I USA är mödradödligheten 6 / 100.000; frekvensen är 3-4 gånger högre bland kvinnor i färg. De vanligaste orsakerna är blödning, preeklampsi.

Riskbedömning är en del av rutinmässig prenatal vård. Riskerna bedöms också under eller strax efter förlossningen, samt när en händelse kan förändra risken. Riskfaktorer bör bedömas systematiskt eftersom varje enskild risk bidrar till en ökning av den totala risken. Högriskgraviditeter kräver noggrann övervakning och ibland hänvisning till ett perinatal centrum. I en sådan situation bidrar remiss före förlossning till lägre sjuklighet och dödlighet än remiss efter förlossning. De vanligaste orsakerna till remiss före förlossning är:

• för tidig födsel,
• preeklampsi,
• blödning.

Riskfaktorer för komplikationer under graviditeten

Riskfaktorer inkluderar nuvarande moderns funktionshinder eller sjukdomar, fysiska och sociala egenskaper, ålder, problem med tidigare graviditeter (t.ex. missfall) och under faktisk graviditet eller under förlossning.

Högt blodtryck. Kronisk hypertoni bör särskiljas från graviditetshypertension, som utvecklas efter 20 veckor. Högt blodtryck ökar risken för nedsatt intrauterin utveckling av fostret genom att minska blodflödet i livmodern.

Hos kvinnor med högt blodtryck bör riskerna för graviditet bedömas innan graviditet inträffar. När graviditet inträffar bör prenatal hantering initieras så tidigt som möjligt och inkludera en bedömning av njurfunktionen (kreatinin och serumkväve), fundusundersökning, hjärtstillestånd (hjärt-auskultation, ibland EKG, ekokardiografi eller båda). I varje trimester mäts dagligen urinprotein, urinsyra och hematokrit. Fostertillväxt övervakas med ultraljud från 28 veckors graviditet och därefter var fjärde vecka. Med tillväxthämning används flerkanalig dopplerundersökning och en specialist på fostermedicin är inblandad.

Diabetes... Diabetes mellitus observeras i 3-5% av graviditeterna, men frekvensen ökar med övervikt.

Om en gravid kvinna initialt är sjuk med insulinberoende diabetes ökar detta risken för pyelonefrit, ketoacidos, preeklampsi, fosterdöd, allvarliga missbildningar, makrosomi och med utveckling av vaskulopati.

Kvinnor med graviditetsdiabetes har en ökad risk för hypertensiva störningar och fostermakrosomi. Screening för graviditetsdiabetes genomförs under 24-28 veckor och i närvaro av riskfaktorer - under första trimestern. Riskfaktorer inkluderar tidigare graviditetsdiabetes, fostermakrosomi under tidigare graviditet, familjehistoria av icke-insulinberoende diabetes, oförklarlig graviditetsförlust.

Vissa kliniker tror att diagnosen kan ställas på en fastande plasmaglukosnivå\u003e 126 mg / dL eller en slumpmässigt uppmätt glukosnivå\u003e 200 mg / dL. Om\u003e två tester visar onormala resultat, bör kvinnan stanna kvar i kosten och få insulin eller hypoglykemiska läkemedel efter behov till slutet av graviditeten.

Nära kontroll av blodsockret under graviditeten eliminerar nästan risken för komplikationer i samband med diabetes.

Infektiösa könssjukdomar... Intrauterin syfilis i fostret kan orsaka fosterdöd, missbildningar och svår funktionshinder. Prenatal vård inkluderar screening för listade infektioner vid första prenatalbesöket. Syfilistestning görs under graviditeten, om risken kvarstår och vid leverans till alla kvinnor. Gravida kvinnor med kända infektioner bör få lämplig antibiotikabehandling.

Behandling av HIV med zidovudin eller nevirapin minskar risken för överföring med två tredjedelar; risken är mindre (<2%) при комбинации 2 или 3 противовирусных препаратов. Эти лекарства рекомендованы, несмотря на потенциальные токсические воздействия на мать и плод.

Pyelonefrit... Pyelonefrit ökar risken för PRPO, för tidigt arbete och andningssvårigheter hos det nyfödda. Gravida kvinnor med pyelonefrit är på sjukhus för undersökning och behandling (3 generation IV cefalosporiner med eller utan aminoglykosider, febernedsättande, hydratisering). Oral antibiotikabehandling påbörjas 24-48 timmar efter att febern slutar och fortsätter tills hela förloppet är avslutat (7-10 dagar). Förebyggande antibiotika (t.ex. nitrofurantonin, trimetoprim / sulfametoxazol) under kontroll av periodiska urinkulturer fortsätter till slutet av graviditeten.

Akut kirurgisk patologi... Allmänna kirurgiska ingrepp på bukorganen ökar risken för för tidig födsel och fosterdöd. Ändå tolererar både den gravida kvinnan och fostret kirurgi väl med korrekt hantering och anestesi (bibehåller blodtrycket och syresättningen på normala nivåer); därför bör läkare inte avstå från nödvändiga operationer; Att fördröja behandlingen i nödsituationer är fylld med allvarligare konsekvenser.

Efter operationen ordineras tokolytika och antibiotika i 12-24 timmar.

Genital patologi... Strukturella abnormiteter i livmodern och livmoderhalsen (t.ex. intrauterin septum, bicornuate uterus) bidrar till onormala presentationer av fostret, avvikelser i arbetet och ökar behovet av kejsarsnitt. Även om det är osannolikt kan livmoderfibrer orsaka abnormiteter i moderkakan (t.ex. previa), för tidigt förlossning och återkommande missfall. Fibroids kan växa snabbt och degenererar under graviditeten; den senare manifesteras av svår smärta och peritoneala symtom. Inkonsekvens i livmoderhalsen (ischemisk-cervikal insufficiens) ökar sannolikheten för för tidig födsel. Uterina abnormiteter som resulterar i dåliga obstetriska resultat kräver ofta kirurgisk korrigering efter förlossningen.

Moderns ålder... Ungdomar står för 13% av alla graviditeter och en ökad förekomst av preeklampsi. En av anledningarna är att ungdomar försummar prenatal tillsyn, ofta röker och ofta har könssjukdomar.

Kvinnor\u003e 35 år har en högre förekomst av preeklampsi, graviditetsdiabetes, avvikelser i förlossningen, placentavbrott och previa och dödfödsel. Dessa kvinnor är också mer benägna att ha kroniska sjukdomar före graviditet (högt blodtryck, diabetes). Eftersom risken för fostrets kromosomavvikelser ökar med moderns ålder bör genetisk testning göras.

Moderns kroppsvikt... Man tror att gravida kvinnor vars BMI före graviditeten var<19,8 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного. Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.

Gravida kvinnor med BMI\u003e 29,0 kg / m2 före graviditet anses vara överviktiga, vilket ökar sannolikheten för högt blodtryck, diabetes, långvarig graviditet, fostermakrosomi och kejsarsnitt.

Moderns höjd... Hos kvinnor med kort kroppsvikt (<152 см) может иметь место узкий таз, что может привести к несоответствию размеров плода размерам таза или дистонии плечиков.

Exponering för teratogener... Teratogener inkluderar infektioner, droger och fysiska medel. Missbildningar uppträder mest sannolikt om exponering inträffar mellan 2 och 8 veckor efter befruktningen, när fostrets organogenes inträffar. Andra negativa graviditetsresultat är också möjliga. Gravida kvinnor som utsätts för teratogener bör informeras om riskerna och hänvisas till en noggrann ultraljudsundersökning för att upptäcka defekter.

Vanliga ämnen som alkohol, tobak, kokain och vissa mediciner är potentiellt teratogena.

Alkohol är det vanligaste teratogenet. Regelbunden alkoholkonsumtion minskar fostrets vikt med 1-1,3 kg. Att dricka en daglig dos, även så låg som 45 ml ren alkohol, kan leda till utveckling av fostrets alkoholsyndrom. Detta är den främsta orsaken till mental brist och möjlig död hos nyfödda.

Kokainanvändning medför indirekta risker för den nyfödda. Det orsakar också vasokonstriktion och hypoxi hos fostret. Upprepad användning orsakar risken för spontan missfall, dödfödelse och medfödda defekter (centrala nervsystemet, urinvägarna, skelettet).

Före dödfödsel... Orsakerna till dödfödsel kan vara relaterade till modern, moderkakan eller fostret. Bedömning av fostret rekommenderas.

Historik om för tidigt arbete öka risken för efterföljande för tidig födsel; om vikten av det nyfödda vid tidigare födda var<1,5 кг, риск последующих преждевременных родов составляет 50%. Женщины с предшествующими преждевременными родами должны быть под пристальным наблюдением, с контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 20-недельного срока беременности.

Övervakning inkluderar:

• Ultraljud med en bedömning av livmoderhalsens form och storlek vid 16-18 veckor;
• studie av livmoderns kontraktila aktivitet;
• test för bakteriell vaginos;
• mätning av fetala fibronektinnivåer.

Kvinnor med en historia av för tidig födsel eller med en förkortad livmoderhals (<25 мм) следует назначить 17 а-оксипрогестерон по 250 мг в/м один раз в неделю.

Förlossning av ett barn med en genetisk eller medfödd sjukdom... De flesta av de medfödda missbildningarna är av multifaktoriellt ursprung; risken att föda ett foster med defekter är<1%. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.

Polyhydramnios och lågt vatten... Polyhydramnios kan leda till andningssvikt hos modern.

Lågt vatten åtföljer vanligtvis medfödda missbildningar i urinvägarna och svår fostertillväxthämning (<3 перцентили). Также во 2 триместре может развиться синдром Поттера с гипоплазией легких или компрессионными аномалиями и фатальным исходом.

Polyhydramnios och oligohydramnios föreslås om livmoderns storlek inte motsvarar graviditetsåldern och också av misstag kan upptäckas med ultraljud.

Förekomst av födelsetrauma... De flesta fall av cerebral pares och utvecklingsfördröjning orsakas av andra faktorer än födelsetraumat.

Skador, såsom skada på plexus i pankusen, kan orsakas av ingrepp som tång eller vakuumextraktion eller felplacerade foster. Tidigare axeldystoni kan vara en riskfaktor för efterföljande dystoni. Tidigare arbetskraftshistoria bör undersökas för potentiellt förebyggande risker (t.ex. makrosomi, operativt arbete).

Riskstrategin i obstetrik föreskriver identifiering av grupper av kvinnor i vilka graviditet och förlossning kan kompliceras av fosterstörningar, obstetrisk eller extragenital patologi. Gravida kvinnor som är registrerade i förlossningskliniken kan tillskrivas följande riskgrupper:

Med perinatal patologi

Med obstetrisk patologi

Med extragenital patologi.

Vid graviditetsvecka 32 och 38 utförs punktscreening eftersom nya riskfaktorer dyker upp under dessa perioder. Senaste forskningsdata tyder på att det vid slutet av graviditeten finns en ökning av antalet gravida kvinnor med en hög grad av perinatal risk (från 20 till 70%). Efter att ha bestämt graden av risk igen anges graviditetsplanen.

Från 36 veckors graviditet undersöks kvinnor från gruppen medelstora och höga risker av chefen för förlossningskliniken och chefen för förlossningsavdelningen, där den gravida kvinnan kommer att läggas på sjukhus före förlossningen. Denna undersökning är en viktig punkt i hanteringen av gravida kvinnor i riskzonen. I de områden där det inte finns några förlossningsavdelningar, är gravida kvinnor på sjukhus enligt scheman för regionala och stadshälsoavdelningar för förebyggande behandling på vissa obstetriska sjukhus. Eftersom fostrets sjukhusvistelse för undersökning och omfattande förberedelse för förlossning är obligatorisk för kvinnor i riskzonen bör sjukhusvistelsens längd, den uppskattade planen för hantering av de senaste veckorna av graviditet och förlossning utarbetas tillsammans med chefen för förlossningsavdelningen.

Förebyggande sjukhusvistelse vid den tidpunkt som bestäms gemensamt av läkarna vid konsultationen och sjukhuset är den sista men mycket viktiga uppgiften för förlossningskliniken. Efter att ha inlagd en gravid kvinna i mellantiden och högriskgrupperna i rätt tid kan läkaren i förlossningskliniken anse att hans funktion är fullbordad.

En grupp gravida kvinnor med risk för perinatal patologi. Det har fastställts att 2/3 av alla fall av perinatal dödlighet förekommer hos kvinnor från högriskgruppen och står för högst 1/3 av det totala antalet gravida kvinnor. Baserat på litteraturdata, hans egen kliniska erfarenhet, liksom den mångfacetterade utvecklingen av födelseshistorier i studien av perinatal mortalitet, O.G. Frolova och E.N. Nikolaeva (1979) identifierade individuella riskfaktorer. Dessa inkluderar endast de faktorer som ledde till en högre nivå av perinatal dödlighet i förhållande till denna indikator i hela gruppen undersökta gravida kvinnor. Författarna delar upp alla riskfaktorer i två stora grupper: prenatal (A) och intranatal (B).

9.2. Prenatala faktorer:

Socio-biologisk:

Moderns ålder (under 18, över 35)

Fars ålder (över 40)

Yrkesrisker för föräldrar

Tobaksrökning, alkoholism, drogberoende

Masstillväxtindikatorer (tillväxt mindre än 153 cm, vikt 25% högre eller lägre än normalt).

Obstetrisk och gynekologisk historia:

• Antal födda 4 eller fler

  Upprepad eller komplicerad abort

  Kirurgiska ingrepp i livmodern eller bihangarna

  Missbildningar i livmodern

  Infertilitet

  Missfall

  Icke-utvecklande graviditet

  För tidig födsel

  Dödfödsel

  Död under nyfödda

  Födelsen av barn med genetiska sjukdomar, utvecklingsavvikelser

  Spädbarn med låg eller hög födelsevikt

  Komplicerad kurs under en tidigare graviditet

  Bakteriella och virala gynekologiska sjukdomar (könsherpes, klamydia, cytomegalovirus, syfilis, gonorré, etc.)

Extragenital patologi:

• Sjukdomar i urinvägarna

  Endokrinopati

  Blodsjukdomar

  Leversjukdom

  Lungsjukdom

  Bindvävnadssjukdomar

  Akuta och kroniska infektioner

  Brott mot hemostas

  Alkoholism, drogberoende.

Komplikationer av en riktig graviditet:

• Gravid kräkningar

  Hotet om att graviditeten upphör

  Blödning under I och II hälften av graviditeten

• Polyhydramnios

  Undernäring

  Mångfald

  Placentalinsufficiens

• Rh- och ABO-isosensibilisering

  Förvärring av virusinfektion

  Anatomiskt smalt bäcken

  Fel fosterställning

  Postterm graviditet

  Inducerad graviditet

Bedömning av det intrauterina fostrets tillstånd.

Det totala antalet prenatala faktorer var 52.

RUSSISK AKADEMI FÖR MEDICINSK VETENSKAP

VETENSKAPLIG FORSKNINGSINSTITUT AV obstetrik och gynekologi dem. D.O. OTTA

V. V. Abramchekko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev

HANTERING AV GRAVIDITET OCH HÖGRISKARBET

ST. PETERSBURG

INTRODUKTION

Abramchenko V.V., Kiselev A.G., Orlova O. O., Abdullaev D. N. "Hantering av högrisk graviditet och förlossning.- SPb,1995 år

Baserat på litteraturdata och vår egen erfarenhet behandlas frågorna om att identifiera och hantera högrisk gravida kvinnor och kvinnor i arbete. Särskild uppmärksamhet ägnas behandlingen av kvinnor med komplikationer av graviditet och förlossning. I synnerhet framhävs frågorna om hantering av gravida kvinnor med sätespresentation av fostret, ett smalt bäcken, diabetes mellitus. Den andra delen av monografin ägnas åt ett antal komplikationer av graviditet och förlossning: reglering av arbetsaktivitet, förebyggande och behandling av mecoium aspirationssyndrom, moderna metoder för behandling av fetal hypoxi

Boken är avsedd för obstetriker-gynekologer, neonatologer och anestesiologer som arbetar på förlossningsinstitutioner.

V. V. Abramchenko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev.

I Ryssland är huvudmålet inom mödrarnas och barns hälsa "att utveckla förutsättningar för" att bevara en kvinnas hälsa och arbetsförmåga, lösa problem med rationell taktik - hantera graviditet 1, förlossning, postpartum och nyfödda, bestämma sätt att minska sjukdomen och dödligheten hos mödrar, perinatala barn och barn ... Samtidigt är skapandet av optimala förhållanden för kvinnors hälsa och utvecklingen av graviditeten grunden för "Förebyggande av perinatal patologi. OG Frolova et al. (1994) anser en av de viktigaste riktningarna för skydd av mödrar och barn för att minska reproduktionsförluster. Författarna föreslår att överväga reproduktionsförluster. som det slutliga resultatet av påverkan av sociala, medicinska och biologiska faktorer "på hälsan hos gravida kvinnor och nyfödda. Författarna tillskriver förlusten av embryon och foster till reproduktionsförluster. under hela graviditetsperioden. I genomsnitt slutar 32,3% av alla graviditeter i Ryska federationen med förlossning.

Enligt statistik är högriskgraviditeter i den allmänna befolkningen cirka 10% och på specialiserade sjukhus eller perinatala centra kan de nå 90% (Barashnev Yu. I., 1991, etc.). WHO-material (1988) visar att vi i Europa fortfarande är långt ifrån att definiera vad som ska vara en rationell leveransteknik.

I Världshälsoorganisationens arbete (WHO, Genève, 1988, 1992) ges också "program för familjeskydd, särskilt skydd av mödrar och barn, en prioriterad uppgift. Det betonas att dödsfall under den perinatala perioden är ansvarig för det mesta av den ihållande och katastrofala. Det visas att * perinatal dödlighet är nära relaterad till dålig hälsa och näringsstatus hos modern, komplikationer av graviditet och förlossning.

V. V. Chernaya, R. M. Muratova, V. N. Prilepskaya et al. (1991) rekommenderar, beroende på klagomålen, om den allmänna medicinska och reproduktiva historien, och objektiva undersökningsdata, tre hälsogrupper bör särskiljas mellan de undersökta:

- Är frisk- i anamnesen finns inga kränkningar i bildandet och efterföljande menstruationsfunktion, det finns inga pinekolotiska sjukdomar, klagomål; under en objektiv undersökning (laboratorium och klinisk) sker inga förändringar i strukturen och funktionen hos organen i reproduktionssystemet.

- Praktiskt taget friskt- historien innehåller indikationer på gynekologiska sjukdomar, funktionella avvikelser

eller abort; det finns inga klagomål vid tidpunkten för undersökningen, eller en objektiv undersökning kan vara anatomiska förändringar som inte orsakar dysfunktioner i reproduktionssystemet och inte minskar kvinnors arbetsförmåga.

__ Sjuk- det kan finnas (eller inte) indikationer på

en historia av gynekologiska sjukdomar. Klagomål vid tidpunkten för undersökningen kan vara närvarande eller inte. En objektiv undersökning avslöjade förekomsten av en gynekologisk sjukdom. På. i syfte att övervaka hälsotillståndet och effektiviteten för varje patient, * medicinska och hälsoförbättrande åtgärder, startas ett "kontrollkort för en dispenspatient (studie f. nr 30)".

Bedömning av gravida kvinnors hälsotillstånd bör göras enligt följande:

En gravid kvinnas hälsa kan betraktas som ett tillstånd av optimal fysiologisk, mental och social funktion, i vilken systemets ras! av moderns kropp säkerställer fostrets fulla hälsa och utveckling.

Den friska gruppen inkluderar gravida kvinnor som inte har somatiska och gynekologiska sjukdomar, som bär sina graviditeter fram till fysiologisk förlossning. Dessa gravida kvinnor har inga riskfaktorer för perinatal patologi.

Till gruppen praktiskt taget friska gravida kvinnorinkluderar kvinnor som inte har somatiska och gynekologiska sjukdomar, som bär sina graviditeter fram till normal födelseperiod. Den totala bedömningen av de identifierade riskfaktorerna för perinatal patologi motsvarar en låg risknivå under graviditeten.

Resten av de gravida kvinnorna tillhör gruppen sjuk,Bedömning av hälsotillståndet hos kontingenten av kvinnor som födde

bör utföras beroende på ■ hälsotillståndet vid tidpunkten för graviditet, förlossning och postpartumperioden, med särskild uppmärksamhet vid återställandet av reproduktionsfunktionen.

Postpartumobservationsgruppen inrättas vid hennes första besök på förlossningskliniken.

Grupp I inkluderar friska individer med den fysiologiska förloppet av graviditet, förlossning och postpartumperioden, med tillräcklig amning.

Grupp II inkluderar praktiskt taget friska personer med en fysiologisk eller komplicerad graviditetsförlopp, förlossning och postpartumperioden, med riskfaktorer för uppkomst eller försämring av extragenitala och gynekologiska sjukdomar; klagomål "vid tidpunkten för undersökningen finns det inga

som orsakar reproduktiva och allmänna hälsoproblem.

Grupp III omfattar patienter med en fysiologisk eller komplicerad graviditetsförlopp, förlossning och postpartumperioden, med en objektiv undersökning av vilken förekomst av obstetrisk patologi, gynekologiska sjukdomar, försämring av extragenitala sjukdomar avslöjades.

Fördelningen av dessa grupper bestäms av de olika karaktären hos medicinska åtgärder.

Dispensary observation av kontingenten av kvinnor som har fött genomförs inom ett år efter förlossningen. I framtiden, oavsett hälsogrupp, ”ablation utförs tre gånger genom att aktivt anropa mödrarna till förlossningskliniken (den 3: e, 6: e och 12: e månaden efter förlossningen). Tre månader efter förlossningen måste en två-årig undersökning och undersökning av livmoderhalsen med hjälp av speglar utföras med screeningtestet "Schillers test" (om möjligt, colposcop-p "si), bakterie- och pytologiska studier. I detta skede krävs fritidsaktiviteter och ett individuellt urval av preventivmetoder.

Den sjätte månaden efter förlossningen, i avsaknad av kontraindikationer, bör intrauterin preventivmedel rekommenderas. En aktiv kallelse av kvinnor till samråd genomförs i syfte att kontrollera amning genom menstruationsfunktion och förhindra oönskad graviditet, social juridisk hjälp. Det tredje besöket är lämpligt för bildandet av en epikris för den slutliga rehabiliteringen av kvinnor året efter förlossningen, för att ge rekommendationer om preventivmedel, planera en efterföljande graviditet och kvinnors beteende för att förhindra befintliga komplikationer.

Samtidigt är det viktigt att betona att analysen av inhemsk och utländsk litteratur visar att nivån av perinatal sjuklighet och dödlighet är särskilt hög i en viss grupp gravida kvinnor, förenade i det så kallade. jag tuggar en högriskgrupp.Valet av en sådan grupp av gravida kvinnor och kvinnor i förlossningen gör det möjligt att organisera ett differentierat system för att tillhandahålla obstetrisk och pediatrisk vård till denna kontingent kvinnor och<их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

Hittills har inte brådskande problem med mödradödligheten minskat. Mödradödligheten i Ryssland är fortfarande hög, 6-10 gånger högre än motsvarande indikator för utvecklade ekonomiska länder och tenderar inte att minska (Sharapova E.I., 1992; Perfilieva G.N., 1994). Analys visar att den höga mödradödligheten huvudsakligen beror på abort och sådant

obstetriska komplikationer som blödning, gestos och septisk komplikationer.

Stor vikt läggs vid förhållandet och interaktionen mellan en obstetriker-gynekolog och en paramedicinsk arbetare för att förebygga ett antal komplikationer av graviditet, förlossning och perinatal sjuklighet och dödlighet.

Varje år dör 95 personer av olika sjukdomar som inte är relaterade till graviditet i Ryska federationen. 110 kvinnor, som står för 14 - 16% av alla mödradöd 1. Det konstaterades också att akstratenital patologi signifikant påverkar bildandet av de farligaste obstetriska komplikationerna. Så hos kvinnor som dog av obstetrisk blödning bestämdes extragenital patologi i 58% av fallen, från gestos - hos 62%, från sepsis - hos 68%. I befolkningen av gravida kvinnor finns extragitala sjukdomar hos 25-30% (Serov V.N., 1990).

Den föreslagna monografin kommer att göra läsaren bekant med den moderna taktiken för graviditet och förlossningshantering i högriskgrupper.

Kapitel I. Högrisk gravida kvinnor

"Forskare från många länder är engagerade i att bestämma faktorer och högriskgrupper för gravida kvinnor. Samtidigt identifierade de flesta författarna, baserat på data från kliniken, riskfaktorer och utvecklade sedan ett system för deras bedömning. I Ryska federationen tillhör de mest detaljerade studierna om isolering av riskfaktorer LS Persianinov och författarna, baserat på studien av litteraturdata, liksom den mångfacetterade utvecklingen av födelseshistorier i studien av orsakerna till perinatal dödlighet. identifierade enskilda riskfaktorer. Endast de faktorer vars närvaro ledde till en högre nivå av perinatal dödlighet jämfört med denna indikator i hela gruppen av undersökta gravida kvinnor. LS Persianinov et al. (1976) delade alla identifierade riskfaktorer i prenatal ( A)

och intranatal (B).

Prenatala faktorer delades in i fem undergrupper: 1) socio-biologiska faktorer; 2) data om obstetrisk-hynekologisk historia; 3) närvaron av extragenital patologi; 4) komplikationer av denna graviditet; 5) bedömning av fostrets tillstånd. Det totala antalet prenatala faktorer var 52.

Intrapartumfaktorer delades in i tre undergrupper: 1) moderns riskfaktorer, 2) placenta och 3) foster. Denna grupp innehåller 20 faktorer. Således identifierades totalt 72 riskfaktorer (se tabell 1). Ett antal författare har identifierat ^

från 40 till 126 faktorer. Vidare påpekar författarna att analysen av litteraturdata, bedömningen av arbetet på förlossningskliniker och modersjukhus övertygade om att för obstetrisk-gynekologisk praxis i dagsläget bör det mest acceptabla betraktas som ett poängsystem för bedömning av riskfaktorer. Det gör det möjligt att bedöma inte bara sannolikheten för ett ogynnsamt resultat av förlossningen i närvaro av varje specifik faktor utan också att få ett totalt uttryck för sannolikheten för påverkan av en viss faktor. En bedömningsskala för riskfaktorer (i poäng) utvecklades av författarna baserat på en analys av 2511 födda som slutade med fosterdöd i perineum.

bord 1RISKFAKTORER UNDER Graviditet och arbete

Fortsättning

8. Moderns höjd- och viktindikatorer:

höjd 150 cm och mindre 1

vikt 25% över normal 2 II. Obstetrisk och gynekologisk historia

I. Paritet:

2. Aborter före den första födseln:

3 4 3. Abort före återfödelse:

4. För tidig födsel:

5. Dödfödelse:

6. Död under nyfödda:

7. Utvecklingsavvikelser hos barn 3

8. Neurologiska störningar 2

9. Vikt för barn under 3500 2 och mer än 4000 g. 1

10. Komplicerad kurs

tidigare omgångar 1

I1. Infertilitet mer än 2 - 5

12. Ärr i livmodern efter operation 4

13. Tumörer av maggoi och äggstockar 1 - 4

14. Fel på Isshiko-vdrvikalnya 2

15. Missbildningar av Maggki 3

3 4

8. Kroniska specifika infektioner (tuberkulos, brucellos, syfilis, ström) noplasmos, etc. ______ 2-6

9. Akuta infektioner under graviditet 2- 7

IV Komplikationer av graviditet

1. Allvarlig tidig toxicos 2

2. Blödning under första och andra halvan av graviditeten 3-5

3. Sen toxicos.:

dropsy 2 nefropati I-II-III

grader 3-5-1 (

preeklamisia 11

eklampsi 12

4. Sammankopplad Tokoikoya 9

5. Ph-negativt blod 1

6.Ph och ABO-isooensibile-

7. Myogovodve, 3

9. Bäckenpresentation zyosh

10. Pluralitet m £ Ns

11. Eftergraviditet! - SCH

12. Upprepad användning av läkemedel 1

V. Bedömning av fostrets hälsa

1. Fosterhypotrofi 10-20

2. Fosterhypoxi 3-8

mindre än 4,9 mg / dag. vid 30 över. 34

mindre än 12,0 mg / dag. vid 40 veckor. 15

4. Förekomsten av mekonium i fostervätska 3

Fortsättning

B. INTRANATAL PERIOD

period och 8538 leveranser med gynnsamt resultat. Dessutom användes resultaten av studien av fostrets tillstånd (EKG, F | KG, ultraljudsundersökning).

Den totala perinatala dödligheten i det totala antalet leveranser i gruppen som helhet togs konventionellt som jag pekar på. Baserat på denna bestämmelse gjordes poängbedömningen för varje riskfaktor på basis av beräkning av nivån på perinatal dödlighet för hela uppsättningen födda och dess indikatorer hos kvinnor med närvaron av en av dessa faktorer.

Principen för riskbedömning var följande. Sannolikheten för risk för negativa graviditets- och förlossningsresultat för fostret och nyfödda delades in i tre grader: hög, medel och låg. Varje risknivå bedömdes utifrån indikatorerna för Angar-skalan och nivån på perinatal dödlighet. Graden av risk för perinatal patologi ansågs vara hög för barn födda med en Apgar-poäng på 0 - 4 poäng, medel - 5 - 7 poäng och låg - 8 - 10 poäng.

För att bestämma graden av påverkan av moderns riskfaktorer på graviditet och förlossning för fostret L. S. Persianinov

et al. beräknas i poäng alla förlossnings- och intranatala riskfaktorer som finns hos mamman till dessa barn. Samtidigt tilldelades kvinnor med en totalbedömning av prenatala faktorer på 10 poäng eller mer till högriskgruppen av gravida kvinnor, 5-9 poäng till medelriskgruppen och upp till 4 poäng till den låg- riskgrupp.

Enligt LS Persianinov et al. (1976) vid den första undersökningen av kvinnor (upp till 12 veckors graviditet) är högriskgruppen 18% och vid slutet av graviditeten (32 - 38 veckor) ökar den till 26,4%. Enligt litteraturen är högriskgruppen av gravida kvinnor 16,9-30% (Hicks, 1992,

Zacutti et al., 1992 och andra).

Under förlossningen fördelades kvinnor enligt riskgraden enligt följande: med låg risk - 42,8%, medel - 30%, hög - 27,2%. Perinatal mortalitet var 1, 4, 20, 0 respektive 65,2%. Således minskar andelen kvinnor med låg risk under förlossningen medan grupperna med medelhög respektive hög risk ökar. De data som författarna erhållit visar att riskfaktorer under förlossningen har en starkare effekt på nivån av perinatal dödlighet jämfört med de under graviditeten. Kombinationen av höga riskfaktorer under graviditet och förlossning åtföljs av en hög perinatal dödlighet (93,2%). Eftersom samma nivå av perinatal dödlighet inträffade hos gravida kvinnor och kvinnor i arbete med riskfaktorer uppskattade till 4 poäng, tillskrevs denna grupp höga riskfaktorer. Närvaron av en av dessa faktorer hos en gravid kvinna eller kvinna i förlossning kräver särskild uppmärksamhet av en obstetriker-gynekolog och andra specialister som övervakar henne under graviditet och förlossning. Sammanfattningsvis har LS Persianinov et al. betona att organiseringen av specialiserade kliniker, intensivövervakning av gravida kvinnor med hög risk kan avsevärt minska perinatal dödlighet. Således tillät intensiv dynamisk övervakning av en av högriskgrupperna att minska perinatal dödlighet med 30% jämfört med denna indikator i en liknande grupp gravida kvinnor som var under rutinmässig observation.

OG Frolova, EI Nikolaeva (1976 - 1990) baserat på litteraturstudien, liksom utvecklingen av mer än 8000 födelseshistorier, identifierades individuella riskfaktorer. En bedömning av resultaten av förlossning baserat på materialet från två grundläggande förlossningskliniker visade att gruppen med gravida kvinnor med låg risk låg efter 45%, medelrisk - 28,6%, högrisk -26,4%. Samtidigt var perinatal dödlighet i högriskgruppen av gravida kvinnor 20 gånger högre än i lågriskgruppen och 3,5 gånger högre än i medelriskgruppen. Under förlossningen

gruppen kvinnor med låg risk var 42,8%, medel - 30%, hög - 27,2%.

VA Sadauskas et al (1977) betonar också vikten och lämpligheten av att identifiera riskfaktorer för fostret under graviditet och förlossning.

I varje grupp identifierades från 4 till 11 undergrupper, svårighetsgraden för varje faktor bedömdes med hjälp av ett fempunktssystem. Den klassificering som används, enligt författarna, återspeglar ganska exakt risken för fostret vid mild patologi hos gravida kvinnor och gör det möjligt att organisera snabb och specialiserad intensiv övervakning av fostret. Andra ryska författare pekar också på användbarheten av att identifiera högriskgrupper. Så, A.S. Bergman et al. (1977) betonar rollen av funktionell diagnostisk avbildning hos gravida kvinnor med hög risk, rollen av radioimmunologisk bestämning av placentalaktogen vid högriskgraviditeter indikeras i studien av G. Radzuweit et al. (1977). L. S. Persiaminov et al. (1977) pekar på rollen och vikten av användningen av hyperbar syresättning hos gravida kvinnor med höga riskfaktorer för fostret, som ett sätt att minska perinatal dödlighet. Det rapporteras också om rollen för vissa extragenitala sjukdomar som en faktor för ökad risk (Butkevichyus S. et al., 1977; Shui-kina E. P., 1976, etc.).

Vissa forskare (Radonov D., 1983) erbjuder organisering av observation av högrisk gravida kvinnor. För det första, för att förbättra kvaliteten på observation av gravida kvinnor med en ökad risk för perinatal patologi, utvecklade författaren en speciell klassificering, i enlighet med den etiologiska principen, enligt vilken åtta grupper identifierades:

Gravida kvinnor med nedsatt livmoderhalscirkulation (sen toxicos, essentiell hypertoni, xipocytisk nefrit, placenta previa, abort);

Orsaker som påverkar fostret negativt (jonisering, iso-immunisering, infektioner, kromosom- och genavvikelser);

Ogynnsamma faktorer från sidan av bäckenet, livmodern och bihangarna (smalt bäcken, livmoderhypoplasi, tumörer);

Fel position och presentation av fostret, multipelgraviditeter, polyhydramnios, försenad fosterutveckling;

Biverkningar från moderns sida före och under graviditeten (extragenitala sjukdomar, för unga eller gamla primiparas, födelse av 3 eller fler barn, rökning);

Komplicerad obstetrisk historia (infertilitet, död

födelse, kejsarsnitt, blödning, sen toxicos);

Faktorer relaterade till den sociala miljön (svåra levnadsförhållanden, otillräcklig utbildning etc.);

Psyko-emotionellt tillstånd (oönskad eller olaglig graviditet, dålig psykoklimat iB-familj och på jobbet). D. Radonov bestämmer graden av risk med ett punktsystem. Alla medel- och högriskgravida kvinnor är

sjukhus.

För det andra, efter 20 veckors graviditet matas alla data in på ett särskilt gravidogram, som kan användas för att diagnostisera tidiga tecken på en patolog som utvecklas (toxicos, fördröjd fostrets utveckling, multipel graviditet, etc.). För det tredje, på grund av den snabba utvecklingen under tredje trimestern, särskilt under graviditetens sista månad, är olika komplikationer av den vanliga veckovisa övervakningen av gravida kvinnor med hög risk otillräckliga. De flesta av dem måste läggas in på sjukhus, vilket kräver en ökning av antalet sängar i den "intensiva observationsenheten" - från 1/4 till 1/3 av alla sängar på modersjukhuset. I denna avdelning utförs en noggrann undersökning av fostret (icke-stress- och oxytocintest, daglig räkning av den gravida kvinnan själv 3 gånger om dagen under 1 timmes fosterrörelser, ultraljudsundersökning, amnioskopi) med inspelning av data erhållits på ett speciellt diagram. Tack vare "Genomförandet av ovanstående åtgärder var det möjligt att minska den perinatala dödligheten till 8,9% o hos ofördelade gravida kvinnor - 13,76% o) ■

Inhemska forskare har gjort ett stort bidrag till utvecklingen av problemet med högrisk gravida kvinnor. Ett antal forskare har fastställt ett antal riskfaktorer som måste tas i beaktande av en praktiserande obstetriker-gynekolog vid hanteringen av graviditeten, och denna grupp av gravida kvinnor kräver ofta en omfattande undersökning av fostrets tillstånd med modern utrustning och biokemiska metoder 1 för observation. VGKono-nikhina (1978), när man studerade risken för obstetrisk patologi hos primiparous i olika åldersgrupper, visade att unga (16-19 år) och äldre (30 år och äldre) ålder hos primiparous kvinnor är en hög riskfaktor för utveckling av obstetrisk patologi ... Hos gravida kvinnor i ung ålder, jämfört med den optimala åldern (20 - 25 år), förekommer oftare tidig och sen toxicos (nästan i två raves), särskilt allvarliga former av toxicos, i två raves finns det ett hot om uppsägning av graviditet, förekommer förlängning av graviditeten 3,2 gånger oftare. I äldre primiparas, jämfört med den optimala åldern, noteras tidig och sen toxicos tre gånger oftare, hotet om att graviditeten avslutas är också 2 gånger mer sannolikt och graviditet försenad 6 gånger, för tidig och tidig bristning av fostervatten 1,5 gånger, arbetskraftens svaghet 6,2 gånger, dubbelt så ofta

förlossningen äger rum med ett stort foster och i sätespresentation ökar "patologisk blodförlust med 2,3 gånger."

I äldre primiparas, jämfört med optimal ålder, används förlossningsoperationer oftare: obstetrisk pincett - 3,1 gånger, vakuum - fosterekstraktioner - 2,9 gånger, kejsarsnitt nästan 5 gånger Hög frekvens av komplikationer under graviditet och förlossning, särskilt i primiparas över 30 ålder åtföljs det av en högre förekomst av abnormiteter hos fostret och nyfödda: hypoxi är 6,5 gånger vanligare och förekomsten av nyfödda är 4,5 gånger högre.

Författaren anser att användningen av metoden för intensiv observation av primiparas i ung och äldre ålder bidrar till ett mer gynnsamt förlopp av graviditet och förlossning, och graden av perinatal sjuklighet och dödlighet minskar också. Enligt T.V. Chervyakova et al. (1981) ett av de mest pressande problemen med modern obstetrik är bestämningen av taktiken för att hantera graviditet och förlossning hos kvinnor med hög risk för perinatal patologi. Att ta itu med dessa frågor kommer att vara ett av de viktigaste sätten att förbättra indikatorerna på mödrars, perinatals och barns sjuklighet och dödlighet. Enligt författarna har betydande framsteg uppnåtts i utvecklingen av kriterier för att identifiera grupper och graden av risk till följd av den genomförda forskningen. perinatal patologi.

Alla studier utfördes i följande sex huvudriktningar: 1) förtydligande av riskgrupper för moderläkarsjukdomar; 2) med komplicerad graviditet; 3) med avvikelser från födelsekrafterna; 4) med hotet om intrauterin och postnatal infektion; 5) med blödningshot under förlossningen och den tidiga postpartumperioden. T.V. Cheriakova et al. ange att som ett resultat av dessa arbeten erhölls nya intressanta data om patogenesen och kliniken för komplikationer av graviditet och förlossning hos kvinnor med olika typer av extragenital patologi, kontraindikationer för att bevara graviditeten bestämdes, indikationer och kontraindikationer för användning av obstetrisk operation och anestesi vid förlossning klargjordes, problem löstes användningen av olika typer av korrelerande terapi som syftade till att upprätthålla homeostas i moderns och fostrets kropp.

Ett antal författare föreslår en uppsättning moderna metoder för att diagnostisera riskfaktorer för fostret under graviditeten. Så i (Forskning av GMSavelyeva et al. (1981) för att identifiera graden av risk för fostret under det komplicerade graviditetsförloppet (nefros), övermognad, missfall, Rh-sensibilisering) var ett komplex av moderna metoder används för att bedöma om foster-lacental cirkulation

fostertillstånd och tillstånd: hjärtövervakning, ultraljudsundersökning, studie av volymetriskt blodflöde i placentas intervallösa utrymme (TC), koncentration av placentolaktogen och östriol i blod och fostervätska: biokemiska parametrar (ipH, O2-spänning, koncentration av basiska elektrolyter, glukos, urea, aktivitet av histidas och urocania) av fostervätska. Författarna undersökte mer än 300 gravida kvinnor.

De genomförda studierna gjorde det möjligt att avslöja ett korrelativt samband mellan OK och uppkomsten av förändringar i den patologiska karaktären hos parametrarna som studerades; initiala och uttalade tecken på fetal hypoxi enligt hjärtövervakningsdata; möjligheten att förutsäga utvecklingen av fetal hypoxi under förlossningen enligt några av de studerade fysiologiska och biokemiska parametrarna. Så enligt OK-värdet, från 32 veckor, är det möjligt att förutsäga massan av nyfödda vid leveransen. En minskning av OC med 30% eller mer indikerar "intrauterin fetal hypoxi. En ökning av OC med Rh-sensibilisering över 200 ml / min per 100 g placentavävnad (normalt cirka 100 ml / min, med en placentavikt lika med 500 g ) indikerar gigantisk storlek på moderkakan och ödemformen av hemolytisk sjukdom. ... j

En analys av resultaten från hjärtövervakning gjorde det möjligt att bestämma värdet av basala förändringar, vilka uttrycktes i form av rytmmonotoni, basalva bradacardic, med iso- eller arytmi. Författarna citerar ett antal av de mest informativa indikatorerna som indikerar fostrets lidande. Därför, enligt författarna, gör användningen av dessa metoder i praktiken i kombination eller isolerat det möjligt att mer exakt identifiera graden av risk för fostret under en komplicerad graviditetsförlopp och att bestämma den optimala medicinska taktiken. Liknande bedömningar uttrycks av andra författare. Så NG Kosheleva (1981) anser att graviditetskomplikationer bör betraktas som en riskfaktor för perinatal patologi. Författaren påpekar att de avläsade formerna av sen toxicos är särskilt ogynnsamma, medan förlusten av barn med sen toxicos, som utvecklades mot bakgrund av högt blodtryck och njursjukdom, är särskilt hög.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas särdragen under graviditeten vid diabetes mellitus. I närvaro av könsinfektion, endocercicyter, kolpit eller deras kombination, sen toxicos utvecklas i varje sekund till fjärde gravid kvinna, hotet om graviditetsavbrott inträffar var sjätte, med kavid kolpit fyra gånger oftare med könsorgan mixlasma i könsorganet . För att minska perinatal dödlighet är det alltså viktigt att inte bara diagnostisera det komplicerade graviditetsförloppet utan också att klargöra "bakgrunden", "där dessa komplikationer uppstod. Tillsammans med

med detta är det nödvändigt att ständigt övervaka tillståndet hos det intrauterina fostret med hjälp av moderna metoder för undersökning och behandling av det intrauterina fostret.

Av särskild betydelse är studien av riskfaktorer för att minska perinatal dödlighet i en förlossningsklinik (Orlean M. Ya. Et al., 1981). Författarna identifierade fyra riskgrupper i förlossningskliniken: 1) socioekonomiskt; 2) obstetrisk historia; 3) obstetrisk patologi; 4) samtidig patologi. I det här fallet bestämdes Rhck med hjälp av ett poängsystem från 5 till 45 poäng. 30 poäng i en grupp eller 60 poäng totalt är indikatorer på hög risk. Dessa åtgärder gjorde det möjligt att snabbt diagnostisera de tidiga stadierna av toxicos (shretoxikos, vodyavka) hos gravida kvinnor, och deras tidiga sjukhusvistelser på sjukhus gjorde det möjligt att minska frekvensen av nefropati i I-II-grad. S. Ye. Rub "ivchik, N. I. Turovich (1981), med hjälp av en poänguppskattning. Av riskfaktorer i obstetrik, utvecklad av Prof. F. Lyzikov, avslöjade att den första riskgruppen för den sociobiologiska faktorn var 4%, andra grupp av fordran - belastad obstetrisk historia - 17%, den tredje skällde på risken - komplikationer av graviditet - 45%, den fjärde riskgruppen - estragevital patologi - 41% - Samtidigt tillfälliga med en kombination av två eller fler faktorer uppgick till 4% - I varje riskgrupp vidtas förebyggande åtgärder för att förhindra svaghet i arbetet, missfall, behandling av subkliniska former av sen toxicos, behandling av rhesus - "konflikt och graviditet och i närvaro av astratenital patologi, närvaro av gravida kvinnor i apoteket hos en läkare och förlossningsläkare.

Således identifierar gravida kvinnor med risk för graviditetspatologi, förebyggande åtgärder i rätt tid för att minska komplikationer vid förlossning och perinatal dödlighet. Vissa författare (Mikhailenko ET, Chernena M.Ya., 1982) har utvecklat en original metod för prenatal beredning av gravida högriskgrupper w\u003e utveckling av svaghet i arbetet genom att öka endogen syntes av prostaglandiner, vilket gjorde det möjligt för författarna att minska förekomsten svaghet med 3,5 gånger arbetskraftsaktivitet och halvera frekvensen av nyfödd kvävning. L. G. Si-chinav; a et al. (1981) föreslår att man använder ultraljudsundersökningsdata för att bestämma graden av risk för fostret vid rhesuskonfliktgraviditet.

Samtidigt bör den optimala skanningstiden hos gravida kvinnor med isoserologisk oförenlighet med moderns och fostrets blod övervägas 20 - 22 veckor, 30 - 32 veckor och omedelbart före förlossningen, vilket gör det möjligt att diagnostisera den initiala formen av fostrets hemolytiska sjukdom, för att bestämma

graden av risk För det senare, vilket är viktigt för utvecklingen av individuella taktiker för hantering av graviditet och förlossning. Andra forskare föreslår också att i större utsträckning använda kontoret för fosterdiagnostik för att bedöma fostrets tillstånd (Shmorgun F.B., 1981; Tsupping E.E. et al., 1981).

Samtidigt rekommenderas, förutom hjärtövervakning, "att använda biokemiska metoder - för att bestämma aktiviteten av termojutabiliskt alkaliskt fosfatas i blodserumet med risk för graviditet (Liivrand VE et al., 1981;), östrogenkreatininkoefficient - som en av indikatorerna för det intrauterina fostrets tillstånd (Oinimäe HV et al., 1981), innehållet av steroidhormoner och kortison. (Ttamer-mane LP et al., 1981); Daupaviete DO et al., 1981), bestäm dynamiken för placentans laktogen i blodplasman hos gravida päron i riskzonen (Reischer NA et al., 1981), såväl som de som består av simndao-binjursystemet (Paiu A. Yu. et. al., 1981), könsbestämning som en riskfaktor baserad på -nii-analys av X- och Y-kromatin i vävnadsceller i fostermembran (Novikov Yu. I. et al., 1981).

N. V. Strizhova et al. (1981) för att bestämma riskgrupper vid sen toxicos hos gravida kvinnor används ett komplext immundiffusionstest med standardmonospecifika testsystem för trofoblastisk beta-globulin, placentalaktogen, placentarial alfa i fostervätska! - mikroglobulin, alfag - globulin från "graviditetszonen", C-reaktivt protein, fibrinogen, alfa- och beta-lipoproteiner, samt njurvävnadsantigener. EP Zaitseva, GA Gvozdeva (1981) i syfte att snabbt diagnostisera den verkliga svårighetsgraden av toxicos föreslår att man använder den immunologiska reaktionen av undertryckande av vidhäftning av leukocyter enligt Holliday (Halliday., 1972). Postpartumkomplikationer hos kvinnor med ökad risk att utveckla infektioner studeras också (Zak I.R., 1981).

Det finns sporadiska rapporter om särdragen i den mentala utvecklingen hos barn födda till mödrar i högriskgrupper. Så, M.G. Vyaskova et al. (1981), på grundval av en djup och kvalificerad undersökning av 40 barn till sjuka mödrar (med inblandning av en specialist inom psykologi och defektologi), fann att barn till sjuka mödrar skiljer sig åt när det gäller utvecklingen av mental aktivitet, särskilt Tal. Antalet barn med tal och intellektuell patologi i riskgruppen visade sig vara betydande (28 av 40), det vill säga 70%. Alla barn med tal- och intellektuell patologi behöver särskild hjälp av annan karaktär - från rådgivning till utbildning i specialskolor.

Några arbeten ägnas åt moderna diagnosmetoder och särskilt behandling av gravida kvinnor med hög risk för perinatal patologi. Så, P. P. Ivanov, T. A. Aksenova

i (1981) notera att med en komplicerad graviditetsförlopp (toxicos, anemi, hot om avslutning), närvaron av extragena - ["thal patologi) hjärtfel, vegetativ-vaskulär dystonil, högt blodtryck, sjukdomar i njurarna, endokrina systemet, etc . (observerade ofta dess npl och centrala insufficiens, åtföljd av hypoxi eller fostrets undernäring.

Graden av fostrets lidande beror både på den underliggande sjukdomens svårighetsgrad och varaktighet och på svårighetsgraden av patologiska förändringar i moderkakan - ett brott mot dess andnings-, transport-, hormonella funktioner. Framgången med förebyggande och behandling av födelsjukdomar före behandling och intrauterint fostrets lidande bestäms till stor del av informativiteten hos metoder för diagnos av fostrets tillstånd och aktualiteten för riktad, mycket effektiv terapi. I.P. Ivanov et al. när det gäller dynamisk övervakning av fostrets tillstånd, föreslås det att man använder fonoelektrokardiografi i kombination med funktionstester och ultraljudsundersökning, liksom indikatorer på estriol, placentalaktogen, aktiviteten hos ett termostabilt isoenzym, alkaliskt fosfatas, som återspeglar moderkakans funktionella funktion och indirekt tillåta en att bedöma fostrets tillstånd, liksom bestämningen av hastigheten för uteroplacentalt blodflöde med radioisotopmetoden, indikatorer på syrabastillståndet och aktiviteten hos besökaren är alla nya och innovativa processer.

Komplexet av de erhållna uppgifterna gör det möjligt att i rätt tid och i rätt volym utföra patogenetiskt motiverad behandling av fostrets hypoxi och förebygga fostrets undernäring.

Från moderna metoder för behandling av hypoxi I.P. Ivanov et al. ange den utbredda användningen av hyperbar syresättning i kombination med mediciner (kokarbokoylas, ATP, sygetin, kompliamin, vitaminer etc.) mot bakgrund av behandlingen av den underliggande sjukdomen, med hänsyn till moder-fostrets förhållande. Som ett resultat av sådan terapi normaliseras de störda indexen för syrabas-tillståndet och blodgaser, hemodynamik, uterin-placentablodflöde, index för placentans funktion och fostrets tillstånd.

Utländska forskare använder också i stor utsträckning övervakningsmetoder för att bestämma fostrets tillstånd i gravida högriskgrupper (Bampson., 1980, Harris et al, 1981, etc.). Studier av Teramo (1984) visade att 2/3 av kvinnorna vars barn dör under den perinatala perioden eller lider av kvävning vid födseln eller sjukdomar under nyfödda perioden ™ kan identifieras i förväg under graviditeten. Sådana kvinnor med hög risk., Utgör 1/3 av det totala antalet gravida kvinnor. Noggrann övervakning av en gravid kvinna i en förlossningsklinik är avgörande för att identifiera gravida kvinnor med hög risk.

En detaljerad sjukdomshistoria, inklusive sociala, medicinska och obstetriska data samt kliniska tecken och symtom, är grunden för att identifiera en högrisk gravid kvinna. Författaren betonar att, tillsammans med kliniska metoder, är instrumentell undersökning av fostret i perinatala centra nödvändigt.

Tegato (1984) av totalt 1695 gravida kvinnor identifierade 1 högrisk gravida kvinnor 480: en historia av kejsarsnitt 1 (60), för tidig födelse (födelse av ett barn med en kroppsvikt mindre än 2500 g) i historien (46), förlossning med medfödd | sjukdom (missbildningar - 20, neurologiska defekter - * - 3, diverse - 12) vid anamnes (35), dödfödsel (17), kroniska sjukdomar (63), kroniska urinvägsinfektioner (34), diabetes mellitus (10), närvaro av diabetes mellitus i familjen (185), patologiska förändringar i glukostolerans (21), högt blodtryck (66), blödning i livmodern i tidig graviditet (IE), den första födseln i åldern över 35 år (9).

Författaren föreslår att använda kardiotokragrafi med en minskad motoraktivitet. Det har visat sig att antalet rörelser mindre än 10 på 12 timmar är förknippade med en ökad frekvens av fostrets kvävning (Pearson, Weaver, 1976). Därefter måste du övervaka fostrets tillväxt, bestämma estriol i blodplasma, urin, medan det är viktigt att ta hänsyn till vilka mediciner en kvinna tar under denna period, eftersom till exempel intag av glukokortikoider minskar produktionen av estriol , är det tillrådligt att analysera estriol varannan till var tredje dag, och även bestämma placenta laktosgen, funktionella tester (oxytocintest).

Det är viktigt att notera att när man använder ett stressfritt test rekommenderar författaren att man utför kardiotokografi (CTG) var 1: e till 3: e dag för preeklampsi, 1-3 gånger i veckan för kronisk hypertoni, var 1: e till 3: e dag med intrauterin fostertillväxthämning , - fostervätska 1-2 gånger om dagen, tre hepatos hos gravida kvinnor - dagligen, med diabetes mellitus, klass A enligt Whites klassificering, varje vecka vid en graviditetsålder på 34 till 36 veckor och vid en graviditetsålder på 37 veckor - 2 till 3 gånger i veckan, diabetes mellitus, klass A. B, C, D och graviditetsålder 32 - 34 veckor. - varannan dag. vid 35 veckor. - dagligen, diabetes mellitus, klass F, R vid graviditetsåldern 28 - 34 veckor. - varannan dag, vid 35 veckor. - dagligen. Med förändringar i fostrets hjärtfrekvenskurva och 26 veckors graviditet 1-3 gånger om dagen.

I en omfattande monografi av Babson et al. (1979) om hantering av gravida kvinnor med ökad risk och intensivvård för det nyfödda, när man bestämmer graden av risk under den perinatala perioden, definierar författarna att en sådan risk under den perinatala perioden är risken för dödsfall eller

förändringar i funktionshinder under en persons tillväxt och utveckling från födelseögonblicket till 28 dagar efter födseln. Samtidigt skiljer författarna mellan risken förknippad med fostrets intrauterina utveckling och risken förknippad med barnets utveckling efter födseln. Denna uppdelning gör det möjligt att bättre representera de faktorer som är förknippade med risk under den perinatala perioden.

Riskfaktorer relaterade till fosterutveckling

Det är nödvändigt att identifiera kvinnor som sannolikt kommer att dö eller skada fostret under graviditeten. Helt oväntade komplikationer förekommer sällan hos kvinnor som genomgick en omfattande undersökning och långvarig observation, under vilken betydande avvikelser från normen upptäcktes i rätt tid, lämplig terapi utfördes under graviditeten och prognosen för "arbetskursen".

Här är en lista över ökade riskfaktorer som bidrar till perinatal dödlighet eller sjuklighet hos barn. Cirka 10 - 20% av kvinnorna tillhör dessa grupper, och i mer än hälften av fallen förklaras fostrets och nyfödda döds av dessa faktorer.

1. En historia av allvarliga ärftliga eller familjära avvikelser, såsom defekt osteogenes, Downs sjukdom.

2. Moderns födelse är för tidig eller mycket liten för den graviditetsperiod då födelsen inträffade eller de fall då moderns tidigare födelse slutade i födelsen av ett barn med samma avvikelser.

3. Allvarliga medfödda anomalier som påverkar centrala nervsystemet, hjärtat, skelettsystemet, lungavvikelser samt allmänna blodsjukdomar, inklusive anemi (hematokrit under 32%).

4. Allvarliga sociala problem som tonårsgraviditet, drogberoende eller faderlöshet.

5. Frånvaro eller sen start av medicinsk övervakning under den perinatala perioden.

6. Ålder under 18 eller över 35.

7. Höjd mindre än 152,4 cm och vikt före graviditet 20% lägre eller högre än standardvikten för den angivna höjden.

8. Femte eller efterföljande graviditet, särskilt om den gravida kvinnan är över 35 år.

" 9. En annan graviditet som inträffade inom tre månader. efter det föregående Jag Shchey.

| 10. En historia av långvarig infertilitet eller allvarlig läkemedels- eller hormonbehandling.

11. Teratogen virussjukdom under de första 3 månaderna av graviditeten.

12. Stressiga förhållanden, till exempel svår känslomässig stress, omöjlig kräkning av gravida kvinnor, anestesi, chock, kritiska situationer eller en hög dos av strålning.

13. Rökmissbruk.

14. Komplikationer av graviditet eller förlossning i det förflutna eller nuet, såsom graviditetstoxikos, för tidigt placentabrott, isoimmunisering, polyhydramnios eller fostervatten.

15. Multipel graviditet.

16. Fördröjning av normal tillväxt hos fostret eller fostret som skiljer sig kraftigt från det normala.

17. Ingen viktökning eller minimal vinst.

18. Fel fosterställning, till exempel sätespresentation, tvärställning, oidentifierad presentation av fostret vid förlossningen.

19. Dräktighetstiden är mer än 42 veckor.

Vidare citerar författaren demografiska studier om specifika komplikationer och andelen perinatal dödlighet i var och en av komplikationerna, medan i mer än 60% av fallen av fosterdöd och i 50% av fallen är död hos en nyfödd associerad med komplikationer såsom som sätespresentation, för tidig avskiljning, moderkaka, graviditetstoxos, förlossning av tvillingar och urinvägsinfektion.

Faktorer som bidrar till ökad risk för nyfödda

Efter förlossningen kan ytterligare miljöfaktorer öka eller minska spädbarns livskraft. Babson et al. (1979) pekar på följande faktorer före och efter födseln som placerar barnet i ökad risk och kräver därför särskild behandling och övervakning:

1. Mamman har haft tidigare riskfaktorer under graviditeten, särskilt:

a) försenad ruptur i fosterblåsan;

b) felaktig presentation av fostret och förlossningen;

c) långvarigt, svårt arbete eller mycket snabbt arbete;

d) navelsträngens prolaps;

2. Asfyxi hos nyfödda, misstänkt på grundval av:

a) fluktuationer i antalet fostrets hjärtslag;

b) färgning av fostervätska med mekonium, speciellt dess avlägsnande;

c) fetal acidos (pH under 7,2);

d) antalet poäng enligt Apgar-systemet är mindre än 7, särskilt om bedömningen ges 5 minuter efter födseln.

3. För tidig födsel (upp till 38 veckor).

4. Försenat arbete (efter 42 veckor) med tecken på fostrets undernäring.

5. Spädbarn är för små för den givna graviditetsgraden (under 5% av kurvan).

6. Spädbarn som är för stora för den givna graviditetsåldern (under 95% av kurvan), särskilt stora spädbarn födda för tidigt.

7. Andningsstörningar eller stopp.

8. Tydliga medfödda defekter.

9. Kramper, halthet eller svårigheter att suga eller svälja.

10. Uppblåsthet och / eller kräkningar.

11. Anemi (hemoglobininnehåll mindre än 45%) eller hemorragisk diates.

12. Gulsot under de första 24 timmarna efter födseln eller bilirubinnivåer över 15 mg / 100 ml blod.

1. Urval.

2. Urval under ett besök på en gravid förlossningsklinik.

3. Urval under förlossningen: vid inträde till förlossningsanläggningen och vid antagning till förlossningsavdelningen.

4. Bedömning under förlossningen:

a) en nyfödd,

b) mor.

5. Bedömning efter förlossningen:

a) nyfödd

b) mor.

Gravida kvinnor med identifierade riskfaktorer klassificeras enligt följande: enligt kriterierna nedan i varje steg:

I. Ursprungligt valBiologiska och äktenskapliga faktorer.

och) hög risk:

1. Mamman är 15 år eller yngre.

2. Mamman är 35 år eller äldre.

3. Överdriven fetma.

b) Måttlig risk:

1. Moderns ålder är från 15 till 19 år.

2. Moderns ålder är från 30 till 34 år.

3. Ogift.

4. Fetma (vikt 20% över standardvikten för en given höjd).

5. Utmattning (vikt mindre än 45,4 kg.).

6. Liten statur (152,4 cm eller mindre).

Obstetrisk historia

A. Hög risk:

1. Fördiagnostiserade anomalier i födelsekanalen:

a) underlägsenhet i livmoderhalsen; "

b) onormal utveckling av livmoderhalsen;

c) onormal utveckling av livmodern.

2. Två eller flera tidigare aborter.

3. Intrauterin fosterdöd eller död hos en nyfödd under en tidigare graviditet.

4. Två tidigare för tidiga födslar eller födseln av barn vid termin, men undervikt (mindre än 2500 g).

5. Två tidigare barn är för stora (väger mer än 4000 g).

6. Malign tumör hos modern.

7. Livmoderfibrer (5 cm eller mer eller submukosal lokalisering).

8. Cystiska äggstockar.

9. Åtta eller fler barn.

10. Förekomst av isoimmunisering hos ett tidigare barn.

11. En historia av enlampsi.

12. Förekomst av det föregående barnet:

a) kända eller misstänkta genetiska eller familjeavvikelser,

b) medfödda missbildningar.

13. En historia av komplikationer som krävde specialbehandling under nyfödda, eller födelse av ett barn med trauma under förlossningen.

14. Medicinska indikationer för avslutande av en tidigare graviditet. B. Måttlig risk:

1. Tidigare för tidig födsel eller födelse av ett barn vid termin, men med låg vikt (mindre än 2500 g) eller abort.

2. Ett överdimensionerat barn (över 4000 g). m\u003e "p ^ och

3. Tidigare förlossning avslutades med operation: SC

och. kejsarsnitt, b. införandet av pincett, c. extraktion i bäckenänden.

4. Tidigare förlängt arbete eller kraftigt hindrat arbete.

5. Smal bäcken.

6. Allvarliga känslomässiga problem i samband med en tidigare graviditet eller förlossning.

7. Tidigare operationer på livmodern eller livmoderhalsen.

8. Första graviditeten.

9. Antal barn från 5 till 8.

10. Primär infertilitet. , |

P. Oförenlighet i ABO-systemet i historien.

12. Felaktig presentation av fostret i tidigare födda.

13. En historia av endometrios.

14. Graviditet efter 3 månader. eller tidigare efter den sista födseln.

Medicinsk och kirurgisk historia

A. Hög risk:

1. Den genomsnittliga graden av högt blodtryck.

2. Njursjukdom med måttlig svårighetsgrad.

3. Allvarlig hjärtsjukdom (II - IV grad av hjärtsvikt) eller trängsel orsakad av hjärtsvikt.

4. Diabetes.

5. Borttagning av endokrina körtlar i historien.

6. Cytologiska förändringar i livmoderhalsen.

7. Hjärtanemi.

8. Drogmissbruk eller alkoholism.

9. Förekomst av en historia av tuberkulos eller PPD-test (diameter mer än 1 cm)

10. Lungsjukdom. ;

11. Malign tumör.

12. Gastrointestinal sjukdom eller leversjukdom.

13. Tidigare operationer i hjärtat eller blodkärlen.

B. Måttlig risk.

1. Det inledande stadiet av högt blodtryck.

2. Mild njursjukdom.

3. Mild hjärtsjukdom (I-grad).

4. En historia av hypertensiv, mild grad under! ■ graviditet.

5. Uppskjuten pyelonefrit.

6. Diabetes (mild).

7. Familjesjukdom.

8. Sjukdom i sköldkörteln.

9. Positiva resultat av ett serologiskt test.

10. Överdriven droganvändning.

11. Känslomässiga problem.

12. Förekomsten av sigdrytrocyter i blodet.

13. Epilepsi.

II. Urval under ett besök på en gravid födelseklinik "under prenatalperioden. ,

Tidig graviditet I

A. Hög risk: : ";" ■; : Jag

1. Frånvaro av utvidgningen av livmodern eller dess oproportionerliga ökning. Jag

2, Verkan av teratogena faktorer :: I

och. strålning; !■:■, ■. ..... - ..... \|

b. infektioner;

i. kemiska medel.

3. Graviditet komplicerad av immunisering.

4. Behovet av genetisk diagnos under födelsetiden. 5. Allvarlig anemi (hemoglobininnehåll 9 g% eller mindre).

B. Måttlig risk:

1. En eldfast urinvägsinfektion.

2. Misstänkt graviditet utanför livmodern.

3. Misstanke om misslyckad abort.

4. Allvarlig okänslig kräkning av en gravid kvinna.

5. Positiv serologisk reaktion för gonorré.

6. Anemi, inte mottaglig för behandling med järnpreparat.

7. Virussjukdom.

8. Vaginal blödning.

9. Mild anemi (hemoglobininnehåll från 9 till 10; 9 g%).

Sen graviditet

A. Hög risk:

1. Frånvaro av utvidgningen av livmodern eller dess oproportionerliga ökning.

2. Allvarlig anemi (hemoglobininnehåll mindre än 9 g%).

3. Dräktighetstiden är mer än 42 1/2 enheter.

4. Allvarlig preeklampsi.

5. Eklampsi.

6. Raspresentation om normal arbetskraft planeras.

7. Isoimmuisering av måttlig svårighetsgrad (nödvändigt intrauterint blodflöde eller fullständigt blodtransfusion av blod till fostret).

8. Placenta previa.

9. Polyhydramnios eller multipel graviditet.

10. Intrauterin fosterdöd.

11. Tromboembolisk sjukdom.

12. För tidig födsel (mindre än 37 veckors graviditet).

13. För tidig bristning av fostervätskan (mindre än 38 veckors graviditet).

14. Hindring av födelsekanalen orsakad av en tumör eller av andra skäl.

15. För tidigt moderkänsla.

16. Kronisk eller akut pyelonefrit.

17. Multipel graviditet.

18. Onormal reaktion på oxytocintest.

19. En minskning av halten av estriol i urinen hos en gravid kvinna. B. Måttlig risk:

1. Hypertensiva tillstånd under graviditet (mild).

2. Breech presentation om kejsarsnitt planeras.

3. Oidentifierad presentation av fostret.

4. Behovet av att bestämma fostrets mognad.

5. Eftergraviditet (41-42,5 veckor).

6. För tidigt brist på membran (förlossning sker inte mer än 12 timmar om graviditetsåldern är mer än 38 veckor).

7. Spänning av arbete.

8. Beräknad obalans mellan fostrets storlek och bäckenet vid förlossningen.

9. Icke-fast presentation i två veckor. eller mindre före det beräknade förfallodatumet.

Under de senaste decennierna har livet gjort betydande förändringar i förhållandet mellan läkare och patient. För närvarande fraser som; "Läkaren förbjöd mig att föda!" - orsaka ett leende och verka lånad från en kvinnotidning från mitten av förra seklet. Nu ”förbjuder” läkare inte någonting, och om de hade åtagit sig att förbjuda, verkar patienterna inte vara så snabba att följa sådana direktiv. En kvinna har rätt att självständigt avgöra frågan om moderskap - detta framgår av gällande lagstiftning och sunt förnuft. Under tiden bör det noteras att hälsoindikatorerna för den kvinnliga befolkningen i Ryssland under dessa decennier inte har förbättrats avsevärt. Dessutom ökar andelen äldre kvinnor i förlossningen från år till år - en modern kvinna försöker ofta först förstärka sin ställning i samhället och först därefter få barn. Det är ingen hemlighet att vi med åren inte blir yngre och vi ackumulerar ett antal kroniska sjukdomar som kan påverka graviditeten och förlossningen.

Igor Bykov
Barnmorska

Modern vetenskap känner till flera tusen sjukdomar. Här kommer vi att prata om de sjukdomar som är vanligast hos kvinnor i fertil ålder och deras inverkan på graviditeten.

Högt blodtryck 1är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna bland unga kvinnor. Det manifesterar sig som vaskulär kramp och en ihållande ökning av blodtrycket över 140/90 mm - Hg. Under I-trimestern, under påverkan av naturliga faktorer under graviditeten, minskar trycket vanligtvis något, vilket skapar ett relativt välbefinnande. Under andra halvan av graviditeten ökar trycket betydligt, graviditet är som regel komplicerad av gestos (denna komplikation manifesteras av en ökning av blodtrycket, uppkomsten av ödem, protein i urinen) och otillräcklig syretillförsel och näringsämnen till fostret. Hos gravida kvinnor och kvinnor i förlossning med essentiell högt blodtryck är komplikationer som för tidig avskiljning av normalt placenta, blödning efter förlossningen och cerebrovaskulära olyckor inte ovanliga. Det är därför som patienter med svår hypertoni (en signifikant ökning av blodtrycket) ibland rekommenderas att avbryta graviditeten när som helst.

Om risken är låg övervakar den lokala gynekologen graviditeten tillsammans med terapeuten. Behandling av högt blodtryck under graviditeten är obligatorisk och skiljer sig lite från behandlingen av sådana utanför graviditeten. Leverans, i avsaknad av andra indikationer för operation, utförs genom den naturliga födelsekanalen.

Arteriell hypotoni 2 är ganska vanligt hos unga kvinnor och manifesteras av en ihållande minskning av blodtrycket till 100/60 mm - Hg. och under. Det är lätt att gissa att problem med hypotoni börjar under första trimestern när blodtrycket redan tenderar att minska.

Komplikationer av arteriell hypotoni är desamma som vid högt blodtryck. Dessutom är det ofta en tendens till övermognad under graviditeten, och förlossningen kompliceras nästan alltid av arbetskrafternas svaghet.

Behandling av hypotoni under graviditeten består i normalisering av arbete och vila, intag av berikande medel och vitaminer. Hyperbar syresättning (en metod för att mätta kroppen med syre under ökat barometertryck) används också. Leverans utförs genom vaginal födelsekanal. Ibland krävs prenatal sjukhusvistelse före förlossningen för att förbereda livmoderhalsen för förlossning och för att förhindra övermognad.

Åderbråck 3 (kränkning av utflödet av venöst blod som en följd av försämring av venernas ventilapparater, åderbråck) påverkar främst de nedre extremiteterna och området för de yttre könsorganen. Oftast upptäcks åderbråck först eller uppträder först under graviditeten. Kärnan i sjukdomen består i förändringar i vägg- och ventilapparater i perifera vener.

Okomplicerade åderbråck manifesteras av åderbråck (som uppfattas av gravida kvinnor som en kosmetisk defekt) och smärta i nedre extremiteterna. Komplicerade åderbråck antyder förekomsten av andra sjukdomar, vars orsak är ett brott mot venöst utflöde från nedre extremiteterna. Dessa är tromboflebit, akut trombos, eksem, erysipelas (en infektiös sjukdom i huden orsakad av patogena mikrober - streptokocker). Lyckligtvis är komplicerade åderbråck sällsynta hos unga kvinnor.

Förlossning hos patienter med åderbråck kompliceras ofta av för tidig placentabrubbning, blödning efter förlossningen. Födsel utförs genom den naturliga födelsekanalen, om allvarliga åderbråck i de yttre könsorganen inte förhindrar detta. Under graviditeten och under postpartumperioden är fysioterapiövningar och elastisk kompression av nedre extremiteterna nödvändiga - användningen av speciella strumpbyxor, strumpor eller bandage som har en komprimerande (kompressiv) effekt på venväggen, vilket minskar venens lumen, hjälper venösa ventiler.

Hjärtfel olika, därför är graviditetsförloppet och dess prognos i sådana fall mycket individuella. Ett antal allvarliga defekter där hjärtat inte klarar sina funktioner är en absolut kontraindikation för att bära graviditet.

Gynekologen övervakar resten av gravida kvinnor med hjärtfel i nära kontakt med terapeuten. Även om den gravida kvinnan mår bra, hänvisas hon till planerad sjukhusvistelse minst tre gånger under graviditeten: 8-12, 28-32 veckor och 2-3 veckor före förlossningen. I frånvaro av hjärtsvikt sker förlossningen genom vaginal födelsekanal. För att utesluta försök används ibland införandet av obstetrisk tång. Särskild uppmärksamhet ägnas åt smärtlindring för att förhindra en ökning av belastningen på hjärtat under stress. Kejsarsnitt är inte fördelaktigt för kvinnor med hjärtfel, eftersom själva operationen utgör så mycket stress på hjärt-kärlsystemet som naturlig förlossning.

Bronkial astma- en sjukdom av allergisk natur. Graviditet underlättar ibland astma, ibland gör det det mycket värre.

Bronkialastma under graviditeten kräver vanlig behandling för denna sjukdom med bronkdilaterande läkemedel, som huvudsakligen används i form av inandning. Astmaattacker är inte lika farliga för fostret som man tror, \u200b\u200beftersom fostret är mycket mer motståndskraftigt mot hypoxi (syresvält) än moderns kropp. Arbetshantering mot bakgrund av bronkialastma kräver inga signifikanta justeringar.

Pyelonefrit 4ganska utbredd bland kvinnor i fertil ålder. Detta är en inflammatorisk sjukdom av mikrobiell natur som påverkar vävnaden i njuren och väggarna i bäckenbäcksapparaten, systemet genom vilket urin rinner från njurarna. Under graviditeten upptäcks ofta först pyelonefrit, och långvarig kronisk pyelonefrit förvärras ofta på grund av att graviditeten ger en ökad funktionell belastning för njurarna. Dessutom förvärras urinledarnas fysiologiska böjningar, vilket skapar gynnsamma förhållanden för patogener att leva i dem. Den högra njuren påverkas något oftare än den vänstra eller båda.

En kontraindikation för att bära graviditet är en kombination av pyelonefrit med högt blodtryck, njursvikt och pyelonefrit i en enda njure.

Pyelonefrit manifesteras av ryggsmärtor, feber och upptäckt av bakterier och leukocyter i urinen. Begreppet "asymptomatisk bakteriemi" utmärks - ett tillstånd där det inte finns några tecken på en inflammatorisk process i njurarna, men patogena bakterier har identifierats i urinen, vilket tyder på att de bor i njurbäckenet och urinvägarna i överflöd. Liksom alla inflammatoriska processer är pyelonefrit en riskfaktor för intrauterin infektion hos fostret och andra element i ägget (korioamnionit, placentit - inflammation i membranen, placenta). Dessutom är graviditet hos patienter med pyelonefrit mycket oftare komplicerad av gestos med alla medföljande problem.

Pyelonefrit och asymptomatiska bakterier måste behandlas med antibiotika och läkemedel som förbättrar urinutsöndringen. Förlossning i detta fall fortsätter som regel utan funktioner. Barn födda till mödrar med pyelonefrit är mer benägna att vara mottagliga för purulent-septiska sjukdomar.

Diabetes mellitus 5 under graviditeten är ett allvarligt hot mot moderns och fostrets hälsa. Den obstetriska klassificeringen av diabetes skiljer mellan diabetes före graviditet (graviditet) och graviditetsdiabetes eller "graviditetsdiabetes" (nedsatt glukostolerans i samband med graviditet).

Diabetes mellitus har ett antal kategoriska kontraindikationer för graviditet. Detta är diabetes, komplicerad av retinopati (skada på ögonkärlen) och diabetisk nefropati (skada på njurarnas kärl); insulinresistent diabetes; en kombination av diabetes och Rh-konflikt; födelse av barn med medfödda defekter tidigare liksom diabetes mellitus hos båda makarna (eftersom det i detta fall är stor sannolikhet för att få barn med diabetes).

Den första halvan av graviditeten hos diabetespatienter är mer benägna att fortsätta utan komplikationer. Under andra halvåret kompliceras graviditet ofta av polyhydramnios, gestos, pyelonefrit.

1 Du kan läsa om folkmedicin som används för högt blodtryck under graviditeten i tidningen "9 månader" №7 / 2005.

2 Du kan läsa om folkmedicin som används för hypotension under graviditeten i tidningen "9 månader" №6 / 2005.

3 Läs mer om åderbråck i nedre extremiteterna i tidningen "9 månader" №7 / 2005.

4 Du kan läsa mer om pyelonefrit under graviditeten i tidningen "Graviditet" nr 6/2005.

Riskfaktorer inkluderar moderns hälsostörningar, fysiska och sociala egenskaper, ålder, komplikationer av tidigare graviditeter (t.ex. spontan abort), komplikationer av den nuvarande graviditeten, förlossning och förlossning.

Arteriell hypertoni. Gravida kvinnor lider av kronisk arteriell hypertoni (CAH) om de hade arteriell hypertoni före graviditeten eller utvecklades före den 20: e graviditetsveckan. CAH bör differentieras från graviditetsinducerad arteriell hypertoni som inträffar efter den 20: e graviditetsveckan. Arteriell hypertoni definieras som systolisk hypertoni när blodtrycket är mer än 140 mm Hg. och diastoliskt med blodtryck mer än 90 mm Hg. mer än 24 timmar. Arteriell hypertoni ökar risken för intrauterin tillväxthämning och minskar livmoderblodflödet. CAH ökar risken för att utveckla preeklampsi med upp till 50%. Dåligt hanterad hypertoni ökar risken för placentavbrott med 2 till 10%.

När du planerar en graviditet ska kvinnor med högt blodtryck rådas baserat på alla riskfaktorer. Om sådana kvinnor är gravida rekommenderas det att börja prenatal träning så tidigt som möjligt. En studie av njurfunktion (mätning av kreatinin och urea i blodserumet), oftalmoskopisk undersökning och undersökning av det kardiovaskulära systemet (auskultation, EKG, ekokardiografi) är nödvändig. I varje trimester av graviditeten utförs bestämningen av protein i daglig urin, bestämning av urinsyra, serumkreatinin och hematokrit. För att övervaka fostrets tillväxt används ultraljud 28 veckor och sedan varannan vecka. Fostertillväxthämning diagnostiseras med hjälp av Doppler-avbildning av en prenatal diagnostiker (för att hantera högt blodtryck under graviditeten).

Bedömning av riskfaktorer under graviditet

Befintligt

Prenatala faktorer

Under förlossningen

1 10 eller fler poäng indikerar en hög risk.

NYHA - New York Heart Association; STI är sexuellt överförbara infektioner.

Diabetes. Diabetes mellitus förekommer i 3-5% av graviditeterna, dess inflytande på graviditetsförloppet ökar med ökande vikt hos patienter. Hos gravida kvinnor med redan existerande insulinberoende diabetes ökar risken för pyelonefrit, ketoacidos, graviditetsrelaterad högt blodtryck, intrauterin död, missbildningar, fostermakrosomi (vikt\u003e 4,5 kg) och om vaskulopati förekommer noteras tillväxthämning hos fostret . Insulinbehovet ökar vanligtvis under graviditeten.

Kvinnor med graviditetsdiabetes riskerar hypertoniska störningar och fostermakrosomi. Screening för graviditetsdiabetes görs vanligtvis mellan 24 och 28 veckors graviditet eller hos kvinnor med riskfaktorer under graviditetens första trimester. Riskfaktorer inkluderar tidigare graviditetsdiabetes, neonatal makrosomi under en tidigare graviditet, familjehistoria av icke-insulinberoende diabetes, oförklarlig fostertap och ett kroppsmassindex (BMI) större än 30 kg / m 2. Ett glukostoleransprov appliceras med 50 g socker. Om resultatet är 140-200 mg / dl utförs glukosbestämningen efter 2 timmar; om glukosnivån är mer än 200 mg / dl eller om de erhållna resultaten är onormala, behandlas kvinnor med diet och vid behov med insulin.

Bra blodsockerkontroll under graviditeten minimerar risken för negativa resultat i samband med diabetes (diabeteshantering under graviditeten).

Sexuellt överförbara infektioner... Intrauterin syfilisinfektion kan orsaka intrauterin fosterdöd, medfödda missbildningar och funktionshinder. Risken för överföring av hiv-infektion från moder till foster i livmodern eller perinatalt är 30-50% inom 6 månader. Bakteriell vaginos, gonorré, urogenital klamydia under graviditeten ökar risken för för tidig födsel och för tidig bristning av membranen. Rutinmässig prenatal diagnos inkluderar screeningtest för att upptäcka latenta former av dessa sjukdomar vid det första prenatala besöket.

Test av syfilis upprepas under graviditet om det finns en risk för infektion under förlossningen. Alla gravida kvinnor med dessa infektioner behandlas med antimikrobiella läkemedel.

Behandling av bakteriell vaginos, gonorré och klamydia kan förhindra för tidig bristning av membranen under förlossningen och minska risken för intrauterin infektion hos fostret. Behandling av HIV-infektion med zidovudin eller nevirapin minskar risken för överföring med 2/3; risken är mycket lägre (

Pyelonefrit... Pyelonefrit ökar risken för för tidig bristning av membran, för tidigt arbete och fostrets andningssvårighetssyndrom. Gravida kvinnor med pyelonefrit är på sjukhus för diagnos och behandling. Först och främst utförs en bakteriologisk studie av urin med en kultur för antibiotikakänslighet.

Intravenös administrering av antibiotika (till exempel tredje generationens cefalosporiner med eller utan aminoglykosider), antipyretika och läkemedel för att korrigera hydrering används. Pyelonefrit är den vanligaste icke-obstetriska orsaken till sjukhusvistelse under graviditeten.

Ordinera specifika antibiotika för oral administrering, med hänsyn till det patogena medlet inom 24-48 timmar efter feberns upphörande, och utför också hela antibiotikabehandlingen under 7-10 dagar. Förebyggande antibiotika (t.ex. nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoxazol) ges under resten av graviditeten med periodisk bakteriologisk testning av urinen.

Akuta kirurgiska sjukdomar... Stora kirurgiska ingrepp, särskilt intraabdominala, ökar risken för för tidig födelse och intrauterin fosterdöd. Under graviditeten inträffar fysiologiska förändringar som gör det svårt att diagnostisera akuta kirurgiska sjukdomar som kräver akuta kirurgiska ingrepp (till exempel blindtarmsinflammation, kolecystit, tarmobstruktion) och därmed försämrar resultatet av behandlingen. Efter operationen ordineras antibiotika och tokolytika i 12-24 timmar. Om planerad kirurgisk behandling är nödvändig under graviditeten är det bättre att utföra det under andra trimestern.

Reproduktionssystemets patologi... Missbildningar i livmodern och livmoderhalsen (till exempel ett septum i livmoderhålan, en bikornuerad livmoder) leder till avvikelser i fostrets utveckling, patologisk förlossning och ökar frekvensen av kejsarsnitt. Fibroidtumörer i livmodern kan vara orsaken till placentapatologin, tillväxten kan öka eller degenerering av noder kan uppstå under graviditeten; degeneration av noder leder till svår smärta och peritoneala symtom. Isthmisk-cervikal insufficiens leder ofta till för tidig födsel. Hos kvinnor som har haft en myomektomi kan spontan uterusbrott inträffa under vaginal förlossning. Livmoderfel som kräver kirurgisk korrigering, som inte kan utföras under graviditeten, förvärrar prognosen för graviditet och förlossning.

Moderns ålder... Ungdomar, i vilka graviditet inträffar i 13% av fallen, försummar prenatal beredning. Som ett resultat ökar förekomsten av preeklampsi, för tidigt arbete och anemi, vilket ofta leder till intrauterin tillväxthämning.

Hos kvinnor över 35 år ökar förekomsten av preeklampsi, särskilt mot bakgrund av graviditetsdiabetes mellitus, incidensen av abnormiteter i livmoderns sammandragning under förlossningen, placentavbrott, dödfödsel och placentaprevia ökar. Befintliga störningar (t.ex. kronisk artär hypertoni, diabetes) är också de vanligaste hos dessa kvinnor. Genetisk testning är nödvändig eftersom risken för kromosomavvikelser hos fostret ökar med ökande moderns ålder.

Moderns kroppsvikt... Gravida kvinnor med ett BMI under 19,8 (kg / m2) före graviditet anses vara underviktiga kvinnor, vilket predisponerar för födelsen av en baby med låg födelsevikt (

Gravida kvinnor med ett BMI över 29,0 (kg / m) före graviditet anses vara överviktiga patienter, vilket leder till arteriell hypertoni, diabetes, graviditet efter graviditet, fostermakrosomi och ökar risken för kejsarsnitt. Sådana kvinnor rekommenderas att begränsa viktökning till 7 kg under graviditeten.

Inverkan av teratogena faktorer... Teratogena faktorer (medel som leder till fosterskador) inkluderar infektioner, droger och fysiska medel. Missbildningar bildas oftast mellan 2: a och 8: e veckan efter befruktningen (4-10 veckor efter den sista menstruationsperioden), när organen läggs. Andra negativa faktorer är också möjliga. Gravida kvinnor som har exponerats för teratogena faktorer, liksom de med ökade riskfaktorer, bör undersökas noggrant med ultraljud för att identifiera missbildningar.

Teratogena infektioner inkluderar: herpes simplex, viral hepatit, röda hund, vattkoppor, syfilis, toxoplasmos, cytomegalovirus och Coxsackie-virus. Teratogena ämnen inkluderar alkohol, tobak, vissa antikonvulsiva medel, antibiotika och blodtryckssänkande läkemedel.

Rökning är det vanligaste missbruket bland gravida kvinnor. Andelen kvinnor som röker måttligt och signifikant ökar. Endast 20% av kvinnorna som röker slutar röka under graviditeten. Kolmonoxid och nikotin i cigaretter leder till hypoxi och vasokonstriktion, vilket ökar risken för spontan abort (missfall eller förlossning på mindre än 20 veckor), vilket leder till intrauterin tillväxthämning (födelsevikt är i genomsnitt 170 g mindre än hos nyfödda vars mödrar inte röka), placentaavbrott, placenta previa, för tidig bristning av membran, för tidig födsel, korioamnionit och dödfödsel. Nyfödda vars mödrar röker är mer benägna att ha anencefali, medfödda hjärtfel, klyft maxilla, fysisk och intellektuell retardation och beteendestörningar. Ett barns plötsliga död under sömnen noteras också. Att begränsa eller sluta röka minskar risken för teratogena effekter.

Alkohol är den vanligaste teratogena faktorn. Att dricka alkohol under graviditeten ökar risken för spontan abort. Risken beror på mängden alkohol som konsumeras, vilken mängd som helst är farlig. Regelbundet alkoholintag minskar barnets födelsevikt med cirka 1-1,3 kg. Även att dricka så mycket alkohol som 45 ml alkohol per dag (motsvarande cirka 3 portioner) kan orsaka fostrets alkoholsyndrom. Detta syndrom förekommer vid 2,2 per 1000 levande födda och inkluderar intrauterin tillväxthämning, ansikts- och kardiovaskulära defekter och neurologisk dysfunktion. Fosteralkohols syndrom är den främsta orsaken till mental retardation och kan orsaka död hos en nyfödd.

Kokainanvändning medför också indirekta risker (till exempel moderns stroke eller dödsfall under graviditeten). Kokainanvändning kan också leda till vasokonstriktion och fetal hypoxi. Kokainanvändning ökar risken för spontan abort, intrauterin tillväxthämning, placentavbrott, för tidig födsel, dödfödsel och medfödda missbildningar (t.ex. CNS, urinvägar, missbildningar i skelettet och isolerad atresi).

Även om marijuanas huvudsakliga metabolit passerar moderkakan, ökar tillfällig användning av marijuana inte risken för fosterskador, intrauterin tillväxthämning eller postnatala neurologiska störningar.

Före dödfödsel... Dödfödsel (intrauterin fosterdöd\u003e 20 veckor) kan vara moderns, placentas eller fostrets faktorer. En dödfödelseshistoria ökar risken för intrauterin fosterdöd i efterföljande graviditeter. Observation av fostrets utveckling och bedömning av dess livskraft rekommenderas (icke-stresstester och fosterets biofysiska profil används). Behandling av modersjukdomar (t.ex. kronisk högt blodtryck, diabetes, infektion) kan minska risken för dödfödsel under den nuvarande graviditeten.

Tidigare för tidigt förlossning... En historia av för tidig födsel ökar risken för för tidig födsel vid efterföljande graviditeter; om den nyfödda kroppsvikten vid tidigare för tidig födsel var mindre än 1,5 kg, är risken för för tidig födsel under efterföljande graviditet 50%. Orsaker till för tidig födsel inkluderar multipelgraviditeter, preeklampsi eller eklampsi, abnormiteter i moderkakan, för tidig bristning av membran (resultatet av en stigande livmoderinfektion), pyelonefrit, vissa vektorburna sexuella sjukdomar och spontan livmoderaktivitet. Kvinnor med en tidigare för tidig födsel behöver en ultraljudundersökning med mätning av livmoderhalsens längd, övervakning bör utföras vid 16-18 veckor för att diagnostisera graviditetsinducerad hypertoni. Om symtom på hotande för tidig födelse utvecklas är det nödvändigt att övervaka livmoderns kontraktilitet, test för bakteriell vaginos; definitionen av fetalt fibronektin kan identifiera kvinnor som behöver närmare medicinsk övervakning.

Förfödelse av en nyfödd med genetiska eller fosterskador. Risken för att få ett foster med en kromosomavvikelse ökar för de flesta par som har haft ett foster eller nyfött med en kromosomavvikelse (diagnostiserad eller odiagnostiserad) under en tidigare graviditet. Risken för återfall för de flesta genetiska störningar är okänd.

De flesta medfödda missbildningar är multifaktoriella; risken för att utveckla ett efterföljande foster med en genetisk störning är 1 % eller mindre. Om par i tidigare graviditeter hade en nyfödd med genetiska eller kromosomala störningar, är genetisk screening indikerad för sådana par. Om par har haft en nyfödd med medfödd missbildning är ultraljud med hög upplösning och undersökning av en specialist på födelsemedicin nödvändig.

Polyhydramnios (polyhydramnios) och oligohydramnios... Polyhydramnios (överskott av fostervätska) kan leda till svår andfåddhet hos modern och för tidig födsel. Riskfaktorer är okontrollerad moderns diabetes, multipelgraviditeter, isoimmunisering och fostermisbildning (t.ex. esofagusatresi, anencefali, spina bifida) Lågt vatten (brist på fostervatten) åtföljer ofta medfödda missbildningar i urinvägarna hos fostret och svår intrauterin tillväxthämning.

Graviditet hos patienter med Potters syndrom hos ett foster med pulmonell hypoplasi eller ytlig kompressionsstörning kan avbrytas (oftare under andra trimestern av graviditeten) eller sluta med intrauterin fosterdöd.

Polyhydramnios eller oligohydramnios kan misstänks i fall där livmoderns storlek inte motsvarar graviditetsdatumet eller upptäcks av en slump vid diagnostisk ultraljud.

Multipel graviditet... Flergraviditeter ökar risken för intrauterin tillväxthämning, för tidig födsel, placentavbrott, medfödda missbildningar hos fostret, perinatal sjuklighet och dödlighet, livmoderatony och blödning efter förlossningen. Flera graviditeter detekteras genom rutinmässig ultraljud vid 18-20 veckors graviditet.

Tidigare födelseskada... Skador på det nyfödda under förlossningen (t.ex. cerebral pares, utvecklingsfördröjning eller trauma från tång eller vakuumavdragare, axeldystoki med Erbe-Duchenne-pares) ökar inte risken vid efterföljande graviditeter. Dessa faktorer måste dock bedömas och undvikas vid efterföljande leverans.