Ultrazvočni pregled
Glavna metoda spremljanja stanja otroka je ultrazvok. Zahvaljujoč njegovi uporabi je mogoče odkriti sam zarodek, začenši z najzgodnejšimi fazami - od 2-3 tednov. Že v tem obdobju ultrazvok določi srčni utrip ploda, kar potrjuje njegov pravilen razvoj.
Med nosečnostjo se ultrazvok izvaja večkrat. V 10-14 tednih se izvede prvi pregled, katerega namen je identificirati kromosomske nepravilnosti v plodu. V tem primeru se ocenjujejo:
1. debelina ovratnega prostora (TVP); to je območje med notranja površina kožo ploda in zunanjo površino njegovih mehkih tkiv cervikalni predel hrbtenica, kjer se lahko kopiči tekočina; običajno v obdobju 11-14 tednov je 2-2,8 mm; TVP je označevalec fetalnih kromosomskih motenj, predvsem Downovega sindroma;
2. prisotnost in dolžina nosne kosti (NB); običajno pri 12-13 tednih je 3 mm; njegova odsotnost je sumljiva za Downov sindrom.
Skupaj s prvim ultrazvočnim pregledom se določijo materini serumski markerji (»dvojni test«): prosti humani horionski gonadotropin (b-hCG) in z nosečnostjo povezan plazemski protein A (PAPP-A), katerega nivo se spreminja s kromosomskimi nepravilnostmi. plod: Downov sindrom (trisomija 21), Edwardsov sindrom (18) in Patauov sindrom (13).
Drugi ultrazvočni pregled se opravi v 20-22 tednih, tako da če genetska patologijaženska je imela možnost prekiniti nosečnost do 24 tednov, to je do trenutka, ko se plod šteje za sposobnega preživetja. Biokemijski pregled drugem trimesečju ("trojni test") je bil zdaj opuščen zaradi velikega števila lažnih rezultatov.
Pri podaljšanju nosečnosti naslednji ultrazvok Priporočljivo je izvajati v 32-34 tednih in pred porodom. Po potrebi se število študij poveča.
Feto- in placentometrija
Med ultrazvokom se opravi fetometrija - merjenje velikosti ploda. V tem primeru se določijo naslednji parametri ploda in primerjajo z normo za ustrezno obdobje:
Biparietalna velikost (BPR),
- obseg glave (OG),
-obseg trebuha (AC),
- dolžina stegen (DB),
-velikost jeter in vranice,
- ocenjena masa (PMP).
Ultrazvok omogoča oceno velikosti posteljice, njenega stanja, stopnje zrelosti in količine amnijske tekočine, katere parametri se lahko spremenijo z določeno patologijo ploda.
Ultrazvok lahko tudi določi mišični tonus ploda v realnem času prepoznati povečan (»poza boksarja«) ali znižan tonus (simptom »odprte roke« – nestisnjena roka in iztegnjeni prsti), proučujejo dihalne gibe ploda (FRM), ki so kontrakcije dihalnih mišic in diafragme.
Običajno lahko pri 35-40 tednih nosečnosti pogostost dihalnih gibov pri plodu doseže do 50 na minuto, skupaj z obdobji apneje (pomanjkanje dihanja). Spremembe v dihalnih gibih ploda ob koncu nosečnosti, zlasti v obliki kratkega dihanja, veljajo za neugoden prognostični znak in zahtevajo posebno obravnavo.
Doppler
Danes ultrazvočni podatki omogočajo ne le oceno velikosti delov telesa, organov in samega ploda. S sodobno modifikacijo ultrazvoka - Dopplerja, ki proučuje pretok krvi v različnih posodah, je mogoče oceniti sestavo plodove krvi neinvazivno, to je brez uporabe kirurških metod za zbiranje otrokove popkovnične krvi.
Tako lahko glede na hitrost krvnega pretoka v srednji možganski arteriji ploda ocenimo raven njegovega hemoglobina (nosilca kisika), pa tudi prisotnost in resnost anemije (zmanjšane rdeče krvne celice in hemoglobin) in hipoksije ( pomanjkanje kisika).
Ocena parametrov krvnega pretoka v srednji možganski arteriji nam omogoča določitev taktike vodenja večplodne nosečnosti in hemolitične bolezni ploda. Če se odkrijejo znaki anemije, se izvede poseg - intrauterina transfuzija krvi (IUT) plodu za dopolnitev volumna krvi v obtoku (pred 32-33 tedni nosečnosti) ali porod (po 32-33 tednih).
Kardiotokografija
Za oceno stanja otroka vse nosečnice opravijo kardiotokografijo - beležijo srčni utrip ploda glede na njegovo aktivnost (gibe), krčenje maternice in različne zunanje dejavnike.
CTG se izvaja od 32. tedna nosečnosti. Preiskavo opravimo tako, da nosečnica leži na hrbtu, na levem boku ali v udobnem sedečem položaju. V tem primeru je senzor nameščen v območju stabilnega snemanja srčnega utripa ploda. Študija se izvede v 50-60 minutah.
Fetalni kardiogrami se razlagajo ob upoštevanju 5 kazalcev srčne aktivnosti: srčni utrip (HR), amplituda in frekvenca nihanj (nihanja), prisotnost pospeškov (upočasnitev srčnega utripa) in pojemkov (pospešek srčnega utripa).
Vsak od teh parametrov je ocenjen v točkah (od 0 do 2), stanje ploda je ocenjeno s skupno oceno. Z 8-10 točkami se stanje ploda šteje za dobro, s 6-7 točkami je potrebna intenzivna nega, manj kot 5 - nujni porod.
CTG nima kontraindikacij in je popolnoma varen. Uporaba metode vam omogoča spremljanje stanja ploda v daljšem časovnem obdobju, če je potrebno, dnevno. Vendar je treba razumeti, da zaključek CTG ni diagnoza, ampak predstavlja le nekaj informacij skupaj z rezultati drugih raziskovalnih metod.
Amniocenteza
Pogosto pregled ploda zahteva invazivne (vnos v telo) postopke, med katere sodi amniocenteza - pridobivanje amnijske tekočine z vbodom v plodove ovoje.
Poseg izvajamo ambulantno v drugem in tretjem trimesečju pod nadzorom ultrazvoka. Najprimernejše mesto za punkcijo je izbrano glede na lokacijo posteljice in majhnih delov ploda. Za poseg se uporablja posebna punkcijska igla, ki po prebadanju sprednje trebušne stene, maternice in membran vstopi v amnijska vreča. Iz njega se vzame 10-15 ml amnijske tekočine.
Nato se izvede laboratorijska študija nastale vode. V tem primeru je mogoče določiti naslednje kazalnike:
Znaki intrauterine okužbe;
- fetalna krvna skupina;
- optična gostota bilirubina (ODB) je znak hemolitične bolezni ploda;
-kariotip ploda (genetsko testiranje vzorca); uporablja se za diagnosticiranje kromosomskih nepravilnosti (Downov sindrom itd.) in dednih bolezni (cistična fibroza itd.);
-stopnja zrelosti pljuč po posebnem testu pene.
Tudi z amniocentezo se med nosečnostjo izvajajo številni terapevtski postopki: vnos zdravil v amnijsko votlino, zdravljenje zapletov večplodne nosečnosti.
Vedeti morate, da se amniocenteza izvaja le, če obstajajo določene indikacije, saj so v pooperativnem obdobju možni zapleti. Tu so glavne:
Puščanje vode;
- okužba;
- prezgodnji porod.
Kordocenteza
V nekaterih kritičnih situacijah je potreben bolj poglobljen pregled ploda - študija popkovnične krvi. To je mogoče z uporabo kordocenteze - punkcijo (punkcijo) vene popkovine.
Kordocenteza se izvaja, če obstaja sum na kromosomske nepravilnosti ploda, hude oblike hemolitične bolezni ploda, fetalna anemija pri večplodni nosečnosti itd. Kontraindikacije za kordocentezo so: nevarnost spontanega splava in hude motnje koagulacijskega sistema matere. .
Študija se izvaja pod nadzorom ultrazvoka. V prvi fazi se izvede amniocenteza. Nato skozi lumen prve igle v amnijsko votlino vstavimo drugo iglo, jo pripeljemo do vene popkovine in punktiramo. Nato priključite brizgo in izvlecite 2 ml plodove krvi, nato pa igle počasi odstranite iz maternične votline.
Delo kirurga lahko primerjamo z draguljarjem, saj je velikost popkovnične vene izjemno majhna, kar ustvarja tveganje za zaplete (tromboza popkovnične vene, bakterijska okužba, smrt ploda). V odvzetem vzorcu krvi iz vene popkovine se ocenijo naslednji kazalniki:
Krvna skupina, Rh,
- vrednosti hematokrita, hemoglobina, levkocitov, trombocitov;
- ravni jetrnih encimov, bilirubina;
- kazalci metabolizma železa;
- plinska sestava krvi;
-kislinsko-bazično stanje.
Kordocenteza se izvaja ne le v diagnostične, ampak tudi v terapevtske namene. Če se po pregledu pri plodu odkrije anemija (zmanjšan hemoglobin), se izvede poseg - intrauterina transfuzija krvi (IUT) plodu za dopolnitev volumna krvi v obtoku, kar v celoti upravičuje tveganje posega. Navsezadnje bi plod lahko umrl brez vojaško-industrijskega kompleksa.
Sodobne diagnostične tehnologije omogočajo odkrivanje kakršnih koli odstopanj v razvoju ploda že v najzgodnejših fazah nosečnosti. Glavna stvar je, da vse opravite pravočasno potrebne preglede in upoštevajte priporočila strokovnjakov.
Vedno z vami,
1. Klinični:
A) Avskultacija s porodniškim stetoskopom– ocenjujejo se ritem in frekvenca srčnih kontrakcij, jasnost srčnih tonov. Z akuskultacijo lahko zaznamo le grobe spremembe srčnega utripa - tahikardijo, bradikardijo in hudo aritmijo, ki se pogosteje pojavljajo med akutno hipoksijo. Pri kronični hipoksiji v večini primerov ni mogoče zaznati sprememb srčne aktivnosti z avskultacijo. Avskultacija fetalnega srčnega utripa je zelo pomembna pri določanju statusa ploda, če se uporablja Kot test zaOcene njegove reaktivnosti. V ta namen se posluša srčni utrip ploda pred in po njegovih gibih. Povišan srčni utrip ploda kot odgovor na gibanje je jasen pokazatelj dobrega zdravja ploda. Odsotnost odziva srčnega utripa ali pojav le rahlega povečanja srčnega utripa lahko kaže na hipoksijo ploda in zahteva dodatne raziskovalne metode.
B) študij motorična aktivnost plod– pri zdravih nosečnicah doseže maksimum v 32. tednu, nato pa se število plodovih gibov zmanjša. Pojav gibov ploda (MF) kaže na njegovo dobro stanje. Če mati čuti DP brez njihovega zmanjšanja ali zmanjšanja aktivnosti, potem je plod zdrav in ni nevarnosti za njegovo stanje. Nasprotno, če mati opazi določeno zmanjšanje DP, je lahko otrok v nevarnosti. pri začetnih fazah opazimo intrauterino hipoksijo ploda nemirno vedenje plodu, kar se izraža v povečani pogostnosti in intenziviranju njegove aktivnosti. S progresivno hipoksijo pride do oslabitve in prenehanja gibanja. Za oceno motorične aktivnosti ploda so na voljo posebni obrazci, v katerih nosečnica Vsako DP označuje od 9. do 21. ure, torej 12 ur vnaprej. Število DP nad 10 kaže na zadovoljivo stanje ploda. Če ženska opazi manj kot 10 gibov, zlasti dva dni zapored, se to stanje šteje za ogrožajoče za plod. Posledično porodničar prejme informacije o intrauterinem stanju ploda od same nosečnice. Način registracije žensk ne prikrajša za običajne vsakodnevne aktivnosti. Po prejemu negativni rezultati Zdravnik mora nosečnico napotiti na pregled v bolnišnico.
V stacionarnih pogojih je poleg dodatnih raziskovalnih metod mogoče uporabiti drugo metodo snemanja DP za oceno njegovega intrauterinega stanja. Noseča DP je posnet leže na boku Po 30 minut, štirikrat na dan (9.00, 12.00, 16.00 in 20.00) In to dajo na posebne kartice. Pri ocenjevanju rezultatov je pomembno biti pozoren ne le na določeno število gibov (če je plod v zadovoljivem stanju, jih mora biti vsaj 4 v 2 urah), temveč tudi na spremembo njihovega števila v nekaj dneh. . Navedeno je trpljenje ploda; popolno izginotje motorične aktivnosti ali zmanjšanje števila DP za 50% na dan. Če se v naslednjih dneh DP vrne na prejšnjo raven, se nevarnost za plod zmanjša. ta trenutek ne obstaja.
Posebna vrednost pri diagnozi fetalne hipoksije je kombinirana registracija njegove srčne aktivnosti in motorične aktivnosti.
C) določanje stopnje rasti maternice– za določitev stopnje rasti in razvoja ploda je potrebno dinamično (vsaka 2 tedna) meriti višino materničnega fundusa nad simfizo pubis in obseg trebuha.Primerjava dobljenih dimenzij z gestacijsko starostjo omogoča odkrivanje zaostanka v rasti ploda. Zaostanek v višini materničnega dna za 2 cm ali več v primerjavi z normo ali odsotnost njegovega povečanja v 2-3 tednih. pri dinamičnem spremljanju nosečnice to kaže na zastoj rasti ploda, kar zahteva dodatno oceno. Obstaja veliko dejavnikov, ki otežujejo oceno rasti ploda (kršitev tehnike merjenja, motnje presnove maščob pri materi, presežek ali zmanjšana količina amnijske tekočine, večplodna nosečnost, nepravilen položaj in predstavitev ploda). Vendar pa meritve višine fundusa ostajajo dober klinični pokazatelj normalne, pospešene ali zmanjšane rasti ploda.
D) obarvanje amnijske tekočine– med nosečnostjo se lahko odkrije z amnioskopijo ali amniocentezo, pa tudi s prezgodnjim razpokom ovoja. Amnioskopija je transcervikalni pregled spodnjega pola amnijske ovojnice. Prisotnost nečistoč mekonija kaže na kronično fetalno hipoksijo ali nekdanjo akutno kratkotrajno hipoksijo, plod pa se lahko rodi brez asfiksije, če ni novih motenj v oskrbi s kisikom. Prisotnost majhne primesi mekonija v amnijski tekočini (rumene ali zelenkaste barve) z prezgodnja nosečnost ni absolutni znak fetalne hipoksije. Če je mekonij v amnijski tekočini v večjih količinah (temno zelen ali črn), zlasti pri rizičnih nosečnicah (pozne gestoze, Rh izoimunizacija, horioamniomitis itd.), se to obravnava kot ogrožajoče stanje ploda. Motno obarvanje amnijske tekočine kaže na pozno nosečnost, rumeno obarvanje kaže na približno. HDP ali Rh nezdružljivost.
2. Biokemijske - raziskave Hormonska aktivnost fetoplacentnega sistema , Kar je odvisno od fiziološke aktivnosti ploda in v veliki meri od funkcionalne aktivnosti posteljice.
A) določanje estriola v krvi in urinu– pri ženskah, ki niso noseče, je estriol glavni presnovek glavnega estrogena – estradiola. Med nosečnostjo sta plod in posteljica odgovorna za večino proizvodnje estriola. Povprečna dnevna količina hormona, izločenega z urinom, je 30-40 mg. Izbira Manj kot 12 mg/dan Kaže na zmanjšanje aktivnosti fetoplacentalnega kompleksa. Zmanjšanje vsebnosti estriola Do 5 mg/dan kaže na fetalno stisko. Zmanjšanje izločanja estriola Pod 5 mg/dan ogroža življenje ploda. Ker na raven estriola v materinem telesu vplivajo številni dejavniki (stanje delovanja jeter in ledvic, težave pri zbiranju dnevnega urina, jemanje zdravil, širok spekter rezultatov testov itd.), Se informacije, pridobljene pri določanju raven estriola je pomembna, če sovpada z drugimi kliničnimi in biofizikalnimi kazalniki. Splošno sprejeto je, da ravni estriola zanesljivo odražajo stanje ploda v primeru nosečnosti, zapletene s pozno gestozo, zaostankom rasti ploda, sladkorno boleznijo pri materi, to je v skupini nosečnic z velikim tveganjem za hipoksijo ploda.
B) določanje placentnega laktogena (PL) v krvi– PL sintetizira posteljica, njegova koncentracija v materini krvi je neposredno odvisna od mase delujoče posteljice. Med normalno nosečnostjo se serumske vrednosti PL povečujejo z rastjo posteljice. V prisotnosti patološko majhne posteljice so ravni PL v materini krvi nizke. Določitev PL ima lahko pomembno vlogo pri oceni stanja ploda pri ženskah z fibroznim infarktom. velike velikosti placente, še posebej, če je nosečnost zapletena s pozno gestozo ali če obstaja intrauterino zadrževanje rast ploda. Med fiziološko potekajočo nosečnostjo se vsebnost PL v materini krvi postopoma povečuje in v donošeni nosečnosti Od 6 do 15 µg/ml, zmanjšanje PL pri ženskah po 30 tednih. nosečnost do nivoja Manj kot 4 µg/ml je nevarno za plod. Nekaj tednov pred smrtjo ploda se raven PL močno zmanjša. Pri nezadostnih funkcijah placente opazimo zmerno znižanje ravni PL v krvi.
3. Biofizikalni– najbolj informativen:
A) ehografija (ultrazvok)– najbolj zanesljiva in natančna metoda antenatalne diagnoze stanja ploda. Omogoča dinamično fotometrijo, oceno splošnih in dihalnih gibov ploda, plodove srčne aktivnosti, debeline in površine posteljice, volumna amnijske tekočine ter merjenje stopnje fetalno-maternične cirkulacije. Določite b Iparietalna velikost fetalne svakinje (FSD),Povprečni premeri prsni koš(DG) in trebuh (J). Zanesljiv znak omejevanja rasti ploda je razlika v 2 tednih. in več BDP glave ploda do dejanske gestacijske starosti, pa tudi kršitev razmerja med velikostjo glave in telesa ploda. Celovita ultrazvočna ocena stopnje rasti ploda omogoča zgodnjo diagnozo in objektivno ocenjevanje stanje ploda. Velik pomen Ima Študija dihalnih gibov ploda . Za analizo dihalne aktivnosti ploda se uporabljajo naslednji kazalniki: 1) indeks dihalnih gibov ploda (odstotno razmerje med časom dihalnih gibov in skupnim trajanjem študije), 2) pogostost dihalnih gibov ploda (število dihalnih gibov ploda). dihalni gibi na minuto); 3) povprečno trajanje epizode dihalnih gibov; 4) povprečno število dihalnih gibov na epizodo. Trajanje študije mora biti Vsaj 30 minut. Če ni dihalnih gibov ploda, se študija ponovi naslednji dan. Pomanjkanje dihanjaPremiki med 2-3 študijami veljajo za slab prognostični znak. Znaki fetalne stiske so spremembe v naravi dihalne aktivnosti v obliki močnega zmanjšanja ali povečanja. S hudo hipoksijo ploda se spremeni tudi narava gibanja ploda. Dihalni gibi se pojavijo v obliki kolcanja ali prekinitvenega dihanja z dolgotrajnimi epizodami apneje.
B) posredna (iz trebušne stene maternice) elektrokardiografija in fonografija ploda – Pri analizi antenatalnega EKG se določi srčni utrip, vzorec ritma, velikost, oblika in trajanje ventrikularnega kompleksa. S hipoksijo ploda se odkrijejo motnje srčne prevodnosti, spremembe amplitude in podaljšanje trajanja srčnih zvokov ter njihovo cepitev. Pojav šumov, zlasti sistoličnega, med kronično hipoksijo ploda kaže na resno stanje ploda. PCG je predstavljen z nihanji, ki odražajo 1. in 2. srčni ton. Za patologijo popkovine je značilen pojav sistoličnega šuma na PCG in neenakomerna amplituda srčnih tonov.
B) kardiotokografija (CTG)– najbolj dostopna, zanesljiva in natančna metoda za oceno stanja ploda v zadnjem trimesečju nosečnosti . Kardiotokograf hkrati beleži srčni utrip ploda, kontrakcije maternice in gibanje ploda. Trenutno je splošno sprejeto izvajanje presejalnega spremljanja stanja ploda tako ambulantno kot v bolnišnici. V skupinah s tveganjem za obporodne izgube se časovno izvaja presejalni nadzor. Običajno se beleženje srčnega utripa ploda uporablja od 30. tedna naprej. nosečnosti na traku, ki se premika s hitrostjo 10 do 30 mm/min, najmanj 30 minut.
Za karakterizacijo stanja ploda s pomočjo CTG uporabiteNaslednji indikatorji: nivo bazalnega srčnega utripa, variabilnost bazalnega ritma, frekvenca in amplituda nihanj, amplituda in trajanje pospeškov in pojemkov, fetalni srčni utrip kot odgovor na kontrakcije, fetalne gibe in funkcionalne teste.
Merila Normalni CTT:
■ bazalni ritem znotraj 120-160 utripov/min;
■ Amplituda variabilnosti bazalnega ritma - 5-25 utripov / min;
■ Pojemka ni ali pa so pojemki občasni, plitvi in zelo kratki;
■ Med 10 minutami snemanja se zabeležita 2 ali več pospeškov.
Kljub dejstvu, da je CTG dokaj informativna metoda, ki vam omogoča, da določite stanje intrauterini plod, se informativnost raziskave znatno poveča, če jih združimo z Funkcionalni testi:
1) nestresni test za ugotavljanje reaktivnosti ploda– CTG snemanje se izvaja 20 minut. Če sta bila v tem času zaznana vsaj 2 pospeška 15 ali več utripov / min s trajanjem 15 s ali več v kombinaciji z gibanjem ploda, potem to kaže na ugodno (reaktivno) stanje ploda. Trenutno se veliko NT ustavi po 10 minutah, če opazimo dva pospeška. Če se gibi ploda ne pojavijo v 20 minutah, je potrebno gibanje ploda spodbuditi s palpacijo maternice in podaljšati čas opazovanja na 40 minut. Videz po tem gibanja ploda in ustreznega pospeška določa reaktivnost testa. Če spontano ali po zunanji vplivi fetalni gibi se ne pojavijo ali ni pospeška srčnega utripa kot odgovor na fetalne gibe, se test šteje za nereaktivnega oz. Reaktivnost ploda je običajno posledica njegovega intrauterinega trpljenja. Nestresni test je priporočljivo opraviti od 30. tedna nosečnosti enkrat na 2-4 tedne.
2) kontraktilni stresni test (oksitocin)– edina oblika obremenitve fetoplacentnega sistema v klinični praksi je kontrakcija maternice. Normalen zdrav plod brez težav prenaša krčenje maternice, kar dokazuje odsotnost periodičnih sprememb srčnega utripa. S hipoksijo plod pogosto ne more prenašati nezadostne oskrbe s kisikom, opažene med krčenjem maternice, kar vpliva na njegovo srčno aktivnost. Za izvedbo kontraktilnega obremenitvenega testa se kontrakcije maternice stimulirajo z intravenskim oksitocinom. . CTG napravo namestimo na trebušno steno in 15-20 minut spremljamo aktivnost maternice in srčni utrip. Mnoge ženske, ki opravijo OT v povezavi z nereaktivnim nestresnim testom, lahko v tem obdobju občutijo normalno gibanje ploda in ne potrebujejo stimulacije z oksitocinom. Druge ženske doživljajo spontane kontrakcije maternice zadostna frekvenca in trajanje, ki tudi ne zahteva uporabe oksitocina. Pri mnogih nosečnicah je mogoče krčenje maternice sprožiti z nežno masažo bradavic s toplo brisačo. Izzivanje kontrakcij z mehansko stimulacijo bradavic je najenostavnejša oblika kontraktilnega obremenitvenega testa. V večini primerov uspe. Samo v primeru negativnega učinka stimulacije bradavic se kot zadnji korak uporabi obremenitev OD. Občutljivost miometrija na oksitocin je različna in je pred testom ni mogoče zaznati. Zato je treba intravensko dajanje oksitocina začeti z majhnimi odmerki - 0,05 ie (1 ml sintetičnega oksitocina - 5 ie - v 100 ml 5% raztopine glukoze) ali 0,01 ie. Hitrost dajanja je najmanj 1 ml/min, ki se podvoji vsakih 5-10 minut, dokler v 10-minutnem obdobju ne pride do treh kontrakcij maternice, ki trajajo 40-60 sekund. Če se pozne deceleracije pojavijo, preden sta dosežena določeno trajanje in pogostnost kontrakcij, dajanje oksitocina prekinemo. Dajanje oksitocina tudi prekinemo, ko kontrakcije maternice postanejo dovolj pogoste (3 v 10 minutah) in nadaljujemo s snemanjem CGG, dokler intervali med kontrakcijami ne presežejo 10 minut. Test z normalno variabilnostjo srčnega utripa brez pojemka se šteje za negativnega. Vprašljiv test spremlja povečanje bazalnega ritma nad 150 na 1 min ali zmanjšanje pod 110 na 1 min; zmanjšanje variabilnosti do monotonije ritma; pojav upočasnitve v polovici primerov krčenja maternice. Pri pozitivnem testu vsako kontrakcijo maternice spremlja pojav poznih deceleracij. pri povečana aktivnost betamimetike (alupent, partusisten) dajemo intravensko v maternico, da zaviramo njeno krčenje. Klinična uporaba OT je omejena, ker je dolgotrajna in lahko povzroči številne neželene zaplete.
D) ultrazvočna placentografija– določite skladnost stopnje zrelosti posteljice z gestacijsko starostjo in nekaterimi njenimi patološkimi spremembami.
D) Dopplerjeva študija pretoka krvi v sistemu mati-posteljica-plod– za vsako žilo obstajajo značilne krivulje hitrosti pretoka krvi. Pregleda se pretok krvi v maternični arteriji, arteriji popkovine in fetalni aorti.
Biofizični profil ploda- vključuje rezultate neobremenitvenega testa, opravljenega med študijo spremljanja srčne aktivnosti, in ehoskopske kazalnike, določene z ultrazvočnim skeniranjem v realnem času (fetalno dihanje, fetalna motorična aktivnost, fetalni tonus, volumen amnijske tekočine, stopnja zrelosti posteljice). Vsak parameter se ocenjuje z 0 do 2 točkama.
Invazivne diagnostične metode stanje ploda velja le, če je korist pridobljenih informacij večja možno tveganje zapleti, povezani s temi metodami:
A) Amtniocenteza– transabdominalno, transvaginalno, transcervikalno – z analizo amnijske tekočine.
B) kordocenteza– odvzem popkovnične krvi z intrauterino punkcijo pod kontrolo ultrazvoka,
IN) Fetoskopija– neposredni pregled ploda s tankim endoskopom, vstavljenim v amnijsko tekočino, z namenom odvzema vzorcev krvi in povrhnjice za genetsko raziskavo, če obstaja sum na prirojeno anomalijo ploda,
G) Biopsija horionskih resic– transcervikalni ali transabdominalni odvzem vzorcev v 8-12 tednih. pod ultrazvočno kontrolo - za kariotipizacijo ploda in določanje kromosomskih in genskih nepravilnosti.
vnetni procesi v vagini in materničnem vratu, kot tudi placenta previa.
Za izvedbo amnioskopije nosečnico položimo na ginekološki stol in opravimo vaginalni pregled, s katerim ugotovimo prehodnost cervikalnega kanala. Po potrebi ga skrbno digitalno razširite. V aseptičnih pogojih se s prstom ali po osvetlitvi materničnega vratu z ogledali vstavi cevka s trnom v cervikalni kanal za notranjim žrelom. Premer cevi je izbran glede na odprtino materničnega vratu (12-20 mm). Po odstranitvi mandrina in vklopu osvetljevalca se cevka namesti tako, da je viden plodni del ploda, od katerega se odbija svetlobni žarek. Če sluzni čepek moti pregled, ga previdno odstranimo s tuferjem. Z nizko lokacijo posteljice je na plodovih membranah jasno viden žilni vzorec. Pri predležeči posteljici je celotno vidno polje temno rdeče, v tem primeru je treba pregled takoj prekiniti.
Amniocenteza- operacija, katere namen je pridobiti amnijsko tekočino za biokemične, hormonske, imunološke, citološke in genetske študije, ki omogočajo presojo stanja ploda.
Indikacije amniocenteza vključuje izoserološko nezdružljivost krvi matere in ploda, kronično fetalno hipoksijo (donošena nosečnost, gestoze, ekstragenitalne bolezni matere itd.), ugotavljanje stopnje zrelosti ploda, antenatalno diagnozo spola, potrebo po kariotipizaciji v primeru malformacij ploda. osumljen, mikrobiološki pregled. Operacija se vedno izvaja pod nadzorom ultrazvoka, pri čemer se izbere najprimernejše mesto punkcije glede na lokacijo posteljice in majhnih delov ploda.
^ Glede na mesto vboda so:
a) transvaginalna amniocenteza. Proizvaja se skozi sprednji vaginalni forniks, cervikalni kanal oz zadnji lok vagina. Izbira mesta vstavitve punkcijske igle je odvisna od lokacije posteljice. Po predhodni sanaciji nožnice se maternični vrat fiksira s kleščami, premakne navzgor ali navzdol, odvisno od izbrane metode, stena nožnice pa se preluknja pod kotom na steno maternice. Ko punkcijska igla vstopi v maternično votlino, se iz nje začne sproščati amnijska tekočina.
b) transabdominalna amniocenteza. Po obdelavi sprednje trebušne stene z antiseptikom se izvede anestezija kože, podkožja in subgalealnega prostora 0,5 % raztopina novokaina. Za izvedbo postopka lahko uporabite iglo, kot pri spinalni punkciji. Za raziskave se vzame 10-15 ml amnijske tekočine. Vzorci, kontaminirani s krvjo ali mekonijem, se štejejo za neuporabne. Pri nosečnicah z Rh-senzibilizacijo, ko je treba preučiti optično gostoto bilirubina, je treba vzorec amnijske tekočine hitro prenesti v temno posodo, da se izognemo spremembam lastnosti bilirubina pod vplivom svetlobe. Mesto vboda na sprednji trebušni steni zdravimo z antiseptikom in nalepimo aseptično nalepko.
Zapleti: prezgodnji izliv amnijska tekočina (pogosteje s transcervikalnim dostopom), poškodbe plodovih žil, poškodbe Mehur in materino črevesje, horioamnionitis, prezgodnji razpok ovojev, prezgodnji porod, prekinitev posteljice, poškodbe ploda in popkovine. Vendar pa so zaradi razširjene uvedbe ultrazvočnega vodenja med to operacijo zapleti izjemno redki.
Kontraindikacije: Skoraj edina kontraindikacija za to je grožnja prekinitve nosečnosti.
^
Pri oblikovanju in integraciji funkcionalnih sistemov, potrebnih za prilagoditev ploda na zunanje okolje, ne sodeluje samo plod, ampak tudi mati. Med nosečnostjo se telo matere prilagaja plodu. Gensko je programirano strogo zaporedje ne le razvoja organov in sistemov ploda, temveč tudi procesov prilagajanja nosečnosti. materino telo, ki se pojavi v celoti v skladu s stopnjami intrauterinega razvoja.
Na primer, pridobivanje kisika od zunaj zagotavlja hemodinamični funkcionalni sistem mati-placenta-plod, ki je podsistem splošnega funkcionalni sistem mati-plod. Najprej se razvije v najzgodnejši ontogenezi. V njem se hkrati oblikuje fetoplacentni in uteroplacentalni krvni obtok.
V placenti obstajata dva pretoka krvi: 1) pretok materine krvi, ki ga določa predvsem sistemska hemodinamika matere; 2) fetalni pretok krvi, odvisno od reakcij njegovega srčno-žilnega sistema. Pretok materine krvi je prekinjen z žilno posteljo miometrija. Ob koncu nosečnosti niha odstotek dotoka krvi v medvilozni prostor med 60 in 90. Ta nihanja v pretoku krvi so odvisna predvsem od tonusa miometrija. Okoli arterij in ven v resicah se razvije paravaskularna mreža, ki velja za šant, ki je sposoben prevajati kri v pogojih, ko je pretok krvi skozi izmenjevalni del posteljice otežen. Fetoplacentalni in uteroplacentalni krvni obtok sta konjugirana, intenzivnost krvnega obtoka je enaka. Glede na spremembe v stanju aktivnosti matere in ploda se vsak od njih prerazporedi tako, da ostane oksigenacija ploda v normalnih mejah.
Razvoj endokrinega funkcionalnega sistema plod-placenta-mati je svojevrsten, kar je še posebej jasno vidno na primeru sinteze estriola. Encimski sistemi, potrebni za proizvodnjo estrogenov, so porazdeljeni med plod (njegove nadledvične žleze in jetra), placento in materine nadledvične žleze. Prvi korak v biosintezi estrogena med nosečnostjo (hidroksilacija molekule holesterola) se zgodi v placenti. Nastali pregnenolon iz placente vstopi v nadledvične žleze ploda in jih spremeni v dehidroepiandrosteron (DHEA). DHEA vstopi v placento z vensko krvjo, kjer se pod vplivom encimskih sistemov aromatizira in pretvori v estron in estradiol. Po kompleksni hormonski izmenjavi med telesom matere in ploda se pretvorijo v estriol (glavni estrogen fetoplacentnega kompleksa).
^ Metode za določanje funkcionalnega stanja fetoplacentnega sistema v različni izrazi nosečnost.
1. Ocena rasti in razvoja ploda z merjenjem višine materničnega fundusa, obsega trebuha in ultrazvočno biometrijo ploda.
2. Ocenjevanje stanja ploda s preučevanjem njegove motorične aktivnosti in srčne aktivnosti.
3. Ultrazvočna ocena stanja posteljice.
4. Študij placentni obtok, pretok krvi v žilah popkovine in velikih žilah ploda.
5. Določitev ravni hormonov in specifičnih beljakovin nosečnosti v krvnem serumu matere.
6. Ocena stanja metabolizma in homeostaze v telesu nosečnice.
Fetoplacentalna insuficienca: diagnoza, zdravljenje, preprečevanje.
Razvrstitev. Obstajata primarna in sekundarna placentna insuficienca.
^ Primarna placentna insuficienca se razvije med nastajanjem posteljice in se najpogosteje pojavlja pri nosečnicah z anamnezo ponavljajočih se spontanih splavov ali neplodnosti.
^ Sekundarna placentna insuficienca se pojavi po nastanku posteljice in je posledica eksogenih vplivov, bolezni, ki so jih utrpeli med nosečnostjo.
Potek primarne in sekundarne placentne insuficience je lahko akuten ali kroničen. ^ Akutna placentna insuficienca nastane kot posledica obsežnih infarktov in prezgodnja ločitev normalno nameščena posteljica.
V razvoju Chroniges placentna insuficienca Glavni pomen je postopno poslabšanje decidualne perfuzije kot posledica zmanjšanja kompenzacijskih in prilagoditvenih reakcij posteljice kot odziv na patološka stanja materinega telesa.
V kliničnem smislu je običajno razlikovati med relativno in absolutno placentno insuficienco. ^ Relativno pomanjkanje značilna stalna hiperfunkcija posteljice in je kompenzirana. Ta vrsta placentne insuficience se razvije z grožnjo spontanega splava, zmernimi manifestacijami pozne gestoze (edem, nefropatija I. stopnje) in se praviloma dobro odziva na terapijo.
^ Absolutna (dekompenzirana) placentna insuficienca je značilna okvara kompenzacijsko-prilagodljivih mehanizmov in se razvije s hipertenzivnimi oblikami gestoze, kar na koncu vodi do zaostanka v razvoju in smrti ploda.
^ Etiologija in patogeneza. Med fiziološko nosečnostjo so žile placente v stanju dilatacije in se ne odzivajo na kontraktilne impulze. To zagotavlja enakomerno oskrbo ploda s kisikom in hranili. Odpornost na vazopresorje krvnih žil posteljice in materinega cirkulacijskega sistema kot celote je zagotovljena s povečano proizvodnjo endotelijskih relaksacijskih faktorjev - prostaciklina in dušikovega oksida. Patologija placentnega krvnega obtoka se razvije v primerih, ko je invazivna sposobnost trofoblasta zmanjšana in proces invazije neenakomerno pokriva spiralne žile. Gladke mišične strukture, adrenergična inervacija in sposobnost odzivanja na vazoaktivne dražljaje so delno ohranjene v placentnih žilah. Takšna področja placentnih žil postanejo tarča za delovanje mediatorjev, ki krožijo v krvnem obtoku. Strukturne spremembe, ki se pojavijo v posodah kot odgovor na njihovo sprostitev in krčenje, so osnova motenj krvnega obtoka placente. Razvoj placentne insuficience spremljajo skoraj vsi zapleti nosečnosti: gestoza, ekstragenitalna patologija, spolno prenosljive nalezljive bolezni, hormonske motnje reproduktivnega sistema pred nosečnostjo: insuficienca lutealne faze cikla, anovulacija, hiperadrogenizem, hiperprolaktinemija itd. , sistemske bolezni.
Dejavniki tveganja: vpliv naravnih in socialno-ekonomskih razmer, stresne situacije, težka telesna aktivnost, alkohol, uživanje drog, kajenje, starost, konstitucionalne značilnosti bodoče matere, ekstragenitalne bolezni, značilnosti trenutne nosečnosti (preeklampsija, polihidramnij, Rh). konflikt).
^ Klinična slika in diagnostiko. Diagnozo placentne insuficience postavimo na podlagi anamneze, poteka nosečnosti ter kliničnega in laboratorijskega pregleda. Za oceno poteka nosečnosti, delovanja placente in stanja ploda se izvajajo:
redno splošno porodniško opazovanje;
dinamični ultrazvočni pregled v I, II, III trimesečju;
Dopplerometrija;
študija hemostaze;
določanje estradiola, progesterona, kroničnega gonadotropina, a-fetoproteina v krvi;
kolpocitološki pregled;
CTG ploda;
določitev višine materničnega fundusa.
^ Zdravljenje in preprečevanje. Uspeh preventivnih ukrepov in zdravljenja placentne insuficience je odvisen od pravočasne diagnoze in zdravljenja sočasnih bolezni in zapletov nosečnosti. Če obstaja nevarnost predčasne prekinitve nosečnosti zaradi nizke ravni estrogena, znakov odstopa horiona ali madežev, je priporočljivo zdravljenje z majhnimi odmerki estrogena.
1. Če je bazalna raven humanega horionskega gonadotropina nizka, dajemo ustrezna zdravila (pregnil, profaza) do 12 tednov. nosečnost. Za vzdrževanje delovanja rumenega telesa se uporabljajo progesteron, dufaston in utrotestan (do 16-20 tednov).
2. Terapevtski in preventivni ukrepi vključujejo dietoterapijo, vitamine, fizioterapevtsko zdravljenje in sredstva za normalizacijo spanja.
3. Priporočljivo je uporabljati antioksidante (a-tokoferol acetat), hepatoprotektorje, nootropike, adaptogene.
4. Osnovno zdravila, ki se uporabljajo za vzdrževanje nosečnosti po 20 tednih so zaviralci b-blokatorjev, magnezijev sulfat, metacin.
5. Po prejemu podatkov o okužbi (poslabšanje pielonefritisa, polihidramnija, odkrivanje urogenitalne okužbe) se izvede etiotropna antibakterijska terapija in vaginalna sanacija. Široko se uporabljajo evbiotiki, ki delujejo tako, da kompetitivno izpodrivajo patogeno in oportunistično floro.
6. B kompleksna terapija pozne gestoze nujno vključujejo zdravila, ki izboljšajo uteroplacentalni pretok krvi (mešanica glukoze in novokaina, reopoliglukin, trental), izvajajo se trebušne dekompresije, hiperbarična oksigenacija.
7. V prisotnosti antifosfolipidnega sindroma se uporabljajo antitrombocitna sredstva (aspirin, zvončki), heparini z nizko molekulsko maso (fraksiparin) in imunoglobulini. Visok titer antifosfolipidov je mogoče zmanjšati s potekom plazmafereze.
^ Krvni obtok ploda in novorojenčka.
Kri, obogatena s kisikom in hranili v posteljici, vstopi v telo skozi veno popkovine. Prodiranje skozi popkovnični obroč v trebušna votlina plodu se vena popkovine približa jetrom, jim daje veje, nato gre v spodnjo votlo veno, v katero izliva arterijsko kri. V spodnji votli veni arterijske krvi pomešan z vensko tekočino, ki prihaja iz spodnje polovice telesa in notranjih organov ploda. Odsek vene popkovine od popkovničnega obroča do spodnje vene cave se imenuje ductus venosus (Arantius).
Kri iz spodnje votle vene teče v desni atrij, kamor teče tudi venska kri iz zgornje vene cave. Med sotočjem spodnje in zgornje vene cave je zaklopka (Evstahijeva zaklopka), ki preprečuje mešanje krvi, ki prihaja iz zgornje in spodnje vene cave. Ventil usmerja pretok krvi v spodnji votli veni iz desnega atrija v levo skozi foramen ovale, ki se nahaja med obema atrijema. Iz levega atrija teče kri v levi prekat, iz prekata v aorto. Iz ascendentne aorte kri, ki vsebuje relativno veliko kisika, vstopi v žile, ki oskrbujejo glavo in zgornji del telesa.
Venska kri, ki vstopa v desni preddvor, je usmerjena iz zgornje votle vene v desni prekat in iz njega v pljučne arterije. Iz pljučnih arterij le majhen del krvi teče v nedelujoča pljuča. Glavnina krvi iz pljučnih arterij vstopi skozi ductus arteriosus v descendentno aorto. Descendentna aorta, ki vsebuje precejšnjo količino venske krvi, oskrbuje s krvjo spodnjo polovico telesa in spodnje okončine. Fetalna kri, revna s kisikom, vstopi v popkovnične arterije (veje iliakalnih arterij) in skozi njih v posteljico. V posteljici kri prejme kisik in hranila, se osvobodi ogljikovega dioksida in presnovnih produktov ter se skozi veno popkovine vrne k plodu.
Povsem arterijska kri pri plodu je le v veni popkovine, v venskem duktusu in v vejah, ki vodijo do jeter. V spodnji votli veni in ascendentni aorti je kri mešana, vendar vsebuje več kisika kot kri v descendentni aorti. Zaradi teh značilnosti krvnega obtoka se jetra in zgornji del plodov trup je bolje preskrbljen z arterijsko krvjo kot spodnja polovica telesa. Zaradi tega plodova jetra dosežejo velike velikosti, glava in zgornji del telesa se v prvi polovici nosečnosti razvijata hitreje kot Spodnji del telesa. Ko se plod razvija, se ovalna odprtina nekoliko zoži in zaklopka se zmanjša. V zvezi s tem je arterijska kri bolj enakomerno porazdeljena po telesu ploda in zaostanek v razvoju spodnje polovice telesa se izravna.
Takoj po rojstvu plod naredi prvi vdih, med katerim se pljuča razširijo. Od tega trenutka se začne pljučno dihanje in ekstrauterini tip krvnega obtoka. Kri iz pljučne arterije zdaj vstopi v pljuča, ductus arteriosus kolabira in spodnji venski ductus postane prazen. Novorojenčkova kri, obogatena s kisikom v pljučih, teče po pljučnih venah v levi atrij, nato v levi prekat in aorto. Foramen ovale med atrijema se zapre. Tako se pri novorojenčku vzpostavi ekstrauterini tip krvnega obtoka.
Fetalni srčni utrip med avskultacijo skozi trebušno steno se začne slišati od začetka druge polovice nosečnosti, včasih od 18-20 tednov. Njegova frekvenca je v povprečju 120-140 utripov na minuto in se lahko zelo razlikuje. To je odvisno od mnogih fizioloških (gibanje ploda, vpliv toplote, mraza na mater, obremenitev mišic itd.) in patoloških (pomanjkanje kisika in hranila, zastrupitev itd.) dejavniki. Ritem, frekvenca in značaj srčnih tonov se med hipoksijo še posebej močno spremenijo. S fonokardiografijo lahko srčne zvoke ploda posnamemo od 16-17 tednov nosečnosti, ultrazvočno skeniranje pa omogoča ugotavljanje prisotnosti srčne aktivnosti od 8-10 tednov intrauterinega razvoja.
^ Ultrazvočni pregled med nosečnostjo. Indikacije.
Pri izvajanju ultrazvočnih preiskav v porodniški praksi se lahko uporablja tako transabdominalno kot transvaginalno skeniranje. Izbira vrste senzorja je odvisna od stopnje nosečnosti in namena študije.
Med nosečnostjo je priporočljivo opraviti trikratni presejalni ultrazvočni pregled:
1) ko se ženska prvič obrne nanjo zaradi zamude pri menstruaciji, da bi diagnosticirali nosečnost, lokalizirali oplojeno jajčece, ugotovili morebitna odstopanja v njegovem razvoju, pa tudi sposobnosti anatomske strukture maternice. Pri izvajanju ultrazvočnega pregleda v zgodnjih fazah nosečnosti je treba posebno pozornost nameniti anatomskim značilnostim razvijajočega se zarodka, saj že ob koncu prvega - začetku drugega trimesečja nosečnosti označevalci kromosomske patologije pri plodu (na primer razširitev nuhalne cone) in hude malformacije (anencefalija) se lahko odkrijejo, ledvična ageneza itd.);
2) z gestacijsko starostjo 16-18 tednov. da bi ugotovili morebitne anomalije razvoja ploda za pravočasno uporabo dodatnih metod prenatalne diagnoze ali zastavljanja vprašanja o prekinitvi nosečnosti;
3) v obdobju 32-35 tednov. da bi ugotovili stanje, lokalizacijo posteljice in stopnjo razvoja ploda, njihovo skladnost z gestacijsko starostjo, položaj ploda pred rojstvom in njegovo ocenjeno težo.
Ultrazvočna diagnostika intrauterina nosečnost možno že od 2-3 tednov, medtem ko se v debelini endometrija oplojeno jajčece vizualizira v obliki okrogle tvorbe zmanjšane ehogenosti z notranjim premerom 0,3-0,5 cm. V prvem trimesečju tedenska stopnja rasti povprečne velikosti jajčeca je približno 0,7 cm, do 10. tedna pa. zapolni celotno maternično votlino. Do 7 tednov Med nosečnostjo lahko pri večini nosečnic pregled v votlini plodovega jajčeca razkrije zarodek kot ločeno tvorbo povečane ehogenosti, dolžine 1 cm.V tem času je že možna vizualizacija srca v zarodku - območje z ritmično nihanje majhne amplitude in blage motorične aktivnosti. Pri izvajanju biometrije v prvem trimesečju je glavni pomen za določitev gestacijske starosti določitev povprečnega notranjega premera jajčne celice in kokcigealno-parietalne velikosti zarodka, katerih vrednosti so strogo povezane z gestacijsko starostjo. Najbolj informativna metoda ultrazvočnega pregleda v zgodnji nosečnosti je transvaginalno skeniranje; transabdominalno skeniranje se uporablja samo, ko je mehur poln, da se ustvari "akustično okno".
Ultrazvok v II in III trimesečje vam omogoča, da pridobite pomembne informacije o strukturi skoraj vseh organov in sistemov ploda, količini amnijske tekočine, razvoju in lokalizaciji posteljice ter diagnosticirate motnje njihove anatomske strukture.
Največji praktični pomen pri izvajanju presejalne študije od drugega trimesečja poleg vizualne ocene anatomske strukture plodovih organov vključuje določitev glavnih fetometričnih kazalcev:
1) s prerezom glave ploda v območju najboljše vizualizacije srednjih struktur možganov (M-echo) se določi biparietalna velikost in fronto-okcipitalna velikost, na podlagi katere je mogoče izračunati obseg glave ploda;
2) s prečnim prerezom trebuha pravokotno na plodovo hrbtenico na ravni intrahepatičnega segmenta popkovnične vene, na kateri ima odsek trebuha pravilno zaobljena oblika, določimo anteroposteriorni in prečni premer trebuha, na podlagi katerega lahko izračunamo povprečni premer trebuha in njegov obseg;
3) s prostim skeniranjem v območju medeničnega konca ploda dosežemo jasen vzdolžni prerez stegnenice ploda, čemur sledi določitev njegove dolžine. Na podlagi pridobljenih fetometričnih kazalcev je mogoče izračunati ocenjeno težo ploda, medtem ko napaka pri spreminjanju splošno sprejetih formul za izračun običajno ne presega 200-300 g.
Za kvalitativno oceno Količina amnijske tekočine se uporablja za merjenje »žepov« brez delov ploda in zank popkovine. Če je največji med njimi manjši od 1 cm v dveh medsebojno pravokotnih ravninah, lahko govorimo o oligohidramniju, če je njegova navpična velikost večja od 8 cm, lahko govorimo o polihidramniju.
Trenutno so za skoraj vse organe in kostne tvorbe razvite tabele organometričnih parametrov ploda glede na gestacijsko starost, ki jih je treba uporabiti, če obstaja najmanjši sum na odstopanje v njegovem razvoju.
Z razvojem in izboljšavo ultrazvočne diagnostične opreme je postalo mogoče neinvazivno meriti hitrost krvnega pretoka v plodovih žilah, popkovini in materničnih arterijah.
Uporaba ultrazvoka pri pregledu posteljice omogoča natančno določitev njene lokacije, debeline in strukture. S skeniranjem v realnem času, zlasti s transvaginalnim pregledom, je jasna slika horiona možna od 5-6 tednov nosečnosti.
Pomemben pokazatelj stanja posteljice je njena debelina, za katero je značilna značilna krivulja rasti med nosečnostjo. Do 36-37 tednov se rast posteljice ustavi, nato pa se med fiziološkim potekom nosečnosti zmanjša ali ostane na enaki ravni in znaša 3-3,6 cm.
^ Sodobne metode ocena stanja ploda.
Določanje α-fetoproteina.
Izvaja se v okviru presejalnih programov za identifikacijo nosečnic skupine povečano tveganje prirojene in dedne bolezni ploda ter zapletena nosečnost. Študija se izvaja med 15. in 18. tednom nosečnosti. Povprečna raven alfa-fetoproteina v krvnem serumu nosečnic je pri 15 tednih. - 26 ng/ml, 16 tednov. - 31 ng/ml, 17 tednov. - 40 ng/ml, 18 tednov. - 44 ng/ml. Raven alfa-fetoproteina v materini krvi se poveča z nekaterimi malformacijami ploda (okvare nevralne cevi, patologija sečil, prebavil in sprednje trebušne stene) in patološkim potekom nosečnosti (grožnja splava, imunokonfliktna nosečnost itd.). .). Raven alfa-fetoproteina je povečana tudi pri večplodni nosečnosti. Zmanjšanje ravni tega proteina lahko opazimo pri Downovem sindromu pri plodu.
Če raven alfa-fetoproteina odstopa od normalnih vrednosti, je indiciran nadaljnji pregled nosečnice v specializiranem perinatalnem zdravstvenem centru.
Elektrokardiografija in fonografija ploda.
Elektrokardiografija: direktna in indirektna.
a) Direktna elektrokardiografija nastane neposredno iz glave ploda med porodom, ko je maternični vrat razširjen za 3 cm ali več. Zabeležijo se atrijski val P, ventrikularni kompleks QRS in val T. Redko se izvaja.
b) Indirektna elektrokardiografija izvedemo z namestitvijo elektrod na sprednjo trebušno steno nosečnice (nevtralna elektroda se nahaja na stegnu). Ta metoda se uporablja predvsem v predporodnem obdobju. Običajno EKG jasno kaže ventrikularni kompleks QRS, včasih val P. Materinske komplekse je mogoče zlahka razlikovati s hkratnim snemanjem materinega EKG. Fetalni EKG se lahko posname od 11. do 12. tedna nosečnosti, v 100% primerov pa šele do konca tretjega trimesečja. Po 32 tednih nosečnosti se praviloma uporablja indirektna elektrokardiografija.
^ Fonokardiogram (PCG) ploda posnamemo, ko mikrofon postavimo na točko, kjer s stetoskopom najbolje poslušamo njegove srčne tone. Običajno ga predstavljata dve skupini nihanj, ki odražata 1. in 2. srčni ton. Včasih se zabeležijo ton III in IV. Nihanja v trajanju in amplitudi srčnih zvokov so v tretjem trimesečju nosečnosti zelo spremenljiva in povprečna: I zvok - 0,09 s (od 0,06 do 0,13 s), II zvok - 0,07 s (od 0,05 do 0,09 s).
S hkratnim snemanjem EKG in FCG ploda je mogoče izračunati trajanje faz srčnega cikla: faza asinhrone kontrakcije, mehanska sistola, splošna sistola, diastola. Faza asinhronega krčenja se zazna med začetkom vala Q in tonom I, njegovo trajanje je 0,02-0,05 s. Mehanska sistola je razdalja med začetkom 1. in 2. tona in traja od 0,15 do 0,22 s. Splošna sistola vključuje mehansko sistolo in fazo asinhrone kontrakcije; je 0,17-0,26 s. Diastola, izračunana kot razdalja med začetkom drugega in prvega zvoka, je 0,15-0,25 s. Pomembno je tudi izračunati razmerje med trajanjem celotne sistole in trajanjem diastole, ki je ob koncu nezapletene nosečnosti v povprečju 1,23.
^ Določitev biofizičnega profila ploda.
^
Testna metoda:
a) izvede se nestresni test (glej vprašanje nestresni test)
b) plod opazujemo z ultrazvokom v realnem času 30 minut, da ugotovimo kriterije (glej tabelo). Študijo je bolje opraviti po jedi.
Razlaga testa:
a) normalni test – število točk 10-8 (od 10 možnih)
B) sumljivo – 6-7 točk, t.j. možna je kronična asfiksija in test je treba ponoviti v 24 urah.
| Parameter | 2 točki | 1 točka | 0 točk |
| Nestresni test | 5 pospeškov ali več z amplitudo vsaj 15 utripov/min. ki traja vsaj 15 sekund in je povezan z gibanjem ploda med 20 minutami opazovanja | 2-4 pospeški z amplitudo najmanj 15 utripov/min. ki traja vsaj 15 s, povezano z gibanjem ploda. v 20 minutah po opazovanju | 1 pospešek ali pomanjkanje le-tega v 20 minutah opazovanja |
| Dihalni gibi ploda | Vsaj 1 epizoda DDP, ki traja 60 sekund ali več v 30 minutah | Vsaj 1 epizoda DDP, ki traja od 30 do 60 sekund v 30 minutah | Trajanje |
| Fetalna motorična aktivnost | Vsaj 3 generalizirani gibi v 30 minutah | 1 ali 2 generalizirana giba v 30 minutah | Odsotnost generaliziranih gibov |
| Fetalni ton | 1 epizoda ali več ekstenzij z vrnitvijo v položaj upogiba hrbtenice in udov v 30 minutah | Vsaj 1 epizoda ekstenzije z vrnitvijo v položaj upogiba udov ali hrbtenice v 30 minutah | Okončine v iztegnjenem položaju |
| Količina amnijske tekočine | Vode so jasno opredeljene v maternici, navpični premer prostega območja vode je 2 cm ali več | Navpični premer prostega območja vode je več kot 1 cm, vendar manj kot 2 cm | Tesna razporeditev majhnih delov sadja. navpični premer proste vodne površine manjši od 1 cm |
D) vsako število točk, manjše od 10, s prisotnostjo oligohidramnija je indikacija za takojšen porod (če oligohidramnij ni povezan z rupturo membran).
^ Kriteriji za oceno biofizikalnega profila
Prednosti testa:
A) se lahko izvaja ambulantno
B) nizka lažno pozitivna stopnja (v primerjavi s testom brez stresa)
C) brez kontraindikacij
D) se lahko uporablja na začetku tretjega trimesečja nosečnosti
Slabosti testa:
A) zahteva znanje ultrazvočnega specialista
B) zahteva več časa (45-90 min).
Pošljite svoje dobro delo v bazo znanja je preprosto. Uporabite spodnji obrazec
Študenti, podiplomski študenti, mladi znanstveniki, ki bazo znanja uporabljajo pri študiju in delu, vam bodo zelo hvaležni.
Objavljeno na http://www.allbest.ru/
Diagnoza intrauterinega stanja ploda
1. Osnovne metode za diagnosticiranje intrauterinega stanja ploda (neinvazivne, invazivne), čas, glavni kazalci za normalno nosečnost in njen zapleten potek Neinvazivna
1.1 Hormonske študije (prenatalni biokemijski pregled)
Od prvih dni nosečnosti se oblikuje in deluje endokrini sistem mati-placenta-plod, ki zagotavlja regulativno koordinacijo presnovnih procesov v odnosu med materjo in plodom. Kvalitativna in kvantitativna ocena hormonskega profila nosečnosti ima pomembne klinične podatke. Izvaja se v 16-18 tednih nosečnosti.
1.1.1 b -fetoprotein ( b -FP)
Izloča ga plod (rumenjak, prebavila, plodova jetra), vstopi v materino telo skozi posteljico in plodove ovoje. Dinamika njegove koncentracije v amnijski tekočini je podobna vsebnosti v krvi ploda. Največja diagnostična vrednost b-AF se pojavi pri 16-18 tednih.
Klinični pomen koncentracije b -AF v materinem serumu
Nad normalno:
Anencefalija, odprta okvara nevralne cevi, encefalokela, meningomielokela, omfalokela (posledica izločanja skozi tanko membrano), atrezija prebavil, nepravilnosti v razvoju ledvic, prenatalna smrt, preeklampsija, grozeči spontani splav, dvojčki, velik plod, kromosomska bolezen pri plodu.
Pod normalno:
Hipotrofija, "zamrznjena nosečnost", Downov sindrom, prava ponošena nosečnost.
1.1.2. Horionski gonadotropin (CG)
Sintetizira se v sincicio- in citotrofoblastu od trenutka implantacije zarodka.
Določen je v materini krvi 8-10 dni nosečnosti, kar lahko služi kot test za ugotavljanje zgodnje nosečnosti. Glede na smer delovanja lahko vse učinke hCG razdelimo v 2 skupini:
A) Vpliv na mater - stimulacija tvorbe progesterona v rumenem telescu jajčnika, zmanjšan tonus maternice, proizvodnja materinih protiteles, povečana proizvodnja estrogenov in gestagenov, trofični učinek glede na oplojeno jajčece.
B) Vpliv na plod - sprožitev steroidogeneze v fetalnih nadledvičnih žlezah, spodbujanje zorenja testisnih glandulocitov
Poleg tega je bilo ugotovljeno, da je koncentracija hCG v materinem serumu povezana s stopnjo zrelosti ali staranja posteljice.
HCG je placentni hormon, ki odraža razvoj horiona (v zgodnjih fazah) in posteljice (po 12 tednih).
Klinični pomen koncentracije hCG v krvnem serumu matere
Nad normalno:
Večplodna nosečnost, toksikoza, diabetes mellitus, kromosomska bolezen, Rh konflikt, trofoblastna bolezen, horionepiteliom, hidatidiformni mol.
Pod normalno:
Podaljšan potek gestoze, prava pozno nosečnost, kronična placentna insuficienca, antenatalna smrt ploda.
1.1.3 Placentni laktogen (PL)
Proizvaja ga sinciciotrofoblast placente med nosečnostjo, 90% vstopi v materino kri, 10% vstopi v amnijsko tekočino. Količina sintetiziranega PL je določena z maso funkcionalno aktivne placente in odraža njeno funkcionalno "staranje".Smer bioloških učinkov je regulacija presnovnih procesov materinega dela FSMP. Ima antiinzulinsko in lipolitično delovanje, ki omejuje porabo glukoze v materinem telesu in s tem prispeva k prerazporeditvi glukoze v korist ploda. Ta učinek omogoča plodu, da na najpreprostejši način zadovolji lastne potrebe po prostih maščobnih kislinah. PL je "sokrivec" pri imunosupresiji fetalnih tkiv.
Klinični pomen koncentracije PL v krvnem serumu matere
Nad normalno:
Preeklampsija, Rhesus konflikt, velik plod, večplodna nosečnost.
Pod normalno:
Spontani splav, preeklampsija, hipotrofija ploda z zmanjšanjem PL za 50%, smrt ploda z zmanjšanjem PL za 80%
1.1.4 Progesteron (Pr)
Biosintetiziran iz holesterola v rumenem telescu, sincicijskem in citotrofoblastu. Od 10. tedna je njegov vir samo posteljica.
Biološka vloga Pr je preusmeritev materinega telesa k pojavu in zagotavljanju FPS. Najprej je to priprava endometrija za transport in implantacijo zarodka, zatiranje ovulacije, zmanjšanje kontraktilne aktivnosti maternice in kopičenje makroergov v njej, priprava mlečnih žlez za dojenje, sodelovanje pri imunosupresiji, obstoj dominantne nosečnosti, ki blokira sproščanje oksitocina iz hipofize. Vsebnost Pr narašča do 39. tedna nosečnosti in rahlo upada proti porodu, kar odraža staranje posteljice. Nizka vsebnost Pr med nosečnostjo seveda povzroči večjo funkcionalno aktivnost oksitocina in posledično nevarnost spontanega splava.
Klinični pomen koncentracije Pr v krvnem serumu matere
Nad normalno:
Patološko povečanje mase placente pri izoserološkem konfliktu, dekompenzirani diabetes mellitus; odpoved ledvic.
Pod normalno:
Grožnja spontanega splava, FPN, intrauterina fetalna smrt, prava ponošena nosečnost
1.1.5 Estriol (E h )
Sestavlja 80-95% vseh estrogenov FSM. V 90% je fetalnega izvora (nadledvične žleze ploda) in le v 10% - materinega.
Biološka vloga - zagotavljanje rasti in razvoja maternice, njene ustrezne prekrvavitve, ustreznega raztezanja spiralnih arterij posteljice pred izlivom v medvilozni prostor, kar na splošno zagotavlja ustrezno raven energije. presnovni procesi v FPS. Poleg tega E z vodi do mehčanja materničnega vratu. Vpliv na mlečne žleze se kaže v širjenju mlečnih kanalov. V skladu z učinki določanje E s omogoča njegovo uporabo kot metodo spremljanja stanja ploda od 4-5 tednov nosečnosti. Indikator okvarjenega razvoja ploda je hitro zmanjšanje koncentracije E v krvnem serumu matere za več kot 40% norme. Kratka razpolovna doba tega hormona z zmanjšano sintezo omogoča 1 mesec prej klinične manifestacije Diagnosticirajte moteno stanje ploda. Klinični pomen koncentracije E v materinem serumu
Nad normalno:
Večplodna nosečnost, velik plod.
Ne smemo pozabiti, da do inaktivacije Es pride le v materinem telesu zaradi konjugacije z glukuronsko ali žveplovo kislino. Zato bolezni jeter, ki povzročajo zmanjšanje njegove funkcionalne aktivnosti, ustvarijo lažno povečanje količine E z. Pod normo
|
Obdobje brejosti (tedni) |
horionski cue gonado- tropin, i.e./l |
L-fetopro- tein, ng/m |
progesteron |
Placentalni laktogen, nmol/l |
||
Fetalna hipotrofija, hipoplazija nadledvične žleze ploda, anencefalija, Downov sindrom, IUI, FPN (v za 50-60 %), grožnja smrti ploda (v za 80-90 %), nosečnost, ki se ne razvija, povratni negativni učinek, ko
zatiranje aktivnosti nadledvičnih žlez ploda (antibiotiki, glukokortikoidi). Zmanjšanje v tretjem trimesečju nosečnosti je znak prezgodnjega poroda
Hormoni FPS imajo diagnostično vrednost, če jih določamo sočasno. Čas za presejalni pregled hormonskega profila je 12-16 teden nosečnosti.
Tabela 1
Indikatorji fetoplacentnega sistema med fiziološkim potekom nosečnosti(po podatkih laboratorija za prenatalno diagnostiko v Krasnojarsku)
tabela 2
Nekateri kazalniki fetoplacentalnega sistema ob prisotnosti patologije (po podatkih laboratorija za prenatalno diagnostiko v Krasnojarsku)
|
Horionski gonadotropin |
Placentalni laktogen |
progesteron |
L-feto-protein |
|||
|
Gestoza (ne dolgotrajna) |
normo oz |
|||||
|
Gestoza (dolgotrajni potek) |
||||||
|
Kronični pielonefritis s hipertenzijo |
||||||
|
Rh konfliktna nosečnost |
||||||
|
Sladkorna bolezen |
normalno ali ^ |
|||||
|
Prava nosečnost po roku |
normo oz |
Simboli za koncentracijo hormona v krvnem serumu:
"^" - povečano, "^^" - močno povečano, "v" - zmanjšano,
"vv" - močno zmanjšano.
Tabela 3
Nekateri kazalniki fetoplacentalnega sistema v primeru fetoplacentalne insuficience (po podatkih prenatalnega diagnostičnega laboratorija v Krasnojarsku)
|
Vrsta patologije |
Narava hormonskega odstopanja od norme |
|||||
|
Horionski gonadotropin |
Placentalni lakto gen |
progesteron |
L-fetoprotein |
|||
|
Začetna placentna insuficienca |
norma ali v |
|||||
|
Kronična FPN z podhranjenost ploda |
zmanjšana za 30-50 % od običajne |
|||||
|
Huda FPN s hudo podhranjenostjo ploda |
zmanjšana za 80-90% normalne |
|||||
|
Huda FPN s prenatalno smrtjo ploda |
zmanjšana za 80-90% normalne |
|||||
|
Disfunkcija fetoplacentalnega sistema |
kakršna koli vrednost |
Simboli za koncentracijo hormona v krvnem serumu: "^" - povečana, "^^" - močno povečana, "v" - zmanjšana, FPI - fetoplacentalna insuficienca.
Optimalna metoda ultrazvočnega pregleda nosečnic je izvajanje množičnih presejalnih pregledov. Optimalna količina Predstavljena je 3-kratna študija. Najprimernejša obdobja za pregled so 10-14, 20-24 (z obveznim dopplerjem) in 30-34 tednov nosečnosti (z obveznim dopplerjem in CTG).
Do 12 tednov nosečnosti priprava nosečnice na ultrazvok zahteva zadostno polnjenje mehurja, kar dosežemo s pitjem vode (800-1000 ml) in kratkotrajno vzdržnostjo uriniranja. V več pozni datumi Nosečnost ne zahteva takšne priprave.
Tabela 3. Nameni ultrazvočnega skeniranja med štiristopenjskim pregledom
|
Gestacijska starost |
||
|
10-12 tednov |
Potrditev napredovanja nosečnosti Biometrija za določanje gestacijske starosti Diagnoza večplodne nosečnosti Diagnoza zapletov v nosečnosti Identifikacija zaznavnih razvojnih napak (anencefalija, akranija, aplazija udov) Merjenje prostora ovratnice (oznaka navzdol). |
|
|
20-22 tednov |
Identifikacija označevalcev kromosomske patologije (dolihocefalna glava, patologija popkovničnih žil, hiperehogeno črevo, ventrikulomegalija, kalcifikacije v možganih) Anatomija ploda (BPR, LZR, OG, OZH, DB, PMP) |
|
|
32-34 tednov |
Biometrična indikacija IUGR Diagnoza fetoplacentalne insuficience Identifikacija velikega sadja Ocena stanja in določitev lokalizacije posteljice Količina amnijske tekočine z izračunom indeksa amnijske tekočine |
1.3 Doppler
Doppler je neinvazivna metoda merjenja hitrosti pretoka krvi v žilah sistema mati-posteljica-plod.
Bistvo metode je pridobiti Dopplerjev premik krvi, ki se giblje skozi žile, kar se odraža na zaslonu naprave v obliki polne črte ali nazobčanega traku. Vse ultrazvočni aparati, opremljen z Dopplerjevo enoto, omogoča snemanje frekvenčne razlike med oddanimi in odbitimi ultrazvočnimi valovi.
Velikost frekvenčnega premika je neposredno odvisna od stanja krvnega pretoka v posodi. Neposredni odsevni objekt so rdeče krvne celice velikih žil; sistolno-diastolična razlika v hitrosti njihovega gibanja omogoča izračun hitrosti krvnega pretoka in prepoznavanje območij z motnjami krvnega pretoka.
Praktičnega pomena je preučevanje pretoka krvi v materničnih arterijah, žilah popkovine in možganskih arterijah ploda. Obstajajo kvantitativni (hitrost krvnega pretoka, volumen pretočene krvi in premer žile) in kvalitativni (sistolično-diastolično razmerje, indeks odpornosti in indeks pulzacije) kazalci krvnega pretoka.
Razvrstitev hemodinamskih motenj
I A - motnje krvnega obtoka maternice z ohranjenim fetalno-placentnim prekrvavitvijo
I B - motnje fetalno-placentnega krvnega obtoka z ohranjeno maternico
2 - hkratna motnja krvnega pretoka maternice in fetalno-placentnega krvnega pretoka, ki ne doseže kritičnih vrednosti
3 - kritične motnje fetalno-placentnega krvnega obtoka z ohranjenim ali oslabljenim materničnim krvnim obtokom.
1.5 Kardiotokografija
Obstaja posredni (zunanji) in neposredni (notranji) CTG ploda.
Registracija neposrednega CTG se izvaja med porodom z zglajenim materničnim vratom z vstavitvijo intrauterinega katetra, povezanega z merilnikom napetosti. Fetalna srčna aktivnost se beleži z zvito elektrodo, ki je pritrjena na fetalno glavo po rupturi amnijske tekočine ali amniotomiji.
Pri indirektnem snemanju CTG se po nanosu posebnega sloja gela prvi senzor namesti na kožo sprednje trebušne stene na mesto najboljše slišnosti srčnih tonov ploda. Drugi, senzor napetosti, ki se uporablja za beleženje tonusa in kontraktilne aktivnosti maternice, je pogosto nameščen v desnem kotu ali na dnu maternice. Indirektni CTG se uporablja tako med nosečnostjo kot med porodom.
Čas računalniškega CTG (naprava Oxford) je od 26. tedna nosečnosti. Brez računalniške obdelave podatkov - od 32. tedna nosečnosti
Vrednotenje rezultatov CTG
1.5.1 Ocena rezultatov CTG med nosečnostjo
Med nosečnostjo se ocenjujejo naslednji parametri kardiotokograma:
Povprečni (bazalni) srčni utrip ploda;
Spremenljivost srčnega utripa (amplituda nihanja);
Miokardni (motorično-srčni refleks;
Število gibov ploda v obdobju registracije CTG.
Povprečni (bazalni) srčni utrip ploda
Povprečni fetalni srčni utrip je povprečna vrednost števila kontrakcij plodovega srca, določena v obdobju odsotnosti telesne dejavnosti. Fiziološki srčni utrip se šteje za 120-160 utripov / minuto.
Slika 1. Bazalni fetalni srčni utrip.
Povečanje srčnega utripa na 160-180 utripov / min je zmerna tahikardija, 180 utripov / min in več je huda tahikardija. Mehanizem pojava tahikardije je povečanje tonusa simpatičnega živčnega sistema ploda. Zmerna tahikardija velja za kompenzacijsko-prilagoditveno reakcijo ploda. Možni vzroki za tahikardijo so patološka stanja materinega telesa (hipertermija, tirotoksikoza, amnionitis), pa tudi uporaba holinergičnih blokatorjev (atropin, metacin), beta-adrenergičnih agonistov (bricanil, ginipral, partusisten itd.), Kofein. Poleg tega lahko tahikardijo povzročijo hipoksija, anemija, srčno popuščanje in skrajna prezgodaj rojstvo.
Zmanjšan srčni utrip.
Z bradikardijo se aktivira parasimpatični del avtonomnega živčnega sistema. Bradikardijo povzroča hipotermija, uporaba narkotikov, zaviralcev beta (anaprilin). Poleg tega se bradikardija pojavi s hipoksijo ploda, stiskanjem glave ploda ali popolnim atrioventrikularnim blokom.
Spremenljivost srčnega utripa
Spremenljivost srčnega utripa na kardiotokogramu je označena z velikostjo amplitude nihanja. Fiziološka vrednost je amplituda nihanj od 7 do 25 utripov/min. Nekateri raziskovalci predlagajo razlikovanje 4 vrst kardiotokogramov glede na amplitudo nihanj: monotono (zglajeno, tiho) - 0-5 utripov / min; zmanjšana valovitost (valovita)- 5-10 utripov / min.; valovita (valovita) - 10-25 utripov / min.; skakanje (saltatorno) - več kot 25 utripov / min. Monotoni ritem je znak hipoksije ploda. Zmanjšan valovit tip odraža počitek ploda ali, če otrok ne spi, odraža zmerno hipoksijo. Valoviti tip je značilen za normalno stanje ploda. Skočna vrsta tahograma lahko kaže na stiskanje popkovine.
Povečanje amplitude za več kot 25 utripov / min odraža prilagoditveni odziv srčne aktivnosti ploda na pojav hipoksije. Zmanjšanje amplitude manj kot 5 utripov / min kaže na kršitev funkcionalnega stanja ploda.
Miokardni refleks (nestresni test)
Temeljnega pomena je ocena reaktivnosti plodovega srčnega utripa kot odziva na njegove spontane gibe, ki jo predlaga prof. NA. Garmasheva in imenovan motorično-srčni (miokardni) refleks (MCR). Šteje se, da je MCR oblikovan do 28. tedna nosečnosti. Običajno spontano gibanje ploda spremlja povečanje srčnega utripa za 15-35 utripov na minuto (tako imenovano pospeševanje srčnega utripa) in traja več kot 10 sekund. Amplituda MCR je odvisna od sposobnosti osrednjega živčnega sistema ploda, da usklajuje funkcije svojih skeletnih mišic in srca. ICR se bistveno spremeni, ko je funkcionalno stanje ploda oslabljeno. Na prvi stopnji hipoksija povzroči povečanje amplitude MCR na več kot 35 utripov / min, kar je manifestacija prilagoditve srčno-žilnega sistema. Naraščajoča hipoksija povzroči depresijo centralnega živčnega sistema ploda, zmanjšanje amplitude MCR na manj kot 15 utripov / min do njegovega popolnega izginotja. V 30 minutah raziskave v aktivnem stanju je treba zabeležiti vsaj 6 epizod gibanja ploda, ki jih spremlja ustrezen MCR.
V odsotnosti epizod gibanja ploda med registracijo CTG so indicirani funkcionalni testi, katerih ocena rezultatov nam omogoča razlikovanje faze mirovanja od kršitve funkcionalnega stanja.
Slika 2. Miokardni refleks
1.5.2 Funkcionalni testi
A) Step test, ki vključuje uporabo telesne dejavnosti pri nosečnicah (vzpenjanje in spuščanje po 2 stopnicah za 3 minute), kar povzroči zmanjšanje intenzivnosti uteroplacentalnega pretoka krvi. V odsotnosti izrazite funkcionalne motnje ploda se dozira vadbeni stres mati vodi do povečanja amplitude nihanj in pojava ustreznega MCR.
B) Oksitocinski (obremenitveni) test - preučevanje odziva ploda na zmanjšanje krvnega pretoka v interviloznem prostoru med kontrakcijami maternice, ki jih povzroča oksitocin. Test simulira stres, ki mu je plod izpostavljen med porodom. 1 enoto oksitocina razredčimo v 100 ml 5% glukoze. Iz nastale raztopine odvzamemo 1 ml (0,01 IE oksitocina) in jo razredčimo v dodatnih 20 ml 5% glukoze. Apliciramo ga intravensko počasi, pod kontrolo CTG.
B) Preizkus zvoka. To je edini funkcionalni test, pri katerem obstaja eksogeni vpliv neposredno zaznava plod. Kot dražljaj se uporablja zvočni signal s frekvenco 3 kHz, trajanjem 5 sekund in jakostjo 95-100 dB. pri fiziološka nosečnost izpostavljenost zvočnemu dražljaju na plodu povzroči povečanje srčnega utripa v območju 15-20 utripov/min. Odsotnost sprememb srčnega utripa ali njegovo povečanje za največ 1-8 utripov / min kaže na hipoksijo ploda. Zvočni test se lahko uporablja tako za oceno integrativne funkcije slušnega analizatorja in osrednjega živčnega sistema ploda kot celote, kot tudi za oceno zrelosti kompenzatorno-adaptivnih mehanizmov in slušnega praga ploda.
1.5.3 Ocena rezultatov CTG med porodom
Glavni parameter med porodom, ki označuje stanje ploda, je reakcija njegovega srčno-žilnega sistema na kontrakcije. V fizioloških pogojih se med kontrakcijami plodov srčni utrip ne spremeni ali opazimo zmerno tahikardijo. Vendar pa v nekaterih primerih med krčenjem ali po njem opazimo zmanjšanje srčnega utripa, tako imenovano upočasnitev srčnega utripa. Deceleracije so zmanjšanje fetalnega srčnega utripa glede na njegovo bazalno frekvenco za več kot 15 utripov/min, ki traja 15 sekund. Upočasnitve so zgodnje, pozne in spremenljive. Obstajajo tri stopnje resnosti upočasnitev:
Pljuča (zmanjšanje srčnega utripa za 15 utripov/min glede na bazalni srčni utrip);
Zmerna resnost (zmanjšanje za 16-45 utripov / min);
Huda (zmanjšanje za več kot 45 utripov/min).
Za zgodnje upočasnitve je značilno zmanjšanje srčnega utripa, ki sovpada z začetkom kontrakcij maternice. Obnovitev začetne stopnje srčnega utripa se pojavi s koncem kontrakcije.
Slika 3. Zgodnje pojemanje
Menijo, da so zgodnje upočasnitve refleksni odziv srčno-žilnega sistema ploda na kratkotrajno ishemijo plodovih možganov zaradi stiskanja glave.
Patogeneza zgodnjih deceleracij
|
Zmanjšan srčni utrip |
Pojav poznih deceleracij je zakasnjen glede na začetek kontrakcij maternice. Obnovitev začetne stopnje srčnega utripa se pojavi po koncu kontrakcije.
koncentracijska kardiotokografija nosečnosti
Slika 4. Pozno pojemanje.
Pozno pojemanje
Pozne deceleracije so znak okvarjenega funkcionalnega stanja ploda. Za neugodne prognostične znake veljajo: povečanje števila poznih deceleracij; resnost poznih deceleracij; upočasnitev hitrosti izenačevanja srčnega utripa na bazalno raven; kombinacija poznih deceleracij z zmanjšano variabilnostjo srčnega utripa ali tahikardijo.
Patogeneza poznih deceleracij
Za spremenljive deceleracije so značilni različni časi pojavljanja glede na krčenje maternice in različno trajanje. Pogosto imajo obliko črke V, vendar se lahko razlikujejo med seboj v enem kardiotokogramu.
Slika 5. Spremenljiv pojemek
Pojav spremenljivih deceleracij je povezan s stiskanjem popkovine med kontrakcijami, gibanjem ploda (zlasti v ozadju oligohidramnija), pa tudi s pomanjkanjem Whartonovega želeja popkovine (pusta popkovina) in drugimi motnjami v struktura popkovine. Glede na amplitudo obstajajo tri stopnje resnosti variabilnih pojemkov: blagi (amplituda pojemka manj kot 80 utripov/min in trajanje manj kot 30 sekund); srednje lahka (zmanjšana amplituda več kot 80 utripov/min, ne glede na trajanje) in huda lahka (zmanjšana amplituda več kot 70 utripov/min in trajanje več kot 60 sekund).
1.4 I invazivne raziskovalne metode
Glavne indikacije za invazivne raziskovalne metode med nosečnostjo:
1. starost nosečnice je 35 let ali več, starost očeta otroka je 40 let ali več;
2. Zgodovina rojstva otroka s kromosomskimi boleznimi;
3. Translokacije, transverzije kromosomov pri zakoncih;
4. Ultrazvočni označevalci kromosomskih nepravilnosti;
5. Sprememba ravni AFP med biokemičnim presejanjem;
6. Bolezni, povezane s spolom pri zakoncih.
1.4.1 Amnioskopija
Amnioskopija je transcervikalni pregled kanala materničnega vratu, stanja ovojnic v spodnjem polu, spodnjem polu jajčne celice, predležečega dela ploda in kakovosti plodovnice.
Indikacije za amnioskopijo:
1) sum na pozno nosečnost;
2) diagnoza stanja ploda pri ogroženih nosečnicah (preeklampsija, poslabšanje porodniška zgodovina, hude ekstragenitalne bolezni, starejše prve nosečnosti, fetalna srčna disfunkcija);
3) določitev celovitosti amnijske vrečke;
4) razjasnitev plodnega dela ploda;
5) diagnoza hemolitične bolezni (Rh-konflikt);
6) sum na intrauterino smrt ploda;
7) diagnoza stanja ploda v primeru anomalij poroda, dolgotrajen porod(s celotno amnijsko vrečko);
8) ugotavljanje vzroka hipoksije ploda med porodom (predstavitev popkovine);
9) plevralno pritrditev popkovine (vasa praevia).
Menijo, da je zelenkasta amnijska tekočina ali temno zelena voda (»mekonij«) znak fetalne hipoksije. Ko pride do zrelosti, se običajno opazi majhna količina vode. V primeru Rh konflikta je lahko barva amnijske tekočine, odvisno od resnosti procesa, od slamnato rumene do temno rumene. Ko pride do odcepitve posteljice, je lahko v amnijski tekočini kri. Z amnioskopijo je mogoče diagnosticirati predstavitev popkovine in nizko pritrditev posteljice.
Kontraindikacije za amnioskopijo:
1) kolpitis, cervicitis, horioamnionitis;
2) placenta previa ali sum nanjo.
Pogoji za amnioskopijo: prehodnost cervikalnega kanala za cev najmanjšega premera.
Večina raziskovalcev uporablja konični amnioskop. Narava vira je zelo pomembna
življenje v amnioskopu. Žarnica mora proizvajati svetlobo brez zelenih komponent spektra (za diagnosticiranje zelene obarvanosti vode). IN Zadnja leta Fiberskopi, ki oddajajo "hladno svetlobo", se pogosto uporabljajo.
Amnioskop je stožčasta cev dolžine 20-25 cm s centimetrskimi razdelki na zunanji površini in trnom (obturatorjem) v notranjosti. Premer cevi 12, 16, 20 mm ali več. Na cev je priključena svetlobna naprava. Na amnioskop je pritrjena klešča z dolgim ročajem za zajemanje majhnih brisov, če je potrebno očistiti vidno polje sluzi, krvi itd.
Tehnika amnioskopije. Nosečnico (porodnico) namestimo na ginekološki stol. Obdelajo se zunanja spolovila in nožnica, čemur sledi vaginalni pregled. Nekateri avtorji priporočajo tudi pregled materničnega vratu s pomočjo spekuluma. Moten, zelenkast sluzni čep cervikalnega kanala v večini primerov kaže na prisotnost mekonija v amnijski tekočini.
Slika 6. Amnioskopija: 1 - maternični vrat, 2 - amnijska vreča, 3 - amnioskopska cev, 4 - osvetlitev.
Pri vaginalnem pregledu se določi oblika materničnega vratu, njegova dolžina, položaj in prehodnost cervikalnega kanala, kar omogoča izbiro ustreznega premera amnioskopa in tehnike amnioskopije.
Obstajata dva bistveno različna načina vstavitve amnioskopa v maternično votlino skozi cervikalni kanal: pod nadzorom vaginalni spekulum brez prijemanja materničnega vratu s kleščami in pod nadzorom prstov, vstavljenih v nožnico.
Če se v vidnem polju amnioskopa odkrije sluzni čep, ga je treba odstraniti s posebnim držalom za blazinico, saj posnema mlečno barvo plodovnice.
Najprej morate ugotoviti stanje amnijske vrečke (nepoškodovano ali odsotno), prisotnost ali odsotnost žilnega vzorca na membranah. Nato morate določiti količino amnijske tekočine ("veliko", "zmerno", "malo", "brez plodovnice"). Po tem se pozornost osredotoči na določanje barve amnijske tekočine (svetla, opalescentna, mekonijska, rumena, rjava). Oceniti je treba količino siru podobnih lubrikantov (nič, zmerna količina, veliko).
Pomembno je tudi določiti stopnjo luščenja membran spodnjega pola plodovega mehurja (0-1 cm, 2-3 cm, 4 cm ali več).
Pri amnioskopiji se določi plodni del ploda (glava, zadnjica), popkovnične zanke in majhni deli ploda (roke, noge). Barva amnijske tekočine ima največjo diagnostično vrednost. Ugotovljeno je bilo, da za določene vrste za porodniško patologijo je značilna ena ali druga barva. Torej, za pozno nosečnost je značilno zeleno barvanje, za Rh konflikt - rumena, za intrauterino smrt ploda - temno rjava. Izrazit vaskularni vzorec na membranah običajno kaže nizek položaj posteljica.
Če obstaja sum na intrauterino trpljenje ploda ob koncu nosečnosti, je priporočljivo izvajati amnioskopijo v presledkih 2 dni.
Zelena barva amnijske tekočine kaže na ogrožajoče stanje ploda, vendar ni absolutna indikacija za nujno operacijo. V takih primerih je treba porod opraviti pod nadzorom monitorja.
Amnioskopija med porodom je še posebej pomembna. Mnogi avtorji priporočajo, da vse ženske ob sprejemu na porod opravijo amnioskopijo in vaginalni pregled. Pozitiven rezultat prispevajo podatki amnioskopije prava izbira taktika nadaljnjega vodenja poroda.
Zapleti amnioskopije
Raztrganje membran, krvavitev (poškodba sluznice cervikalnega kanala, redkeje odcepitev posteljice), razvoj okužbe pri porodnicah in novorojenčkih.
1.4.2 Fetoskopija
Metoda vizualnega pregleda površine ploda z endoskopom, vstavljenim v amnijsko votlino, za diagnosticiranje dednih kožnih bolezni (ihtioziformni dermatitis, bulozna epidermoliza itd.) Možni pristopi: skozi sprednji vaginalni forniks, skozi sprednjo trebušno steno. Optimalen čas za fetoskopijo - 16-20 tednov nosečnosti. Odvisno od opreme je možen odvzem krvi iz popkovine in povrhnjice.
1.4.3 Amniocenteza
Amniocenteza je punkcija amnijske votline za pridobitev amnijske tekočine za laboratorijske raziskave. Amniocenteza je invazivna metoda prenatalna diagnostika nosečniških zapletov, kot so prirojene malformacije ploda, hemolitična bolezen, intrauterina okužba, postmaturity, v primeru prezgodnje nosečnosti pa - ocena stopnje zrelosti ploda. Operacija amniocenteze se izvaja v II-III trimesečju nosečnosti in se trenutno izvaja s transabdominalnim dostopom pod vizualnim ultrazvočnim nadzorom. Večina klinik je zaradi povečanega tveganja ascendentne okužbe in prezgodnje prekinitve nosečnosti opustila transcervikalni pristop.
Amniocentezo izvajamo z iglo 18-20G s trnom dolžine 35 mm v lokalni anesteziji tkiva na mestu vboda ob upoštevanju aseptičnih in antiseptičnih ukrepov. Neposredno pred amniocentezo se opravi ciljni ultrazvočni pregled, da se izbere mesto predvidene punkcije (na mestu punkcije mora biti prost »žep« plodovnice in odsotnost posteljice). Amnijska tekočina se aspirira v volumnu 15-20 ml.
Diagnoza hemolitične bolezni ploda temelji na določanju optične gostote bilirubina v amnijski tekočini; intrauterina okužba - glede na rezultate rezervoarja. kultura amnijske tekočine s preverjanjem patogena in kvantitativno določitvijo masivnosti kolonizacije z antibiogramom ali PCR študijo amnijske tekočine; zrelost ploda - na podlagi razmerja kvantitativne vsebnosti "lecitina / sfingomielina" (posredna ocena stopnje zrelosti površinsko aktivnega sistema pljuč ploda); prirojene malformacije ploda - na podlagi rezultatov gojenja celic amnijske tekočine z naknadno analizo kromosomskega aparata.
Kontraindikacije za amniocentezo: nevarnost spontanega splava, akutni infekcijski proces, brazgotina na maternici, adhezivna bolezen.
1.4.4 Kordocenteza
Kordocenteza je preiskava odvzema krvi iz popkovine pod nadzorom ultrazvoka. Obstajajo diagnostične in terapevtske kordocenteze.
Indikacije za diagnostično kordocentezo: ehomarkerji CA; malformacije ploda; mozaizem, pridobljen z amniocentezo.
Indikacije za terapevtsko kordocentezo: nujnost intrauterina transfuzija kri; intrauterino dajanje zdravil.
Kordocentezo izvajamo v 22-24 tednih nosečnosti pod stalnim ultrazvočnim nadzorom s senzorji, opremljenimi s punkcijskimi adapterji. Punkcija amnijske tekočine z dvoigelno metodo se izvede z iglo 18-20G v prostornini 20-30 ml, nato pa se v lumen prve vstavi druga igla 22G ali 25G, ki se premika proti popkovini. Punkcija se izvede bodisi v prostem območju zank popkovine bodisi na mestu, kjer vstopi v trebušno votlino. Za študijo zadostuje 1-4 ml popkovnične krvi. V nekaterih primerih se za imobilizacijo ploda med manipulacijo v krvni obtok injicirajo nevroblokatorji (običajno Arduan).
1.4.5 Biopsija horionskih resic
Biopsija horionskih resic vam omogoča, da pridobite fetalni material I trimesečje nosečnosti (10-12 tednov). Metoda biopsije horionskih resic je zelo učinkovita pri kariotipizaciji ploda v prvem trimesečju, da bi preprečili rojstvo otrok s kromosomskimi aberacijami, predvsem z Downovim sindromom, pa tudi z dednimi spolno vezanimi boleznimi.
Metode biopsije horionskih resic
1. Aspiracija
a. transcervikalni;
b. Transabdominalno.
2. Biopsija
Kontraindikacije
Grožnja splava
Zapleti
Nastanek hematomov; splav; okužba.
Po posegu je potreben ultrazvočni nadzor 2 uri in 24 ur po posegu.
2. Identifikacija in klinični pregled nosečnic v rizičnih skupinah
Strategija tveganja v porodništvu vključuje identifikacijo skupin žensk, katerih nosečnost in porod sta lahko zapletena zaradi oslabljene aktivnosti ploda, porodniške ali ekstragenitalne patologije. Nosečnice registrirane pri predporodna klinika, je mogoče pripisati naslednjim skupinam tveganje:
· S perinatalno patologijo
· Z porodniško patologijo
· Z ekstragenitalno patologijo.
V 32. in 38. tednu nosečnosti se izvaja presejalni pregled, saj se v teh obdobjih pojavijo novi dejavniki tveganja. Podatki novejših raziskav kažejo, da se do konca nosečnosti poveča število nosečnic z visoko stopnjo perinatalnega tveganja (od 20 do 70 %). Po ponovni določitvi stopnje tveganja se razjasni načrt vodenja nosečnosti.
Od 36. tedna nosečnosti ženske iz skupine srednjega in visokega tveganja ponovno pregledata vodja predporodne klinike in vodja porodniškega oddelka, kjer bo nosečnica hospitalizirana pred porodom. Ta pregled je pomembna točka pri vodenju ogroženih nosečnic. Na območjih, kjer ni porodnišnic, so nosečnice hospitalizirane po urniku regionalnih in mestnih zdravstvenih oddelkov za preventivno zdravljenje v določene porodnišnice. Ker je predporodna hospitalizacija za pregled in celovito pripravo na porod obvezna za ogrožene ženske, trajanje hospitalizacije, predvideni načrt vodenja zadnjih tednih nosečnosti in poroda je treba razvijati skupaj z vodjo porodniškega oddelka.
Prenatalna hospitalizacija v obdobju, ki ga skupaj določijo posvetovalni in bolnišnični zdravniki, je zadnja, a zelo pomembna naloga predporodne klinike. Po pravočasni hospitalizaciji nosečnice iz skupin srednjega in visokega tveganja lahko zdravnik predporodne klinike šteje svojo funkcijo za opravljeno.
Skupina nosečnic s tveganjem perinatalne patologije. Ugotovljeno je bilo, da se 2/3 vseh primerov perinatalne umrljivosti zgodi pri ženskah iz skupine z visokim tveganjem, kar ne predstavlja več kot 1/3. skupno število nosečnica. Na podlagi literaturnih podatkov, lastnih kliničnih izkušenj in večplastnega razvoja zgodovine rojstev pri preučevanju perinatalne umrljivosti je O.G. Frolov in E.N. Nikolaeva (1979) je opredelila posamezne dejavnike tveganja. Sem spadajo le tisti dejavniki, ki so povzročili višjo stopnjo perinatalne umrljivosti glede na ta kazalnik pri celotni skupini pregledanih nosečnic. Vse dejavnike tveganja avtorja delita na dvoje velike skupine: prenatalno (A) in intranatalno (B).
2.1 Prenatalni dejavniki
1. Socialno-biološki:
· Starost matere (mlajši od 18 let, starejši od 35 let)
· Starost očeta (nad 40 let)
· Poklicna tveganja med starši
· Kajenje tobaka, alkoholizem, odvisnost od drog
· Indikatorji teže in višine (višina manj kot 153 cm, teža 25% nad ali pod normalno).
2. Porodniška in ginekološka anamneza:
Število rojstev 4 ali več
Ponavljajoči se ali zapleteni splavi
· Kirurški posegi na maternici ali dodatkih
· Malformacije maternice
· Neplodnost
· Spontani splav
· Nosečnost, ki se ne razvija
· Prezgodnji porod
· Mrtvorojenost
· Smrt v neonatalno obdobje
· Rojstvo otrok z genetske bolezni, razvojne anomalije
· Rojstvo otrok z nizko ali veliko telesno težo
· Zapleten potek prejšnja nosečnost
· Bakterijsko-virusne ginekološke bolezni (genitalni herpes, klamidija, citomegalovirus, sifilis, gonoreja itd.)
3. Ekstragenitalna patologija:
· Bolezni urinarnega sistema
endokrinopatija
Bolezni krvi
· Bolezni jeter
· Pljučne bolezni
Bolezni vezivnega tkiva
Akutne in kronične okužbe
· Motnja hemostaze
· Alkoholizem, zasvojenost z drogami.
4. Zapleti te nosečnosti:
· Bruhanje nosečnice
Grožnja splava
Krvavitve v prvi in drugi polovici nosečnosti
Polihidramnij
· Nizka voda
· Večplodna nosečnost
Placentalna insuficienca
Rh in ABO izosenzibilizacija
· Poslabšanje virusna infekcija
Anatomsko ozka medenica
· Nepravilen položaj ploda
Nosečnost po roku
Inducirana nosečnost
5. Ocena stanja intrauterinega ploda.
Skupno število prenatalnih dejavnikov je bilo 52.
2.2 Intrapartalni dejavniki
Intranatalne dejavnike smo razdelili v 3 podskupine. To so zunanji dejavniki:
1. Matere;
2. Placenta in popkovina;
Ta skupina združuje 20 dejavnikov. Skupno je bilo torej ugotovljenih 72 dejavnikov tveganja.
Za kvantifikacijo dejavnikov je bil uporabljen sistem točkovanja, ki omogoča ne samo oceno verjetnosti neugodnega porodnega izida pod vplivom posameznega dejavnika, temveč tudi skupno izražanje verjetnosti vseh dejavnikov. Na podlagi izračunov ocene vsakega dejavnika v točkah avtorji identificirajo naslednje stopnje tveganja: visoko - 10 točk in več, srednje - 5-9 točk, nizko do 4 točke. Večina pogosta napaka pri izračunu točk zdravnik ne sešteje kazalnikov, ki se mu zdijo nepomembni, saj verjame, da ni treba povečati skupine tveganja.
Vse ogrožene nosečnice pregleda vodja posvetovalnice in jih po indikacijah napoti k specialistu, da se odločijo o možnosti podaljšanja nosečnosti. Identifikacija skupine nosečnic z visoko stopnjo tveganja omogoča organizacijo intenzivnega spremljanja razvoja ploda od začetka nosečnosti. Trenutno obstaja veliko možnosti za ugotavljanje stanja ploda (določitev estriola, placentnega laktogena v krvi, amniocenteza s študijo amnijske tekočine, fetalni PCG in EKG itd.).
Dispanzerske registracijske skupine:
1. (bela) - Ženske so somatsko zdrave in nimajo TAA
2. (rumena) - Somatsko zdrave ženske z OAA, prvorojenke, stare 30 let in več, z Rh negativno krvjo, kratek (<153 см), с анатомически узким тазом. Патологией половых органов
3. (rdeča) - Ženske z ekstragenitalno kronično ali akutno patologijo
4. (modra) - Ženske z zapletom te nosečnosti
Skupine tveganja za nastanek zapletov med nosečnostjo in porodom:
1. (modra) - Za prekinitev nosečnosti in prezgodnji porod - splošni in genitalni infantilizem, zgodovina splava, prezgodnji porod, endokrine bolezni, anomalije spolnih organov, Rh-negativna kri s simptomi preobčutljivosti, zgodovina rdečk, gripe, hepatitis, malarija itd. med nosečnostjo.
V smislu vodenja - pregled, prepoznavanje in odpravljanje vzrokov splava, zagotavljanje načrtovane hospitalizacije v kritičnih trenutkih.
2. (rdeča) - Za krvavitev v tretjem in zgodnjem poporodnem obdobju - anamneza hipotonične krvavitve, splava, večkratnih porodov, večkratnih porodov, polihidramnija, materničnih tumorjev, velikega ploda, ekstragenitalne patologije, gestoze, starostnih prvorojencev.
3. (zeleno) - Za perinatalne izgube - anamneza mrtvorojenosti, prirojene deformacije, neonatalna fetalna smrt, ekstragenitalne bolezni, huda gestoza, patologija posteljice in membran.
4. (rdeča) - Za rupturo maternice - carski rez v anamnezi, drugi posegi na maternici, septični splavi, anatomsko ozka medenica, večkratnice.
5. (rumena) - Glede na šibkost poroda - splavi, večkratni porodi, polihidramnij, večkratni porodi, brazgotine na materničnem vratu, šibkost poroda pri prejšnjih porodih, genitalni in splošni infantilizem, debelost.
Prva stopnja tveganja za prihajajoče porode je večplodna nosečnost (vključno do 3 rojstva) z nezapletenim potekom prejšnjih nosečnosti; primigravidas brez porodniških in ekstragenitalnih zapletov. Drugi so nosečnice z ekstragenitalnimi boleznimi, porodniškimi zapleti med to ali prejšnjo nosečnostjo. Tretjič - nosečnice s hudimi ekstragenitalnimi boleznimi, hudo pozno gestozo, predležečo posteljico in abrupcijo, zapleti med porodom, ki prispevajo k motnjam hemostaze in porodniški krvavitvi
3. Določitev obdobja za izdajo porodniškega dopusta
Porodniški dopust se izda hkrati za 140 dni - 70 dni pred porodom + 70 dni po porodu. Dodatnih 16 dni v primeru zapletenega poroda. In za rojstvo 2 otrok ali več - 110 koledarskih dni po rojstvu.
3.1 Psihoprofilaktična priprava nosečnice na porod
Izvaja se v dveh fazah: prva faza se izvaja v predporodni kliniki, druga - v porodnišnici.
Psihoprofilaktična priprava igra pomembno vlogo pri psihičnem vplivu na nosečnico in uspešnem izidu poroda. Bolnica, ki je ustrezno pripravljena na porod, vstopi v porodnišnico z ustrezno reakcijo na porod in ne v stanju stresa. Zdravnik predporodne klinike mora skrbeti za pravočasno hospitalizacijo ženske na oddelku za patologijo nosečnic, če obstajajo indikacije, vendar ne sme določati taktike poroda, katere vprašanje je mogoče rešiti izključno v porodnišnici.
Predporodna klinika izvaja 4-8 razredov, sestavljenih iz teoretičnega in praktičnega dela, med katerimi se obravnavajo vprašanja prehrane, higiene, telesne dejavnosti med nosečnostjo, fiziologije poroda in nege novorojenčka. Nosečnice naučimo metod samoanestezije med porodom, nadzora dihanja in sproščanja.
V porodniški bolnišnici se psihoprofilaktično usposabljanje nanaša na naslednje točke:
· Podpora medicinskega osebja pred, med in po porodu. Zdravniki, negovalno in nižje medicinsko osebje preživijo čas z žensko, jo poslušajo, pogovarjajo, razlagajo, kaj se dogaja, in jo čustveno podpirajo.
· Stopnja sodelovanja ženske pri odločanju o določenem porodniškem posegu (npr. potreba po porodu s carskim rezom), popolnost zavedanja o dogajanju med porodom. Če je mogoče, naj se ženska vključi v naslednja vprašanja:
Naj gre sama na porod?
Ali želi ženska vnaprej v porodnišnico;
Katere metode lajšanja bolečin imate najraje?
Ali mora biti mož prisoten pri porodu?
Kaj naj se dogaja med porodom: ali naj se predvaja glasba, naj se fotografirajo ali snemajo;
Kako je treba pozdraviti novorojenčka: ali naj starši določijo spol, ali naj novorojenčka dajo očetu ali materi, ali naj ga predelajo ali dajo staršem takoj po rojstvu;
Kako hitro po rojstvu naj otroka pristavijo na dojke?
Ko ženska želi biti odpuščena iz porodnišnice.
Objavljeno na Allbest.ru
Podobni dokumenti
Uporaba kardiotokografije za prepoznavanje znakov fetalne hipoksije (pomanjkanje kisika). Čas presejalne kardiotokografske preiskave med nosečnostjo. Testi, ki simulirajo porodni proces: oksitocin in mami.
predstavitev, dodana 30.09.2013
Preučevanje fizioloških sprememb v telesu ženske med nosečnostjo. Analiza mehanizma terapevtskega učinka masaže, fizikalne terapije in fizioterapije na telo nosečnice. Pregled intrauterinega razvoja ploda in nosečnosti v različnih obdobjih.
diplomsko delo, dodano 25.05.2012
Anamneza in diagnostika nosečnosti, nadzor nosečnosti. Porodniška in ginekološka anamneza. Splošno telesno stanje nosečnice. Vrste porodniških pregledov med nosečnostjo, namen njihovega izvajanja. Ocena stanja ploda.
anamneza, dodana 20.02.2009
Glavni cilji predporodne priprave na nosečnost. Analiza biokemičnega, ultrazvočnega, mikrobiološkega in imunološkega monitoringa. Metode preprečevanja prirojenih in dednih patologij. Dejavniki, ki škodljivo vplivajo na plod.
povzetek, dodan 23.03.2012
Pregled pred nosečnostjo. Klinična slika in diagnoza ponošene nosečnosti. Nezdružljivost matere in ploda. Razvrstitev spontanih splavov glede na čas nastanka. Laboratorijske in instrumentalne raziskovalne metode.
predstavitev, dodana 28.11.2015
Značilnosti biopsije horionskih resic, placentobiopsije, amniocenteze, fetoskopije, kordocenteze in biopsije fetalnega tkiva. Izključitev prirojenih in dednih patologij ploda v fazi intrauterinega razvoja z uporabo prenatalne prenatalne diagnostike.
povzetek, dodan 23.09.2013
Zgodnja diagnoza nosečnosti, določitev njenega trajanja. Ultrazvočno določanje gestacijske starosti. Izračun gestacijske starosti po menstruaciji, ovulaciji, prvem gibu ploda. Pregled materničnega vratu. Fiziološke, hormonske, anatomske spremembe.
predstavitev, dodana 20.12.2016
Uporaba tridimenzionalne ehografije za preučevanje strukture možganov ploda. Standardne vrednosti za volumen fetalnega corpus callosum v različnih obdobjih nosečnosti. Ocena strukture obraza, hrbtenice, trebušnih organov, mišično-skeletnega sistema.
predstavitev, dodana 23.02.2015
Pojem in vzroki spontanega splava kot celostnega odziva na slabo zdravstveno stanje nosečnice in ploda, vključno s spontanim splavom v obdobju od spočetja do 37. tedna. Diagnoza in preventivni ukrepi.
predstavitev, dodana 29.12.2014
Splav kot prekinitev nosečnosti pred vitalnostjo ploda (do 22 tednov), indikacije in kontraindikacije, tehnika in načela, razvrstitev in vrste: spontani, umetni, neuspešni in inficirani. Zapleti operacije.
Neinvazivne metode.
Glede na anamnestične podatke, naravo poteka nosečnosti in njeno trajanje, rezultate pregleda nosečnice je po ugotovitvi izvedljivosti predvidena uporaba različnih metod preučevanja stanja ploda. Prednost imajo neinvazivne metode.
Določanje ravni alfa-fetoproteina se izvaja v okviru presejalnih programov za odkrivanje nosečnic s povečanim tveganjem za prirojene in dedne bolezni ploda ter zapleteno nosečnost. Študija se izvaja od 15 do 18 tednov nosečnosti. Raven alfa-fetoproteina v materini krvi se poveča z nekaterimi malformacijami ploda (okvare nevralne cevi, patologija sečil, prebavil in sprednje trebušne stene).Zmanjšanje ravni tega proteina lahko opazimo pri Downovi bolezni. v plodu.
Ultrazvočna diagnostika med nosečnostjo je najbolj dostopna, informativna in hkrati varna metoda preučevanja stanja ploda.
Pri izvajanju ultrazvoka v porodniški praksi se lahko uporablja tako transabdominalno kot transvaginalno skeniranje.
Med nosečnostjo je priporočljivo opraviti 3-kratni presejalni ultrazvok: 1. ob prvem obisku ženske (do 12 tednov nosečnosti) glede izostanka menstruacije, da se ugotovi nosečnost, lokalizira oplojeno jajčece, ugotovi morebitne nepravilnosti v njen razvoj, pa tudi anatomska zgradba maternice,
2. v obdobju 16-18 tednov, da bi ugotovili stopnjo razvoja ploda, njihovo skladnost z gestacijsko starostjo, pa tudi za odkrivanje morebitnih anomalij razvoja ploda za pravočasno uporabo dodatnih metod prenatalne diagnoze ali dviga vprašanje prekinitve nosečnosti,
3. v obdobju 32-35 tednov, da bi ugotovili stanje, lokalizacijo posteljice in stopnjo razvoja ploda, njihovo skladnost z gestacijsko starostjo, pričakovano težo ploda, količino in kakovost amnijske tekočine.
Ultrazvočne naprave so lahko opremljene s posebnimi nastavki, ki omogočajo dopplersko preiskavo pretoka krvi v srcu in ožilju ploda.
Kardiotokografija (CTG) je kontinuirano sočasno snemanje plodovega srčnega utripa in tonusa maternice z grafičnim prikazom fizioloških signalov na umeritvenem traku. Trenutno je CTG vodilna metoda spremljanja narave srčne aktivnosti ploda. S CTG lahko spremljamo stanje ploda tako med nosečnostjo kot med porodom. Obstajajo posredne (zunanje) CTG tehnike, ki se uporabljajo med nosečnostjo in porodom ob prisotnosti nedotaknjene amnijske vrečke. V tem primeru so senzorji pritrjeni na sprednjo steno trebuha in fundusa maternice.
Direktni (notranji) CTG se uporablja le, če je ogrožena celovitost plodovega mehurja, ko se v plodov plod vstavi posebna elektroda, ki omogoča snemanje ne le srčnega utripa, temveč tudi njegov EKG. Če se med nosečnostjo pojavijo znaki motenj v stanju ploda, je treba opraviti funkcionalne teste: nestresni test, step test, zvočni test itd., ki omogočajo oceno stopnje motenj v funkcionalnem stanju ploda. .
Invazivne metode.
Invazivni intrauterini posegi med nosečnostjo so postali razširjeni s pojavom ultrazvočne diagnostične tehnologije, ki ima visoko ločljivost, kar zagotavlja relativno varnost njihovega izvajanja. Vsi invazivni posegi se izvajajo v skladu s pravili asepse v operacijski sobi.
Biopsija horionskih resic izvajajo z različnimi metodami. Trenutno se v prvem trimesečju nosečnosti uporablja aspiracijska transcervikalna ali transabdominalna punkcijska biopsija horionskih resic, v drugem trimesečju pa transabdominalna punkcijska biopsija horiona (placente). Aspiracija horionskih resic se izvaja pod nadzorom ultrazvoka s posebnim katetrom ali punkcijsko iglo, ki se vstavi v debelino posteljice. Glavna indikacija za biopsijo horionskih resic je prenatalna diagnoza prirojenih in dednih bolezni ploda.
Amnioskopija. Z endoskopom, ki ga vstavimo v cervikalni kanal, lahko ocenimo količino in kakovost plodovnice. Zmanjšanje količine vode in odkrivanje mekonija v njej velja za neugoden diagnostični znak. Metoda je preprosta, vendar je le izvedljiva. ko gremo skozi cervikalni kanal. To stanje se pojavi na samem koncu nosečnosti.
Amniocenteza punkcija amnijske votline z namenom aspiracije amnijske tekočine se izvaja s transabdominalnim dostopom pod nadzorom ultrazvoka. Punkcija se izvede na mestu največjega "žepa" amnijske tekočine, brez delov ploda in zank popkovine, s čimer se izognemo poškodbam posteljice. Odvisno od diagnostičnih namenov se aspirira 10-20 ml amnijske tekočine. Amniocenteza se uporablja za ugotavljanje prirojenih in dednih bolezni ploda, diagnosticiranje zrelosti plodovih pljuč, hemolitične bolezni ploda, intrauterine okužbe ploda in postmaturity.
Kordocenteza- punkcija žil plodove popkovine, da se pridobi njena kri. Trenutno je glavna metoda pridobivanja krvi ploda transabdominalna punkcijska kordocenteza pod nadzorom ultrazvoka. Manipulacija bo potekala v II-III trimesečju nosečnosti. Kordocenteza se uporablja ne le za diagnosticiranje fetalne patologije (kromosomske patologije ploda, določanje krvne skupine in Rh faktorja ploda v imunokonfliktni nosečnosti, pa tudi za izvajanje vseh potrebnih laboratorijskih preiskav fetalne krvi za določitev njene intrauterine stanje), temveč tudi za njegovo zdravljenje (intrauterine transfuzije krvi plodu z odkrito hemolitično boleznijo).
Biopsija plodove kože- odvzem vzorcev plodove kože z aspiracijsko ali pincetno metodo pod ultrazvočno ali fetoskopsko kontrolo za prenatalno diagnostiko hiperkeratoze, ihtioze, albinizma itd.
Biopsija jeter- pridobivanje vzorcev jetrnega tkiva ploda z aspiracijo za diagnostiko bolezni, povezanih s pomanjkanjem specifičnih jetrnih encimov.
Biopsija tkiva tumorsko podobnih formacij- izvaja se z aspiracijsko metodo za pridobitev vzorcev tkiva trdne strukture ali vsebine cističnih formacij za diagnozo in izbiro taktike vodenja nosečnosti.
Aspiracija urina v primeru obstruktivnih stanj urinarnega sistema - punkcija sečne votline ali ledvičnega pelvisa ploda pod ultrazvočnim nadzorom za pridobitev urina in njegovo biokemično študijo za oceno funkcionalnega stanja ledvičnega parenhima in razjasnitev potrebe po antenatalni kirurški korekciji .
DOLOČITEV ROKA
V vsakem posameznem primeru nosečnosti je skoraj nemogoče določiti točen datum poroda. Določeno je okvirno.
Z uporabo anamnestičnih in objektivnih podatkov pa se z zadostno stopnjo verjetnosti določi rok poroda vsake nosečnice.
Pričakovani datum zapadlosti je določen na naslednji način:
1. po datumu zadnje menstruacije: prvemu dnevu zadnje menstruacije prištejte 280 dni in dobite datum pričakovanega poroda, da hitro in enostavno ugotovite to obdobje, po Negelejevem predlogu odštejte 3 mesece nazaj od prvega dne zadnje menstruacije in dodajte 7 dni;
2. za ovulacijo: od prvega dne zadnje menstruacije odštejte 3 mesece nazaj in prištejte 14 dni;
3. glede na datum prvega giba ploda: pri prvorodnici se datumu prvega giba ploda prišteje 20 tednov, pri mnogorodnici pa 22 tednov;
4. glede na stopnjo nosečnosti, ugotovljeno ob prvem obisku nosečnice v porodnišnici, bo napaka minimalna, če se je ženska posvetovala z zdravnikom v prvih 12 tednih nosečnosti;
5. glede na podatke ultrazvoka se gestacijska starost določi glede na biometrične kazalnike ploda;
Tako bo datum pričakovanega poroda določen precej natančno, če vsi pridobljeni podatki niso protislovni, ampak se dopolnjujejo in krepijo.
LITERATURA:
1. V. I. Bodyazhina, K. N. Zhmakin, A. P. Kiryushchenkov "Porodništvo" 1995, str. 58-90.
2. E.V. Ailamazyan “Porodništvo”, Sankt Peterburg, 1997, str. 85-113.
3. I.V. Duda, V. I. Duda "Klinično porodništvo", Minsk, 1997, str. 62-72.
Povezane informacije.
