Prenatal ruptur av membran. Ruptur av fosterblåsan: orsaker

En av föregångarna till en tidig födsel är utströmningen av vatten när fosterblåsan brister, vilket barnet har varit i i 9 månader. Detta är ett helt naturligt fenomen om förlossningstiden redan har kommit upp. Men det händer också att detta händer mycket tidigare och blir en av de farligaste komplikationerna av graviditeten. Om vattnet går i stora mängder samtidigt kan diagnosen inte vara felaktig. Men i 44% av fallen inträffar inte massiv utgjutning, vilket förhindrar korrekt diagnos och medför avsaknad av nödvändig behandling. Varför blir detta möjligt under nästan vilken period som helst när man föder barn?

Hittills har orsakerna till för tidig bristning av membranen inte studerats. Det kan vara svårt för läkare att ta reda på vilka av alla tillgängliga riskfaktorer som leder till en sådan patologi (för andra patologier kan du läsa här). Normalt inträffar detta i den första fasen av leveransen, när mognad av livmoderhalsen mjukar upp membranen, frigörs enzymer som är ansvariga för att placentan lossnar i tid. Alla andra orsaker leder till komplikationer och för tidigt utflöde av vatten:

• inflammatoriska sjukdomar i moderns reproduktionssystem;
• kliniskt smalt bäcken;
• intra-amnioninfektion;
• felaktig presentation och position av fostret;
• istmisk-cervikal insufficiens;
• slarvig instrumentell intervention i studiet av korion eller fostervatten;
• dåliga vanor;
• sådana sjukdomar hos modern som någon patologi i bindväven, brist på kroppsvikt, anemi, beriberi;
• långvarig användning av hormonella läkemedel;
• den låga socioekonomiska statusen för kvinnor som missbrukar droger;
• flerbördsgraviditet;
• anomalier i utvecklingen av livmodern (närvaron av en septum, konisering av livmoderhalsen eller dess förkortning);
• polyhydramnios;
• placentaavbrott;
• skada på buken från ett slag eller fall.

Allt detta kan provocera (och ganska oväntat) för tidig bristning av fosterblåsan både i de inledande stadierna av graviditeten och i de senare. Eftersom detta medför ett stort antal komplikationer och skadliga konsekvenser för mamman och barnet måste du i tid se att detta har hänt och konsultera en läkare i tid för behandling. Kontot går inte för dagar, utan för minuter. För att inte oavsiktligt missa ett sådant ögonblick måste du veta vilka förnimmelser som kan uppstå med en tidig utsläpp av fostervatten.

Enligt statistiken. Tidig ruptur av hinnorna är en vanlig orsak till neonatala sjukdomar och dödsfall på grund av prematuritet hos barnet, sepsis och hypoplasi (underutveckling) i lungorna.

Tecken och symtom på för tidig fostervattensäckskada kan vara allvarliga eller subtila, beroende på hur illa membranen har skadats.

• riklig utgjutning av vätska som inte är associerad med urinering;
• en minskning av stående höjden av livmoderns fundus på grund av förlusten av fostervatten;
• snabb utveckling av arbetskraftsverksamheten.

• fostervatten läcker droppe för droppe, vilket kan gå obemärkt förbi;
• i ryggläge ökar mängden vaginal flytning;
• förändring i deras karaktär: de blir rikliga, vattniga, ibland till och med blodiga;
• smärta i nedre delen av buken;
• i frånvaro av behandling utvecklas chorioamnionit, vars huvudsakliga symtom är feber över 38 ° C, frossa, takykardi hos båda (mor och foster), ömhet i livmodern, purulent flytning från den.

Att göra rätt diagnos av bristning av fosterblåsan är huvudpunkten för att korrigera hälsan och tillståndet hos den gravida kvinnan och framgångsrik förlossning. Så i det här fallet är snabb och kompetent diagnos mycket viktig.

Användbart råd. Gravida kvinnor bör vara noga med att övervaka alla förändringar under graviditeten som inträffar med flytningar från slidan. Har de ändrat färg och blivit fler av dem? Uteslut för tidig bristning av hinnorna - sök omedelbart medicinsk hjälp.

På senare tid har tester som spekulumundersökning, utstryksmikroskopi och vaginal pH-mätningar använts för att diagnostisera för tidig bristning av fostervattensäcken. Med tiden fann man att dessa metoder ofta ger fel, så ett antal hjälpåtgärder utvecklades utöver dessa. Dessa inkluderar:

• undersökning av slidan genom spegeln;
• Ultraljud bestämmer nivån av fostervatten i livmodern, med en liten förlust av fostervatten är oinformativt;
• fostervattenprov baserat på ett färgämne som kallas indigokarmin är "guldstandarden" vid diagnos av för tidig bristning av hinnorna: tekniken är korrekt, men dyr och innebär en punktering av buken, vilket kan leda till olika komplikationer;
• utstryksmikroskopi - metoden ger inte 100% tillförlitlighet av de erhållna uppgifterna;
• nitrazintest för att upptäcka vaginalt pH;
• test för bestämning av protein-1 (förkortning - PSIFR-1);
• ett test för bestämning av a-mikroglobulin-1 (kodad som PAMG-1) - ger ett ganska tillförlitligt resultat.

Även hemma kan du utföra ett test för att fastställa bristningen av fosterblåsan PAMG-1 (Amnishur). Det tar inte mer än 5 minuter. Diagnosförfarande:

1. Införande av en vaginal tampong till ett djup av 5 cm i 1 minut.
2. Sänk ner pinnen i ett provrör med ett speciellt lösningsmedel i 1 minut.
3. Placera teststickan i provröret.
4. Hennes extraktion.
5. Läser resultatet efter 10 minuter: en remsa - det finns ingen bristning av fosterblåsan, två - det finns.

För att förbättra moderns tillstånd och rädda barnets liv, bestäms också typen av bristning av fosterblåsan under diagnosen. Ytterligare åtgärder för hanteringen av patienten och valet av leveranssätt kommer att bero på det.

Det finns två klassificeringar av denna patologi: beroende på tidpunkten för graviditeten och platsen för bristningen.

1. Vid deadline
2. Upp till 37 veckor - bristningen av fosterblåsan i de tidiga stadierna av graviditeten är fylld med alla möjliga komplikationer.
3. Efter 37 veckor - bristning av fosterblåsan i de senare stadierna, gör att ett friskt barn kan födas utan betydande komplikationer.
4. Efter rastställe
5. Livmoderhalsen: bristning av fosterblåsan inträffar nära livmoderhalsen, därför åtföljs det av ett rikligt utflöde av vatten.
6. Mycket farligare är den höga laterala bristningen av fosterblåsan, som uppstår ovanför utgången från livmoderhalsen - där blåsan är fäst vid livmoderväggen: då kommer vattnet droppe för droppe, vilket kommer att göra diagnosen svår.

Trots vilken typ av bristning av fosterblåsan som inträffade, vid den första misstanken om en sådan diagnos, tas den gravida kvinnan till sjukhuset för undersökning och beslut fattas om ytterligare förlossning.

Om det var en bristning av fosterblåsan innan förlossningen började efter den 37:e veckan, följer modern medicin den förväntade hanteringen av patienten. Dess fördelar:

• låter moderns kropp förbereda sig för förlossningen;
• minskar risken för obstetrisk trauma och operation;
• arbetsaktivitet i 70% av fallen börjar inom 24 timmar;
• vid denna tidpunkt sker läkemedelsberedning av födelsekanalen;
• sanitet utförs med vaginala suppositorier för att förhindra infektioner;
• moderns och fostrets tillstånd övervakas ständigt.

En längre taktik vid denna tidpunkt rekommenderas inte, eftersom det finns en hög risk för intrauterin infektion och kompression av fostret av navelsträngen. Om livmoderhalsen inte har öppnat sig efter 24 timmar beslutas kejsarsnitt.

Gap vid tidigare datum:

• vid 22 veckor: avbrytande av graviditeten rekommenderas på grund av den höga risken för septisk infektion och fosterdöd;
• vid 23-24 veckor: även om barnet föds är chanserna att överleva mycket små, medan han med största sannolikhet kommer att vara invalid;
• 34 veckor: förväntansfull hantering gör att du kan hoppas på en framgångsrik förlossning, särskilt om det är en hög bristning av fosterblåsan, eftersom en del av fostervattnet som matar barnet fortfarande finns kvar i livmodern.

Ju kortare graviditetsåldern är, desto större är sannolikheten för komplikationer. Ju längre tid som går från blåsruptur till barnets födelse, desto högre är risken för endometrit.

Frekvensen och svårighetsgraden av komplikationer beror på hur länge fostersäcken sprack. Bland de farligaste konsekvenserna är:

• andnödssyndrom: oformad lungvävnad;
• infektiösa och inflammatoriska komplikationer;
• hypoxi eller asfyxi hos fostret på grund av kompression av navelsträngen eller placentaavbrott; i slutändan, om barnet överlever, hotar det honom med ischemisk encefalit eller pankreatit;
• anomalier i arbetsaktivitet: dess svaghet eller tvärtom snabb förlossning;
• för tidig lossning av moderkakan, åtföljd av svår blödning, fetal hypoxi; resultatet är hypofysischemi, amputation av livmodern hos en födande kvinna;
• intraventrikulära blödningar, som kan leda till cerebral pares, retinopati, nekrotiserande enterokolit, icke-stängning av ductus arteriosus;
• deformation av skelettets ben hos fostret på grund av en lång vattenfri period (lateral ruptur av fosterblåsan är mer gynnsam i detta avseende, eftersom en del av fostervattnet förblir i livmodern)

Konsekvenserna av för tidig bristning av fosterblåsan är en besvikelse för både mamman och barnet. Ju senare detta händer, desto bättre. Det är mycket viktigt att lägga märke till de första symtomen på fostervattenläckage i tid för att vara under noggrann övervakning av läkare i en så farlig period.

Hallå! Jag hade en andra förlossning, det blev inga aborter och missfall. Allt var normalt förutom hemoglobin. Jag gick själv för att föda så fort tecknen började, alltså sammandragningar. Men till min olycka förväxlade barnmorskan mig med en annan - hon spolade vattnet. Jag förstod inte ens hur hon gjorde det. En annan barnmorska, när hon kom, sa till henne: ”Vad är du? Hon kom precis in!" Och hon: ”Jaha, okej, föda snabbare. » Vi blev utskrivna ALLT UTMÄRKT! Och efter 4 månader - inte stänga konstkanalen. Det var 1997. Vi opererades på Forskningsinstitutet (kardiocenter). Och nu intrakraniell hypertoni, sköldkörtel, andningsproblem. Kan det vara konsekvenserna av ett artificiellt samtal eller arbete?

För tidig bristning av hinnor är ett svårt obstetriskt problem

Baev O.R.

Definitioner

För tidig bristning av membran(PRPO) - kränkning av integriteten hos fostrets membran och utflödet av fostervatten före förlossningens början, oavsett graviditetsåldern.

Latent period- tiden mellan bristning av hinnorna och uppkomsten av sammandragningar.

Vattenfritt gapär tiden mellan bristning av hinnorna och fostrets födelse.

Epidemiologi

Incidensen av PROM är 2-20% av alla graviditeter och är associerad med 18-20% av perinatal dödlighet.

8-10% av PROM - med en fullgången graviditet och 7-20% med multipel prematur.

20-40% av PROM inträffar under prematur graviditet, vilket kombineras med 30-40% av prematura födslar.

Riskfaktorer för PROM

moderliga faktorer

* PROM under en tidigare graviditet (16-32% risk).

* Uterin blödning under denna graviditet.

* Långtidsbehandling med glukokortikoider.

* Systemiska bindvävssjukdomar.

* Kroniska inflammatoriska sjukdomar i det kvinnliga könsorganet.

* Vanligt missfall.

* Istmisk-cervikal insufficiens i historien och under denna graviditet.

Uteroplacentala faktorer

* Placentabortfall (10%-15% av fallen med PRO-NB).

* Anomalier i utvecklingen av livmodern.

* Chorioamnionit - ju kortare graviditetsålder desto högre risk.

* Flera graviditeter - 7-10% av tvillinggraviditeterna.

Tiden till början av förlossningen och förlossningen är omvänt proportionell mot graviditetsåldern

Vid fullgången eller nära fullgången graviditet:

Förlossningen hos 60 % av kvinnorna börjar under de första 12 timmarna efter membranbrottet. Dessutom lyckas 50 % av dem föda barn under denna tidsperiod, och håller sig inom den säkra perioden.

Under de kommande 12 timmarna går ytterligare 10 % i förlossning och ytterligare 10 % föder barn. Således är antalet kvinnor som föder den första dagen efter membranbrottet 70%.

En dag senare ökar antalet kvinnor till 85%, resten behöver hjälp för att framkalla förlossning.

Med för tidig graviditet

85 % av kvinnorna går in i förlossningen och föder inom de första 7 dagarna efter PRO.

Allmän algoritm för händelser

* Bekräfta diagnosen PROM.

* Ange graviditetsåldern och den beräknade fostervikten (upp till 34 veckor och den uppskattade fostervikten är mindre än 2200 gram, överföring av en gravid kvinna till ett sjukhus på 3:e nivån indikeras).

* Genomför en studie för att upptäcka infektion.

* Bestäm tillståndet hos modern och fostret.

* Genomföra förebyggande av infektion av fostret under förlossningen med streptokocker gr. Hos bärare och underexaminerade kvinnor.

* Bedöm förekomsten av kontraindikationer för förväntad behandling.

* Välj taktik för hantering och / eller metod för leverans, med hänsyn till graviditetens varaktighet, moderns och fostrets tillstånd, dess presentation, födelsekanalens beredskap.

* Fortsätt med att förebygga fostrets RDS under prematur graviditet (22-33 veckor och 6 dagar).

Kliniska problem med PROM

* I 47 % av fallen med PROM behövs ytterligare metoder för att klargöra diagnosen vid prematur graviditet.

* 1 timme efter utflödet av vattnet minskar de kliniska manifestationerna av PROM avsevärt

* Felaktig eller sen diagnos av PROM är en oberoende riskfaktor för utveckling av pre- och postpartumkomplikationer.

Falsk positiv diagnos innebär orimligt: ​​sjukhusvistelse, induktion av förlossning och i vissa fall kejsarsnitt.

Falsk negativ diagnosär kantad av försenad sjukhusvistelse, försenad behandlingsstart, risk för perinatal och maternell sjuklighet och mortalitet.

Diagnos av PRPO

Jämförelse av metoder för att bestämma PPROM

Tidigare existerande diagnostiska metoder (nitrazintest, utstryksmikroskopi, hosttest), även när de används tillsammans, ger en mycket låg procentandel av sensitivitet och specificitet, för att inte tala om diagnosen med varje metod för sig. De mest exakta resultaten visas av ett test för bestämning av placenta immunoglobulin (PAMG-1). Dessutom ger testet hög noggrannhet just i tveksamma fall, när det under undersökningen är omöjligt att fastställa membranbrottet och läckage av vatten.

PAMG-1 test (Amnishur)

Sensitivitet och specificitet - 91-99%. Det är exakt, lätt att använda och ger snabba resultat. Lämplig för oberoende användning av en kvinna. Studien visade att gravida kvinnor inte hade några svårigheter med testet och de erhållna resultaten överensstämde till 100 % med resultaten av upprepade tester utförda av medicinsk personal.

Beräkning av den kliniska och ekonomiska effektiviteten av användningen av tester

Under 2012 genomfördes en studie som visade att utan användning av PAMG-1-testet var den genomsnittliga tiden för en gravid kvinnas vistelse på sjukhuset 10 läggdagar, med användning av testet - 3,6 bädddagar. Och varaktigheten av en kvinnas vistelse och ekonomiska kostnader, när du använder testet, är 3 gånger mindre.

Obstetrisk taktik i PROM, med hänsyn till graviditetens varaktighet

* Förväntansfull taktik (konservativ)

* Aktiv taktik

Val mellan aktiv och förväntansfull taktik

* Förlängning upp till 22 veckor är opraktiskt.

* Under en period av 22-36 veckor och 6 dagar gör rationell förväntad hantering det möjligt att uppnå högsta möjliga grad av fostermognad med lägsta möjliga risk för stigande infektion.

* Under en period av 36 veckor 6 dagar eller mer och med ett moget foster är förväntad behandling inte att rekommendera.

Kontraindikationer för förväntansfull hantering

* Choriamnionit (kräver antibiotikabehandling och är inte en kontraindikation för kejsarsnitt; bör inte förlängas med antibiotika, eftersom dessa barn föds svårare, med sepsis och ofta dör).

* Graviditetskomplikationer som kräver akut förlossning.

* Dekompenserade tillstånd hos mor och foster.

* AFI mindre än 3 inom 3 dagar.

* Aktiv förlossningsaktivitet med en uttalad förkortning av livmoderhalsen.

* Mekoniumfärgning av vatten.

Kliniska tecken på chorioamnionit

* Maternal feber (mer än 38 grader C).

* Takykardi hos modern (fler än 100).

* Ihållande takykardi hos fostret (mer än 160).

* Flytningar från slidan med en rutten lukt.

* Ökad livmodertonus, aktivering av kontraktil aktivitet, trots tokolytisk terapi.

* Ökande leukocytos (mer än 15 x 10 9\\l) i dynamik, stab shift.

* Öka nivån av C-reaktivt protein med mer än 5 mg/l.

Chorioamnionit är en indikation för snabb förlossning och är inte en kontraindikation för kejsarsnitt.

Med chorioamnionit är antibiotikabehandling indicerad. I varje institution har den sin egen, beroende på kapaciteten och den sådda floran. I genomsnitt är detta amoxicillin / sulbactam och vid allergi mot penicilliner - ceftriaxon + metronidazol. Antibiotikumet avbryts först när normal kroppstemperatur uppnås inom 2 dagar.

Förebyggande av fostrets RDS

Det utförs under en period av 24-34 veckor med betametason eller dexametason enligt schemat som används för hot om för tidig födsel, med en kursdos på 24 mg. Båda läkemedlen är lika effektiva. Förebyggande av RDS bör påbörjas så tidigt som möjligt.

Förebyggande av RDS efter 34 veckor

Denna fråga är kontroversiell. Införande av glukokortikoider är tillåtet med planerad förlossning i termer av 35-38 veckor och dokumenterade tecken på fosterlungomognad.

Upprepad kurs för prevention av RDS med glukokortikoider

Det utförs en gång om förlossningen inte inträffade inom 7 dagar efter den första kursen.

Upprepade doser av betametasonprofylax minskar förekomsten av RDS och allvarliga komplikationer med liten minskning av fosterstorleken. Det finns inga signifikanta skillnader i tidig barndom (dödlighet, handikappfri överlevnad, funktionshinder eller allvarliga negativa utfall).

Ett upprepat förlossningsförlopp med glukokortikoider är indicerat när risken för RDS överväger osäkerheten om möjliga långtidsbiverkningar (t.ex. flera graviditeter).

Att upprepa en kur med glukokortikoider var 7:e dag upp till 33-34 veckor minskar förekomsten av RDS och allvarliga neonatala komplikationer och har inga långsiktiga konsekvenser (följs upp i 2-3 år).

En upprepad kur med glukokortikoider bör övervägas om det fortfarande finns risk för för tidig födsel före 34 veckors graviditet om 7 dagar har gått sedan den första (RCOG, 2012).

Hantering av PROM och prematur graviditet

* I frånvaro av arbetsaktivitet, vägran till vaginal undersökning, undersökning i sterila speglar. Vid misstanke om vattenläckage bör ett testsystem för bestämning av PAMG-1 användas.

* Vid första undersökningen i speglarna, ta ett flytningsprov från livmoderhalskanalen för mikrobiologisk undersökning med antibiogram.

* Observation av patienten på avdelningen, utrustad med bakteriedödande lampor och behandlad enligt principen om aktuell rengöring tre gånger om dagen.

* Upprätthålla en lista över observationer i historien om förlossningen med fixering var 4:e timme av kroppstemperatur, puls, hjärtfrekvens hos fostret, arten av flytningar från underlivet, tonus och kontraktil aktivitet i livmodern.

* Bedöm nivån av perifera blodleukocyter dagligen.

* I avsaknad av tecken på infektion, ett fullständigt blodvärde 1 gång på 3 dagar.

* Dynamik av nivån av C-reaktivt protein dagligen.

* Omfattande bedömning av fostret - CTG dagligen (upp till 32 veckors information är låg), bestämning av IAI dagligen, ultraljud 1 gång på 7 dagar, i avsaknad av tecken på fosterhypoxi Doppler fosterblodflöde 1 gång på 3 dagar, förebyggande av fostrets RDS från ögonblicket för diagnos.

* Antibakteriell behandling direkt efter diagnos och före barnets födelse (vid försenad förlossning kan den begränsas till 7 dagar). Innan resultaten av antibiogrammet ordineras amoxicillinsulbaktam (inte klavulonat!).

* Tokolytisk terapi.

Antibiotikabehandling för PROM

* Vid för tidig graviditet börjar det omedelbart efter utflödet av vatten och fortsätter tills barnets födsel. Vid försenad leverans kan det begränsas till 7-10 dagar.

* Oundersökta kvinnor och gravida kvinnor med identifierad grupp B hemolytiska streptokocker (GBS) behöver antibiotikabehandling tills barnet föds. Om utstryk inte bekräftar förekomsten av streptokocker, avbryts antibiotika.

* Vid för tidig graviditet används inte amoxicillinklavulonat på grund av den höga risken att utveckla NEC, endast amoxicillinsulbaktam. Vid allergi mot penicilliner ersätts den av ceftriaxon.

* Vid fullgången graviditet används 1:a generationens cefalosporiner. Men om GBS misstänks eller finns, rekommenderas amoxicillin sulbaktam. I närvaro av allergier föreskrivs makrolider.

Tokolys i PRPO

Det är indicerat för en period på högst 48 timmar för överföring till perinatalcentret och en kur med kortikosteroider. Det är bevisat att tokolys längre än 48 timmar inte förbättrar prognosen för barnet. Barn föds i ett allvarligare tillstånd med långvarig tokolys.

Tokolytika

* Selektiva β-2-agonister (ginipral, partusisten).

* Blockerare av oxytocinreceptorer (atosiban).

* Blockerare av långsamma kalciumkanaler (nifedipin).

* Indometacin.

Magnesiumsulfat (neuroprotector).

Principer för tokolys

* Tokolytiska läkemedel ordineras som monoterapi (kombination med progesteron är möjlig, men tydliga data finns ännu inte tillgängliga).

* Kombinationen av läkemedel används i undantagsfall, eftersom risken för biverkningar ökar.

* Intravenös tokolys utförs i en kvinnas position på vänster sida under hjärtövervakning.

Kontraindikationer för tokolys

Alla kontraindikationer för ytterligare förlängning av graviditeten.

varaktighet av förväntansfull förvaltning

Det bestäms i varje observation individuellt, med hänsyn till:

* Klinisk situation: graviditetsålder, möjligheten och ändamålsenligheten av förlängning, moderns och fostrets tillstånd, förekomsten av kontraindikationer, spontan aktivering av förlossningen.

* Förebyggande av RDS med glukokortikoider: effekten inträffar tidigast 24 timmar efter administrering, når den optimala nivån efter 48 timmar, varar i 7 dagar, en upprepad kurs är möjlig.

Varaktigheten kan vara från 1-2 dagar till flera veckor (oftast inte mer än 1-3 veckor).

Vid en period av 34 veckor bör frågan om leverans övervägas. Leverans vid 32-33 veckor är också möjlig om fostrets lungmognad dokumenteras.

Målet med förväntad behandling är att uppnå maximal fostermognad, och inte att hålla graviditeten till fullo. Det är viktigt att komma ihåg att när varaktigheten av förlängningen ökar, ökar risken för stigande infektion.

Algoritm för åtgärder för PROM under perioden 22-33 veckor och 6 dagar (schematiskt)

* Bekräfta diagnosen

* Sådd från livmoderhalskanalen.

* Ytterligare tentamen.

* Förväntad ledning (informerat samtycke).

* Utför inte vaginal undersökning.

* Besiktning i speglar.

* Om du är osäker, testa för PAMG.

* Kliniskt blodprov, C-reaktivt protein.

* Ultraljud, dopplerometri, CTG.

* Övervakning av den gravida kvinnans tillstånd: puls (var 4:e timme), livmodertonus, sekret, leukocyter och CRP dagligen, kliniskt blodvärde var tredje dag.

* Observation av fostrets tillstånd: CTG dagligen, bedömning av IAI och dopplerometri (1 gång på tre dagar), ultraljud (1 gång på 7 dagar).

* Terapeutiska åtgärder: förebyggande av RDS, tokolys, antibiotikabehandling.

34 veckor - 36 veckor och 6 dagar - förväntad hantering längre än 18-24 timmar är inte indikerad, eftersom ökar risken för chorioamnionit och sladdkompression utan att förbättra fostrets resultat.

* Vid behov utförs tokolys och den gravida kvinnan transporteras till ett sjukhus av lämplig nivå.

* Antibiotikaprofylax med amoxicillin sulbaktam genomförs.

* Antibakteriell terapi och förebyggande av RDS utförs inte.

Algoritm för åtgärder för PROM i termer av 34-36 veckor och 6 dagar

* Undersök en gravid kvinna och ställ diagnos (utan vaginal undersökning, för att bedöma livmoderhalsens tillstånd - ultraljud).

* Förväntad ledning (informerat samtycke)

* Dynamisk observation upp till 24-36 timmar av en vattenfri period, sedan beror taktiken på graden av mognad av livmoderhalsen.

* Utvärdering av livmoderhalsens mognad vid vaginal undersökning, utspädning av hinnorna (vid behov).

* Antibiotikaprofylax startar med ett vattenfritt intervall på 18 timmar.

* Klinisk undersökning utan vaginal undersökning.

* Besiktning i speglar.

* Om du är osäker på PRPO - testa för PAMG.

* Kliniskt blodprov.

* Ultraljud med förtydligande av lokaliseringen av navelsträngen, livmoderhalsens längd (önskvärt).

* Doppler (önskvärt).

* Mogen livmoderhals - Bishop poäng 8 eller mer: oxytocininduktion utförs. Om regelbunden förlossningsaktivitet inte utvecklas, avgörs frågan om kejsarsnitt.

* Omogen livmoderhals - Bishop poäng 7 eller mindre: dinoproston 1 mg vaginalt och observation i ytterligare 6 timmar, CTG-kontroll - när livmoderhalsen mognar kan kvinnan föda spontant, eller så används oxytocininduktion. Med en omogen livmoderhals efter 6 timmar kan du använda en andra dos av dinoproston - 1 mg intravaginalt. Observation i ytterligare 6 timmar, kontroll av CTG - med mogen livmoderhals utvecklas regelbunden förlossningsaktivitet självständigt, eller så används oxytocininduktion. Med en omogen livmoderhals - frågan om kejsarsnitt.

Prostin E2 (dinoprostone) är ett registrerat förlossningsinduktionsläkemedel för vaginalt bruk och är inte listat som en kontraindikation för PROM, därför kan det användas för en omogen livmoderhals hos kvinnor med PROM. Men det introduceras inte intracervikalt, utan i den bakre fornixen av slidan.

Hantering av PROM under terminsgraviditet

* Med fullgången graviditet och PROM ökar frekvensen av förlossningsanomalier, akut fosterhypoxi, operativ förlossning, infektions- och inflammatoriska komplikationer.

* Vid termin går cirka 70 % av kvinnorna med PROM i förlossning inom 24 timmar och cirka 90 % inom 48 timmar.

* Förväntad hantering för PROM på full termin innebär att övervaka den naturliga utvecklingen av förlossningen under 1-3 dagar.

* Aktiv taktik innebär åtgärder för att förbereda livmoderhalsen för förlossning och förlossningsinduktion.

Jämförelse av aktiv och förväntansfull taktik

Enligt Cochrane-studien från 2007, när man jämför aktiv och förväntansfull behandling vid termin, finns det inga skillnader i frekvensen av kejsarsnitt, vaginala förlossningar och operationer; perinatal dödlighet, barns tillstånd efter födseln och neonatala infektioner. Aktiv taktik minskar dock avsevärt sannolikheten för koriamnionit och endometrit, och nyfödda är mindre benägna att kräva intensivvård och i allmänhet är moderns tillfredsställelse med resultatet högre. Därför rekommenderas en kombination av förväntansfull och aktiv taktik, med hänsyn till kroppens beredskap för förlossning, i samförstånd med den gravida kvinnan.

Förväntansfull-aktiv taktik

* Förberedelse av livmoderhalsen för förlossning från ögonblicket för diagnos av PROM.

* Förlossningsinduktion endast i närvaro av förhållanden och i samband med en ökning av varaktigheten av den vattenfria perioden.

Algoritm för åtgärder för PROM under en period av 37 veckor eller mer

* Undersök den gravida kvinnan och ställ diagnos.

* Förväntansaktiv taktik (informerat samtycke).

* Utvärdering av livmoderhalsens mognad vid vaginal undersökning (förädling av hinnorna vid behov).

* Ytterligare taktik beroende på livmoderhalsens mognad.

* Antibiotikaprofylax med ett vattenfritt intervall på 12 timmar (eftersom en vaginal undersökning genomfördes).

* Mogen livmoderhals - 8 poäng enligt Bishop med mera: observation i 6 timmar, kontroll av CTG, om regelbunden förlossningsaktivitet inte utvecklas av sig själv, induktion med oxytocin utförs.

* Omogen livmoderhals (Bishop-poäng 7 eller lägre) - omedelbart efter intagningen påbörjas förberedelse med mifepriston - 200 mg per os. Observation i 6 timmar, CTG-kontroll. Om livmoderhalsen förblir omogen, upprepa mifepriston 200 mg. Observation i ytterligare 6 timmar, CTG-kontroll. Efter denna tid utvecklas antingen självständig arbetsaktivitet, eller så utförs induktion med oxytocin i dess frånvaro. Med en omogen livmoderhals - kejsarsnitt. Med en otillräckligt mogen livmoderhals (6-7 poäng) av livmodern administreras 1 mg dinoproston intravaginalt, observation och kontroll av CTG i 6 timmar, om det inte finns någon effekt, kejsarsnitt.

* Förväntad ledning (informerat samtycke).

* Dynamisk observation upp till 18 timmar av en vattenfri period (vaginal undersökning utförs inte). Ytterligare taktik är densamma som med taktik för aktiv väntan.

* Antibiotikaprofylax med ett vattenfritt intervall på 18 timmar.

Hygroskopisk expander Dilapan

Kan användas i PRP. 3-5 dilatorer används med en hals mindre än 6-7 punkter som en oberoende metod, och tillsammans med mifepriston.

Frågor

PAMG-1-testet är känt för sina fördelar, men finns det några fördelar med PSIFR-1-testet?

PSIFR-1-testet är också mycket informativt och kan användas, men det är sämre i noggrannhet än PAMG-1-testet, så vi försöker använda mer exakta metoder, eftersom ett fel kan få allvarliga konsekvenser.

Om du har erfarenhet av användning av fibrinlim för hög lateral ruptur av fostersäcken?

Vi har erfarenhet av användningen av lim, men effektiviteten av dess användning är låg. Metodiken har ännu inte utvecklats.

Vad dikterar den 18 timmar långa vattenfria perioden med förväntansfull hantering? Missar man tid för att förhindra chorioamnionit?

18 timmar - utan vaginal undersökning och 12 timmar - med vaginal undersökning. Hos en initialt frisk kvinna kommer chorioamnionit inte att utvecklas ens efter 18-24 timmar, därför bör, om möjligt, orimlig medicinering undvikas. Om en gravid kvinna initialt har infektionssjukdomar, är det nödvändigt att administrera antibiotika omedelbart och i terapeutiska doser, och inte profylaktiska.

Varför kan Foley-katetern inte användas för PROM, på vilket sätt är den sämre än Dilapan?

I instruktionerna för Foley-katetern finns ingen sådan indikation som förberedelse av livmoderhalsen, speciellt med PROM. Vid kränkning av membranens integritet är det viktigt att bevara den vaginala mikrocenosen, och effekten av katetern på den har inte studerats. Samtidigt är Dilapan indicerat för beredning av livmoderhalsen och PROM är inte listat som en kontraindikation för det.

Vad är din inställning till de fostervattenprovlappar som säljs i apotekskedjan?

Negativ. Deras informationsinnehåll är inte högre än användningen av ett konventionellt foder, därför är det viktigt att använda tillförlitliga diagnostiska metoder, nämligen PSIFR-1, och helst PAMG-1 (Amnishur).

Taktik för PROM vid 22-23 veckor och oligohydramnios?

Förväntad behandling är nödvändig, dock är prognosen ogynnsam och patienten bör varnas om detta.

Är det rimligt att skriva ut magnesiumsulfat dagligen fram till förlossningen?

Magnesiumsulfat är inte ett tokolytikum och används inte för att behandla för tidig förlossning. Det kan förskrivas för neuroskydd under perioden med aktivt arbete.

Varför ges inte den tredje dosen mifepriston?

Instruktionerna för läkemedlet anger endast 2 doser. Man tror att effekten av mifepriston inte är dosberoende - den blockerar en viss del av receptorerna och effekten ökar inte med ökande dos. Också baserat på erfarenhet - två doser räcker i de flesta fall. I de sällsynta fall då mifepriston "inte fungerar", är alla andra metoder också ineffektiva.

Är det acceptabelt att utföra TV-ultraljud i PROM för att utvärdera livmoderhalsen?

Taktik för att hantera en patient med PROM och HIV - att operera eller förlänga?

Det avgörs individuellt beroende på termin, prognosen för barnet, den behandling som erhållits m.m.

Hanteringstaktik för PROM vid 33-34 veckor och placentaödem?

För en period på mindre än 34 veckor rekommenderas förlängning av graviditeten, men problemet löses individuellt, beroende på orsaken till placentaödem - i vissa fall akut förlossning och ibland förlängning.

Är algoritmerna som presenteras i föreläsningen ett kliniskt protokoll eller utvecklingar av ditt center?

Dessa är kliniska riktlinjer som utvecklats av fyra ledande kliniker i Ryssland, med hänsyn till utländska och inhemska rekommendationer, olika studier och särdragen hos hälso- och sjukvården i Ryska federationen. Som med alla rekommendationer bör de tillämpas i enlighet med den individuella situationen.

Utför du vaginal sanitet under förlängning av graviditeten mot bakgrund av PROM hos kvinnor med kolpit?

Sanering utförs, graviditeten är inte förlängd, eftersom infektion i slidan är en kontraindikation för förväntad behandling.

Upp till 34 veckor i PROM antas förväntad behandling i frånvaro av kontraindikationer, så antibiotika administreras alltid och omedelbart. Om hinnorna är intakta rekommenderas inte antibiotika om det inte finns en specifik indikation (infektionssjukdom).

Hur hanterar man en kvinna med PPROM och ett livmoderärr om vaginal förlossning förväntas?

Det skiljer sig inte från det i frånvaro av ett ärr på livmodern.

Kommer det att bli lättare att förutsäga varaktigheten av förlängningen av graviditeten, bestämning av inte bara CRP utan också interleukiner?

Deras beslutsamhet kommer att hjälpa till att bestämma närvaron av ett inflammatoriskt svar, men är ännu inte av praktisk betydelse på grund av bristen på referensvärden och variationen i deras individuella värden hos olika patienter.

Är tokolytisk terapi obligatorisk hos en kvinna med PPROM i avsaknad av klagomål och övertygande bevis för förekomsten av förlossning?

Frivillig.

Är neonatal lunginflammation hos en kvinna med PPROM resultatet av förväntad behandling?

Omöjligt att avgöra med 100% säkerhet. Kanske var den primära infektionen den som orsakade PROM, eller kanske tvärtom. Men du bör alltid komma ihåg att ju längre den vattenfria perioden är, desto högre är sannolikheten för smittsamma komplikationer.

Används dinoproston för biamniotiska tvillingar?

Om det finns en fråga om förlossningsinduktion kan Dinoprostone användas. Det injiceras i den bakre fornixen i en låg dos och orsakar inte hyperstimulering.

Kan mifepriston användas upp till 34 veckors graviditet?

Nej, eftersom instruktionerna tillåter användning av läkemedlet endast för fullgången graviditet.

Taktik för att hantera en kvinna med PROM och ett ärr på livmodern och otillräckligt mogna födelsekanaler, efter en dag av förväntansfull hantering?

Troligtvis är en otillräckligt mogen födelsekanal förknippad med underlägsenhet i det nedre segmentet, möjligen på grund av ett ärr, så operativ förlossning bör med största sannolikhet övervägas.

För tidigt är membranbrottet innan förlossningen börjar, oavsett graviditetsåldern, kliniskt manifesterad av utflödet av fostervatten. Befolkningsfrekvensen av för tidig bristning av membran (PROM) är cirka 12%, men i strukturen av orsakerna till för tidig födsel når denna patologi 35-60%.

Etiologi

Data från epidemiologiska studier indikerar en mängd olika etiologiska faktorer för PROM. Förhållandet mellan PROM med hög paritet, såväl som för tidig födsel, återkommande missfall och en historia av PROM avslöjades. Orsaken till membranruptur kan vara förvärvade eller medfödda former av kollagenbrist (Ehlers-Danlos syndrom), mikroelementobalans, inklusive kopparbrist, som är en kofaktor för matrismetalloproteinaser (MMP) och deras hämmare som påverkar egenskaperna hos komponenterna i bindvävsmatris av fostermembran. En av faktorerna som bidrar till skador på membranen är oxidativ stress associerad med produktionen av reaktiva syreradikaler av neutrofiler och makrofager när de är involverade i processen för mikrobiell eliminering, vilket orsakar lokal degeneration av kollagen, förtunning och bristning av membran genom att aktivera MMPs och hypoklorsyra förstör direkt kollagen Typ I, som är den strukturella basen för membranen.

Rollen av placentaavbrott både i induktionen av för tidigt förlossning och PROM, associerad med frisättningen av en stor mängd prostaglandiner, hög uterotonisk aktivitet av trombin och närvaron av ett näringsmedium för tillväxten av bakteriell mikroflora, har bekräftats.

Under de senaste åren har en rimlig uppfattning fastställts att den främsta orsaken till PROM är stigande infektion av fosterhinnorna och mikrobiell invasion av fostervattenshålan, vars frekvens under den första dagen efter PROM är från 37,9 % till 58,5 %. Många studier bekräftar den stigande vägen för infektionsöverföring, vilket indikerar identiteten hos stammar av mikroorganismer som isolerats från foster och i urogenitala kanalen hos gravida kvinnor. Bland de smittämnen som är den direkta orsaken till den stigande inflammatoriska processen, dominerar Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus grupp B, Bacteroides fragilis, Corinobacter, Campylobacter, Clebsiella pneumoniae. Ett antal författare betonar rollen av anaeroba bakterier i etiologin av stigande infektion, i synnerhet Fusobacterium. Vanliga företrädare för mikrobiella föreningar inkluderar Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis och Gardnerella vaginalis. Den utbredda förekomsten av urogenitala mykoplasmer, en suddig klinisk bild och diagnostiska svårigheter gör det dock svårt att avgöra vilken roll dessa mikroorganismer spelar i etiologin och patogenesen av för tidigt värkarbete och PROM. Risken för PROM ökar signifikant i närvaro av istmisk-cervikal insufficiens och prolaps av fosterblåsan på grund av en kränkning av barriärfunktionen i livmoderhalskanalen, samt en förkortning av livmoderhalsen mindre än 2,5 cm.

Graden av skada på membranen är relaterad till typen av patogen och dess förmåga att aktivera MMP. Det nära sambandet mellan en ökning av koncentrationen av de flesta MMP (MMP-1, 7, 8 och 9) och en minskning av vävnadsspecifika hämmare av metalloproteinaser (TIMP-1) i fostervatten med intra-amnial bakteriell invasion och placentaavlösning är inte i tvivel. Mekanismen för bakteriell verkan på fostermembranen förmedlas å ena sidan av den stimulerande effekten av mikrobiella proteinaser och endotoxiner på uttrycket av MMP och produktionen av pro-inflammatoriska cytokiner (IL-2, IL-6, IL- 12, tumörnekrosfaktor) med efterföljande lokal nedbrytning av membrankollagen, och å andra sidan en ökning av prostaglandinsyntes av bakteriella fosfolipaser med utveckling av myometriell hypertonicitet och en ökning av intrauterint tryck.

Således spelas den ledande rollen i etiologin och patogenesen av PROM vid prematur graviditet av faktorer som stimulerar apoptos, förstörelsen av fosfolipider och nedbrytningen av kollagen i bindvävsmatrisen i fosterhinnorna, huvudsakligen förknippade med infektionsverkan. .

Perinatala och postnatala utfall

Mer än 30 % av peri- och neonatal sjuklighet och dödlighet i prematura födslar är förknippade med graviditeter komplicerade av PROM. I strukturen av sjuklighet och dödlighet är huvudplatsen upptagen av andnödssyndrom (SDR) (upp till 54%), intrauterin infektion och hypoxisk hjärnskada, i form av periventrikulär leukomalaci (PVL) i hjärnan (upp till 30,2) %) och intraventrikulära blödningar (IVH) .

Respiratory distress syndrome

SDR hos nyfödda är en uppsättning patologiska processer som bildas i prenatala och tidiga neonatalperioder och manifesteras av en ökning av symtom på andningssvikt mot bakgrund av undertryckande av vitala kroppsfunktioner. Huvudorsaken till utvecklingen av SDR är bristen på ytaktivt ämne eller dess inaktivering. Predisponerande faktorer inkluderar intrauterina infektioner (IUI) och perinatal hypoxi. Svårighetsgraden och frekvensen av SDR-implementering minskar gradvis med ökande graviditetsålder och fostermognad och är cirka 65 % före 30 veckors graviditet, 35 % vid 31-32 veckor, 20 % vid 33-34 veckor, 5% vid 35-36 veckor. och mindre än 1 % vid 37 veckor eller mer.

Man tror att intra-amnioninfektion associerad med ett långt vattenfritt intervall främjar mognaden av fostrets lungor och minskar förekomsten av andningsstörningar. Ett experiment på får visade att intra-amnion administrering av endotoxin E coliökar avsevärt koncentrationen av lipider och proteiner i det ytaktiva ämnet, när du använder betametason, och ökar luftvolymen i lungorna med 2-3 gånger. Kliniska studier har dock inte bekräftat antydan om en stimulerande effekt av PROM på lungvävnadens mognad, och det kräver ytterligare studier.

Medfödd infektion av fostret

IUI är den viktigaste riskfaktorn för ogynnsamma peri- och postnatala utfall, vilket förvärrar förloppet av pneumopati och patologi i det centrala nervsystemet. Detta koncept kombinerar infektionsprocesser (lunginflammation, sepsis, etc.) som orsakar olika patogener som har kommit in i fostret från en infekterad mamma. För för tidigt födda barn som är på långvarig slutenvård är också sjukhusinfektioner av stor fara. Dödfödsel och tidig neonatal dödlighet i IUI är associerad med svårighetsgraden av den inflammatoriska processen, beroende på fostrets graviditetsålder, patogenens typ och virulens, skyddande faktorer för fostervatten och ospecifik immunitet, och enligt litteraturen är 14,9 -16,8 % respektive 5,3 -27,4 %.

Den dominerande kliniska formen av neonatal infektion i PROM, som sträcker sig från 42 % till 80 %, är lunginflammation, vanligtvis associerad med aspiration av infekterat vatten, ofta förknippat med tecken på nekrotiserande ulcerös enterokolit. Progressionen av foci av primär inflammation i fostrets lungor eller tarmar bestämmer möjligheten att utveckla metastatisk purulent meningit, peritonit, såväl som intrauterin sepsis, vars frekvens i PROM upp till 32 veckor varierar från 3% till 28%. De främsta riskfaktorerna för neonatal sepsis är graviditetsålder och utveckling av chorioamnionit (CA).

Effekten av IUI på det långsiktiga resultatet är inte klart. Det finns bevis som tyder på en risk för att utveckla cerebral pares i samband med intra-amnioninfektion och fostrets graviditetsålder. Samtidigt har ett antal studier inte bekräftat ett signifikant samband mellan IUI och nedsatt mental och psykomotorisk utveckling hos barn.

Posthypoxiska hjärnskador

Den huvudsakliga hypoxiska hjärnskadan hos för tidigt födda barn inkluderar PVL och IVH.

PVL är en koagulativ nekros av vit substans följt av degeneration av astrocyter med mikrogliaproliferation på grund av hypoxemi och cerebral ischemi. Vid extremt låga och mycket låga födelsevikter varierar den patoanatomiska frekvensen av PVL från 25 % till 75 %, och in vivo— från 5 % till 15 %. Komplikationer av PVL i form av förstörelse av afferenta fibrer i de thalamokortikala och kortikokortikala vägarna påverkar bildningen av internuronala associativa kopplingar negativt, myeliniseringsprocesser för vit substans och kan orsaka utveckling av kognitiv funktionsnedsättning. Ett prognostiskt kriterium för utveckling av PVL och avlägsna neurologiska störningar är en signifikant ökning av koncentrationen av pro-inflammatoriska cytokiner, inklusive IL-6, i fostervatten och navelsträngsblod hos nyfödda, vilket bekräftar hypotesen om cytokinförmedlad hjärnskada. och indikerar indirekt rollen av IUI i utvecklingen av PVL.

IVH i strukturen av perinatal dödlighet hos prematura nyfödda är från 8,5% till 25%. De främsta riskfaktorerna för deras utveckling inkluderar akut fetal hypoxi och CA. Frekvensen av svår IVH minskar med stigande graviditetsålder och med förlossning med kejsarsnitt. Vissa studier stöder rollen av glukokortikoidbehandling för att minska risken för IVH och PVL. Samtidigt är utvecklingen av tillförlitligt effektiva metoder för att förebygga IVH fortfarande i fokus för den vetenskapliga forskningen.

Infektiösa komplikationer hos gravida kvinnor, förlossande kvinnor och puerperas under prematur graviditet komplicerade av PROM

Förlängning av prematur graviditet i PROM utgör en betydande risk för modern, främst på grund av tillägget av en infektionsprocess och utvecklingen av purulenta-septiska komplikationer (GSO), i de flesta fall, CA, postpartum endomyometrit och, mer sällan, sepsis. Riskfaktorerna för implementeringen av GSO inkluderar kirurgiska intrauterina interventioner, kronisk urogenital infektion, ruptur av membranen mot bakgrund av prolaps av fosterblåsan, såväl som fosterdöd före födseln.

Risken för purulenta-septiska infektioner (PSI) hos modern har ett signifikant samband med varaktigheten av den vattenfria perioden och graviditetsåldern. Den totala frekvensen av implementerad CA i prematur graviditet komplicerad av PROM är 13-74 %, och med membranbrott upp till 28 veckor, 28,8-33 %. Men enligt våra data, baserat på en analys av förloppet av 912 graviditeter komplicerade av PROM vid 22–34 veckor, frekvensen av CA upp till 31 veckors graviditet och varaktigheten av den latenta perioden på mer än 2 dagar, tid som krävs för effektiv exponering av glukokortikoider för att förhindra SDR, är signifikant inte förändras. Samtidigt, vid förlängning av graviditeten efter 31:a veckan, ökar risken för CA-implementering. Därför, enligt vår åsikt, bör det optimala tillvägagångssättet vid hantering av graviditet komplicerad av PROM betraktas som den maximala förlängningen av graviditeten fram till den 31:a graviditetsveckan, och i händelse av bristning av hinnorna vid ett senare tillfälle, endast under perioden med glukokortikoidprofylax av SDR. Samtidigt måste man komma ihåg att frågan om möjligheten till långvarig förlängning av graviditeten vid PROM bör avgöras individuellt, med hänsyn tagen till möjligheterna med obstetrisk och i större utsträckning neonatalvård, samt risk. faktorer för HSI hos en gravid kvinna.

De prognostiska kriterierna för infektiösa komplikationer och CA inkluderar oligohydramnios och indirekta tecken på inflammation i placentan. Enligt våra data, med en normal volym fostervatten med ett fostervattenindex på mer än 8 cm, är incidensen av CA 4,9 %. Samtidigt, med en minskning av fostervattenindex på mindre än 5 cm, ökar risken för att utveckla CA med 2 gånger.

Postpartum sjuklighet i puerperas manifesteras av endometrit i 3,5-11,1% av fallen. Incidensen av sepsis, enligt olika författare, når 1,7 %, och mödradödligheten i samband med hanteringen av prematur graviditet komplicerad av PROM är 0,85 %.

Klinisk och laboratoriediagnostik och prognostiska kriterier för chorioamnionit och systemiskt inflammatoriskt svar

Tidig upptäckt av tecken på CA ger vissa svårigheter på grund av förändringar i kroppens reaktivitet under graviditeten och tendensen att bilda latenta former av inflammatoriska sjukdomar. Typiska symtom på CA är feber, maternell och foster takykardi, lukt av fostervatten eller onormal flytning från slidan. Tyvärr är hypertermi upp till 38 °C och över ofta den enda indikatorn på utvecklingen av CA, och värdena för traditionella markörer för den inflammatoriska processen - antalet leukocyter och segmenterade neutrofiler - under graviditeten har stor variation, är beroende av mediciner, inklusive steroider och antibiotika, och enligt data har vissa studier ett lågt diagnostiskt värde. Av de rutinmässiga kliniska och laboratoriemässiga kriterierna för CA, hypertermi över 37,5 °C, leukocytos över 17 × 10 9 /l och en stickförskjutning av leukocytformeln upp till 10 % eller mer har högt diagnostiskt värde. Utvecklingen av dessa symtom bör användas som indikationer för förlossning under förlängning av prematur graviditet komplicerad av PROM.

Den största svårigheten är tidig diagnos av septiska tillstånd. Under de senaste åren har stora framsteg gjorts i studien och användningen av blodplasmaproteiner som är involverade i den så kallade akuta fasresponsen - en uppsättning systemiska och lokala reaktioner av kroppen på vävnadsskador orsakade av olika orsaker (trauma, infektion, inflammation, malign neoplasm, etc.). Som ett prognostiskt kriterium för infektion i PROM används bestämningen av koncentrationen av C-reaktivt protein (CRP) i stor utsträckning, en ökning i vilken i blodserumet på mer än 800 ng / ml är en indikator på intraamnial infektion och nära korrelerar med funisit, histologiskt och kliniskt uttalad CA med en sensitivitet på 92 % och specificitet 96 %. Dessutom kan koncentrationen av CRP i fostervattnet indirekt återspegla fostrets tillstånd, eftersom det produceras av hepatocyter och inte passerar placentan. Samtidigt anser ett antal författare att CRP är av liten specificitet, och en ökning av dess koncentration är möjlig under det fysiologiska förloppet av graviditeten.

Bland biomarkörerna för sepsis har prokalcitonin (PCT), en föregångare till hormonet kalcitonin, producerad av flera celltyper av olika organ under påverkan av bakteriella endotoxiner och pro-inflammatoriska cytokiner, den högsta diagnostiska noggrannheten. Med en systemisk infektiös lesion ökar dess nivå inom 6-12 timmar och kan fungera som ett tidigt diagnostiskt kriterium för sepsis och ett systemiskt inflammatoriskt svar. Virala infektioner, lokala infektioner, allergiska tillstånd, autoimmuna sjukdomar och transplantatavstötning leder vanligtvis inte till förhöjda PCT-nivåer, och höga nivåer tyder på en bakterieinfektion med ett systemiskt inflammatoriskt svar. Enligt våra data är de genomsnittliga nivåerna av PCT under det normala graviditetsförloppet och realiserad CA 0,29 och 0,72 ng/ml (p< 0,05) соответственно. При септическом шоке концентрация ПКТ достигает 4,7-11,32 нг/мл.

Graviditetsförloppet mot bakgrund av en lång vattenfri period är inte bara begränsat till GSO. Det har bevisats att graviditet mot bakgrund av intra-amnioninfektion ökar förekomsten av placentaavbrott till 4,0-6,3%, vilket överstiger risken för den allmänna befolkningen med 3-4 gånger. Sannolikheten för lösgöring med oligohydramnios ökar 7 gånger, med implementeringen av CA - 9 gånger, och med arbetsinduktion med oxytocin mot bakgrund av en infektiös process ökar dess frekvens till 58,3%.

Obstetrisk hantering av prematur graviditet komplicerad av PROM

Av de faktorer som påverkar resultatet av graviditeten är leveransmetoden viktig, vars val är svårt på grund av fostrets djupa prematuritet och i vissa fall tvivelaktig livskraft. Den svåraste frågan är fortfarande förhållandet mellan risken för infektion vid förlängning av graviditeten, med risken för prematuritet på grund av aktiv hantering av förlossningen.

Oberoende prognostiska faktorer som bestämmer varaktigheten av den latenta perioden är graviditetsåldern vid tidpunkten för utflödet av vatten, intra-amnioninfektion och svårighetsgraden av den inflammatoriska reaktionen, volymen av fostervatten och den kliniska och histologiska varianten av ruptur av fosterhinnorna. Dock har fostrets lägsta graviditetsålder, vid vilken det är tillrådligt att förlänga graviditeten, och den optimala varaktigheten av den latenta perioden, beroende på graviditetens varaktighet i PROM, ännu inte fastställts. Så, med PROM upp till 22 veckor, rekommenderas abort på grund av fostrets icke-livsduglighet och den extremt höga risken för intrauterin infektion. Utflödet av vatten vid 22-25 veckor är också associerat med en ogynnsam prognos för fostret och en hög förekomst av maternell GSO, vilket tyder på förväntad hantering med bakteriologisk övervakning av infektion och dynamisk kontroll av fostervattenvolymen utan tokolytisk terapi. Vid PROM efter 25 veckor, enligt de flesta läkare, bör taktiken vara inriktad på att förlänga graviditeten med förebyggande av SDR med glukokortikoider och antibiotikabehandling. Ett antal författare har kommit till slutsatsen att förlängning av graviditeten är tillrådlig upp till 28 veckors graviditet, eftersom förlossning vid ett senare tillfälle inte förbättrar det perinatala resultatet och ökar antalet infektiösa komplikationer, inklusive CA, upp till 77%. Detta antagande stöds av data om frånvaron av en signifikant minskning av incidensen av SDR, IVH, nekrotiserande kolit hos nyfödda och neonatal mortalitet under förlängning av graviditeten efter 30 veckor. Enligt andra forskare hjälper förlängning upp till 34 veckor till att minska både perinatal dödlighet och svårighetsgraden av neonatal patologi. Vid PROM vid ett senare tillfälle minskar förväntad behandling inte neonatal morbiditet och mortalitet, men ökar signifikant risken för neonatal sepsis.

Indikationer för tidigt avbrytande av prematur graviditet komplicerad av PROM, oavsett graviditetsåldern, är försämringen av det funktionella tillståndet hos ett livskraftigt foster, utvecklingen av CA och andra komplikationer som hotar moderns liv. Inom obstetrik rådde under lång tid taktiken att förlösa prematur graviditet komplicerad av PROM genom den naturliga födelsekanalen med förlossningsaktivering genom intravenös administrering av oxytocin och/eller oxytocin i kombination med prostaglandiner. Alternativa tillvägagångssätt kan vara induktion med prostaglandin E2-geler eller misoprostol. För närvarande, med introduktionen av effektiva antibakteriella läkemedel, avgiftningsmetoder för behandling och hypoallergent suturmaterial, har möjligheterna för operativ leverans utökats. När man bestämmer sig för ett kejsarsnitt ägnas mycket uppmärksamhet åt graviditetsåldern, fostrets presentation och dess funktionella tillstånd. Hos nyfödda som väger mindre än 1500 g under naturlig förlossning, frekvensen av PVH och IVH av 3:e graden, är PVL signifikant högre än vid kejsarsnitt utfört före förlossningens början, vilket troligen beror på mekaniskt tryck på fostrets huvud under sammandragningen . Den totala frekvensen av IVH under vaginal förlossning och förlossning med kejsarsnitt i det första skedet av förlossningen är dock densamma. Samtidigt, hos barn efter kejsarsnitt, utvecklas andningssystemets patologi, inklusive SDR och bronkopulmonell dysplasi, betydligt oftare. Under den andra trimestern av graviditeten, med cefalisk presentation av fostret, är vaginal förlossning att föredra, eftersom befolkningens överlevnad upp till 28 veckor inte beror på förlossningsmetoden. Från och med 28 veckors graviditet ökar kejsarsnittets roll för att minska neonatal överlevnad och dödlighet progressivt.

Operationen mot bakgrund av CA och en generaliserad inflammatorisk reaktion förtjänar särskild uppmärksamhet. Med utvecklingen av CA under graviditeten och början av förlossningen indikeras leverans med kejsarsnitt, följt av ett komplex av terapeutiska och förebyggande åtgärder. I vissa fall, inklusive upptäckt av tromboserade vener och bölder i myometrium. Den traditionella metoden är hysterektomi. Frågan om omfattningen av kirurgiskt ingrepp i CA har dock ännu inte fastställts.

Sammanfattningsvis av ovanstående data bör det betonas att för närvarande utförs konservativ hantering av förlossningen i två riktningar: 1) icke-intervention i PROM upp till 24-25 veckor, vid vilken spontan start av förlossningen förväntas; 2) konservativ taktik för PROM vid 25 veckor eller mer mot bakgrund av antibakteriell, glukokortikoid- och tokolytisk terapi för att stoppa för tidig bristning och ge tillräckligt med tid för kortikosteroidexponering för att stimulera fostrets lungmognad.

Efter att ha bekräftat diagnosen för tidig ruptur av fostervatten antas slutligen graviditetshanteringsplanen med hänsyn till graviditetsåldern och risken för komplikationer för modern och fostret efter en konsultativ diskussion av obstetriker och neonatologer med den gravida kvinnan och hennes anhöriga. När man bestämmer sig för att förlänga graviditeten utförs dynamisk övervakning av fostrets tillstånd, bakteriologiska kulturer av urin och utsläpp från könsorganen med bestämning av patogenens känslighet för antibiotika, noggrann övervakning av eventuell utveckling av komplikationer, inklusive placentaavbrott och tromboemboliska komplikationer. I cervikal cerclage är infekterat suturmaterial en källa till ytterligare intra-amnionkontamination, och borttagning av suturer är tillrådligt. För att undvika infektionskomplikationer och minska den latenta perioden bör vaginal undersökning undvikas. Läkemedelsterapi inkluderar obligatoriskt förebyggande av SDR med glukokortikoider, antibiotikabehandling och en kort tokolytisk terapi för att stoppa förlossningen och transportera den gravida kvinnan till ett specialiserat sjukhus.

Således visar de presenterade litteraturdata att förloppet av prematur graviditet som komplicerats av PROM är förknippat med en hög risk för infektionskomplikationer hos modern och fostret och ett antal samsjukligheter. Obstetrisk hantering av graviditeten beror främst på graviditetsåldern, fostrets tillstånd, svårighetsgraden av den infektionsprocess och närvaron av samtidig extragenital patologi och komplikationer av graviditeten. Optimering av algoritmer för hantering av gravida kvinnor med PROM, utveckling av metoder för att förebygga perinatala förluster och sjuklighet hos nyfödda förblir en av perinatologins prioriterade uppgifter.

Litteratur

1. Kulakov V. I., Murashko L. E. för tidig födsel. M.: Medicin, 2002.
2. Makarov O.V., Kozlov P.V., Nikolaev N.N. Moderna perinatala tillvägagångssätt i hanteringen av prematur graviditet komplicerad av för tidig ruptur av membran Vestnik RSMU. 2006. Nr 4. S. 64-67.
3. Makarov O.V., Kozlov P.V., Dulenkov A.B., Taktashova R.N., Vorontsova Yu. N. Sätt att förebygga perinatal sjuklighet och mortalitet i prematur graviditet Vestnik RSMU. 2009. Nr 4, sid. 70-75.
4. Makarov O.V., Kozlov P.V. Septisk chock vid för tidig födsel // Obstetriker. och gynek. 2009. Nr 3, sid. 20-26.
5. Sidelnikova V.M. Vanlig graviditetsförlust. Moskva: Medicin, 2002. 304 sid.
6. övningsbulletiner nr. 139: för tidig ruptur av membran // Obstet Gynecol. 2013. Vol. 122, nr 4. P. 918-930.
7. Al-Kadri H. M., Bamuhair S. S., Johani S. M., Al-Buriki N. A. et al. Maternala och neonatala riskfaktorer för tidig grupp B streptokocksjukdom: en fallkontrollstudie // Int J Womens Health. 2013. Vol. 29, nr 5. s. 729-735.
8. Ananth C. V., Oyelese Y., Srinivas N. Prematur prematur ruptur av membran, intrauterin infektion och oligohydramnios: riskfaktorer för placentaavbrott // Obstet. Gynecol. 2004 vol. 104, nr 1. s. 71-77.
9. Azizia M. M., Irvine L. M., Cocker M. C-reaktivt proteins roll i modern obstetrisk och gynekologisk praxis // Acta. obstet. Gynecol. Scand. 2006 vol. 85, nr 4. s. 394-401.
10. Baud O., Fontaine R. H., Olivier P., Maury L. För tidig ruptur av membran: patofysiologi av neurologisk påverkan // Arch Pediatr. 2007 vol. 14, Suppl 1. S. 49-53.
11. Biggio J. R. Jr., Ramsey P. S., Cliver S. P., Lyon M. D. Halter avas-8 i mitten av trimestern över 90:e percentilen är en markör för efterföljande prematur prematur membranruptur // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2005 vol. 192, nr 1. S. 109-113.
12. Chan G. J., Lee A. C., Baqui A. H., Tan J. et al. Risk för tidig neonatal infektion med moderns infektion eller kolonisering: en global systematisk översikt och metaanalys // PLoS Med. 2013. Vol. 10, nr 8. P. 1001502.
13. Frenette P., Dodds L., Armson B.A., Jangaard K. Prematur prelaborruptur av membran: effekt av latens på neonatala och maternala utfall // J Obstet Gynaecol Can. 2013. Vol. 35, nr 8. s. 710-717.
14. Hong J.S., Park K.H., Noh J.H., Suh Y.H. Cervikal längd och risken för mikrobiell invasion av fostervattenhålan hos kvinnor med prematur för tidig membranruptur // J Korean Med Sci. 2007 vol. 22, nr 4. s. 713-717.
15. Jobe A.H., Newnham J.P., Willet K.E., Sly P. Effekter av antenatalt endotoxin och glukokortikoider på lungorna hos prematura lamm // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2000 vol. 182. S. 401-408.
16. Ismail A. Q, Lahiri S. Hantering av prelaborruptur av membran // J Perinat Med. 2013. Vol. 1, nr 41 (6). s. 647-649.
17. Kent A., Lomas F., Hurrion E., Dahlstrom J.E. Förlossningssteroider kan minska negativa neurologiska utfall efter chorioamnionit: neuroutvecklingsresultat och chorioamnionit hos för tidigt födda barn // J. Paediatr. barns hälsa. 2005 vol. 41, nr 4. s. 186-190.
18. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J.P. Antibiotika för prematur membranruptur // Cochrane Database Syst Rev. 2013. Vol. 2, nr 12. CD001058.
19. Li W., Unlugedik E., Bocking A.D. Prostaglandinernas roll i mekanismen för lipopolysackarid-inducerad proMMP 9-utsöndring från humana placenta och fetala membranceller // Biol Reprod. 2007 vol. 76, nr 4. s. 654-659.
20. Medina T.M., Hill D.A. Prematur prematur ruptur av membran: diagnos och hantering // Amer. fam. Läkare. 2006 vol. 73, nr 4. s. 659-664.
21. Menon R., Fortunato S. J. Infektion och inflammationens roll vid för tidig tidig ruptur av hinnorna // Best. Öva. Res. Clin. obstet. Gynaecol. 2007 vol. 21, nr 3. s. 467-478.
22. Morales W. J., Schorr S., Albritton J. Effekt av metronidazol hos patienter med för tidig födsel under föregående graviditet och bakteriell vaginos: En placebokontrollerad, dubbelblind studie // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1994 vol. 171. S. 345-349.
23. Moretti S., Volante E., Gramellini D., Kaihura C., Bevilacqua G. Förändring av fostervatten och neonatalt utfall // Acta Biomed. Ateneo. Parmense. 2004 vol. 75, nr 1. s. 71-75.
24. Munz W., Seufert R., Stopfkuchen H. Perinatalt utfall hos för tidigt födda barn som väger mindre än 1500 g // Z. Geburtsh. neonatol. 2005 vol. 209, nr 1. S. 29-33.
25. Oludag T., Gode F., Caglayan E., Saatli B. et al. Värdet av maternal prokalcitoninnivåer för att förutsäga subklinisk intra-amniotisk infektion vid prematur prematur membranruptur // J Obstet Gynaecol. 2013. Vol. 10.
26. Polam S., Koons A., Anwar M. Effekt av chorioamnionit på neuroutvecklingsresultat hos för tidigt födda barn // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005 vol. 159, nr 11. P. 1032-1035.
27. Puthiyachirakkal M., Lemerand K., Kumar D., Moore R. et al. Trombin försvagar amnion extracellulära matrix direkt snarare än genom proteasaktiverade receptorer // Placenta. 2013. Vol. 34, nr 10. s. 924-931.
28. Richardson B.S., Wakim E., Dasilva O. Prematur histologisk chorioamnionit: Inverkan på sladdgas och pH-värden och neonatalt resultat // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2006 vol. 2. s. 212-214.
29. Salem S. Y., Sheiner E., Zmora E. Riskfaktorer för tidig neonatal sepsis // Arch. Gynecol. obstet. 2006 vol. 21. S. 78-81.
30. Sereepapong W., Limpongsanurak S., Triratanachat S. Rollen av moderns serum C-reaktivt protein och antal vita blodkroppar i förutsägelsen av chorioamnionit hos kvinnor med för tidig bristning av membran // J. Med. Assoc. Thai. 2001 vol. 84, Suppl. 1. S. 360-366.
31. Storme L., Rakza T., Houfflin-Debarge V. Konsekvenser av för tidig ruptur av hinnorna i den perinatala lungan // Arch Pediatr. 2007 vol. 14, nr Suppl 1. S. 42-48.
32. Van der Ham D.P., Nijhuis J.G., Mol B.W. Induktion av förlossning kontra förväntad behandling hos kvinnor med prematur membranruptur före förlossningen mellan 34 och 37 veckor // BMC Graviditet Förlossning. 2007 vol. 6, nr 7. S. 11.
33. Vermillion S., Soper D., Newman R.B. Neonatal sepsis och död efter flera kurer av antenatal betametasonterapi // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2007 vol. 27. s. 589-593.

V. N. Kuzmin, doktor i medicinska vetenskaper, professor

GBOU VO MGMSU dem. A. I. Evdokimova, Moskva

Perinatala utfall vid för tidig ruptur av membran / V. N. Kuzmin

För hänvisning: Behandlande läkare nr 3/2018; Upplaga sidnummer: 34-38

Taggar: för tidig graviditet, komplikationer, obstetrisk taktik

En av föregångarna till en tidig födsel är utströmningen av vatten när fosterblåsan brister, vilket barnet har varit i i 9 månader. Detta är ett helt naturligt fenomen om förlossningstiden redan har kommit upp. Men det händer också att detta händer mycket tidigare och blir en av de farligaste komplikationerna av graviditeten. Om vattnet går i stora mängder samtidigt kan diagnosen inte vara felaktig. Men i 44% av fallen inträffar inte massiv utgjutning, vilket förhindrar korrekt diagnos och medför avsaknad av nödvändig behandling. Varför blir detta möjligt under nästan vilken period som helst när man föder barn?

Hittills har orsakerna till för tidig bristning av membranen inte studerats. Det kan vara svårt för läkare att ta reda på vilka av alla tillgängliga riskfaktorer som leder till en sådan patologi (du kan läsa om andra patologier). Normalt inträffar detta i den första fasen av leveransen, när mognad av livmoderhalsen mjukar upp membranen, frigörs enzymer som är ansvariga för att placentan lossnar i tid. Alla andra orsaker leder till komplikationer och för tidigt utflöde av vatten:

• inflammatoriska sjukdomar i moderns reproduktionssystem;
• intra-amnioninfektion;
• felaktig presentation och position av fostret;
• istmisk-cervikal insufficiens;
• slarvig instrumentell intervention i studiet av korion eller fostervatten;
• dåliga vanor;
• sådana sjukdomar hos modern som någon patologi i bindväven, brist på kroppsvikt, anemi, beriberi;
• långvarig användning av hormonella läkemedel;
• den låga socioekonomiska statusen för kvinnor som missbrukar droger;
• flerbördsgraviditet;
• anomalier i utvecklingen av livmodern (närvaron av en septum, konisering av livmoderhalsen eller dess förkortning);
• placentaavbrott;
• skada på buken från ett slag eller fall.

Allt detta kan provocera (och ganska oväntat) för tidig bristning av fosterblåsan både i de inledande stadierna av graviditeten och i de senare. Eftersom detta medför ett stort antal komplikationer och skadliga konsekvenser för mamman och barnet måste du i tid se att detta har hänt och konsultera en läkare i tid för behandling. Kontot går inte för dagar, utan för minuter. För att inte oavsiktligt missa ett sådant ögonblick måste du veta vilka förnimmelser som kan uppstå med en tidig utsläpp av fostervatten.

Enligt statistiken. Tidig ruptur av hinnorna är en vanlig orsak till neonatala sjukdomar och dödsfall på grund av prematuritet hos barnet, sepsis och hypoplasi (underutveckling) i lungorna.

Klinisk bild

Tecken och symtom på för tidig fostervattensäckskada kan vara allvarliga eller subtila, beroende på hur illa membranen har skadats.

• riklig utgjutning av vätska som inte är associerad med urinering;
• en minskning av stående höjden av livmoderns fundus på grund av förlusten av fostervatten;
• snabb utveckling av arbetskraftsverksamheten.

För tidig paus:

• läcker droppe för droppe, vilket kan gå obemärkt förbi;
• i ryggläge ökar mängden vaginal flytning;
• förändring i deras karaktär: de blir rikliga, vattniga, ibland till och med blodiga;
• smärta i nedre delen av buken;
• i frånvaro av behandling utvecklas chorioamnionit, vars huvudsakliga symtom är feber över 38 ° C, frossa, takykardi hos båda (mor och foster), ömhet i livmodern, purulent flytning från den.

Att göra rätt diagnos av bristning av fosterblåsan är huvudpunkten för att korrigera hälsan och tillståndet hos den gravida kvinnan och framgångsrik förlossning. Så i det här fallet är snabb och kompetent diagnos mycket viktig.

Användbart råd. Gravida kvinnor bör vara noga med att övervaka alla förändringar under graviditeten som inträffar med flytningar från slidan. Har de ändrat färg och blivit fler av dem? Uteslut för tidig bristning av hinnorna - sök omedelbart medicinsk hjälp.

Diagnostik

På senare tid har tester som spekulumundersökning, utstryksmikroskopi och vaginal pH-mätningar använts för att diagnostisera för tidig bristning av fostervattensäcken. Med tiden fann man att dessa metoder ofta ger fel, så ett antal hjälpåtgärder utvecklades utöver dessa. Dessa inkluderar:

• undersökning av slidan genom spegeln;
• Ultraljud bestämmer nivån av fostervatten i livmodern, med en liten förlust av fostervatten är oinformativt;
• baserat på ett färgämne som kallas indigokarmin - "guldstandarden" vid diagnos av för tidig bristning av membranen: tekniken är korrekt, men dyr och innebär en punktering av buken, vilket kan leda till olika komplikationer;
• utstryksmikroskopi - metoden ger inte 100% tillförlitlighet av de erhållna uppgifterna;
• nitrazintest för att upptäcka vaginalt pH;
• test för bestämning av protein-1 (förkortning - PSIFR-1);
• ett test för bestämning av a-mikroglobulin-1 (kodad som PAMG-1) - ger ett ganska tillförlitligt resultat.

Även hemma kan du utföra ett test för att fastställa bristningen av fosterblåsan PAMG-1 (Amnishur). Det tar inte mer än 5 minuter. Diagnosförfarande:

1. Införande av en vaginal tampong till ett djup av 5 cm i 1 minut.
2. Sänk ner pinnen i ett provrör med ett speciellt lösningsmedel i 1 minut.
3. Placera teststickan i provröret.
4. Hennes extraktion.
5. Läser resultatet efter 10 minuter: en remsa - det finns ingen bristning av fosterblåsan, två - det finns.

För att förbättra moderns tillstånd och rädda barnets liv, bestäms också typen av bristning av fosterblåsan under diagnosen. Ytterligare åtgärder för hanteringen av patienten och valet av leveranssätt kommer att bero på det.

Klassificering

Det finns två klassificeringar av denna patologi: beroende på tidpunkten för graviditeten och platsen för bristningen.

1. Vid deadline
2. Upp till 37 veckor - bristningen av fosterblåsan i de tidiga stadierna av graviditeten är fylld med alla möjliga komplikationer.
3. Efter 37 veckor - bristning av fosterblåsan i de senare stadierna, gör att ett friskt barn kan födas utan betydande komplikationer.
4. Efter rastställe
5. Livmoderhalsen: bristning av fosterblåsan inträffar nära livmoderhalsen, därför åtföljs det av ett rikligt utflöde av vatten.
6. Mycket farligare är den höga laterala bristningen av fosterblåsan, som uppstår ovanför utgången från livmoderhalsen - där blåsan är fäst vid livmoderväggen: då kommer vattnet droppe för droppe, vilket kommer att göra diagnosen svår.

Trots vilken typ av bristning av fosterblåsan som inträffade, vid den första misstanken om en sådan diagnos, tas den gravida kvinnan till sjukhuset för undersökning och beslut fattas om ytterligare förlossning.

Behandling

Om det var en bristning av fosterblåsan innan förlossningen började efter den 37:e veckan, följer modern medicin den förväntade hanteringen av patienten. Dess fördelar:

• möjliggör moderns kropp;
• minskar risken för obstetrisk och kirurgisk ingrepp;
• arbetsaktivitet i 70% av fallen börjar inom 24 timmar;
• vid denna tidpunkt sker läkemedelsberedning av födelsekanalen;
• sanitet utförs med vaginala suppositorier för att förhindra infektioner;
• moderns och fostrets tillstånd övervakas ständigt.

En längre taktik vid denna tidpunkt rekommenderas inte, eftersom det finns en hög risk för intrauterin infektion och kompression av fostret av navelsträngen. Om livmoderhalsen inte har öppnat sig efter 24 timmar beslutas kejsarsnitt.

Gap vid tidigare datum:

• vid 22 veckor: avbrytande av graviditeten rekommenderas på grund av den höga risken för septisk infektion och fosterdöd;
• vid 23-24 veckor: även om barnet föds är chanserna att överleva mycket små, medan han med största sannolikhet kommer att vara invalid;
• 34 veckor: förväntansfull hantering gör att du kan hoppas på en framgångsrik förlossning, särskilt om det är en hög bristning av fosterblåsan, eftersom en del av fostervattnet som matar barnet fortfarande finns kvar i livmodern.

Ju kortare graviditetsåldern är, desto större är sannolikheten för komplikationer. Ju längre tid som går från blåsan brister till barnets födelse, desto högre är risken.

Konsekvenser

Frekvensen och svårighetsgraden av komplikationer beror på hur länge fostersäcken sprack. Bland de farligaste konsekvenserna är:

• andnödssyndrom: oformad lungvävnad;
• infektiösa och inflammatoriska komplikationer;
• eller asfyxi hos fostret på grund av kompression av navelsträngen eller placentaavbrott; i slutändan, om barnet överlever, hotar det honom med ischemisk encefalit eller pankreatit;
• anomalier i arbetsverksamheten: dess svaghet eller tvärtom;
• för tidig lossning av moderkakan, åtföljd av svår blödning, fetal hypoxi; resultatet är hypofysischemi, amputation av livmodern hos en födande kvinna;
• intraventrikulära blödningar, som kan leda till cerebral pares, retinopati, nekrotiserande enterokolit, icke-stängning av ductus arteriosus;
• deformation av skelettets ben hos fostret på grund av en lång vattenfri period (lateral ruptur av fosterblåsan är mer gynnsam i detta avseende, eftersom en del av fostervattnet förblir i livmodern)

Konsekvenserna av för tidig bristning av fosterblåsan är en besvikelse för både mamman och barnet. Ju senare detta händer, desto bättre. Det är mycket viktigt att lägga märke till de första symtomen på fostervattenläckage i tid för att vara under noggrann övervakning av läkare i en så farlig period.

För tidig bristning av membran

För tidig bristning av membranen är en formidabel komplikation av graviditeten, åtföljd av en kränkning av fosterblåsan och kännetecknas av en massiv utgjutning eller läckage av fostervatten i alla skeden av graviditeten.
Lite statistik
För tidig bristning av hinnor åtföljer 10-12% av alla graviditeter, och 40 % av alla för tidigt födda födslar börjar med för tidig ruptur av fostervatten. Upp till 20% av nyfödda dör på grund av komplikationer i samband med för tidig bristning av membranen. Dessa är sepsis (smittsamma komplikationer), omogna lungor (omöjlighet till oberoende andning) och prematuritet hos fostret.

Orsaker till för tidig bristning av membranen
Det finns många orsaker och riskfaktorer de har inte studerats till fullo och det är omöjligt att med exakthet svara på vem av dem som är provocerande. De vanligaste och mest bekräftade riskfaktorerna listas nedan.
Förekomsten i det förflutna av graviditet(er) slutade i förtid med utflödet av fostervatten. Den viktigaste faktorn. Chansen att den nuvarande graviditeten slutar på samma sätt är cirka 23 %.
Infektiösa och inflammatoriska processer i könsorganen. Fokus för inflammation bildar en "svag punkt" på väggen av fosterblåsan, i stället för vilken en spricka eller bristning kan bildas med tiden..
Istmisk-cervikal insufficiens. Utskjutande av fosterblåsan i lumen av den vidgade livmoderhalsen leder till lätt infektion av dess vägg och bristning.
Medicinska instrumentella interventioner. Fostervattenprov och korionbiopsi. I motsats till legenden kan samlag, undersökning i speglar eller vaginal undersökning inte framkalla för tidig bristning av hinnorna..
Kvantitativa förändringar i fostervatten. Polyhydramnios, oligohydramnios.
Skador. Detta inkluderar både direkta bukskador och fall.
Flerfaldig graviditet.
Mammans dåliga vanor.
Vad ska varna
Bristen på membranen, beroende på deras storlek, kan åtföljas av både utgjutning av en stor mängd vätska och omärkligt läckage, när fostervattnet, blandat med normalt sekret, kan gå obemärkt förbi. Med en massiv utgjutning är det lätt att förstå vad som händer, och i det andra fallet måste du vara uppmärksam på följande manifestationer, särskilt om du har en multipel graviditet eller om de dök upp efter en skada.
Ändrade antalet och arten av utsläppet. De blev mer rikliga och vattniga. Utsläpp är färglösa och luktfria.
Kanske blir flytningen större när kroppens position förändras.
Om flytningen är mer eller mindre intensiv är en minskning av bukens storlek möjlig på grund av förlusten av fostervatten.
Kramper och/eller fläckar kan också förekomma.
Men alla dessa manifestationer är subjektiva, och till och med 47% av läkarna tvivlar på den korrekta diagnosen, även efter en gynekologisk undersökning och ett antal diagnostiska tester, så för tidig bristning av membranen kräver en specifik diagnos med en hög andel känslighet.
Diagnos av för tidig ruptur av membran
Det finns ett antal diagnostiska åtgärder som syftar till att upptäcka en bristning av skalen. Bland dem finns en gynekologisk undersökning och ett utstryk för fostervatten och olika tester för att fastställa surheten i slidan, men alla är oinformativa en timme efter bristningen. Föroreningar av spermier, urin, blod påverkar deras resultat, och de ger en hög andel fel - från 20 till 40, både falskt positivt och falskt negativt, vilket är mycket högt och fylligt. I det första fallet, omotiverad sjukhusvistelse, läkemedelsbehandling och förlossningsstimulering, och i det andra fallet, hela listan över komplikationer som är karakteristiska för för tidig bristning av fostervatten.
Fram till en viss tid förblev fostervattenprov med indigo carin-färgämne den enda tillförlitliga diagnostiska metoden, men med tanke på dess höga invasivitet kan den inte användas som en valmetod.
För bara några år sedan hittades biologiska markörer - proteiner som bara finns i fostervattnet, tack vare vilka en korrekt diagnos av för tidig bristning av membranen blev möjlig. Deras upptäckt i slidan indikerar en 100% bristning. Proteinet kallas a-mikroglobulin-1, och det känsliga testet som är utformat för att upptäcka det kallas PAMG-1. Kommersiellt namn för Amnishur-testet.
Diagnos av för tidig bristning av fosterblåsan med hjälp av Amnishur-testet
Anishur teststicka ser ut som ett graviditetstest och används på nästan samma sätt, det vill säga den är tillgänglig för alla kvinnor hemma. Diagnos tar 5-10 minuter och gör att du kan ställa en diagnos, både på sjukhus och hemma med en noggrannhet på 99 %, även 12 timmar efter bristningen, även vid laterala rupturer, när det bara finns några droppar fostervatten i slidan. Testet har inga analoger ännu, det används framgångsrikt på många kliniker och tack vare det har mer än en graviditet räddats.
PAMG-1-tester produceras endast under varumärket Amnisure® ROM Test (Amnishur). Alla andra märken är inte relaterade till denna diagnostiska metod och kan inte garantera ett tillförlitligt resultat.

För att avgöra om du löper risk för för tidig bristning av hinnor och bedöma hur hög risken för fostervattenläckage är, föreslår vi att du tar vår