.Пердупреждение асфиксии вследствие западения корня языка - челюсти разжимаются роторасширителем, язык удерживается языкодержателем, санация верхних дыхательных путей.
5.Вызов специалистов на себя (акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, по показаниям - офтальмолога, невролога).
Кровотечения
Время возникновения и клинические формы акушерских кровотечений
1-я половина беременности:
-нарушенная внематочная беременность;
-нарушенная маточная беременность;
-пузырный занос;
-шеечная беременность;
-новообразования гениталий.
2-я половина беременности:
-поздний аборт;
-предлежание плаценты;
-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
-разрыв матки.
в родах
-преждевременная отслойка плаценты;
-предлежание плаценты;
-разрыв матки;
-нарушение отделения и выделения плаценты;
-разрыв мягких тканей родовых путей;
-разрыв варикозных узлов гениталий.
ранний послеродовой период:
-задержка в матке частей плаценты;
-гипо- или атония матки
-разрыв матки;
-травма мягких тканей родовых путей.
поздний послеродовой период:
-плацентарный полип.
Нарушенная маточная беременность
Начавшийся аборт
Симптомы:
1.наличие сомнительных и вероятных признаков беременности
Сомнительные:
· Диспепсические расстройства - тошнота, рвота, слюнотечение, изменение аппетита;
· Функциональные расстройства НС -раздражительность, плаксивость, обострение обоняния и слуха, замкнутость;
· Изменения в области веществ - отложение подкожного жира, пигментация сосков, околососковых кружков, белой линии живота;
· Появление рубцов беременности.
Вероятные:
· Пркращение менстрации;
· Увеличение размеров матки, изменение ее обычной формы и консистенции;
· Нагрубание молочных желез
· Застойные явления - синюшная окраска слизистой входа во влагалище, его стенок, влагалищной части шейки матки.
3.мажущие кровянистые выделения из половых путей;
4.повышение тонуса матки при пальпации.
Неотложная помощь:
1.Спазмолитики:
-сульфат магния 25% 10-20 мл с новокаином 0,25% 5 мл в/м
-но-шпа 2-4 мл в/м или галидор 2,5% 2 мл в/м
2.Транспортировка беременной в ЦРБ в сопровождении фельдшера или мед. сестры.
Аборт в ходу
Симптомы:
1.наличие сомнительных и вероятных признаков беременности;
2.боли в низу живота и пояснице схваткообразного характера;
3.обильные кровянистые выделения из половых путей;
4.повышенный тонус матки
Неотложная помощь:
3.Г люкокортикоиды:
4.Транспортировка беременной в ЦРБ в сопровождении фельдшера или мед. сестры.
5.При наличии противопоказаний - вызов специалиста на себя.
Неполный аборт
Симптомы:
1.наличие признаков беременности:
2.боли в низу живота схваткообразного характера:
3.указание на отхождение сгустков из половых путей:
4.обильное или умеренное кровотечение из половых путей:
5.при вагинальном исследовании - матка мягковатой консистенции, по размеру меньше предполагаемого срока беременности.
Неотложная помощь:
1.Установление иглы в периферическую вену, подключение системы - капельницы для в\в введения растворов.
2.Инфузионная терапия - плазмозамещающие растворы:
-рефартан 400 мл в\в или рефартан 400 мл в\в или полиглюкин 400 мл в\в или реополиглюкин 400 мл в\в
3.Г люкокортикоиды:
-преднизолон от 90 до 2000 мг в\в в зависимости от тяжести состояния
6.Транспортировка беременной в ЦРБ в сопровождении фельдшера или мед. сестры.
7.Сокращающие препараты:
-окситоцин 5 ед в 250 мл физ. Раствора в\в капельно 20 кап. в минуту
Пузырный занос
Симптомы:
1.кровотечение из половых путей;
2.наличие множественных пузырьков с прозрачным содержимым в выделениях их влагалища;
3.размеры матки не соответствуют сроку беременности (превышают);
4.тугоэластичная консинстенция матки;
5.боли в животе;
6.выраженная тошнота, рвота;
7.отсутствие достоверных признаков беременности в сроки 20 нед. и более.
Неотложная помощь:
1.Установление иглы в периферическую вену, подключение системы - капельницы для в\в введения растворов.
2.Инфузионная терапия - плазмозамещающие растворы:
-рефартан 400 мл в\в или полиглюкин 400 мл в\в или реополиглюкин 400 мл в\в
3.Г люкокортикоиды:
-преднизолон от 90 до 2000 мг в\в в зависимости от тяжести состояния
4.Определение группы крови и резус фактора.
5.Взятие крови на совместимость.
6.При удовлетворительном состоянии больной, незначительном кровотечении - транспортировка беременной в ЦРБ в сопровождении фельдшера или мед. сестры.
7. При геморрагическом шоке - оказание неотложной помощи, вызов специалиста на себя.
Предлежание плаценты
Симптомы:
1.маточное кровотечение во 2-ой половине беременности, яркие кровянистые выделения;
2.отсутствие болевого синдрома;
3.отсутствие напряжения маточной стенки;
4.дробные повторные кровотечения;
5.артериальная гипотония;
6.железодефицитная анемия;
7.высокое расположение предлежащей части;
8.значительная подвижность предлежащей части;
9.при аускультации - шум плацентарных сосудов над лоном;
10.состояние больной соответствует объему кровопотери - оценка клинических симптомов геморрагического шока.
Неотложная помощь:
1.Установление иглы в периферическую вену, подключение системы - капельницы для в\в введения растворов.
2.Инфузионная терапия:
- полиглюкин 400 мл в\в
3.При нормальном уровне АД введение препаратов, снижающих тонус матки:
-сульфат магния 25% 10 мл в\в
4.Определение группы крови и резус фактора.
5.Взятие крови на совместимость.
7. Вызов специалиста на себя.
8.С прибытием специалистов определяется тактика дальнейшего ведения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты
Симптомы:
1.легкая форма:
-отслойка менее ј площади плаценты;
-плацентарное кровотечение менее 500 мл;
-дискомфорт в нижних отделах живота;
-гемодинамика не изменяется;
-сердцебиение плода не изменяется;
Неполное расслабление матки.
2.Средняя степень:
-отслойка менее ј-1/2 площади плаценты;
-плацентарное кровотечение менее 500 мл - 1000 мл;
-продолжительные боли в животе, преимущественно на стороне отслойки;
-локальная болезненность, ассиметрия, напряженность матки;
-изменения сердцебиения плода.
3.тяжелая степень:
-отслойка более 50% площади плаценты;
-плацентарное кровотечение менее 1000 мл или скрытое;
-резкие боли в области матки вначале над местом отслойки, затем по всей поверхности;
-матка не расслабляется, плотная, ассиметрической формы;
-нарушение гемодинамики;
-нарастание симптомов геморрагического шока;
-внутриутробная гибель плода;
-появление симптомов коагулопатии - кровоточивость из мест инъекций, носовое и другое кровотечение.
Неотложная помощь:
1.Установление иглы в периферическую вену, подключение системы - капельницы для в\в введения растворов.
2.Инфузионная терапия:
-раствор глюкозы 10-20% 400 мл в\в
3.При нормальном уровне АД введение спазмолитиков:
-раствор сернокислой магнезии 25% 10 мл в\в
-но-шпа 2-4 мл в\в или папаверин 2-4 мл в\в
4.Определение группы крови и резус фактора.
5.Взятие крови на совместимость.
8.С прибытием специалистов определяется тактика дальнейшего ведения.
Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде
Причины:
1.разрыв мягких родовых путей;
2.частичное плотное прикрепление плаценты;
3.частичное истинное приращение плаценты;
4.ущемление отделившейся плаценты;
5.гипо- атония матки;
6.задержка частей (дольки) плаценты.
Неотложная помощь:
1.Опорожнить мочевой пузырь.
3.Инфузионная терапия:
-рефартан 400 мл в\в или стабизол 400 мл в\в или полиглюкин 400 мл в\в или реополиглюкин 400 мл в\в
4.При ручном обследовании полости матки, массаже матки на кулаке (массаж проводится не более 6-10 мин), в послеоперационном периоде в\в введение сокращающих средств - метилэргометрин 1 мл, окситоцин 5 ед капельно в течение 2 час. со скоростью 25-30 кап. в 1 мин.
7. Вызов специалиста на себя (акушера - гинеколога, анестезиолога - реаниматолога, клинического лаборанта).
8.При разрывах мягких родовых путей - восстановление целостности родовых путей - ушивание разрывов.
9.При дефекте плаценты и оболочек:
-холод на низ живота;
- в\в капельное ведение сокращающих препаратов.
10.При наличии признаков отделения плаценты - удлинение наружного отрезка пуповины более чем на 10 см, конец пуповины не втягивается в матку при глубоком вдохе, матка принимает вытянутую форму, отклоняется в сторону.
-применение наружных приемов выделения плаценты
способ Абуладзе - переднюю брюшную стенку взять в продольную складку и предложить роженице потужиться.
способ Гентера - постепенное надавливание на трубные углы матки тыльной поверхностью кистей рук, сжатых в кулак.
-при не эффективности данных методов - ручное выделение плаценты;
-холод на низ живота;
11.При кровотечении без признаков отделения плаценты:
-ручное отделение и выделение плаценты;
-последующий массаж матки на кулаке;
-холод на низ живота;
- в\в капельное введение сокращающих препаратов.
При выявлении истинного прикрепления плаценты ручное отделение плаценты прекратить, проводить инфузионную терапию до приезда специалистов ЦРБ
12.При гипо - атоническом кровотечении:
-ручное обследование полости матки;
-массаж матки на кулаке не более 6-10 мин;
-холод на низ живота;
Инфузионная терапия с введением сокращающих средств до приезда специалистов ЦРБ
Разрыв матки
Симптомы:
1.Угрожающий разрыв матки:
-бурная родовая деятельность, непродуктивные болезненные схватки;
-беспокойное поведение роженицы;
Тахикардия;
-резкое истончение и болезненность нижнего сегмента;
-высокое косое расположение контракционного кольца;
Отсутствие продвижения предлежащей части;
Гнойно-септические заболевания
Неосложненный инфицированный аборт
1.повышение температуры выше 37,5 С;
2.однократный озноб;
3.головные боли;
4.бледность кожных покровов;
5.слабость;
6.боли в низу живота;
7.кровянистые или кровянисто- гнойные выделения из половых путей, умеренные или обильные.
Неотложная помощь:
1.Медицинское обеспечение транспортировки.
2.Установление иглы в периферическую вену, подключение системы - капельницы для в\в введения растворов.
3.Инфузионная терапия:
-стабизол 400 мл в\в или рефартан 400 мл в\в или полиглюкин 400 мл в\в или реополиглюкин 400 мл в\в
-раствор Рингера 400 мл в\в
4.Десесибилизирующая терапия, для профилактики инфекционнотоксического шока
5.Определение группы крови и резус фактора.
6.Взятие крови на совместимость.
Осложненный инфицированный аборт
Симптомы:
1.повышение температуры выше 38 С;
2.ознобы с повышением температуры до 40 С, несмотря на проводимое жаропонижающее лечение, потливость;
3.общая резкая слабость;
4.тахиокардия более 100 уд. в мин.;
5.тахипное 22-25 в мин.;
6.головные боли;
7.заторможенность или эйфория;
8.тошнота, рвота;
9.мышечные боли;
10.боли в низу живота;
11.выделения из половых путей - кровянисто - гнойные, гноевидные, гнилостные с ихорозным запахом.
Неотложная помощь:
1.Установление иглы в периферическую вену, подключение системы - капельницы для в\в введения растворов.
2.Инфузионная терапия:
-стабизол 400 мл в\в или рефартан 400 мл в\в или полиглюкин 400 мл в\в или реополиглюкин 400 мл в\в
-раствор Рингера 400 мл в\в
3.Десесибилизирующая терапия, для профилактики инфекционно-токсического шока
-пипольфен 2 мл в\м или супрастин 2 мл в\м или тавегил 2 мл в\м
4.Глюкокортикоиды:
5.Определение группы крови и резус фактора.
6.Взятие крови на совместимость.
7. Вызов специалиста на себя (акушера - гинеколога, анестезиолога - реаниматолога, клинического лаборанта).
8.С прибытием специалистов определяется тактика дальнейшего ведения.
Инфекционно-токсический шок
Симптомы:
1.внезапно возникшая пирогенная реакция (гипертермия 39-40 С);
2.тахиокардия с нитевидным пульсом (до 130-150 уд. в мин.);
3.артериальная гипотония (максимальное давление ниже 80 м.рт.ст.);
4.озноб, миалгии, проливные поты;
5.холодные, бледные, иногда слегка или выражено желтушные кожные покровы;
6.головные боли;
7.возбуждение, спутанность сознания;
8.рвота, понос;
9.олигоанурия.
Неотложная помощь:
1.Установление иглы в периферическую вену, подключение системы - капельницы для в\в введения растворов.
2.Противошоковая терапия.
3.Инфузионная терапия:
-рефартан 400 мл в\в или стабизол 400 мл в\в или полиглюкин 400 мл в\в или реополиглюкин 400 мл в\в
-раствор Рингера 400 мл в\в
-раствор глюкозы 10-20% 400 мл в\в
4.Глюкокортикоиды:
-преднизолон от 180 до 2000 мг в\в в зависимости от тяжести состояния.
5.Десесибилизирующая терапия, для профилактики инфекционно-токсического шока
-пипольфен 2 мл в\м или супрастин 2 мл в\м или тавегил 2 мл в\м
6.Обезбаливание:
-анальгин 50% 2 мл в\в или баралгин 5 мл в\в
7.Определение группы крови и резус фактора.
8.Взятие крови на совместимость.
9. Вызов специалиста на себя (акушера - гинеколога, анестезиолога - реаниматолога, клинического лаборанта).
10.С прибытием специалистов определяется тактика дальнейшего ведения.
Оказание неотложной помощи детям
Сердечно-легочная реанимация
Показания: отсутствие дыхания и сердечных сокращений, частота сердечных сокращений менее 30 в минуту.
Алгоритм
1.уложить больного на твердую поверхность (пол, стол и т.п.)
2.голову установить строго по средней линии
3.очистить и выпрямить дыхательные пути (ротоглотку очистить пальцем, обвернутым марлей или носовым платком, запрокинуть голову и выпрямить дыхательные пути, вывести вперед нижнюю челюсть (так чтобы нижние зубы заходили за верхние и зафиксировать нижнюю челюсть средним пальцем или ввести воздуховод).
4.Одновременно начать проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) «рот в рот» или при помощи мешка Амбу, закрытого массажа сердца и медикаментозного лечения (внутривенно атропин 0,1% - 0,1 мл на год жизни, адреналин 0,1% - 0,1 мл на год жизни, хлористый кальций 10% - 1,0 мл на год жизни).
Компрессия грудной клетки осуществляется путем сдавливания нижней половины грудины, на ширину одного пальца, по линии проведенной ниже соска. У младенцев она выполняется двумя пальцами, у детей основанием ладони. Частота сдавлений 100 в мин. На 1 вдох 5 компрессий. Эффективность компрессий оценивается по пульсу. У младенцев пульс пальпируется на плечевой или бедренной артерии, у детей на сонной или бедренной артерии. Если пульса менее 60 в мин. рекомендуется проведение СЛР в полном объеме, ввиду неэффективности сердечного выброса.
Процедура основ поддержания жизни должна продолжаться без остановки до тех пор, пока не восстановились признаки жизни.
Методика проведения ИВЛ «рот в рот».
· Перекрыть выход из носа - ритмично вдувать воздух в рот 30-40 раз в минуту и при этом следить, чтобы ритмично расширялась грудная клетка
· Вдувание проводить поочередно с закрытым массажем сердца, нельзя одновременно вдувать воздух и нажимать на грудину.
Методика проведения закрытого массажа сердца
и т.д.................
На первом приеме в женской консультации врач должен убедиться, что присутствует именно маточная беременность. В таком случае, происходит имплантация плодного яйца в слизистую полости матки, а не за ее пределами.
Что такое маточная беременность?
После того, как в фаллопиевой трубе произойдет оплодотворение яйцеклетки, она движется дальше к матке, при этом происходит активное деление и рост клеток. Таким образом, маточная беременность – это нормальное зачатие с успешным креплением яйцеклетки к стенке матки и последующим развитием внутри утробы на протяжении 9-ти месяцев.Имплантационный период длится около 14 дней. В это время слизистая матки под влиянием гормонов становится более рыхлой, что создает благоприятные условия для внедрения плодного яйца. По мере крепления к яйцеклетке прорастают кровеносные сосуды, чтобы обеспечить плод питанием и кислородом. Затем начинается деление клеток, образуется хорион, будущая плацента и зародыш с оболочкой, заполненной жидкостью. Примерно через 2 недели после зачатия начинается гормональная перестройка всего женского организма с целью успешного вынашивания внутриутробного развития.
Диагностика маточного оплодотворения
Очень важным показателем зачатия малого срока является диагностика места крепления плодного яйца, чтобы исключить эктопическое оплодотворение. Прежде всего, уже на 5-6 неделе, при пальпации определяется увеличение маточной полости в переднезаднем направлении в случае нормального формирования эмбриона. Также к 10-ти неделям врач замечает некоторое выпячивание характерное для нормальной имплантации.Часто в заключении УЗИ можно увидеть диагноз прогрессирующая маточная беременность – это значит, что эмбрион прикрепился в соответствии с нормальными параметрами в матке и продолжает свое развитие. Дополнительно для подтверждения диагноза выслушивается сердечный ритм плода, оцениваются размеры плодного яйца в соответствии со сроком.
На ранних этапах с целью исключения внематочной патологии и для подтверждения нормального зачатия, используют вагинальный метод ультразвукового исследования, с введением датчика во влагалище. При этом плановое первое УЗИ применяется только на 11-13 неделе гестации.
Основным признаком маточного зачатия является отсутствие менструального цикла, так как яйцеклетка уже оплодотворилась, и повышение ХГЧ в анализах крови женщины. Самостоятельно можно заподозрить успешное оплодотворение по следующей симптоматике:
- утренняя тошнота, рвота (ранний токсикоз);
- набухание молочных желез в связи с подготовкой к лактации;
- потемнение около сосковых ареол;
- сонливость;
- наблюдается частая смена настроения;
- смена вкусовых предпочтений.
Не смотря на наличие яркой симптоматики, врач должен убедиться в том, что яйцеклетка имплантировалась именно в матку. Потому что формирование и развитие внематочной беременности может привести к разрыву внутреннего органа в котором произошло внедрение зиготы, в дальнейшем ситуация приводит к сепсису и в случае отсутствия экстренной медицинской помощи диагностируется летальный исход.
Отличительные черты нормальной беременности от внематочной
В репродуктивной системе женщины единственным местом для нормального развития и вынашивания плода является маточная полость, другие органы не приспособлены для этой цели. В случае, если произошла аномальная имплантация плодного яйца, то диагностируют внематочное формирование, которое может быть локализовано:- в фаллопиевой трубе диагностируется трубное эктопическое зачатие, когда оплодотворенная яйцеклетка в силу патологических причин не способна опуститься в матку.
- в яичнике имплантация происходит из-за того, что яйцеклетка не освобождается от фолликула. Такая патология встречается достаточно редко в медицинской практике.
- в брюшной стенке крепление наблюдается, как первичное, так и вторичное, после трубного оплодотворения.
- в шейке матки эктопическое зачатие наблюдается в связи с нарушением функциональности эндометрия матки.
Любой вид локализации патологического зачатия характеризуется практически одинаковыми симптомами. По мере роста плода и растяжения внутренних органов начинается кровотечение, болевой синдром и последующий разрыв. Поэтому важным диагностическим аспектом является определение места оплодотворения.
Нарушенная маточная беременность
Нарушенная маточная гестация согласно мкб-10 фиксируется, если течение вынашивания закончилось выкидышем или плод перестал развиваться, в связи с чем, назначается медицинское выскабливание.Для выяснения причины замирания плода назначается гистология – информативный способ исследования тканей с целью определения патологии, которая вызвала нарушенное зачатие. При этом гистологическое обследование не дает точное определение факторов замершей беременности.
Гистологи на основе присланного материала (патологических тканей после выскабливания) делают, прежде всего, микроописание того, что присутствовало в тканях и делают заключение. В итогах может быть указана нарушенная маточная беременность с обнаружением ворсин хориона, с наличием крови, слизи или остатков плодного яйца.
В дальнейшем на основе гистологического исследования врач назначает дополнительные анализы, которые уже более точно определят причину замирания эмбриона или выкидыша. В основном причиной невынашивания становятся инфекционные заболевания с половым путем передачи, торч-инфеции, гормональная недостаточность или другие хронические заболевания, присутствующие у женщины.
Неразвивающаяся беременность - комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза.
СИНОНИМЫ
Замершая беременность, несостоявшийся выкидыш, missed abortion.
КОД ПО МКБ-10
O02.1 Несостоявшийся выкидыш.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота невынашивания беременности в популяции составляет 20%. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша колеблется от 5% до 20%, а неразвивающейся беременности - 45–88,6% от числа самопроизвольных выкидышей на ранних сроках
ПРОФИЛАКТИКА ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Профилактика состоит в коррекции нарушений иммунореактивности организма по данным ЭЛИП-Теста, восстановлении эубиоза влагалищной микрофлоры.
При гипореактивном состоянии организма лечение хронического воспаления проводят по традиционным схемам: повышение иммунореактивности (продигиозан), назначение иммуномодуляторов и индукторов интерферона.
При гиперреактивном состоянии назначают иммуномодуляторы и плазмаферез.
С целью нормализации гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы, восстановления гормонорецепции повреждённого эндометрия целесообразно проведение гормонокоррегирующей терапии. Рекомендуют назначение микродоз комбинированных оральных контрацептивов с первого дня прерывания беременности в течение 6 мес.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По результатам УЗИ выделяют два типа неразвивающейся беременности: анэмбриония (рис. 24-1) и гибель эмбриона (плода) (рис. 24-2).
Эхографически различают анэмбрионию I и II типа. При I типе анэмбрионии зародыш не визуализируется, величина среднего диаметра плодного яйца не превышает 2,0–2,5 см, размеры матки соответствуют 5–7-й неделе беременности. Решающее диагностическое значение имеет отставание размеров матки и плодного яйца от срока беременности, прекращение их роста при динамическом наблюдении.
Рис. 24-1. Неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии.
Рис. 24-2. Неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона.
При II типе анэмбрионии, несмотря на отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков (обычно в виде позвоночного сгиба), плодное яйцо растёт с нормальной скоростью. К 10–11-й неделе беременности диаметр плодного яйца достигает 4,5–5,5 см. При II типе анэмбрионии чётко не выявляется закладка ворсинчатого хориона, в норме определяемая уже с 8-й недели беременности.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Неразвивающаяся беременность - полиэтиологическое осложнение беременности, наиболее частой причиной является хронический эндометрит с персистенцией условнопатогенных микроорганизмов и/или вирусов. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, приводящие к спорадическому самопроизвольному выкидышу. У большинства женщин с замершей беременностью и хроническим эндометритом отмечают превалирование в эндометрии двух-трёх и более видов облигатных анаэробных микроорганизмов и вирусов. Но возможны и другие факторы, способствующие неразвивающейся беременности:
· анатомические аномалии;
· хромосомные дефекты;
· нарушения свертывающей системы крови.
В настоящее время наибольший интерес вызывают генетические, иммунные, тромбофилические факторы, являющиеся наименее изученными. Тромбо-филические факторы генетически детерминированы.
Плодное яйцо с материнским организмом - функционально единая гормональная система. Доказана способность плода принимать активное участие в синтезе и метаболизме прогестерона. При угрожающем невынашивании данные процессы нарушаются. Дефицит прогестерона приводит к патологии децидуализации стромы эндометрия, слабой инвазии цитотрофобласта и, как следствие, к снижению маточноплацентарного кровообращения. При невынашивании по типу замершей беременности происходит прекращение фетального метаболизма прогестерона - важный отличительный признак замершей беременности от самопроизвольного прерывания беременности.
К генетическим факторам относят хромосомные аномалии эмбриона или плода, образовавшиеся при слиянии двух родительских клеток с наличием точечных мутаций в хромосомном наборе. При исследовании материала выкидышей большинство обнаруженных хромосомных нарушений - количественные (95%).
Чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем выше частота хромосомных аберраций. При наличии хромосомных аберраций эмбриогенез невозможен или резко нарушен на ранних стадиях. Предполагают связь нарушений развития при хромосомных аберрациях с пониженной способностью клеток к делению. При этом возникает резкая десинхронизация процессов развития зародыша, развития плаценты, индукции дифференцировки и миграции клеток.
Причины количественных хромосомных аберраций.
· Сбои мейотического деления: случаи нерасхождения парных хромосом, это приводит к появлению моносомии или трисомии. Нерасхождение хромосом в яйцеклетках и сперматозоидах может произойти в любом периоде мейотического деления.
· Сбои, возникающие при оплодотворении: случаи оплодотворения яйцеклетки двумя сперматозоидами (диспермия), в результате возникает триплоидный зародыш.
· Сбои, возникающие во время первых митотических делений: полная тетраплоидия, возникающая при первом делении митоза, приводит к удвоению хромосом и отсутствию разделения цитоплазмы. Мозаики возникают в случае подобных сбоев на этапе последующих делений.
ПАТОГЕНЕЗ
Ведущее место в этиологии замершей беременности занимает персистирующая вируснобактериальная инфекция. В основе патогенеза развития замершей беременности лежит хронический эндометрит. При острой или хронической вирусной инфекции в организме активируется местный и общий иммунитет. Повышенный синтез повреждающих цитокинов, снижение синтеза ростовых факторов способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности. Некоторые вирусы, например вирус папилломы человека (ВПЧ), ЦМВ, поражают трофобласт и эндотелий сосудов, вызывая усиление выработки протромбиназы, способствующих дальнейшему разрушению эндотелия. Одновременно нарушаются защитные механизмы, способствующие сохранению беременности: снижается экспрессия HLA-- трофобластом, снижается секреция ростовых факторов, не происходит активации TH-2-пути дифференцировки лимфоцитов. Исследование видового и количественного составов микроценоза влагалища и цервикального канала выявило связь дисбиотического состояния данных микроэкосистем с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. Вирусные заболевания женских половых органов, формирующиеся на фоне иммунодефицитных состояний, способствуют развитию осложнений при вторичных иммунодефицитах. Именно поэтому наличие хронической вирусной инфекции считают важным провоцирующим фактором развития хронического эндометрита.
Основной причиной хронического течения воспалительного процесса считают неадекватность проводимого антибактериального лечения ввиду изменившейся в последние годы этиологической структуры инфекционной заболеваемости.
Воспалительный процесс может развиться в результате активизации нормальной микрофлоры влагалища, например, при ослаблении общего или местного иммунитета.
Важную роль в патогенезе замершей беременности отводят системе цитокинов. При избыточном отложении циркулирующих иммунных комплексов в тканях возникают иммунопатологические процессы, сопровождаемые выраженными нарушениями в микроциркуляторном русле. У пациенток с неразвивающейся беременностью наблюдают недостаточность деятельности лимфоцитов и нарушение баланса выработанных ими цитокинов. Сдвиг баланса приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов, избыточно выраженных проявлений воспалительного процесса, даже при персистенции инфекционного агента. Это нарушает взаимодействие клеток, в результате - имплантация становится неполноценной, глубина внедрения недостаточной или чрезмерной.
Частота структурных хромосомных аберраций в материале выкидышей достигает 80%. Приблизительно половина случаев данных аномалий наследована от родителей, другая половина случаев возникла de novo.
Наибольшее значение для процесса имплантации имеет интегриновый гетеродимер a-V;b-3, появляющийся на 20-й день менструального цикла и открывающий «окно имплантации». Появление гетеродимера a-V;b-3 обусловлено активацией факторов роста HB-E- F (heparin-bindin- - rowth factor) и E- F (epidermal - rowth factor). Соединение гетеродимера a-V;b-3 с лигандом остеопонтином свидетельствует о начале взаимодействия эмбриона и эндометрия, т.е. начало инвазии. Прогестерон стимулирует синтез остеопонтина и выработку эндометриального кальцитонина, повышающего внутриклеточное содержание ионов кальция. Кальций потенцирует адгезию трофобласта к эндометрию, перераспределяя белковые молекулы рецепторов и их лиганды. При замершей беременности происходит нарушение структуры эндометрия - изменяется соотношение компонентов внеклеточного матрикса (коллагенов разных типов).
Следствие Лейденской мутации - нарушение функционирования системы протеина С, представляющей важнейший естественный антикоагулянтный путь: протеин C, инактивируя фактор Va, не влияет на него; активированный фактор V, соединяясь с фактором Ха на фосфолипидной поверхности, ускоряет реакцию образования тромбина в десятки тысяч раз, это ведёт к развитию тромбофилии. При АФС в организме матери вырабатываются и циркулируют в крови АТ (I- A, I- - , I- M) к фосфолипидам клеточных мембран тромбоцитов, в результате возникает дисбаланс противосвёртывающей системы крови.
Основные проявления АФС:
· артериальные и венозные тромбозы;
· невынашивание беременности;
· бесплодие.
Механизмы тромбофилии при АФС:
· нарушение соотношения простациклин–тромбоксан А2;
· изменение содержания и активности антитромбина III;
· экспрессия эндотелиальных прокоагулянтов (тканевого фактора, фактора Виллебранда, фактора активации тромбоцитов);
· нарушение активации протеина С и развитие к нему резистентности.
Задержка неразвивающегося плодного яйца или погибшего плода в матке влия-ет на материнский организм.
Всасывание продуктов аутолиза тканей плодного яйца в кровоток матери (за счёт повышенной проницаемости плодных оболочек) нарушает внутрисосудистые условия гемостаза. Длительное пребывание мёртвого плодного яйца в матке значительно снижает гемокоагуляционную активность тканевых и сосудистых факторов плаценты, это вызвано дегенеративными изменениями в плацентарной ткани. Продолжительное воздействие продуктов аутолиза на матку снижает сократительную способность миометрия.
Инертность матки при НБ объясняют нарушением в системе «мать-плацента-плод». Матка лишена универсального ингибиторара запуска сократительной деятельности и элиминации беременности - плодового эндокринного фактора.
Угнетение сократительной функции матки при данной патологии сопряжено с регрессивными изменениями функциональной биоэнергетики миометрия из-за отсутствия гормонального подкрепления со стороны плода. В классической гормональной цепи родовозбуждения выпадают ключевые фетальные звенья - окситоцин, ДГЭАС, кортизол.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Клиническая картина несостоявшегося выкидыша имеет характерные особенности. У больной исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются в размерах и становятся мягкими. Менструация не восстанавливается. В ожидаемый срок не отмечают шевеление плода. Однако если движения плода появились, то они прекращаются.
При задержке мёртвого плода в матке свыше 3–4 нед 10% женщин отмечают общее недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела. Исчезновение тошноты, рвоты, слюнотечения - характерные субъективные признаки гибели плодного яйца в первые 12 нед беременности. Во второй половине беременности женщина отмечает прекращение шевеления плода. Симптом размягчения молочных желёз возникает на 3–6-е сутки после гибели плода. В молочных железах вместо молозива появляется молоко. Нагрубание молочных желёз и выделение значительного количества молозива наблюдают у женщин при гибели плода, наступившей после 25 нед развития.
Клинические признаки замершей беременности (боли, кровяные выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности) появляются через 2–6 нед после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания неразвивающейся беременности соответствуют стадиям самопроизвольного аборта:
· угрожающий выкидыш;
· начавшийся выкидыш;
· аборт в ходу;
· неполный аборт.
Полный аборт при замершей беременности в силу патогенетических причин не выделяют.
ДИАГНОСТИКА ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Ранняя диагностика неразвивающейся беременности имеет важное практическое значение, поскольку она способствует сокращению сроков обследования пациенток и уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки. Диагноз неразвивающаяся беременность устанавливают на основании данных эхографического исследования, выявляя отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 нед беременности или отсутствие сердцебиения эмбриона.
АНАМНЕЗ
Выявляют факторы риска хронического эндометрита: наличие двух и более медицинских абортов в анамнезе; сексуально-трансмиссивные заболевания, воспалительные заболевания половых органов. Необходимо проведение УЗИ, анализ белков АФП, ХГЧ в наиболее информативные сроки.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Уменьшение цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки происходит через 4–5 нед после гибели плода при сроке до 16 нед беременности и спустя 6–8 нед при гибели плода в более поздние сроки. Уменьшение или отставание матки от должных размеров выявляют при гибели плода до 20 нед и особенно до 12 нед. В ранние сроки беременности это происходит в результате рассасывания плодного яйца. При больших сроках - за счёт всасывания ОВ, мацерации и сморщивания плода. Изменение консистенции матки, её уплотнение или размягчение не считают надежным симптомом замершей беременности. Раскрытие цервикального канала у нерожавших на 1–1,5 см, а у рожавших - на 3 см и более наблюдают при задержке мёртвого плода в полости матки от 12 до 20 нед. В случае гибели плода при сроке более 14 нед и нахождении его в полости матки более 4 нед при осмотре матки с помощью зеркал обнаруживают выделение из цервикального канала густой слизи коричневого цвета. При вскрытии плодного пузыря изливаются ОВ коричневого цвета. Если гибель плода наступила после 30 нед и он находился в матке более 2 нед, при использовании третьего приёма наружного акушерского исследования определяют крепитацию, возникающую вследствие трения костей черепа между собой.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наиболее информативным методом диагностики неразвивающейся беременности считают УЗИ, позволяющее выявить замершую беременность задолго до появления клинических симптомов. При анэмбрионии обнаруживают «пустое» плодное яйцо, его диаметр не превышает 2,0– 2,5 см, а размеры матки соответствуют 5–7 нед. беременности (I тип анэмбрионии), отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков, учитывая нормальную скорость роста плодного яйца с 10–11 нед беременности (II тип анэмбрионии).
УЗИ позволяет во II и III триместрах установить смерть плода сразу после его гибели. Признаки внутриутробной гибели плода, выявляемые на ультрасонограммах.
· Изменение головки плода.
- Черепицеобразное захождение краёв костей черепа.
- Расхождение краёв костей черепа.
- Уплощение сводов черепа.
- Асимметрия контуров черепа.
- Исчезновение контуров головки.
- Отвисание нижней челюсти.
- На 4–5-й день после гибели плода отмечают исчезновение срединных структур мозга. Важный признак длительности пребывания мёртвого плода в матке - характерные для данной патологии цифры черепного индекса (Y): отношение бипариетального размера (БПР) головки плода к лобнозатылочному размеру (ЛЗР) х 100. В норме он превышает 83. При задержке мёртвого плода в матке до 3 нед черепной индекс равен 74–64, при задержке более 3 нед - 64.
· Изменение позвоночника.
- Отклонение головки плода под углом.
- Ненормальная ротация и сгибание головки.
- Чрезмерное искривление позвоночника в виде кифоза.
- Патологическое искривление отдельных участков позвоночника в форме дуги или угла.
- Стреловидное выпрямление позвоночника и исчезновение физиологического искривления.
- Изменение костей скелета и конечностей плода.
- Изменение формы грудной клетки плода.
- «Разбрасывание» конечностей.
- Неотчетливые и расплывчатые контуры скелета плода.
- Нетипичное положение плода по отношению к центру матки.
· Другие симптомы.
- Несоответствие величины плода предполагаемому сроку беременности.
- «Венец» вокруг черепных костей.
- Тени от свободного газа в крупных сосудах, полостях сердца и черепной коробке плода.
Установлено, чем меньше срок беременности (рассматривают вторую половину беременности) к моменту гибели плода и срок пребывания его в полости матки, тем сильнее изменены отдельные части скелета. Степень трансформации не зависит от характера посмертных изменений и причины, вызвавшей гибель плода.
Диагностическое и прогностическое значение при замершей беременности имеет ультразвуковая плацентография, позволяющая определить расположение плаценты, её размеры, преждевременную отслойку отдельных участков, изменения в виде кист, инфарктов, некрозов, кальциноза и др.
При замершей беременности плацента имеет выраженное дольчатое строение за счёт повышения кальциноза наружной поверхности материнской части.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В комплексной диагностике в качестве дополнительных тестов используют определение в сыворотке крови уровней АФП, ХГЧ и трофобластического b-1-гликопротеина. При гибели плода отмечают высокое содержание АФП (в 2–4 раза выше нормативных показателей) и снижение уровня трофобластического b-1-гликопротеина (в 6–18 раз) и ХГЧ (в 3– 9 раз).
До прерывания беременности необходимо провести тщательный контроль системы гемостаза для коррекции возможных нарушений.
Иммуноферментное определение гравидарных белков в сыворотке крови
· Трофобластический b-1-гликопротеин.
- Трофобластический b-1-гликопротеин считают специфическим маркёром плодовой части плаценты, его синтезируют клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Трофобластический b-1-гликопротеин обладает функ- цией транспортного белка и выраженными иммуносупрессивными свойствами. Обнаружение трофобластического b-1- гликопротеина в сыворотке беременных возможно на 7–14-й день после овуляции. При неосложнённой беременности концентрация трофобластического b-1-гликопротеина в сыворотке крови возрастает с 10,4±1,1 мкг/мл в 6–12 нед до 281,1±4,8 мкг/мл в 33–40 нед. Снижение уровня трофобластического b-1-гликопротеина происходит сразу после гибели плодного яйца. Резкое снижение (в 4,3–8,6 раза) отмечают у беременных после 3 нед пребывания погибшего плода в матке.
· Плацентоспецифический a-1-микроглобулин.
- Плацентоспецифический a-1-микроглобулин секретирует децидуальная оболочка, его считают специфическим маркёром материнской части плаценты. При увеличении срока беременности концентрация a-1-микроглобулина постепенно возрастает с 21–25 нед беременности (81,35±14,31 нг/мл), к 31–35 нед снижается (60,13±9,91 нг/мл) и в последующем достигает максимальных значений к 40 нед беременности (111,19±6,13 нг/мл). У женщин с замершей беременностью концентрация белка в сыворотке крови в 2,5 раза превышает норму. Появление высокого уровня сывороточного a-1-микроглобулина связано с деструктивным процессом в материнской (децидуальной) части плаценты, это объясняет увеличение уровня белка в плазме крови.
· АФП.
- Определение АФП играет незначительную роль в диагностике неразвивающейся беременности. Высокая концентрация белка в сыворотке крови указывает на внутриутробную гибель плода (эмбриона). Самый высокий сывороточный уровень эмбрионального белка отмечают через 3–4 дня после гибели плода (эмбриона). Высокое содержание АФП в крови матери (в 1,5–3 раза выше, чем во время физиологической беременности) связано с его диффузией в ОВ и кровотоком матери из погибшего эмбриона или плода.
· ХГЧ.
- ХГЧ - специфический гормон беременности, отражающий её развитие. Продукция гормона служит показателем нормальной деятельности трофобласта, критерием его функциональной активности. При физиологической беременности примитивный трофобласт начинает продуцировать ХГЧ уже через 1 день после имплантации.
Концентрация гормона достигает максимума уже в 6–10 нед нормально протекающей беременности (116,01±16,12 МЕ/мл), затем снижается и вновь увеличивается в 31–35 нед (34,91±7,36 МЕ/мл).
- Концентрация ХГЧ в сыворотке крови у больных с замершей беременностью, по сравнению с физиологической беременностью, в 6– 12 нед ниже в 8,6 раз, в 13–26 нед - в 3,3 раза, в 28–30 нед - в 2,7 раза.
- Отмечают снижение уровня ПЛ (в 1,8–2,7 раза), но в целом он остается высоким. У пациенток с неразвивающейся беременностью концентрация прогестерона в крови сохраняется на относительно высоком уровне, а содержание эстрадиола резко снижается.
Диагностическая ценность исследования повышается при повторных определениях. При цитохимическом исследовании особенность лейкоцитарной формулы у женщин с замершей беременностью - увеличение моноцитов, уменьшение базофилов и эозинофилов, увеличение СОЭ.
НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОГЕННОЙ АКТИВНОСТИ КРОВИ (ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА)
Многие авторы считают, что кровотечения, возникающие при искусственном прерывании беременности у женщин с внутриутробной гибелью плода, обусловлены нарушением сосудистотромбоцитарного и плазменнокоагуляционного звеньев гемостаза, нарушением системы фибринолиза.
Внутрисосудистые условия гемостаза при неразвивающейся беременности изучают комплексно: биохимическими и электрокоагулографическими методами, при этом определяют время свёртывания крови, время рекальцификации плазмы, активность протромбинового комплекса, концентрацию фибриногена, фибринолитическую активность крови, ретракцию сгустка крови, оценивают хронометрическую и структурную коагуляцию.
Экспрессметод диагностики ДВС-синдрома по Е.П. Иванову
В пробирку с якорем набирают 2 мл венозной крови (рис. 24-3).
Рис. 24-3. Пробирка с якорем.
Пробирку, постоянно согревая в руке, через каждые 30 сек переворачивают. Как только кровь перестанет натекать на стенки, сгусток фиксируется на якоре, отмечают время свёртывания крови.
Норма: 5–11 мин.
Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома: 2–4 мин.
Гипокоагуляция: >11 мин.
При образовании сгустка пробирку фиксируют в вертикальном положении на 1 ч.
Если из сгустка в первые 30 мин выделяется красновато-желтая прозрачная жидкость объёмом не более 1–1,2 мл, фибринолиз и ретракция нормальные. Если сыворотка не выделяется, в крови резко нарушены процессы ретракции (тромбоцитопения).
Если сгусток в первые 30 мин значительно растворился (1–2 мл) и жидкая фаза по цвету мало отличается от цвета сгустка крови, то в крови повышен фибринолиз.
При a-гипофибриногенемии и увеличении антикоагулянтных свойств крови время свёртывания значительно удлиняется (более 15 мин). Для выяснения причины данного явления к 1 мл крови прибавляют на кончике скальпеля сухой тромбопластин и 0,1 мл 10% раствора кальция хлорида, образующийся плотный сгусток свидетельствует об антикоагулянтной активации. Если кровь в пробирке не сворачивается более 1–3 мин, констатируют a - или гипофибриногенемию, реже - гипергепаринемию.
Для исключения гипергепаринемии в пробирку добавляют 0,1 мл 1% раствора протаминсульфата. Если через 1–2 мин кровь сворачивается, это свидетельствует о наличии гипокоагуляции вследствие гипергепаринемии, больному необходимо внутривенно ввести протаминсульфат (1 мл протаминсульфата нейтрализует 1000 ЕД гепарина).
Патогенетической основой профилактики коагулопатических кровотечений считают устранение непосредственной причины активации системы гемостаза (погибшее плодное яйцо), купирование тромбинемии, дефицита компонентов свёртывания крови и их ингибиторов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с начавшимся выкидышем, трофобластической болезнью, внематочной беременностью, нарушениями менструальной функции на фоне воспалительных процессов внутренних половых органов.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация других специалистов необходима при наличии у пациентки экстрагенитальных заболеваний. При выраженных отклонениях гемостаза - консультация гемостазиолога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Неразвивающаяся беременность 8 нед.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Лечение неразвивающейся беременности заключается в эвакуации погибшего плодного яйца и назначении противовоспалительной терапии.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Цель лечения - бережная эвакуация плодного яйца, борьба с эндометритом.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализации в кратчайшие сроки подлежат все пациентки с установленной замершей беременностью.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Немедикаментозного лечения неразвивающейся беременности не существует.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При замершей беременности до 14–16 нед эвакуацию плодного яйца проводят одномоментно с помощью инструментального опорожнения полости матки, с расширением цервикального канала и кюретажа, или используют вакуум-аспирацию. В обоих случаях необходим гистероскопический контроль. При гистероскопии оценивают локализацию плодного яйца, состояние эндометрия, затем удаляют плодное яйцо с прицельным взятием гистологического материала из плацентарного ложа и промыванием полости матки раствором антисептика (рис. 24-4, см. цв. вклейку). По показаниям вводят антибиотики.
Рис. 24-4. Неразвивающаяся беременность в полости матки.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При прерывании неразвивающейся беременности во II триместре используют:
· интраамниальное введение путем трансцервикального или трансвагинального амниоцентеза 20% раствора натрия хлорида или ПГ;
· использование антипрогестагена в сочетании с ПГ;
· изолированное применение ПГ.
Одним из наиболее эффективных методов опорожнения матки при антенатальной гибели плода считают интраамнальное введение препаратов, запускающих родовую деятельность. Применяют введение 50 МЕ динопроста трансабдоминальным доступом. Альтернативной схемой считают трансабдоминальный амниоцентез с выведением около 10 мл вод на каждую неделю беременности и введением 20% раствора натрия хлорида из расчета 10 мл на 1 нед беременности +10% от рассчитанного объёма. Данный алгоритм применим при нормальном количестве ОВ. При многоводии рекомендуют вводить меньшее количество гипертонического раствора, по сравнению с полученным количеством вод на 10–15%. При маловодии количество вводимого раствора может превышать объём выводимой жидкости, но составлять 10 мл на каждую неделю беременности.
При вскрытии плодного пузыря данный метод целесообразен. Манипуляцию выполняют под УЗ-контролем.
Противопоказание - подозрение на спаечный процесс в малом тазу. Выскабливание полости матки после 14–16 нед при отсутствии по УЗИ остатков плодного яйца и признаков системного воспалительного ответа нецелесообразно.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация специалиста необходима при развитии коагулопатических осложнений, наличии тяжёлых экстрагенитальных заболеваний.
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Нетрудоспособность 10–14 дней, зависит от выраженности эндометрита и коагулопатических расстройств.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Эффективность лечения оценивают эхографически. При использовании ги--стероскопического контроля во время опорожнения полости матки, осложнения развиваются крайне редко (рис. 24-5).
Рис. 24-5. Эхографическая картина на 3 сутки после выскабливания стенок полости матки при неразвившейся беременности с гистероскопическим контролем.
Несмотря на положение матки retroflexio полость не расширена, толщина М-ЭХО 3 мм. Положение матки - anteflexio, полость расширена, М-ЭХО неоднородное, до 1,0 см.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Учитывая малосимптомность и латентность эндометрита, необходимо проведение стандартного обследования даже при отсутствии жалоб:
· микроскопическое исследование мазков;
· бактериологическое исследование;
· ПЦР диагностика ИППП;
· исследование уровня гормонов;
· определение иммунореактивности организма;
· определение гемостазиограммы;
· УЗИ органов малого таза.
ПРОГНОЗ
При проведении реабилитационной терапии в послеоперационном периоде беременность наступает приблизительно в 85% случаев, роды - в 70% случаев. Без восстановительной терапии - в 83 и 18% соответственно.
Роль транспортной системы, которая поставляет полезные вещества с кислородом от матери к ее малышу, исполняет плацента. Она выступает в качестве особого звена, соединяющего две отдельные сосудистые системы - маточный и пуповинный кровоток - воедино. От качества работы этого уникального органа зависит самочувствие и безопасность малыша. Именно поэтому во время проведения ультразвукового исследования проверяется не только уровень физического развития плода, но и определяются возможные нарушения маточного кровотока при беременности. Каким показателям должен отвечать нормальный кровоток в плаценте, по каким симптомам можно заподозрить патологию и как лечиться это заболевание?
Нарушение кровотока при беременности. Строение маточно-плацентарного кровотока
Кровоток между женщиной и плодом обеспечивается не только посредством плаценты. Кроме нее в систему маточно-плацентарного кровообращения вовлечена сложная сетка кровеносных сосудов, работающих в комплексе с плацентой, которые помогают ей полноценно снабжать плод всем необходимым и при этом не допускать кислородного голодания тканей плода.
Система кровообращения между матерью и малышом состоит из трех уровней, которые видоизменяются с увеличением срока гестации и выполняют определенные функции. Под влиянием многих фактором на любом из них могут возникать «поломки». И в зависимости от их местоположения и тяжести зависит весь последующий план лечения и тактика ведения родов.
- Центральным звеном системы является плацента. По мере роста ее ворсинки плотно врастают в маточные стенки и «высасывают» из материнской крови набор всех необходимых элементов для развития плода. При этом кровосмешение матери и малыша не происходит. Многослойный гематоплацентарный барьер играет роль прочной «губки», которая пропускает только полезные вещества, а все опасные соединения и вирусы отфильтровывает и отправляет обратно в венозный кровоток матери.
- Вторым уровнем кровотока принято считать ветку спиральных артерий матки. Они предназначены исключительно для поддержания беременности и до зачатия находятся в спящем состоянии. Когда эмбриону исполняется четыре недели, артерии постепенно начинают терять мышечную ткань и способность сокращаться. Ближе к четвертому месяцу гестации они наполняются кровью и соединяются с плацентой. Нарушение кровотока в маточной артерии при беременности влечет блокировку кровообращения на всех остальных уровнях.
Кроме пользы для ребенка, эти артерии несут определенный риск для жизни матери. Их разрыв может стать причиной сильного кровотечения во время родоразрешения, поскольку они теряют способность сокращаться.
- Третий уровень кровотока образуют пуповинные сосуды. Вена и две артерии связывают эмбрион и плаценту и поэтому играют самую важную роль в развитии малыша. Нарушение плодово-плацентарной системы чаще всего служит причиной врожденных отклонений в развитии ребенка.
Нарушение кровотока при беременности: причины
Факторами первичной недостаточности являются:
- Генетическая предрасположенность.
- Заражение вирусной или бактериальной микрофлорой.
- Эндокринные нарушения (неполноценность желтого тела, дисфункция яичников, гипотиреоз).
- Недостаточность ткани, служащей основой для дальнейшего развития плодного яйца и плаценты.
Все эти факторы приводят к неправильному развитию и прикреплению плаценты, и последующей ее неполноценности.
К причинам вторичной фетоплацентарной недостаточности относятся:
- Акушерские болезни (миома, эндометриоз).
- Заболевания эндокринной системы (диабет, гипертиреоз).
- Хронические болезни (гипертония, почечные патологии, тромбофлебит).
- Осложнения беременности (неправильное предлежание плаценты, резус-конфликт, многоплодная беременность).
- Факторы внешней неблагоприятной среды.
- Вредные привычки.
- Социально-бытовые условия.
Нарушение кровотока при беременности. Классификация плацентарной недостаточности
Нарушение кровотока - часто встречающаяся патология, которая обусловлена нарушениями со стороны строения плаценты и пуповины, а в 60% вызывает задержку в умственном и физическом развитии малыша. Общепринятыми и наиболее распространенными являются следующие классификации.
В зависимости от времени появления выделяют:
- Первичную недостаточность плаценты - проявляется до 16 гестационной недели и ассоциируется с нарушением механизма имплантации плодного яйца и последующим неправильным формированием плаценты.
- Вторичную недостаточность плаценты - диагностируется после 16 недели беременности, когда плацента уже полностью сформировалась. Причиной нарушения служит влияние разных негативных факторов, имеющих внешнее происхождение.
В соответствии с клинической картиной течения заболевания, плацентарная недостаточность разделена на следующие формы:
- Компенсации - фиксируются метаболические нарушения в работе плаценты, но кровоток между маткой и плацентой или между плацентой и малышом не нарушен. При таком состоянии может наблюдаться частичное перекрывание кровотока, например, нарушение пуповинного кровотока по одному из сосудов или нарушение правого кровотока матки при беременности. Женский организм в состоянии полностью скомпенсировать кислородный недостаток у малыша за счет усиления кровотока другими путями. Это обеспечивает оптимальное развитие ребенка без риска гипоксии. Малыш развивается нормально и рождается в установленный срок без врожденных аномалий.
- Субкомпенсации - организм матери не может возобновить приток кислорода к малышу, поскольку все звенья системы кровотока полноценно не функционируют. Это вызывает некоторые трудности по причине дефицита кислорода, который вызывает ухудшение состояния плода и может провоцировать врожденные пороки развития.
- Декомпенсации - во время проведения допплерометрической диагностики определяется полное нарушения кровотока, которое трудно устраняется медикаментозным лечением. Такое состояние часто оканчивается сложными пороками сердца или смертностью после рождения.
Нарушение плацентарного кровотока при беременности может быть острым и возникает на фоне преждевременной отслойки плаценты или неправильного ее расположения в матке. Хроническое нарушение кровотока может проваляться на любом сроке гестации и встречается наиболее часто.
По данным УЗИ выделяют три степени расстройств гемодинамики плода.
Степень 1 - предусматривает незначительные изменения в кровообращении между женщиной и ее малышом, что эффективно лечится при помощи специальных медикаментов. На этой стадии происходит нарушение только одной части системы кровообращения, например, только в маточной артерии. Своевременная диагностика патологии и последующее ее лечение полностью устраняет риск появления нарушений у ребенка.
В зависимости от того, какая часть кровотока поражена, выделяют две разновидности первой степени:
- нарушение кровотока 1а степени при беременности говорит о том, что снижена проходимость между маткой и плацентой, в то время как связь между плацентой и плодом не нарушена. Неправильное лечение в 90% случаев может сопровождаться легким отставанием в развитии плода, что характеризуется недостаточностью массы тела и общих показателей роста.
- нарушение кровотока 1б степени при беременности указывает на то, что маточно-плацентарный кровоток в норме, а система кровообращения плод-плацента нарушена. У 80% будущих рожениц беременность протекает с признаками задержки нормального развития плода.
Степень 2 ― диагностируется, если есть плацентарная недостаточность на всех уровня. В этом случае скомпенсировать дефицит кислорода практически невозможно, поскольку аорта плода, маточная артерия и артерия пуповины неспособны полноценно пропускать кровоток. Эта степень губительна для малыша и часто стает причиной его гибели.
Нарушение кровотока 2 степени при беременности очень нестабильное и в кратчайшие сроки переходит в последнюю самую критическую степень.
Степень 3 ― характеризуется централизацией потока крови. Состояние малыша стает критическим, поскольку полностью нарушается его внутрисердечная гемодинамика. При допплерометрии часто фиксируется обратный диастолический кровоток. Эта степень часто диагностируется с явными признаками задержки развития и практически не поддается медикаментозному лечению.
Диагностика плацентарной недостаточности
Для профилактического обнаружения возможных проблем с кровотоком все женщины в положении троекратно проходят диагностику, которая включает проведение допплерометрии. Рекомендованные сроки для проведения УЗИ: с 11 по 14 гестационную неделю, с 20 по 24, и с 32 по 34 неделю.
Акушерский осмотр
Женщины в положении, которые входят в группу риска по формированию плацентарной недостаточности подлежат регулярному клиническому наблюдению. Особое внимание придают таким показателям:
- Вес женщины. Превышение этого значение часто свидетельствует о скрытом гестозе.
- Окружность живота и высота дна матки. Отклонение от нормы этих показателей в 50% случаев указывает на задержку развития плода.
- Тонус матки и кровяные выделения.
- Шевеление плода и частота сердцебиения. Снижение этих показателей говорит от возможной гипоксии плода.
Лабораторные исследования
Такую диагностику применяют для определения состояния беременной в третьем триместре при компенсированном нарушении кровотока. Для этого проводится мониторинг гормонального статуса женщины при условии, что у плода нет признаков гипотрофии (внутриутробного отставания).
К числу лабораторных анализов относят следующие:
- Подсчет количества щелочной фосфатазы в венозной крови.
- Определение уровня окситоцина.
- Исследование концентрации эстрадиола в моче.
Допплерографическое исследования
Такое сложное название принадлежит безболезненной диагностической процедуре, которая позволяет:
- измерить скорость кровотока в венах и артериях, связывающих мать и дитя;
- определить направление потока крови;
- диагностировать патологические изменения до момента появления внешних симптомов.
Дополнительно можно оценить следующие показатели:
- Степень старения плаценты.
- Много- или маловодие.
- Возможные пороки развития.
- Гипоксию плода.
- Генетические аномалии.
- Признаки внутриутробной инфекции.
- Утонченность плаценты.
Проводится такое обследование на дополнительно обустроенных аппаратах для ультразвукового исследования или специальных переносных аппаратах. Благодаря датчикам, которые замеряют показатели, все данные воспроизводятся на мониторе. В ходе диагностики составляется допплерограмма, на которой видно систолодиастолическое соотношение кровотока. Иными словами, она показывает разницу между посланным и обратно полученным потоком крови, что помогает определить степень проходимости сосудов, которые соединяют между собой матку, плаценту и малыша.
Наиболее благоприятная поза для проведения допплерометрии ― лежа на боку. Также можно проводить исследование на спине, но в таком положении у многих женщин может проявляться гипертонус матки, что значительно искажает полученные результаты.
Какие симптомы указывают на нарушения кровотока при беременности
Заподозрить проблемы с кровотоком в плаценте очень трудно без обследования. Но есть несколько симптомов, при возникновении которых лучше обратится к доктору:
- Патологическая двигательная активность малыша. Если он чрезмерно активный или, наоборот, практически не шевелится, это сигнализирует о гипоксии.
- Сильный токсикоз во второй половине беременности. Поздний гестоз часто сопровождает патологию плацентарного кровотока.
- Слишком медленное увеличение окружности живота. Самостоятельно это заметить трудно, поэтому на это, как правило, обращает внимание гинеколог при плановом посещении пациентки.
- Кровяные вагинальные выделения. Это самый опасный симптом, который указывает на отслоение плаценты.
Нарушение кровотока при беременности: последствия
Даже самые незначительные отклонения в кровообращении между матерью и плодом снижают количество поступающих полезных веществ, витаминов и кислорода. Если такое «голодание» будет длительным, могут возникать следующие осложнения:
- Патологическое прерывание беременности.
- Гипоксия плода.
- Врожденные пороки сердца.
- Повышение риска внутриутробной и перинатальной гибели.
- Отслоение плаценты или ее преждевременное старение.
- Гестоз.
При диагностировании первой степени компенсированного нарушения кровотока при беременности последствия для ребенка некритические и со временем незначительное отставание в росте или развитии сглаживается, а малыш догоняет своих сверстников.
Если женщине поставлен более тяжелый диагноз декомпенсированной недостаточности плаценты последней степени, прогноз менее оптимистичный и беременность часто кончается замиранием плода или рождение неполноценного ребенка.
Нарушение кровотока при беременности: лечение
Самым благоприятным периодом для консервативного лечения считается первая степень патологического кровотока. Вторая степень крайне редко поддается коррекции, ну а третья является прямым показателем для экстренного родоразрешения при помощи кесарева сечения, если позволяет гестационный срок.
Тактика лечения основывается на патогенезе болезни, и предусматривает комплексное воздействие на все звенья цепочки кровотока:
- Для улучшения микроциркуляции при незначительных отклонениях женщинам прописывается гомеопатический препарат Хофитол, а если он не оказывает желаемый эффект назначаются медикаменты с более активными действующими веществами, например, Пентоксифарм или Актовегин.
- Если в анамнезе у женщины есть тромбофлебит, ей показаны препараты для возобновления свойства крови проходить по сосудам. К таким средствам относят Курантил.
- В качестве сосудорасширяющего средства применяют Дротаверин или Но-Шпа.
- Для снижения маточного тонуса и улучшения кровотока назначают прием магнезии в виде капельниц и перорально Магний В6.
- Для оказания антиоксидантного действия обязательно показан прием витамина С и токоферола.
Если состояние женщины не улучшается и по результатам контрольных исследований кровоток не восстанавливается, женщине предлагают госпитализацию. Это обеспечивает более тщательный контроль за состоянием плода.
Чтобы избежать возможных осложнений с боку маточно-плацентарного кровотока, лучше заняться профилактикой этой патологии. Больше гуляйте на свежем воздухе, правильно питайтесь, откажитесь от вредных привычек и, самое главное, своевременно проходите все плановые осмотры. Тогда вам удастся предупредить, а в случае появления ― вовремя начать лечить нарушения кровотока.
