Ultraljudsundersökning
Den huvudsakliga metoden för att övervaka barnets tillstånd är ultraljud. Tack vare dess användning är det möjligt att upptäcka själva embryot, från de tidigaste stadierna - från 2-3 veckor. Redan under denna period bestämmer ultraljud fostrets hjärtslag, vilket bekräftar dess korrekta utveckling.
Ultraljud utförs flera gånger under graviditeten. Vid 10-14 veckor görs den första screeningen, som syftar till att identifiera kromosomavvikelser hos fostret. I detta fall bedöms följande:
1. tjockleken på kragutrymmet (TVP); detta är området mellan den inre ytan av fostrets hud och den yttre ytan av dess mjuka vävnader som täcker halsryggraden, i vilken vätska kan ansamlas; normalt under perioden 11-14 veckor är det 2-2,8 mm; TVP är en markör för fostrets kromosomala störningar, främst Downs syndrom;
2. närvaro och längd av näsbenet (NB); normalt vid 12-13 veckor är den 3 mm; dess frånvaro är misstänkt för Downs syndrom.
Tillsammans med den första ultraljudsscreeningen bestäms moderns serummarkörer ("dubbeltest"): fritt humant koriongonadotropin (b-hCG) och graviditetsassocierat plasmaprotein A (PAPP-A), vars nivå förändras med kromosomavvikelser av fostret: Downs syndrom ( trisomi 21), Edwards syndrom (18) och Pataus syndrom (13).
Den andra ultraljudsscreeningen utförs vid 20-22 veckor, så att om en genetisk patologi upptäcks har kvinnan möjlighet att avbryta graviditeten före 24 veckor, det vill säga fram till den tidpunkt då fostret anses livskraftigt. Andra trimesterns biokemiska screening ("trippeltestet") har nu avbrutits på grund av den höga förekomsten av falska resultat.
Vid förlängning av graviditeten rekommenderas nästa ultraljud att utföras vid 32-34 veckor och före födseln. Vid behov utökas antalet studier.
Foster- och placentometri
Under ett ultraljud utförs fostermätning - mätning av fostrets storlek. I det här fallet bestäms följande fosterparametrar och jämförs med normen för motsvarande period:
Biparietal storlek (BPR),
- huvudomkrets (OG),
-bukomkrets (AC),
- lårlängd (DB),
- storleken på levern och mjälten,
- uppskattad massa (PMP).
Ultraljud gör det möjligt att bedöma storleken på moderkakan, dess tillstånd, mognadsgrad och mängden fostervatten, vars parametrar kan förändras med en viss patologi hos fostret.
Ultraljud låter dig också bestämma fostrets muskeltonus i realtid, identifiera ökad (“boxer pose”) eller minskad tonus (“öppet handtag”-symptom - okränkt hand och utsträckta fingrar), studera fostrets andningsrörelser (RFM), vilket är sammandragningar av andningsmusklerna och diafragman.
Normalt, vid 35-40 graviditetsveckor, kan frekvensen av andningsrörelser hos fostret nå upp till 50 per minut, i kombination med perioder av apné (brist på andning). Förändringar i fostrets andningsrörelser i slutet av graviditeten, särskilt i typen av andnöd, anses vara ett ogynnsamt prognostiskt tecken och kräver särskild behandling.
Doppler
Idag tillåter ultraljudsdata inte bara att uppskatta storleken på kroppsdelar, organ och själva fostret. Med hjälp av en modern modifiering av ultraljud - Doppler, som studerar blodflödet i olika kärl, är det möjligt att bedöma fosterblodets sammansättning icke-invasivt, det vill säga utan att använda kirurgiska metoder för att samla in barnets navelsträngsblod.
Sålunda, genom hastigheten på blodflödet i fostrets mellersta cerebrala artär, kan man bedöma nivån av dess hemoglobin (syrebärare), såväl som förekomsten och svårighetsgraden av anemi (minskad röda blodkroppar och hemoglobin) och hypoxi ( brist på syre).
Bedömning av blodflödesparametrar i den mellersta cerebrala artären gör att vi kan bestämma hanteringstaktik för flerbördsgraviditet och hemolytisk sjukdom hos fostret. Om tecken på anemi upptäcks utförs en intervention - intrauterin blodtransfusion (IUT) till fostret för att fylla på volymen av cirkulerande blod (före 32-33 veckors graviditet) eller förlossning (efter 32-33 veckor).
Kardiotokografi
För att bedöma barnets tillstånd genomgår alla gravida kvinnor kardiotokografi - registrerar fostrets hjärtfrekvens beroende på dess aktivitet (rörelser), livmodersammandragningar och olika yttre faktorer.
CTG utförs från och med 32:a graviditetsveckan. Undersökningen görs med den gravida kvinnan liggande på rygg, på vänster sida eller sittande i en bekväm ställning. I det här fallet placeras sensorn i området för stabil registrering av fostrets hjärtfrekvens. Studien genomförs inom 50-60 minuter.
Fosterkardiogram tolkas med hänsyn till 5 indikatorer på hjärtaktivitet: hjärtfrekvens (HR), amplitud och frekvens av svängningar (fluktuationer), närvaron av accelerationer (pulsnedgång) och retardationer (pulsacceleration).
Var och en av dessa parametrar bedöms i poäng (från 0 till 2), fostrets tillstånd bedöms av den totala poängen. Med 8-10 poäng anses fostrets tillstånd vara bra, med 6-7 poäng kräver det intensivvård och mindre än 5 - akut förlossning.
CTG har inga kontraindikationer och är helt säker. Genom att använda metoden kan du övervaka fostrets tillstånd under en lång tidsperiod, om nödvändigt, dagligen. Det bör dock förstås att CTG-slutsatsen inte är en diagnos, utan endast representerar viss information tillsammans med resultaten av andra forskningsmetoder.
Fostervattenprov
Ofta kräver undersökning av fostret invasiva (införing i kroppen) procedurer, som inkluderar fostervattenprov - erhållande av fostervatten genom en punktering i fostrets membran.
Ingreppet utförs på poliklinisk basis under andra och tredje trimestern under ultraljudsledning. Den mest bekväma platsen för punktering väljs beroende på placeringen av moderkakan och små delar av fostret. För ingreppet används en speciell punkteringsnål, som efter punktering av den främre bukväggen, livmodern och hinnorna kommer in i fostersäcken. 10-15 ml fostervatten tas från den.
Därefter genomförs en laboratoriestudie av det resulterande vattnet. I det här fallet kan följande indikatorer bestämmas:
Tecken på intrauterin infektion;
- fetal blodgrupp;
- optisk täthet av bilirubin (ODB) är ett tecken på hemolytisk sjukdom hos fostret;
- fetal karyotyp (genetisk testning av provet); används för att diagnostisera kromosomavvikelser (Downs syndrom, etc.) och ärftliga sjukdomar (cystisk fibros, etc.);
-grad av lungmognad enligt ett speciellt skumtest.
Genom fostervattenprov utförs också ett antal terapeutiska procedurer under graviditeten: införandet av läkemedel i fostervattenhålan, behandling av komplikationer av flera graviditeter.
Du bör veta att fostervattenprov endast utförs om det finns vissa indikationer, eftersom komplikationer är möjliga under den postoperativa perioden. Här är de viktigaste:
Vattenläcka;
-infektion;
-för tidig födsel.
Cordocentesis
I vissa kritiska situationer krävs en mer djupgående undersökning av fostret - studiet av navelsträngsblod. Detta är möjligt genom användning av cordocentesis - en punktering (punktion) av navelsträngsvenen.
Cordocentesis utförs om det finns misstanke om kromosomavvikelser hos fostret, allvarliga former av hemolytisk sjukdom hos fostret, fosteranemi vid flerbördsgraviditet etc. Kontraindikationer för cordocentesis är: hot om missfall och allvarliga störningar i moderns blodkoagulationssystem .
Studien utförs under ultraljudskontroll. I det första skedet utförs fostervattenprov. Sedan, genom den första nålens lumen, förs en andra nål in i fostervattenhålan, förs till navelsträngsvenen och punkteras. Anslut sedan sprutan och extrahera 2 ml fosterblod, varefter nålarna långsamt avlägsnas från livmoderhålan.
En kirurgs arbete kan jämföras med en juvelerares, eftersom storleken på navelsträngsvenen är extremt liten, vilket skapar risk för komplikationer (navelvenstrombos, bakterieinfektion, fosterdöd). Följande indikatorer bedöms i det erhållna blodprovet från navelsträngsvenen:
Blodgrupp, Rh,
- värden av hematokrit, hemoglobin, leukocyter, blodplättar;
- nivåer av leverenzymer, bilirubin;
- järnmetabolismindikatorer;
- blodgassammansättning;
-syra-bastillstånd.
Cordocentesis utförs inte bara för diagnostiska, utan också för terapeutiska ändamål. Om, enligt undersökningen, anemi (sänkt hemoglobin) upptäcks hos fostret, utförs en intervention - intrauterin blodtransfusion (IUT) till fostret för att fylla på volymen av cirkulerande blod, vilket fullt ut motiverar risken för ingreppet. Trots allt, utan ett militärindustriellt komplex skulle fostret kunna dö.
Modern diagnostisk teknik gör det möjligt att identifiera eventuella avvikelser i fosterutvecklingen från de tidigaste stadierna av graviditeten. Det viktigaste är att genomgå alla nödvändiga undersökningar i tid och följa rekommendationerna från specialister.
Alltid med dig,
1. Klinisk:
A) auskultation med ett obstetriskt stetoskop– rytmen och frekvensen av hjärtsammandragningar, klarheten av hjärtljud bedöms. Akuskultation tillåter oss att upptäcka endast grova förändringar i hjärtfrekvensen - takykardi, bradykardi och svår arytmi, som uppträder oftare under akut hypoxi. Med kronisk hypoxi är det i de flesta fall inte möjligt att upptäcka förändringar i hjärtaktiviteten genom auskultation. Auskultation av fostrets hjärtfrekvens är av stort värde för att bestämma fosterstatus om den används Som ett test förUppskattningar av dess reaktivitet. För detta ändamål lyssnas fostrets hjärtslag före och efter dess rörelser. Ökad fostrets hjärtfrekvens som svar på rörelse är en tydlig indikator på god fosterhälsa. Frånvaron av hjärtfrekvenssvar eller uppkomsten av endast en lätt ökning av hjärtfrekvensen kan indikera fosterhypoxi och kräver ytterligare forskningsmetoder.
B) studie av fostrets motoriska aktivitet– hos friska gravida kvinnor når det ett maximum vid 32 veckor, varefter antalet fosterrörelser minskar. Uppkomsten av fosterrörelser (MF) indikerar dess goda tillstånd. Om mamman känner DP utan deras minskning eller minskning i aktivitet, är fostret friskt och det finns inget hot mot dess tillstånd. Omvänt, om mamman noterar en viss minskning av DP, kan han vara i fara. I de inledande stadierna av intrauterin fetal hypoxi observeras rastlöst fosterbeteende, vilket uttrycks i ökad frekvens och intensifiering av dess aktivitet. Med progressiv hypoxi uppstår försvagning och upphörande av rörelser. För att bedöma fostrets motoriska aktivitet erbjuds speciella former där den gravida kvinnan Markerar varje DP från 09:00 till 21:00, det vill säga 12 timmar i förväg. Antalet DP mer än 10 indikerar ett tillfredsställande tillstånd hos fostret. Om en kvinna märker mindre än 10 rörelser, särskilt två dagar i rad, betraktas detta tillstånd som ett hot mot fostret. Följaktligen får förlossningsläkaren information om fostrets intrauterina tillstånd från den gravida kvinnan själv. Registreringsmetoden berövar inte kvinnor deras dagliga normala aktiviteter. Om negativa resultat erhålls ska läkaren remittera den gravida kvinnan till sjukhus för undersökning.
Under stationära förhållanden, förutom ytterligare forskningsmetoder, är det möjligt att använda en andra metod för att registrera DP för att bedöma dess intrauterina tillstånd. Gravid DP spelas in liggandes på sidan Under 30 minuter, fyra gånger om dagen (9.00, 12.00, 16.00 och 20.00) Och de satte det på speciella kort. När man bedömer resultaten är det viktigt att vara uppmärksam inte bara på ett visst antal rörelser (om fostret är i tillfredsställande tillstånd bör det vara minst 4 på 2 timmar), utan också på förändringen av deras antal under flera dagar . Fosterlidande är indikerat; fullständigt försvinnande av motorisk aktivitet eller en minskning av antalet DP med 50 % per dag. Om DP under de följande dagarna återgår till sin tidigare nivå, är det ingen fara för fostret för tillfället.
Av särskilt värde vid diagnosen av fosterhypoxi är den kombinerade registreringen av dess hjärtaktivitet och motorisk aktivitet.
C) bestämma livmoderns tillväxthastighet– för att bestämma tillväxt- och utvecklingshastigheten hos fostret är det nödvändigt att dynamiskt (varannan vecka) mäta höjden av livmoderfonden ovanför symphysis pubis och bukens omkrets. Jämförelse av de erhållna dimensionerna med graviditetsåldern tillåter oss att identifiera retardation i fostertillväxt. En fördröjning i höjden av livmoderfundus med 2 cm eller mer jämfört med normen eller frånvaron av dess ökning inom 2-3 veckor. under dynamisk övervakning av en gravid kvinna indikerar detta fostertillväxtfördröjning, vilket kräver ytterligare utvärdering. Det finns många faktorer som gör det svårt att bedöma fostrets tillväxt (brott mot mätteknik, störningar i fettomsättningen hos mamman, överskott eller minskad mängd fostervatten, flerbördsgraviditeter, felaktig position och fostrets presentation). Fundala höjdmätningar förblir dock en bra klinisk indikator på normal, accelererad eller minskad fostertillväxt.
D) färgning av fostervatten– under graviditet kan upptäckas genom amnioskopi eller fostervattenprov, samt vid för tidig membranruptur. Amnioskopi är en transcervikal undersökning av fostersäckens nedre pol. Närvaron av mekoniumföroreningar indikerar kronisk fetal hypoxi eller tidigare akut kortvarig hypoxi, och fostret kan, i frånvaro av nya störningar i dess syretillförsel, födas utan asfyxi. Närvaron av en liten blandning av mekonium i fostervattnet (gul eller grönaktig färg) under för tidig graviditet är inte ett absolut tecken på fosterhypoxi. Om mekonium i fostervattnet finns i stora mängder (mörkgrönt eller svart), särskilt hos högriskgravida kvinnor (sen gestos, Rh-isoimmunisering, chorioamniomitis, etc.), betraktas detta som ett hotande tillstånd för fostret. Grumlig färgning av fostervattnet indikerar en graviditet efter sikt, gul färg indikerar ca. HDP- eller Rh-inkompatibilitet.
2. Biokemisk - forskning Hormonell aktivitet hos fosterplacentalsystemet , Vilket beror på fostrets fysiologiska aktivitet och i stor utsträckning på moderkakans funktionella aktivitet.
A) bestämning av östriol i blod och urin– hos icke-gravida kvinnor är östriol huvudmetaboliten av det huvudsakliga östrogenet – östradiol. Under graviditeten är fostret och moderkakan ansvariga för den mesta produktionen av östriol. Den genomsnittliga dagliga mängden hormon som utsöndras i urinen är 30-40 mg. Urval Mindre än 12 mg/dag Indikerar en minskning av aktiviteten hos fosterplacentalkomplexet. Minska estriolhalten Upp till 5 mg/dag indikerar fosterbesvär. Minskad utsöndring av östriol Under 5 mg/dag hotar fostrets liv. Eftersom nivån av östriol i moderns kropp påverkas av många faktorer (tillståndet för lever- och njurfunktion, svårigheten att samla daglig urin, ta mediciner, ett brett spektrum av testresultat etc.) nivån av östriol är värdefull om den sammanfaller med andra kliniska och biofysiska indikatorer. Det är allmänt accepterat att östriolnivåer på ett tillförlitligt sätt återspeglar fostrets tillstånd i fallet med graviditet komplicerad av sen gestos, fostertillväxthämning, maternell diabetes, det vill säga hos en grupp gravida kvinnor med hög risk för fosterhypoxi.
B) bestämning av placentalaktogen (PL) i blodet– PL syntetiseras av moderkakan, dess koncentration i moderns blod är direkt beroende av massan av den fungerande moderkakan. Under normal graviditet ökar PL-värdena i serum när moderkakan växer. I närvaro av en patologiskt liten moderkaka är PL-nivåerna i moderns blod låga. Att fastställa PL kan spela en betydande roll för att bedöma fostrets tillstånd hos kvinnor som har en fibrös moderkaka med små infarkter, särskilt när graviditeten kompliceras av sen gestos eller i närvaro av intrauterin tillväxthämning. Under en fysiologiskt pågående graviditet ökar halten av PL i moderns blod gradvis och vid en fullgången graviditet är Från 6 till 15 µg/ml, minskning av PL hos kvinnor efter 30 veckor. graviditet till nivån Mindre än 4 µg/mlär farligt för fostret. Några veckor före fostrets död sjunker nivån av PL kraftigt. Med otillräckliga placentafunktioner observeras en måttlig minskning av nivån av PL i blodet.
3. Biofysisk– den mest informativa:
A) ekografi (ultraljud)– den mest tillförlitliga och korrekta metoden för födseldiagnostik av fostrets tillstånd. Möjliggör dynamisk fotometri, bedömning av fostrets allmänna rörelser och andningsrörelser, fostrets hjärtaktivitet, tjocklek och area av moderkakan, volym av fostervatten och mätning av cirkulationshastigheten hos foster och livmoder. Definiera b Iparietal storlek hos fostrets svägerska (FSD),Medeldiametrar för bröstet (DH) och buken (AD). Ett tillförlitligt tecken på fostertillväxtbegränsning är en avvikelse på 2 veckor. och mer BDP av fostrets huvud till den faktiska graviditetsåldern, samt en kränkning av förhållandet mellan storlekarna på huvudet och fostrets kropp. En omfattande ultraljudsbedömning av fostrets tillväxthastighet möjliggör tidig diagnos och objektiv bedömning av fostrets tillstånd. Av stor betydelse Studie av fostrets andningsrörelser . För att analysera fostrets andningsaktivitet används följande indikatorer: 1) index för fostrets andningsrörelser (procentuell andel av tiden för andningsrörelserna i förhållande till studiens totala varaktighet), 2) frekvensen av fostrets andningsrörelser (antal andningsrörelser per minut); 3) den genomsnittliga varaktigheten av episoder av andningsrörelser; 4) det genomsnittliga antalet andningsrörelser per episod. Studiens längd bör vara Minst 30 minuter. Om det inte finns några fostrets andningsrörelser, upprepas studien nästa dag. Brist på andningRörelser under 2-3 studier betraktas som ett dåligt prognostiskt tecken. Tecken på fosterbesvär är förändringar i naturen av andningsaktivitet i form av en kraftig minskning eller ökning. Med svår fosterhypoxi förändras också fostrets rörelser. Andningsrörelser uppträder i form av hicka eller intermittent andning med långvariga episoder av apné.
B) indirekt (från livmoderns bukvägg) elektrokardiografi och fonografi av fostret – Vid analys av ett antenatalt EKG bestäms hjärtfrekvens, rytmmönster, storlek, form och varaktighet av kammarkomplexet. Med fetal hypoxi upptäcks hjärtledningsstörningar, förändringar i amplituden och ökningen av hjärtljuds varaktighet och deras splittring. Förekomsten av blåsljud, särskilt systoliska, under kronisk fetal hypoxi indikerar ett allvarligt fostertillstånd. PCG representeras av svängningar som reflekterar det första och andra hjärtljudet. Navelsträngspatologi kännetecknas av uppkomsten av systoliskt blåsljud på PCG och ojämn amplitud av hjärtljud.
B) kardiotokografi (CTG)– den mest tillgängliga, pålitliga och korrekta metoden för att bedöma fostrets tillstånd under graviditetens sista trimester . Kardiotokografen registrerar samtidigt fostrets hjärtfrekvens, livmodersammandragningar och fostrets rörelser. För närvarande är det allmänt accepterat att utföra screeningövervakning av fostrets tillstånd både polikliniskt och på sjukhus. I grupper med risk för perinatala förluster genomförs screeningkontroll över tid. Normalt används fostrets hjärtfrekvensregistrering från 30 veckor. graviditet på ett band som rör sig med en hastighet av 10 till 30 mm/min, i minst 30 minuter.
För att karakterisera fostrets tillstånd med hjälp av CTG, användFöljande indikatorer: basal pulsnivå, basal rytmvariabilitet, frekvens och amplitud av svängningar, amplitud och varaktighet av accelerationer och retardationer, fostrets hjärtfrekvens som svar på sammandragningar, fosterrörelser och funktionstester.
Kriterier Normal CTT:
■ Basal rytm inom 120-160 slag/min;
■ Amplitud för basal rytmvariabilitet – 5-25 slag/min;
■ Det finns ingen retardation eller det finns sporadiska, ytliga och mycket korta retardationer;
■ 2 eller fler accelerationer registreras under 10 minuters inspelning.
Trots att CTG är en ganska informativ metod för att fastställa tillståndet hos det intrauterina fostret, ökar informationsinnehållet i studierna avsevärt om de kombineras med Funktionstester:
1) icke-stresstest för att fastställa fostrets reaktivitet– CTG-inspelning utförs i 20 minuter. Om under denna tid detekterades minst 2 accelerationer på 15 eller fler slag/min med en varaktighet på 15 s eller mer i kombination med fosterrörelser, indikerar detta ett gynnsamt (reaktivt) tillstånd hos fostret. För närvarande stoppas många NT efter 10 minuter om två accelerationer observeras. Om fosterrörelser inte uppträder inom 20 minuter är det nödvändigt att stimulera fosterrörelser genom palpation av livmodern och förlänga observationstiden till 40 minuter. Utseendet efter detta av fosterrörelse och motsvarande acceleration bestämmer testets reaktivitet. Om fosterrörelser inte uppträder spontant eller efter yttre påverkan eller om det inte sker någon acceleration av hjärtfrekvensen som svar på fostrets rörelser, anses testet icke-reaktivt eller icke-reaktivt. Fostrets reaktivitet beror vanligtvis på dess intrauterina lidande. Ett icke-stresstest rekommenderas att utföras från den 30:e graviditetsveckan en gång var 2-4:e vecka
2) kontraktil stresstest (oxytocin)– den enda formen av stress på fosterplacentalsystemet i klinisk praxis är livmoderkontraktion. Ett normalt friskt foster tolererar livmodersammandragningar utan svårighet, vilket framgår av frånvaron av periodiska förändringar i hjärtfrekvensen. Med hypoxi kan fostret ofta inte tolerera den otillräckliga tillförseln av syre som observeras under livmodersammandragningar, vilket påverkar dess hjärtaktivitet. För att utföra ett kontraktilt stresstest stimuleras livmodersammandragningar med intravenöst oxytocin. . En CTG-apparat placeras på bukväggen och livmoderns aktivitet och hjärtfrekvens övervakas i 15-20 minuter. Många kvinnor som genomgår OT i samband med ett icke-reaktivt icke-stresstest kan uppleva normala fosterrörelser under denna period och behöver inte stimulera oxytocin. Andra kvinnor upplever spontana livmodersammandragningar med tillräcklig frekvens och varaktighet som inte heller kräver användning av oxytocin. Hos många gravida kvinnor kan livmodersammandragningar framkallas genom att försiktigt massera bröstvårtorna med en varm handduk. Att framkalla sammandragningar genom mekanisk stimulering av bröstvårtorna är den enklaste formen av kontraktila stresstest. Det lyckas i de flesta fall. Endast vid en negativ effekt av bröstvårtstimulering appliceras FROM-belastning som sista steg. Myometriets känslighet för oxytocin varierar och går inte att upptäcka före testet. Därför bör intravenös administrering av oxytocin påbörjas med små doser - 0,05 IE (1 ml syntetisk oxytocin - 5 IE - i 100 ml 5% glukoslösning) eller 0,01 IE. Administreringshastigheten är minst 1 ml/min, fördubblad var 5-10:e minut tills tre livmodersammandragningar som varar i 40-60 sekunder inträffar under en 10-minutersperiod. Om sena retardationer uppträder innan den specificerade varaktigheten och frekvensen av sammandragningarna har uppnåtts, avbryts administreringen av oxytocin. Administreringen av oxytocin avbryts också när livmodersammandragningarna blir tillräckligt frekventa (3 på 10 minuter), och CGG-registreringen fortsätter tills intervallen mellan sammandragningarna blir mer än 10 minuter. Ett test med normal hjärtfrekvensvariation utan retardation anses vara negativt. Ett tveksamt test åtföljs av en ökning av basalrytmen över 150 per 1 min eller en minskning under 110 per 1 min; en minskning i variabilitet upp till monotonin i rytmen; förekomsten av retardation i hälften av fallen av livmodersammandragningar. Med ett positivt test åtföljs varje livmoderkontraktion av uppkomsten av sena retardationer. Med ökad livmoderns aktivitet administreras betamimetika (alupent, partusisten) intravenöst för att hämma dess sammandragningar. Den kliniska användningen av OT är begränsad eftersom det är tidskrävande och kan orsaka ett antal oönskade komplikationer.
D) ultraljudsplacentografi– bestämma överensstämmelsen mellan moderkakans mognadsgrad och graviditetsåldern och några av dess patologiska förändringar.
D) Dopplerstudie av blodflödet i moder-placenta-foster-systemet– för varje kärl finns karakteristiska kurvor för blodflödeshastighet. Blodflödet i livmoderartären, navelsträngsartären och fostrets aorta undersöks.
Fostrets biofysiska profil– inkluderar resultaten av ett icke-stresstest som utförts under en hjärtövervakningsstudie och ekoskopiska indikatorer som bestäms av ultraljudsskanning i realtid (foster andningsrörelser, fostermotorik, fostertonus, fostervattenvolym, moderkakemognadsgrad). Varje parameter får 0 till 2 poäng.
Invasiva diagnostiska metoder fostertillstånd används endast om nyttan av den erhållna informationen uppväger den möjliga risken för komplikationer i samband med dessa metoder:
A) Amtniocentes– transabdominal, transvaginal, transcervikal – med analys av fostervatten.
B) cordocentesis– erhållande av navelsträngsblod genom intrauterin punktering under ultraljudskontroll,
I) Fetoskopi– direkt undersökning av fostret genom ett tunt endoskop som förs in i fostervattnet för att ta blod- och epidermala prover för genetisk forskning om en medfödd anomali hos fostret misstänks,
G) Chorionic villus biopsi– transcervikal eller transabdominal provtagning inom 8-12 veckor. under ultraljudskontroll - för fosterkaryotypning och bestämning av kromosom- och genavvikelser.
inflammatoriska processer i slidan och livmoderhalsen, såväl som placenta previa.
För att utföra amnioskopi placeras den gravida kvinnan i en gynekologisk stol och en vaginal undersökning görs för att fastställa livmoderhalskanalens öppenhet. Vid behov, gör en noggrann digital expansion av den. Under aseptiska förhållanden, med hjälp av ett finger eller efter exponering av livmoderhalsen med speglar, förs ett rör med en dorn in i livmoderhalskanalen bakom inre svalget. Rörets diameter väljs beroende på öppningen av livmoderhalsen (12-20 mm). Efter att man tagit bort mandrinen och slagit på belysningsinstrumentet, placeras röret så att den presenterande delen av fostret är synlig, från vilken ljusstrålen reflekteras. Om slemproppen stör undersökningen tas den försiktigt bort med hjälp av en tuffer. Med en låg placering av moderkakan är ett kärlmönster tydligt synligt på fosterhinnorna. När placenta previa uppstår är hela synfältet mörkrött, då måste undersökningen avbrytas omedelbart.
Fostervattenprov- en operation vars syfte är att erhålla fostervatten för biokemiska, hormonella, immunologiska, cytologiska och genetiska studier, vilket gör det möjligt för en att bedöma fostrets tillstånd.
Indikationer fostervattenprov inkluderar isoserologisk inkompatibilitet hos mors och fosterblod, kronisk fosterhypoxi (termisk graviditet, gestos, extragenitala sjukdomar hos modern, etc.), fastställande av fostermognadsgraden, diagnostik för fosterkön, behovet av karyotypning om fostermissbildningar är misstänkt, mikrobiologisk undersökning. Operationen utförs alltid under ultraljudsvägledning, val av det lämpligaste punkteringsstället beroende på placeringen av moderkakan och små delar av fostret.
^ Beroende på punkteringsstället finns det:
a) transvaginal fostervattenprov. Utförs genom främre vaginal fornix, livmoderhalskanalen eller bakre vaginal fornix. Valet av införingsställe för punkteringsnålen beror på placentans placering. Efter preliminär sanering av slidan fixeras livmoderhalsen med kultång, flyttas upp eller ner beroende på vald metod, och slidväggen punkteras i en vinkel mot livmoderväggen. När en punkteringsnål kommer in i livmoderhålan börjar fostervatten släppas ut från den.
b) transabdominal amniocentes. Efter behandling av den främre bukväggen med ett antiseptiskt medel utförs bedövning av huden, subkutan vävnad och subgalealt utrymme 0,5 % novokainlösning. För att utföra proceduren kan du använda en nål, som för en ryggradspunktion. För forskning tas 10-15 ml fostervatten. Prover kontaminerade med blod eller mekonium anses vara oanvändbara. Hos gravida kvinnor med Rh-sensibilisering, när det är nödvändigt att studera den optiska tätheten av bilirubin, bör fostervattenprovet snabbt överföras till ett mörkt kärl för att undvika förändringar i bilirubins egenskaper under påverkan av ljus. Punkteringsstället på den främre bukväggen behandlas med ett antiseptiskt medel och ett aseptiskt klistermärke appliceras.
Komplikationer: för tidig ruptur av fostervatten (vanligtvis med transcervikal åtkomst), skada på fosterkärl, skada på blåsan och tarmarna hos modern, chorioamnionit, för tidig ruptur av hinnor, för tidig födsel, placentabortfall, skada på fostret och skada på navelsträngen . Men tack vare det omfattande införandet av ultraljudsvägledning under denna operation är komplikationer extremt sällsynta.
Kontraindikationer: Nästan den enda kontraindikationen för det är hotet om avbrytande av graviditeten.
^
Inte bara fostret, utan också modern deltar i bildandet och integrationen av funktionella system som är nödvändiga för fostrets anpassning till den yttre miljön. Under graviditeten anpassar sig moderns kropp till fostret. En strikt sekvens av inte bara utvecklingen av fostrets organ och system, utan också processerna för anpassning till moderkroppens graviditet, som sker i full överensstämmelse med stadierna av intrauterin utveckling, är genetiskt programmerad.
Till exempel säkerställs att få syre från utsidan av det hemodynamiska funktionssystemet moder-moderkaka-foster, som är ett delsystem av det allmänna funktionssystemet moder-fostret. Det utvecklas först i den tidigaste ontogenesen. Fetoplacental och uteroplacental blodcirkulation bildas samtidigt i den.
Det finns två blodflöden i moderkakan: 1) flödet av moderns blod, huvudsakligen bestämt av moderns systemiska hemodynamik; 2) fostrets blodflöde, beroende på reaktionerna i dess kardiovaskulära system. Flödet av moderns blod shuntas av myometriets vaskulära bädd. I slutet av graviditeten fluktuerar andelen blod som strömmar till det intervillösa utrymmet mellan 60 och 90. Dessa fluktuationer i blodflödet beror huvudsakligen på tonen i myometriet. Ett paravaskulärt nätverk utvecklas runt artärerna och venerna i villi, vilket anses vara en shunt som kan passera blod under förhållanden när blodflödet genom utbytesdelen av placentan är svårt. Fetoplacental och uteroplacental blodcirkulation är konjugerade, blodflödets intensitet är densamma. Beroende på förändringar i moderns och fostrets aktivitetstillstånd genomgår var och en av dem en omfördelning av blodet på ett sådant sätt att syresättningen av fostret förblir inom normala gränser.
Utvecklingen av det endokrina funktionella systemet foster-placenta-mamma är märklig, vilket särskilt tydligt ses i exemplet med syntesen av östriol. De enzymsystem som är nödvändiga för produktionen av östrogener är fördelade mellan fostret (dess binjurar och lever), moderkakan och moderns binjurar. Det första steget i östrogenbiosyntesen under graviditeten (hydroxylering av kolesterolmolekylen) sker i moderkakan. Det resulterande pregnenolonet från moderkakan kommer in i fostrets binjurar och förvandlar dem till dehydroepiandrosteron (DHEA). DHEA kommer in i moderkakan med venöst blod, där det under påverkan av enzymsystem genomgår aromatisering och omvandlas till östron och östradiol. Efter ett komplext hormonellt utbyte mellan moderns och fostrets kropp omvandlas de till östriol (det huvudsakliga östrogenet i fosterplacentalkomplexet).
^ Metoder för att bestämma det funktionella tillståndet hos fosterplacentalsystemet vid olika stadier av graviditeten.
1. Bedöma fostrets tillväxt och utveckling genom att mäta höjden på livmoderfonden, bukens omkrets och ultraljudsbiometri hos fostret.
2. Bedöma fostrets tillstånd genom att studera dess motoriska aktivitet och hjärtaktivitet.
3. Ultraljudsbedömning av moderkakans tillstånd.
4. Studie av placentacirkulation, blodflöde i navelsträngens kärl och fostrets stora kärl.
5. Bestämning av nivån av hormoner och specifika proteiner från graviditeten i moderns blodserum.
6. Bedömning av tillståndet av metabolism och homeostas i den gravida kvinnans kropp.
Fetoplacental insufficiens: diagnos, behandling, förebyggande.
Klassificering. Det finns primär och sekundär placentainsufficiens.
^ Primär placentainsufficiens utvecklas under bildandet av moderkakan och förekommer oftast hos gravida kvinnor med en historia av återkommande missfall eller infertilitet.
^ Sekundär placentainsufficiens uppstår efter bildandet av moderkakan och orsakas av exogena influenser, sjukdomar som drabbats under graviditeten.
Förloppet av både primär och sekundär placentainsufficiens kan vara akut eller kronisk. ^ Akut placentainsufficiens uppstår på grund av omfattande infarkter och för tidig abruption av en normalt placerad moderkaka.
Under utveckling Chroniges placentainsufficiens Den huvudsakliga betydelsen är den gradvisa försämringen av deciduell perfusion som ett resultat av en minskning av de kompensatoriska och adaptiva reaktionerna hos moderkakan som svar på patologiska tillstånd i moderkroppen.
I kliniska termer är det vanligt att skilja på relativ och absolut placentainsufficiens. ^ Relativ brist kännetecknas av ihållande hyperfunktion av moderkakan och kompenseras. Denna typ av placentainsufficiens utvecklas med hot om missfall, måttliga manifestationer av sen gestos (ödem, stadium I nefropati) och svarar som regel bra på terapi.
^ Absolut (dekompenserad) placentainsufficiens kännetecknas av en nedbrytning av kompensatoriska adaptiva mekanismer och utvecklas med hypertensiva former av gestos, vilket i slutändan leder till utvecklingsförsening och fosterdöd.
^ Etiologi och patogenes. Under en fysiologisk graviditet är placentakärlen i ett tillstånd av utvidgning och svarar inte på kontraktila impulser. Detta säkerställer en jämn tillförsel av syre och näringsämnen till fostret. Refraktär mot vasopressorer i placentans blodkärl och moderns cirkulationssystem som helhet säkerställs genom den ökande produktionen av endotelavslappningsfaktorer - prostacyklin och kväveoxid. Patologi av placenta cirkulation utvecklas i fall där trofoblastens invasiva förmåga minskar och invasionsprocessen täcker spiralkärlen ojämnt. Släta muskelstrukturer, adrenerg innervation och förmågan att svara på vasoaktiva stimuli bevaras delvis i placentakärlen. Sådana områden av placentakärl blir ett mål för verkan av mediatorer som cirkulerar i blodomloppet. Strukturella förändringar som inträffar i kärlen som svar på deras avslappning och sammandragning ligger bakom placenta cirkulationsstörningar. Utvecklingen av placenta insufficiens åtföljs av nästan alla komplikationer av graviditeten: gestos, extragenital patologi, sexuellt överförbara infektionssjukdomar, hormonella störningar i reproduktionssystemet före graviditeten: insufficiens i lutealfasen av cykeln, anovulering, hyperadrogenism, hyperprolaktinemi, etc. , systemiska sjukdomar.
Riskfaktorer: påverkan av naturliga och socioekonomiska förhållanden, stressiga situationer, tung fysisk aktivitet, alkohol, droganvändning, rökning, ålder, konstitutionella egenskaper hos den blivande modern, extragenitala sjukdomar, egenskaper hos den nuvarande graviditeten (preeklampsi, polyhydramnios, Rh) konflikt).
^ Klinisk bild och diagnos. Diagnosen placentainsufficiens fastställs på grundval av medicinsk historia, graviditetsförlopp och klinisk undersökning och laboratorieundersökning. För att bedöma graviditetens förlopp, placentafunktion och fostertillstånd utförs följande:
regelbunden allmän obstetrisk observation;
dynamisk ultraljudsundersökning i I, II, III trimestern;
Dopplerometri;
hemostasstudie;
bestämning av östradiol, progesteron, kronisk gonadotropin, a-fetoprotein i blodet;
kolpocytologisk undersökning;
fetalt CTG;
bestämma höjden av livmoderfundus.
^ Behandling och förebyggande. Framgången med förebyggande åtgärder och behandling för placentainsufficiens bestäms av snabb diagnos och behandling av samtidiga sjukdomar och komplikationer av graviditeten. Om det finns ett hot om tidigt avbrytande av graviditeten på grund av låga östrogennivåer, tecken på korionavlossning eller fläckar, rekommenderas det att behandla med små doser östrogen.
1. Om basalnivån av humant koriongonadotropin är låg, administreras lämpliga läkemedel (pregnyl, prophase) i upp till 12 veckor. graviditet. För att upprätthålla funktionen av gulkroppen används progesteron, duphaston och utrotestan (upp till 16-20 veckor).
2. Terapeutiska och förebyggande åtgärder inkluderar dietterapi, vitaminer, fysioterapeutisk behandling och sömnnormaliserande medel.
3. Det är tillrådligt att använda antioxidanter (a-tokoferolacetat), hepatoprotectors, nootropics, adaptogener.
4. De huvudsakliga medicinerna som används för att upprätthålla graviditeten efter 20 veckor är b-blockerare, magnesiumsulfat, metacin.
5. Vid mottagande av data om infektion (exacerbation av pyelonefrit, polyhydramnios, upptäckt av urogenital infektion), utförs etiotropisk antibakteriell terapi och vaginal sanitet. Eubiotika används i stor utsträckning och verkar genom att konkurrerande ersätta patogen och opportunistisk flora.
6. Komplex terapi för sen gestos måste inkludera läkemedel som förbättrar det uteroplacentala blodflödet (glukos-novokainblandning, reopolyglucin, trental), och sessioner med abdominal dekompression och hyperbar syresättning utförs.
7. I närvaro av antifosfolipidsyndrom används trombocythämmande medel (aspirin, klockspel), lågmolekylära hepariner (fraxiparin) och immunglobuliner. En hög titer av antifosfolipider kan reduceras genom en plasmafereskur.
^ Blodcirkulationen hos fostret och nyfödd.
Blod berikat med syre och näringsämnen i moderkakan kommer in i kroppen genom navelsträngsvenen. Efter att ha penetrerat genom navelringen in i fostrets bukhåla, närmar sig navelsträngsvenen levern, ger den grenar och går sedan till den nedre hålvenen, i vilken den häller arteriellt blod. I den nedre hålvenen blandas arteriellt blod med venöst blod som kommer från den nedre halvan av kroppen och fostrets inre organ. Sektionen av navelsträngsvenen från navelringen till inferior vena cava kallas ductus venosus (Arantius).
Blod från den nedre hålvenen kommer in i det högra förmaket, där även venöst blod från den övre hålvenen rinner. Mellan sammanflödet av den nedre och övre hålvenen finns en klaff (Eustachian ventil), som förhindrar blandning av blod som kommer från hålvenen överlägsen och nedre hålvenen. Klaffen riktar blodflödet från den nedre hålvenen från höger förmak till vänster genom foramen ovale, som ligger mellan båda förmaken. Från vänster förmak strömmar blod in i vänster kammare, från kammaren in i aorta. Från den uppåtgående aortan kommer blod som innehåller en relativt stor mängd syre in i kärlen som levererar blod till huvudet och överkroppen.
Venöst blod som kommer in i det högra förmaket leds från den övre hålvenen till den högra ventrikeln och från den in i lungartärerna. Från lungartärerna rinner bara en liten del av blodet in i de icke-fungerande lungorna. Huvuddelen av blodet från lungartärerna kommer in genom ductus arteriosus in i den nedåtgående aortan. Den nedåtgående aortan, som innehåller en betydande mängd venöst blod, tillför blod till den nedre halvan av kroppen och nedre extremiteter. Fosterblod, fattigt på syre, kommer in i navelsträngsartärerna (grenar av höftbensartärerna) och genom dem in i moderkakan. I moderkakan får blodet syre och näring, befrias från koldioxid och ämnesomsättningsprodukter och går tillbaka till fostret genom navelsträngsvenen.
Rent arteriellt blod hos fostret finns endast i navelsträngsvenen, i ductus venosus och i grenarna som leder till levern. I vena cava inferior och aorta ascendens är blodet blandat, men innehåller mer syre än blodet i den nedåtgående aortan. På grund av dessa cirkulationsegenskaper försörjs levern och den övre delen av fostrets kropp bättre med arteriellt blod jämfört med den nedre halvan av kroppen. Som ett resultat når fostrets lever en stor storlek, och huvudet och den övre delen av kroppen utvecklas snabbare under den första hälften av graviditeten än den nedre delen av kroppen. När fostret utvecklas sker en viss förträngning av den ovala öppningen och en minskning av klaffen. I detta avseende är arteriellt blod mer jämnt fördelat över fosterkroppen och eftersläpningen i utvecklingen av den nedre halvan av kroppen utjämnas.
Omedelbart efter födseln tar fostret sitt första andetag, under vilket lungorna expanderar. Från detta ögonblick börjar lungandningen och extrauterin typ av blodcirkulation. Blod från lungartären kommer nu in i lungorna, ductus arteriosus kollapsar och inferior ductus venosus blir tom. Den nyföddas blod, berikat med syre i lungorna, strömmar genom lungvenerna in i vänster förmak, sedan in i vänster kammare och aorta. Foramen ovale mellan atrierna sluter sig. Således etableras en extrauterin typ av blodcirkulation hos den nyfödda.
Fostrets hjärtslag under auskultation genom bukväggen börjar höras från början av andra halvan av graviditeten, ibland från 18-20 veckor. Dess frekvens är i genomsnitt 120-140 slag per minut och kan variera kraftigt. Detta beror på många fysiologiska (fosterrörelser, effekten av värme, kyla, muskelbelastning etc. på modern) och patologiska (brist på syre och näringsämnen, berusning etc.) faktorer. Hjärtljuds rytm, frekvens och karaktär förändras särskilt signifikant under hypoxi. Med hjälp av fonokardiografi kan fostrets hjärtljud spelas in från 16-17 veckor av graviditeten, och ultraljudsskanning gör det möjligt att bestämma närvaron av hjärtaktivitet från 8-10 veckors intrauterin utveckling.
^ Ultraljudsundersökning under graviditet. Indikationer.
Vid ultraljudsundersökningar i obstetrisk praktik kan både transabdominal och transvaginal skanning användas. Valet av sensortyp beror på graviditetsstadiet och syftet med studien.
Under graviditeten är det lämpligt att utföra en tre gångers screening ultraljudsundersökning:
1) när en kvinna först kontaktar henne om försenad menstruation för att diagnostisera graviditet, lokalisera det befruktade ägget, identifiera möjliga avvikelser i dess utveckling, såväl som förmågorna hos livmoderns anatomiska struktur. När du utför en ultraljudsundersökning i de tidiga stadierna av graviditeten bör särskild uppmärksamhet ägnas åt de anatomiska egenskaperna hos det utvecklande embryot, eftersom redan i slutet av den första - början av den andra trimestern av graviditeten, markörer för kromosomal patologi hos fostret (till exempel utvidgning av nackzonen) och allvarliga missbildningar (anencefali) kan upptäckas , renal agenesis, etc.);
2) med en graviditetsålder på 16-18 veckor. för att identifiera möjliga anomalier i fosterutvecklingen för snabb användning av ytterligare metoder för prenatal diagnos eller för att ta upp frågan om graviditetsavbrytande;
3) vid en period av 32-35 veckor. för att bestämma tillståndet, placentans lokalisering och fostrets utvecklingshastighet, deras överensstämmelse med graviditetsåldern, fostrets position före födseln och dess uppskattade vikt.
Med ultraljudsundersökning är diagnosen intrauterin graviditet möjlig redan från 2-3 veckor, medan det befruktade ägget i endometriums tjocklek visualiseras i form av en rund bildning av reducerad ekogenicitet med en inre diameter på 0,3-0,5 cm. I första trimestern hastigheten för den veckovisa tillväxten av den genomsnittliga storleken på ägget är cirka 0,7 cm och med 10 veckor. det fyller hela livmoderhålan. Efter 7 veckor Under graviditeten, hos de flesta gravida kvinnor, kan undersökning i fosteräggets hålighet avslöja embryot som en separat bildning av ökad ekogenicitet, 1 cm lång. Vid denna tidpunkt är visualisering av hjärtat redan möjlig i embryot - ett område med en rytmisk oscillation med liten amplitud och mild motorisk aktivitet. När man utför biometri under den första trimestern är den viktigaste betydelsen för att fastställa graviditetsåldern bestämningen av äggets genomsnittliga inre diameter och embryots coccygeal-parietalstorlek, vars värden är strikt korrelerad med graviditetsåldern. Den mest informativa metoden för ultraljudsundersökning under tidig graviditet är transvaginal skanning; transabdominal skanning används endast när blåsan är full för att skapa ett "akustiskt fönster".
Ultraljud i II och III trimesters låter dig få viktig information om strukturen hos nästan alla fostrets organ och system, mängden fostervatten, utvecklingen och lokaliseringen av moderkakan och diagnostisera störningar i deras anatomiska struktur.
Den största praktiska betydelsen av att genomföra en screeningstudie från andra trimestern, förutom en visuell bedömning av fosterorganens anatomiska struktur, är bestämning av de viktigaste fetometriska indikatorerna:
1) med ett tvärsnitt av fosterhuvudet i området för bästa visualisering av hjärnans mittlinjestrukturer (M-eko), bestäms den biparietala storleken och den fronto-occipitala storleken, på grundval av vilken den är möjligt att beräkna omkretsen av fostrets huvud;
2) med ett tvärsnitt av buken vinkelrätt mot fosterryggraden i nivå med det intrahepatiska segmentet av navelvenen, där bukens tvärsnitt har en regelbunden rund form, anteroposterior och tvärgående diameter av buken bestäms, på grundval av vilken den genomsnittliga diametern av buken och dess omkrets kan beräknas;
3) med fri skanning i området för fostrets bäckenände uppnås en tydlig längdsektion av fostrets lårben, följt av bestämning av dess längd. Baserat på de erhållna fetometriska indikatorerna är det möjligt att beräkna fostrets uppskattade vikt, medan felet vid ändring av allmänt accepterade beräkningsformler vanligtvis inte överstiger 200-300 g.
För att kvalitativt bedöma mängden fostervatten används mätning av "fickor" fria från fosterdelar och navelsträngsslingor. Om den största av dem har en storlek på mindre än 1 cm i två ömsesidigt vinkelräta plan kan vi prata om oligohydramnios, och om dess vertikala storlek är mer än 8 cm kan vi prata om polyhydramnios.
För närvarande har tabeller över fostrets organometriska parametrar beroende på graviditetsåldern utvecklats för nästan alla organ och benformationer, som bör användas om det finns den minsta misstanke om en avvikelse i dess utveckling.
Med utvecklingen och förbättringen av diagnostisk utrustning för ultraljud blev det möjligt att icke-invasivt mäta hastigheten på blodflödet i fostrets kärl, navelsträng och livmoderartärer.
Användningen av ultraljud för att undersöka moderkakan gör att man kan exakt bestämma dess placering, tjocklek och struktur. Med realtidsskanning, särskilt med transvaginal undersökning, är en tydlig bild av chorion möjlig från 5-6 veckors graviditet.
En viktig indikator på moderkakans tillstånd är dess tjocklek, som kännetecknas av en typisk tillväxtkurva när graviditeten fortskrider. Efter 36-37 veckor slutar tillväxten av moderkakan, och därefter, under det fysiologiska förloppet av graviditeten, antingen minskar eller förblir på samma nivå, vilket uppgår till 3-3,6 cm.
^ Moderna metoder för att bedöma fostrets tillstånd.
Bestämning av α-fetoprotein.
Den genomförs som en del av screeningprogram för att identifiera gravida kvinnor med ökad risk för medfödda och ärftliga sjukdomar hos fostret och komplicerad graviditet. Studien genomförs mellan 15:e och 18:e graviditetsveckan. Den genomsnittliga nivån av alfa-fetoprotein i blodserumet hos gravida kvinnor är vid 15 veckor. - 26 ng/ml, 16 veckor. - 31 ng/ml, 17 veckor. - 40 ng/ml, 18 veckor. - 44 ng/ml. Nivån av alfa-fetoprotein i moderns blod ökar med vissa missbildningar hos fostret (neuralrörsdefekter, patologi i urinvägarna, mag-tarmkanalen och främre bukväggen) och det patologiska graviditetsförloppet (hot om missfall, immunkonfliktgraviditet, etc.) .). Nivån av alfa-fetoprotein ökar också vid flerbördsgraviditet. En minskning av nivån av detta protein kan observeras vid Downs syndrom hos fostret.
Om nivån av alfa-fetoprotein avviker från normala värden, indikeras ytterligare undersökning av den gravida kvinnan på en specialiserad perinatal vårdcentral.
Elektrokardiografi och fonografi av fostret.
Elektrokardiografi: direkt och indirekt.
a) Direkt elektrokardiografi produceras direkt från fostrets huvud under förlossningen när livmoderhalsen vidgas med 3 cm eller mer. Förmakets P-våg, ventrikulärt QRS-komplex och T-vågen registreras. Det utförs sällan.
b) Indirekt elektrokardiografi utförs genom att applicera elektroder på den främre bukväggen hos en gravid kvinna (den neutrala elektroden sitter på låret). Denna metod används främst under förlossningen. Normalt visar EKG tydligt det ventrikulära QRS-komplexet, ibland P-vågen. Moderns komplex kan lätt differentieras genom att samtidigt registrera moderns EKG. Fostrets EKG kan registreras från den 11:e - 12:e graviditetsveckan, men i 100% av fallen kan det registreras först i slutet av tredje trimestern. Som regel används indirekt elektrokardiografi efter 32 veckors graviditet.
^ Fonokardiogram (PCG) fostret spelas in när en mikrofon placeras på den punkt som bäst lyssnar på dess hjärtljud med ett stetoskop. Det representeras vanligtvis av två grupper av svängningar, som återspeglar det första och andra hjärtljudet. Ibland spelas III- och IV-toner in. Fluktuationer i hjärtljuds varaktighet och amplitud är mycket varierande under graviditetens tredje trimester och genomsnitt: I-ljud - 0,09 s (från 0,06 till 0,13 s), II-ljud - 0,07 s (från 0,05 till 0,09 s).
Med samtidig registrering av fostrets EKG och FCG kan varaktigheten av hjärtcykelns faser beräknas: fasen av asynkron sammandragning, mekanisk systole, allmän systole, diastole. Fasen av asynkron kontraktion detekteras mellan början av Q-vågen och I-tonen, dess varaktighet är 0,02-0,05 s. Mekanisk systole är avståndet mellan början av den 1:a och 2:a tonen och varar från 0,15 till 0,22 s. Allmän systole inkluderar mekanisk systole och fasen av asynkron kontraktion; det är 0,17-0,26 s. Diastole, beräknat som avståndet mellan början av det andra och första ljudet, är 0,15-0,25 s. Det är också viktigt att beräkna förhållandet mellan varaktigheten av total systole och varaktigheten av diastole, som i slutet av en okomplicerad graviditet är i genomsnitt 1,23.
^ Bestämning av fostrets biofysiska profil.
^
Testmetod:
a) ett icke-stresstest utförs (se fråga icke-stresstest)
b) fostret observeras med ultraljud i realtid i 30 minuter för att identifiera kriterier (se tabell). Det är bättre att genomföra studien efter att ha ätit.
Testtolkning:
a) normalt test – antal poäng 10-8 (av 10 möjliga)
B) misstänkt – 6-7 poäng, dvs kronisk asfyxi är möjlig och testet bör upprepas inom 24 timmar
| Parameter | 2 poäng | 1 poäng | 0 poäng |
| Icke-stresstest | 5 accelerationer eller mer med en amplitud på minst 15 slag/min. varar i minst 15 sekunder i samband med fostrets rörelse under 20 minuters observation | 2-4 accelerationer med en amplitud på minst 15 slag/min. varar i minst 15 s, i samband med fostrets rörelse. inom 20 minuter efter observation | 1 acceleration eller avsaknad därav under 20 minuters observation |
| Andningsrörelser hos fostret | Minst 1 avsnitt av DDP som varar i 60 sekunder eller mer på 30 minuter | Minst 1 avsnitt av DDP som varar från 30 till 60 sekunder på 30 minuter | Varaktighet |
| Fostermotorisk aktivitet | Minst 3 generaliserade rörelser på 30 minuter | 1 eller 2 generaliserade rörelser på 30 minuter | Frånvaro av generaliserade rörelser |
| Fostrets ton | 1 episod eller mer av extension med en återgång till flexionsposition av ryggraden och extremiteterna på 30 minuter | Minst 1 episod av förlängning med en återgång till böjningspositionen av antingen armar och ben eller ryggrad på 30 minuter | Lemmarna i förlängningsposition |
| Volym av fostervatten | Vattnen är tydligt definierade i livmodern, den vertikala diametern på det fria området med vatten är 2 cm eller mer | Den vertikala diametern på det fria området med vatten är mer än 1 cm, men mindre än 2 cm | Nära arrangemang av små delar av frukten. vertikal diameter av fritt vattenområde mindre än 1 cm |
D) vilket antal punkter som helst mindre än 10 med närvaro av oligohydramnios är en indikation för omedelbar leverans (om oligohydramnion inte är förknippat med bristning av membranen).
^ Kriterier för bedömning av den biofysiska profilen
Fördelar med testet:
A) kan utföras på poliklinisk basis
B) låg falskt positiv frekvens (jämfört med ett icke-stresstest)
C) inga kontraindikationer
D) kan användas i början av graviditetens tredje trimester
Nackdelar med testet:
A) kräver en ultraljudsspecialists skicklighet
B) kräver mer tid (45-90 min).
Skicka ditt goda arbete i kunskapsbasen är enkelt. Använd formuläret nedan
Studenter, doktorander, unga forskare som använder kunskapsbasen i sina studier och arbete kommer att vara er mycket tacksamma.
Postat på http://www.allbest.ru/
Diagnos av fostrets intrauterina tillstånd
1. Grundläggande metoder för att diagnostisera fostrets intrauterina tillstånd (icke-invasiv, invasiv), timing, huvudindikatorer för en normal graviditet och dess komplicerade förlopp Icke-invasiv
1.1 Hormonstudier (prenatal biokemisk screening)
Från de första dagarna av graviditeten bildas och fungerar det endokrina systemet moder-placenta-foster, vilket säkerställer reglerande koordinering av metaboliska processer i förhållandet mellan mor och foster. Kvalitativ och kvantitativ bedömning av graviditetens hormonella profil har betydande klinisk information. Det utförs vid 16-18 veckor av graviditeten.
1.1.1 b - fetoprotein ( b -FP)
Utsöndras av fostret (gulesäck, mag-tarmkanalen, fosterlever) och kommer in i moderns kropp genom moderkakan och fostrets membran. Dynamiken i dess koncentration i fostervattnet liknar innehållet i fostrets blod. Största diagnostiska värdet b-AF inträffar vid 16-18 veckor.
Klinisk betydelse av koncentrationen b -AF i moderns serum
Över det normala:
Anencefali, öppen neuralrörsdefekt, encephalocele, meningomyelocele, omphalocele (som ett resultat av utsöndring genom en tunn hinna), gastrointestinal atresi, njurutvecklingsavvikelser, prenatal död, havandeskapsförgiftning, hotat missfall, tvillingar, stort foster, kromosomsjukdom hos fostret.
Under normal:
Hypotrofi, "frusen graviditet", Downs syndrom, sann graviditet efter termin.
1.1.2. Koriongonadotropin (CG)
Det syntetiseras i syncytio- och cytotrofoblast från ögonblicket för implantation av embryot.
Det bestäms i moderns blod på dagarna 8-10 av graviditeten, vilket kan fungera som ett test för att fastställa tidig graviditet. Enligt handlingsriktningen kan alla effekter av hCG delas in i 2 grupper:
A) Påverkar modern - stimulering av bildningen av progesteron i gulkroppen i äggstocken, minskad tonus i livmodern, produktion av moderns antikroppar, ökad produktion av östrogener och gestagener, trofisk effekt i förhållande till det befruktade ägget.
B) Påverkar fostret - utlöser steroidogenes i fostrets binjurar, stimulerar mognaden av testikelkörtelglandulocyter
Dessutom har det fastställts att koncentrationen av hCG i moderns serum korrelerar med graden av mognad eller åldrande av moderkakan.
HCG är ett placentahormon som återspeglar utvecklingen av chorion (i de tidiga stadierna) och moderkakan (efter 12 veckor).
Klinisk betydelse av hCG-koncentrationen i moderns blodserum
Över det normala:
Multipelgraviditet, toxicos, diabetes mellitus, kromosomsjukdom, Rh-konflikt, trofoblastisk sjukdom, korionepiteliom, hydatidiform mullvad.
Under normal:
Långvarigt gestosförlopp, sann post-term graviditet, kronisk placentainsufficiens, fosterdöd före födseln.
1.1.3 Placentalaktogen (PL)
Det produceras av moderkakans syncytiotrofoblast under hela graviditeten, 90% kommer in i moderns blod, 10% kommer in i fostervattnet. Volymen av syntetiserat PL bestäms av massan av den funktionellt aktiva placentan och återspeglar dess funktionella "åldrande". Riktningen för de biologiska effekterna är regleringen av de metaboliska processerna i moderdelen av FSMP. Det har antiinsulin och lipolytisk aktivitet, vilket begränsar konsumtionen av glukos i moderns kropp och bidrar därmed till omfördelningen av glukos till fostrets fördel. Denna effekt gör att fostret på enklaste sätt kan tillgodose sitt eget behov av fria fettsyror. PL är en "medbrottsling" i immunsuppression av fostervävnader.
Klinisk betydelse av PL-koncentration i moderns blodserum
Över det normala:
Preeklampsi, Rhesuskonflikt, stort foster, flerbördsgraviditet.
Under normal:
Spontan abort, havandeskapsförgiftning, fosterhypotrofi med en minskning av PL med 50 %, fosterdöd med en minskning av PL med 80 %
1.1.4 Progesteron (Pr)
Biosyntetiseras från kolesterol i corpus luteum, syncytio- och cytotrofoblast. Från den 10:e veckan är dess källa endast moderkakan.
Den biologiska rollen för Pr är att omorientera moderns kropp mot förekomsten och tillhandahållandet av FPS. Först och främst är detta beredningen av endometriet för transport och implantation av embryot, undertryckande av ägglossning, minskning av kontraktil aktivitet i livmodern och ackumulering av makroerg i den, förberedelse av bröstkörtlarna för amning, deltagande i immunsuppression, förekomsten av en dominerande graviditet, vilket blockerar frisättningen av oxytocin från hypofysen. Pr-halten ökar fram till 39 veckors graviditet och minskar något mot förlossningen, vilket återspeglar moderkakans åldrande. Ett lågt Pr-innehåll under graviditeten skapar naturligtvis en större funktionell aktivitet av oxytocin och, som en konsekvens, hotet om spontan abort.
Klinisk betydelse av Pr-koncentrationen i moderns blodserum
Över det normala:
Patologisk ökning av placentamassa i isoserologisk konflikt, dekompenserad diabetes mellitus; njursvikt.
Under normal:
Hot om missfall, FPN, intrauterin fosterdöd, sann graviditet efter sikt
1.1.5 Estriol (E h )
Utgör 80-95% av alla östrogener i FSM. I 90% är det av fosterursprung (fosterbinjurar) och endast hos 10% - modern.
Den biologiska rollen är att säkerställa livmoderns tillväxt och utveckling, dess lämpliga blodtillförsel, adekvat expansion av moderkakans spiralartärer innan de strömmar in i det intervillösa utrymmet, vilket i allmänhet säkerställer den korrekta energinivån för metaboliska processer i FPS. Dessutom leder Ez till uppmjukning av livmoderhalsen. Effekten på bröstkörtlarna återspeglas i proliferationen av mjölkkanalerna. I enlighet med effekterna tillåter bestämningen av E s dess användning som en metod för att övervaka fostrets tillstånd från 4-5 veckors graviditet. En indikator på nedsatt fosterutveckling är en snabb minskning av koncentrationen av E i moderns blodserum med mer än 40% av normen. Den korta halveringstiden för detta hormon med en minskning av syntesen gör det möjligt att diagnostisera fostrets störda tillstånd 1 månad tidigare än kliniska manifestationer. Klinisk betydelse av koncentrationen av E i moderns serum
Över det normala:
Flerbördsgraviditet, stort foster.
Man bör komma ihåg att inaktivering av Es endast sker i moderns kropp på grund av konjugering med glukuron- eller svavelsyra. Därför skapar leversjukdomar som orsakar en minskning av dess funktionella aktivitet en falsk ökning av mängden E z. Under normen
|
Dräktighetstid (veckor) |
Chorionisk kögonado- tropin, IE/l |
L-fetopro- theine, ng/m |
Progesteron |
Placentalaktogen, nmol/l |
||
Fosterhypotrofi, fostrets binjurehypoplasi, anencefali, Downs syndrom, IUI, FPN (v med 50-60%), hot om fosterdöd (v med 80-90%), graviditet som inte utvecklas, omvänd negativ effekt när
undertryckande av aktiviteten hos fostrets binjurar (antibiotika, glukokortikoider). Minskning i tredje trimestern av graviditeten är ett tecken på för tidig födsel
FPS-hormoner har diagnostiskt värde när de bestäms samtidigt. Tidpunkten för en hormonprofilscreeningsundersökning är 12-16 veckors graviditet.
bord 1
Indikatorer för fosterplacentalsystemet under det fysiologiska förloppet av graviditeten(enligt data från prenataldiagnostiklaboratoriet i Krasnoyarsk)
Tabell 2
Vissa indikatorer på fosterplacentalsystemet i närvaro av patologi (enligt prenataldiagnostiklaboratoriet i Krasnoyarsk)
|
Koriongonadotropin |
Placental laktogen |
Progesteron |
L-feto-protein |
|||
|
Gestos (inte långvarig) |
norm eller |
|||||
|
Gestos (långtidsförlopp) |
||||||
|
Kronisk pyelonefrit med högt blodtryck |
||||||
|
Rh konflikt graviditet |
||||||
|
Diabetes |
normal eller ^ |
|||||
|
Sann efter sikt graviditet |
norm eller |
Symboler för hormonkoncentration i blodserum:
"^" - ökade, "^^" - kraftigt ökade, "v" - minskade,
"vv" - kraftigt reducerad.
Tabell 3
Vissa indikatorer på fosterplacentalsystemet vid fosterplacentalinsufficiens (enligt data från det prenatala diagnostiska laboratoriet i Krasnoyarsk)
|
Typ av patologi |
Typen av hormon avvikelse från normen |
|||||
|
Koriongonadotropin |
Placental laktogen |
Progesteron |
L-fetoprotein |
|||
|
Initial placentainsufficiens |
norm eller v |
|||||
|
Kronisk FPN med fostrets undernäring |
minskat med 30-50% från normalt |
|||||
|
Svår FPN med svår fosterundernäring |
minskat med 80-90% av normalt |
|||||
|
Svår FPN med fosterdöd före födseln |
minskat med 80-90% av normalt |
|||||
|
Dysfunktion av fosterplacentalsystemet |
något värde |
Symboler för hormonkoncentration i blodserum: "^" - ökad, "^^" - kraftigt ökad, "v" - minskad, FPI - fosterplacental insufficiens.
Den optimala metoden för ultraljudsundersökning av gravida kvinnor är att genomföra massscreeningsundersökningar. Den optimala kvantiteten verkar vara en trefaldig studie. De lämpligaste perioderna för undersökning är 10-14, 20-24 (med obligatorisk Doppler) och 30-34 veckor av graviditeten (med obligatorisk Doppler och CTG).
Upp till 12 veckors graviditet kräver att förbereda en gravid kvinna för ett ultraljud tillräcklig fyllning av urinblåsan, vilket uppnås genom att dricka vatten (800-1000 ml) och avstå från urinering under en kort tid. I senare stadier av graviditeten krävs ingen sådan förberedelse.
Tabell 3. Syften med ultraljudsskanning under en fyrastegsundersökning
|
Gestationsålder |
||
|
10-12 veckor |
Bekräftelse på fortskridande graviditet Biometri för att bestämma graviditetsålder Diagnos av flerbördsgraviditet Diagnos av graviditetskomplikationer Identifiering av detekterbara utvecklingsdefekter (anencefali, akrani, aplasi i armar och ben) Mätning av kragutrymmet (nedmarkör). |
|
|
20-22 veckor |
Identifiering av markörer för kromosomal patologi (dolichocephalic huvud, patologi av navelsträngskärl, hyperechoic tarm, ventrikulomegali, förkalkning i hjärnan) Fostrets anatomi (BPR, LZR, OG, OZH, DB, PMP) |
|
|
32-34 veckor |
Biometrisk indikation på IUGR Diagnos av fosterplacental insufficiens Stor fruktidentifikation Bedömning av tillståndet och bestämning av placentans lokalisering Mängden fostervatten med beräkning av fostervattenindex |
1.3 Doppler
Doppler är en icke-invasiv metod för att mäta hastigheten på blodflödet i kärlen i moder-placenta-foster-systemet.
Kärnan i metoden är att erhålla ett Dopplerskifte från blod som rör sig genom kärlen, reflekterat på enhetens skärm i form av en heldragen linje eller en taggig remsa. Alla ultraljudsmaskiner utrustade med en dopplerenhet låter dig registrera frekvensskillnaden mellan utsända och reflekterade ultraljudsvågor.
Storleken på frekvensförskjutningen beror direkt på tillståndet för blodflödet i kärlet. Det direktreflekterande föremålet är de röda blodkropparna i stora kärl; den systoliska-diastoliska skillnaden i hastigheten på deras rörelse gör att man kan beräkna blodflödets hastighet och identifiera områden med nedsatt blodflöde.
Av praktisk betydelse är studiet av blodflödet i livmoderns artärer, navelsträngskärl och fostrets cerebrala artärer. Det finns kvantitativa (blodflödeshastighet, blodflödesvolym och kärldiameter) och kvalitativa (systoliskt-diastoliskt förhållande, motståndsindex och pulsatilitetsindex) indikatorer för blodflödet.
Klassificering av hemodynamiska störningar
I A - störning av livmoderns blodflöde med bibehållet foster-placental blodflöde
I B - störning av foster-placental blodflöde med bevarad livmoder
2 - samtidig störning av livmoderns blodflöde och foster-placentalt blodflöde, som inte når kritiska värden
3 - kritiska störningar av foster-placental blodflöde med bevarad eller försämrad livmoderblodflöde.
1.5 Kardiotokografi
Det finns indirekta (extern) och direkta (interna) CTG hos fostret.
Registrering av direkt CTG görs under förlossningen med en utjämnad livmoderhals genom att föra in en intrauterin kateter kopplad till en töjningsmätare. Fosterets hjärtaktivitet registreras med hjälp av en spiralelektrod fäst vid fosterhuvudet efter bristning av fostervatten eller fostervatten.
Vid inspelning av indirekt CTG, efter applicering av ett lager av speciell gel, placeras den första sensorn på huden på den främre bukväggen i stället för bästa hörbarhet av fostrets hjärtljud. Den andra töjningssensorn, som används för att registrera livmoderns tonus och kontraktila aktivitet, är ofta placerad i det högra hörnet eller längst ner i livmodern. Indirekt CTG används både under graviditet och under förlossning.
Tidpunkten för datoriserad CTG (Oxford-enhet) är från 26 veckors graviditet. Utan databehandling - från 32 veckors graviditet
Utvärdering av CTG-resultat
1.5.1 Utvärdering av CTG-resultat under graviditet
Under graviditeten bedöms följande kardiotokogramparametrar:
Genomsnittlig (basal) fostrets hjärtfrekvens;
Hjärtfrekvensvariabilitet (oscillationsamplitud);
Myokard (motorisk hjärtreflex;
Antalet fosterrörelser under perioden för CTG-registrering.
Genomsnittlig (basal) fostrets hjärtfrekvens
Den genomsnittliga fostrets hjärtfrekvens är medelvärdet av antalet sammandragningar av fostrets hjärta, bestämt under perioden av frånvaro av fysisk aktivitet. Den fysiologiska hjärtfrekvensen anses vara 120-160 slag/minut.
Figur 1. Basal fostrets hjärtfrekvens.
En ökning av hjärtfrekvensen till 160-180 slag/min är måttlig takykardi, 180 slag/min och över är svår takykardi. Mekanismen för uppkomsten av takykardi är att öka tonen i det sympatiska nervsystemet hos fostret. Måttlig takykardi anses vara en kompensatorisk-adaptiv reaktion hos fostret. Möjliga orsaker till takykardi är patologiska tillstånd i moderns kropp (hypertermi, tyreotoxikos, amnionit), såväl som användningen av kolinerga blockerare (atropin, metacin), beta-adrenerga agonister (bricanil, ginipral, partusisten, etc.), koffein. Dessutom kan takykardi orsakas av hypoxi, anemi, hjärtsvikt och extrem prematuritet.
Minskad hjärtfrekvens.
Med bradykardi aktiveras den parasympatiska uppdelningen av det autonoma nervsystemet. Bradykardi orsakas av hypotermi, användning av narkotiska läkemedel, betablockerare (anaprilin). Dessutom uppträder bradykardi med fosterhypoxi, kompression av fosterhuvudet eller fullständig atrioventrikulär blockering.
Hjärtslagsvariation
Hjärtfrekvensvariation på ett kardiotokogram kännetecknas av storleken på oscillationsamplituden. Det fysiologiska värdet är amplituden av svängningar från 7 till 25 slag/min. Vissa forskare föreslår att särskilja 4 typer av kardiotokogram beroende på amplituden av svängningar: monoton (utjämnad, tyst) - 0-5 slag/min; minskad böljande (böljande)- 5-10 slag/min.; vågig (böljande) - 10-25 slag/min.; hoppning (saltande) - mer än 25 slag/min. En monoton rytm är ett tecken på fetal hypoxi. Det reducerade vågliknande mönstret reflekterar fostervila eller, om barnet inte sover, reflekterar måttlig hypoxi. Den vågiga typen är karakteristisk för fostrets normala tillstånd. En hoppande typ av färdskrivare kan indikera kompression av navelsträngen.
En ökning av amplituden på mer än 25 slag/min återspeglar det adaptiva svaret av fostrets hjärtaktivitet på förekomsten av hypoxi. En minskning av amplituden på mindre än 5 slag/min indikerar en kränkning av fostrets funktionella tillstånd.
Myokardreflex (icke-stresstest)
Av grundläggande betydelse är bedömningen av fostrets hjärtfrekvens reaktivitet som svar på dess spontana rörelser, föreslagen av prof. PÅ. Garmasheva och kallas motor-hjärtreflexen (MCR). MCR anses bildad av 28 veckors graviditet. Normalt åtföljs spontana fosterrörelser av en ökning av hjärtfrekvensen med 15-35 slag per minut (så kallad hjärtfrekvensacceleration) och varar i mer än 10 sekunder. Amplituden av MCR beror på förmågan hos fostrets centrala nervsystem att koordinera funktionerna hos dess skelettmuskler och hjärta. ICR förändras avsevärt när fostrets funktionstillstånd är nedsatt. I det första skedet leder hypoxi till en ökning av amplituden för MCR till mer än 35 slag/min, vilket är en manifestation av anpassning av det kardiovaskulära systemet. Ökande hypoxi leder till depression av fostrets centrala nervsystem, en minskning av amplituden av MCR till mindre än 15 slag/min tills dess fullständigt försvinner. Under 30 minuters forskning i aktivt tillstånd måste minst 6 episoder av fosterrörelser, åtföljda av adekvat MCR, registreras.
I avsaknad av episoder av fosterrörelser under CTG-registrering indikeras funktionella tester, vars utvärdering gör att vi kan skilja vilofasen från en kränkning av det funktionella tillståndet.
Figur 2. Myokardreflex
1.5.2 Funktionstester
A) Stegtest, som innebär användning av fysisk aktivitet hos gravida kvinnor (stigande och nedåtgående 2 steg i 3 minuter), vilket orsakar en minskning av intensiteten av uteroplacentalt blodflöde. I frånvaro av en uttalad funktionell störning hos fostret leder doserad fysisk aktivitet av modern till en ökning av amplituden av svängningar och uppkomsten av adekvat MCR.
B) Oxytocin (stress) test - studie av fostrets svar på ett minskat blodflöde i det intervillous utrymmet under livmodersammandragningar orsakade av oxytocin. Testet simulerar stressen som fostret utsätts för under förlossningen. 1 enhet oxytocin späds i 100 ml 5% glukos. Från den resulterande lösningen, ta 1 ml (0,01 IE oxytocin) och späd den i ytterligare 20 ml 5% glukos. Det administreras intravenöst långsamt, under CTG-kontroll.
B) Ljudtest. Detta är det enda funktionella testet där exogen påverkan uppfattas direkt av fostret. En ljudsignal med en frekvens på 3 kHz, en varaktighet på 5 sekunder och en intensitet på 95-100 dB används som stimulans. Under fysiologisk graviditet orsakar effekten av en ljudstimulans på fostret en ökning av hjärtfrekvensen inom intervallet 15-20 slag/min. Frånvaron av förändringar i hjärtfrekvensen eller dess ökning med högst 1-8 slag/min tyder på fosterhypoxi. Ljudtestet kan användas både för att bedöma den integrerande funktionen hos den auditiva analysatorn och fostrets centrala nervsystem som helhet, och för att bedöma mognad av kompensatoriska och adaptiva mekanismer och fostrets hörseltröskel.
1.5.3 Utvärdering av CTG-resultat under förlossningen
Huvudparametern under förlossningen som kännetecknar fostrets tillstånd är reaktionen från dess kardiovaskulära system på sammandragningar. Under fysiologiska förhållanden förändras inte fostrets hjärtfrekvens under sammandragningar eller måttlig takykardi observeras. Men i vissa fall, under eller efter en sammandragning, observeras en minskning av hjärtfrekvensen, den så kallade hjärtfrekvensdecelerationen. Decelerationer är en minskning av fostrets hjärtfrekvens i förhållande till dess basalfrekvens med mer än 15 slag/min, varar i 15 sekunder. Inbromsningarna är tidiga, sena och varierande. Det finns tre svårighetsgrader av retardationer:
Lungor (hjärtfrekvensminskning med 15 slag/min i förhållande till basalpulsen);
Måttlig svårighetsgrad (minskning med 16-45 slag/min);
Allvarlig (minska med mer än 45 slag/min).
Tidiga retardationer kännetecknas av en minskning av hjärtfrekvensen, som sammanfaller med uppkomsten av livmodersammandragningar. Återställande av den initiala hjärtfrekvensnivån sker i slutet av sammandragningen.
Figur 3. Tidig inbromsning
Man tror att tidiga retardationer är ett reflexsvar från fostrets kardiovaskulära system på kortvarig ischemi i fostrets hjärna på grund av komprimering av dess huvud.
Patogenes av tidiga retardationer
|
Minskad hjärtfrekvens |
Förekomsten av sena retardationer är fördröjd i förhållande till uppkomsten av livmodersammandragningar. Återställande av den initiala hjärtfrekvensnivån sker efter slutet av sammandragningen.
graviditet koncentration kardiotokografi
Figur 4. Sen retardation.
Sen inbromsning
Sena retardationer är ett tecken på nedsatt funktionstillstånd hos fostret. Följande anses vara ogynnsamma prognostiska tecken: en ökning av antalet sena retardationer; svårighetsgraden av sena retardationer; sakta ner hastigheten för hjärtfrekvensutjämning till basalnivån; kombination av sena retardationer med minskad hjärtfrekvensvariabilitet eller takykardi.
Patogenes av sena retardationer
Variabla retardationer kännetecknas av olika tidpunkter i förhållande till livmodersammandragningar och olika varaktigheter. De har ofta en V-form, men kan skilja sig från varandra under en kardiotokograminspelning.
Figur 5. Variabel retardation
Uppkomsten av variabla retardationer är förknippad med kompression av navelsträngen under sammandragningar, med fosterrörelser (särskilt mot bakgrund av oligohydramnios), samt med en brist på Whartons navelsträngsgelé (mager navelsträng) och andra störningar i strukturen av navelsträngen. Beroende på amplituden finns det tre svårighetsgrader för variabla decelerationer: mild (decelerationsamplitud mindre än 80 slag/min och varaktighet mindre än 30 sekunder); medium ljus (minskad amplitud mer än 80 slag/min, oavsett varaktighet) och kraftigt ljus (minskad amplitud mer än 70 slag/min och varaktighet mer än 60 sekunder).
1.4 Jag invasiva forskningsmetoder
De viktigaste indikationerna för invasiva forskningsmetoder under graviditet:
1. åldern på den gravida kvinnan är 35 år eller äldre, åldern på barnets far är 40 år eller äldre;
2. Historik om födelsen av ett barn med kromosomsjukdomar;
3. Translokationer, transversioner av kromosomer hos makar;
4. Ultraljudsmarkörer för kromosomavvikelser;
5. Förändring i AFP-nivå under biokemisk screening;
6. Sjukdomar kopplade till kön hos makar.
1.4.1 Amnioskopi
Amnioskopi är en transcervikal undersökning av livmoderhalskanalen, tillståndet hos membranen i den nedre polen, den nedre polen av ägget, den presenterande delen av fostret och fostervattnets kvalitet.
Indikationer för amnioskopi:
1) misstanke om efter avslutad graviditet;
2) diagnos av fostrets tillstånd hos gravida kvinnor i riskzonen (preeklampsi, komplicerad obstetrisk historia, allvarliga extragenitala sjukdomar, äldre primiparas, nedsatt fostrets hjärtaktivitet);
3) bestämning av fostervattensäckens integritet;
4) klargörande av den presenterande delen av fostret;
5) diagnos av hemolytisk sjukdom (Rh-konflikt);
6) misstanke om intrauterin fosterdöd;
7) diagnos av fostrets tillstånd vid förlossningsanomalier, långvarig förlossning (om fostersäcken är intakt);
8) fastställa orsaken till fosterhypoxi under förlossningen (navelsträngspresentation);
9) pleurafästning av navelsträngen (vasa praevia).
Man tror att grönaktigt fostervatten eller djupgrönt vatten ("mekonium") är ett tecken på fosterhypoxi. När postmognad inträffar, noteras vanligtvis en liten volym vatten. Vid Rh-konflikt kan färgen på fostervattnet, beroende på hur allvarlig processen är, vara från halmgul till mörkgul. När placentaavbrott inträffar kan det finnas blod i fostervattnet. Amnioskopi gör det möjligt att diagnostisera navelsträngspresentation och låg placentafästning.
Kontraindikationer för amnioskopi:
1) kolpit, cervicit, chorioamnionit;
2) placenta previa eller misstanke om det.
Villkor för amnioskopi: öppenhet av livmoderhalskanalen för ett rör med minsta diameter.
De flesta forskare använder ett koniskt amnioskop. Källans karaktär är av stor betydelse
livet i amnioskopet. Glödlampan ska producera ljus som saknar gröna komponenter i spektrumet (för att diagnostisera grön färg på vatten). Under de senaste åren har fiberskop som avger "kallt ljus" använts i stor utsträckning.
Amnioskopet är ett konformat rör 20-25 cm långt med centimetergrader på utsidan och en dorn (obturator) inuti. Rördiameter 12, 16, 20 mm eller mer. En belysningsanordning är ansluten till röret. En pincett med ett långt handtag är fäst vid amnioskopet för att greppa små pinnar om det är nödvändigt att rensa synfältet från slem, blod etc.
Amnioskopiteknik. Den gravida kvinnan (förlossningsmamma) placeras på en gynekologisk stol. De yttre könsorganen och slidan behandlas, följt av en vaginal undersökning. Vissa författare rekommenderar också att man undersöker livmoderhalsen med ett spekulum. En grumlig, grönaktig slempropp i livmoderhalskanalen indikerar i de flesta fall närvaron av mekonium i fostervattnet.
Figur 6. Amnioskopi: 1 - livmoderhalsen, 2 - fostersäck, 3 - amnioskopslang, 4 - belysning.
Vid en vaginal undersökning bestäms livmoderhalsens form, dess längd, position och öppenhet i livmoderhalskanalen, vilket i sin tur gör det möjligt att välja lämplig diameter på fostervattenskärlet och amnioskopitekniken.
Det finns två fundamentalt olika sätt att föra in ett amnioskop i livmoderhålan genom livmoderhalskanalen: under kontroll av vaginalt spekulum utan att greppa livmoderhalsen med kultång, och under kontroll av fingrar som förs in i slidan.
Om en slempropp upptäcks i fostervattenskopets synfält, bör den tas bort med en speciell dynahållare, eftersom den imiterar den mjölkaktiga färgen på fostervatten.
Först bör du fastställa tillståndet för fostersäcken (intakt eller frånvarande), närvaron eller frånvaron av ett vaskulärt mönster på membranen. Därefter måste du bestämma mängden fostervatten ("mycket", "måttlig mängd", "lite", "inget fostervatten"). Efter detta koncentreras uppmärksamheten på att bestämma färgen på fostervatten (ljus, opaliserande, mekonium, gul, brun). Mängden ostliknande smörjmedelsflingor bör bedömas (ingen, måttlig mängd, mycket).
Det är också viktigt att fastställa graden av skalning av hinnorna i den nedre polen av fosterblåsan (0-1 cm, 2-3 cm, 4 cm eller mer).
Under amnioskopi bestäms den presenterande delen av fostret (huvud, skinkor), samt navelsträngsöglor och små delar av fostret (hand, ben). Färgen på fostervattnet har det största diagnostiska värdet. Det har fastställts att en viss typ av obstetrisk patologi kännetecknas av en eller annan färgning. Så, för en post-term graviditet är grön färg typisk, för Rh-konflikt - gul, för intrauterin fosterdöd - mörkbrun. Ett uttalat kärlmönster på hinnorna indikerar vanligtvis en låg placering av moderkakan.
Vid misstanke om intrauterint fosterlidande i slutet av graviditeten rekommenderas amnioskopi att utföras med 2 dagars intervall.
Grön färgning av fostervatten indikerar ett hotande tillstånd hos fostret, men är inte en absolut indikation för akut operation. I sådana fall bör förlossningen utföras under kontroll.
Amnioskopi under förlossningen är av särskild vikt. Många författare rekommenderar att alla kvinnor genomgår amnioskopi tillsammans med en vaginal undersökning vid intagning för förlossning. Ett positivt resultat av amnioskopidata bidrar till det korrekta valet av taktik för vidare hantering av arbetskraft.
Komplikationer av amnioskopi
Ruptur av membran, blödning (skada på slemhinnan i livmoderhalskanalen, mer sällan placentabortfall), utveckling av infektion hos kvinnor under förlossning och nyfödda.
1.4.2 Fetoskopi
En metod för visuell inspektion av fostrets yta genom ett endoskop som sätts in i fostervattenhålan för att diagnostisera ärftliga hudsjukdomar (ichthyosiform dermatit, epidermolysis bullosa, etc.) Möjliga tillvägagångssätt: genom den främre vaginal fornix, genom den främre bukväggen. Den optimala tiden för fetoskopi är 16-20 graviditetsveckor. Beroende på utrustning är blodprov från navelsträngen och epidermis möjlig.
1.4.3 Fostervattenprov
Fostervattenprov är en punktering av fostervattenhålan för att få ut fostervatten för laboratorieforskning. Fostervattenprov är en invasiv metod för prenatal diagnostik av graviditetskomplikationer såsom medfödda missbildningar hos fostret, hemolytisk sjukdom, intrauterin infektion, postmaturitet och vid för tidig graviditet - bedömning av graden av fostermognad. Amniocentesoperationen utförs under graviditetens II-III trimester och utförs för närvarande genom transabdominal åtkomst under visuell ultraljudskontroll. De flesta kliniker har övergett det transcervikala tillvägagångssättet på grund av den ökade risken för stigande infektion och för tidigt avbrytande av graviditeten.
Fostervattenprov utförs med en 18-20G nål med en 35 mm lång dorn under lokalbedövning av vävnaden vid punkteringsstället i enlighet med aseptiska och antiseptiska åtgärder. Omedelbart före fostervattenprov görs en riktad ultraljudsundersökning för att välja platsen för den avsedda punkteringen (det måste finnas en fri "ficka" med fostervatten och frånvaron av moderkakan på punkteringsstället). Fostervatten aspireras i en volym av 15-20 ml.
Diagnos av fetal hemolytisk sjukdom är baserad på bestämning av den optiska tätheten av bilirubin i fostervatten; intrauterin infektion - enligt resultaten av tanken. odling av fostervatten med verifiering av patogenen och kvantitativ bestämning av koloniseringens massivitet med ett antibiogram eller PCR-studie av fostervatten; fostrets mognad - baserat på förhållandet mellan kvantitativt innehåll av "lecitin/sfingomyelin" (indirekt bedömning av mognadsgraden av det ytaktiva systemet i fostrets lungor); medfödda missbildningar av fostret - baserat på resultaten av odling av fostervattenceller med efterföljande analys av kromosomapparaten.
Kontraindikationer för fostervattenprov: hot om missfall, akut infektionsprocess, livmoderärr, adhesiv sjukdom.
1.4.4 Cordocentesis
Cordocentesis är ett test av blod som tagits från navelsträngen under ultraljudsledning. Det finns diagnostiska och terapeutiska cordocentesis.
Indikationer för diagnostisk cordocentesis: ekomarkörer av CA; fostermissbildningar; mosaicism erhållen genom fostervattenprov.
Indikationer för terapeutisk cordocentesis: behovet av intrauterin blodtransfusion; intrauterin administrering av läkemedel.
Cordocentesis utförs vid 22-24 veckors graviditet under konstant ultraljudskontroll med sensorer utrustade med punkteringsadaptrar. Punktering av fostervatten med två-nålsmetoden utförs med en 18-20G nål i en volym på 20-30 ml, sedan förs en andra 22G eller 25G nål in i lumen av den första och rör sig mot navelsträngen. Punkteringen görs antingen i det fria området av navelsträngsöglorna eller vid den punkt där den kommer in i bukhålan. 1-4 ml navelsträngsblod är tillräckligt för studien. I vissa fall, för att immobilisera fostret under manipulation, injiceras neuroblockerare (vanligtvis Arduan) i dess blodomlopp.
1.4.5 Sampling av korionvillus
Chorionvillusbiopsi låter dig få fostermaterial in I trimestern av graviditeten (10-12 veckor). Chorionic villus biopsimetoden är mycket effektiv för att karyotypa fostret under första trimestern för att förhindra födseln av barn med kromosomavvikelser, särskilt Downs syndrom, samt med ärftliga könsrelaterade sjukdomar.
Metoder för chorionic villus biopsi
1. Aspiration
a. Transcervikal;
b. Transabdominal.
2. Biopsi
Kontraindikationer
Hot om missfall
Komplikationer
Bildning av hematom; abort; infektion.
Efter manipulationen krävs ultraljudsövervakning 2 timmar och 24 timmar efter ingreppet.
2. Identifiering och klinisk undersökning av gravida kvinnor i högriskgrupper
Riskstrategin inom obstetrik innebär att identifiera grupper av kvinnor vars graviditet och förlossning kan kompliceras av nedsatt fosteraktivitet, obstetrisk eller extragenital patologi. Gravida kvinnor registrerade på mödravårdskliniken kan klassificeras i följande riskgrupper:
· Med perinatal patologi
· Med obstetrisk patologi
· Med extragenital patologi.
Vid 32 och 38 veckor av graviditeten görs poängscreening, eftersom nya riskfaktorer dyker upp under dessa perioder. Data från nyare studier tyder på att i slutet av graviditeten finns en ökning av antalet gravida kvinnor med en hög grad av perinatal risk (från 20 till 70%). Efter ombestämmande av riskgraden förtydligas graviditetshanteringsplanen.
Från och med 36 graviditetsveckor undersöks kvinnor från medel- och högriskgruppen på nytt av mödravårdschefen och chefen för obstetriska avdelningen där den gravida kommer att läggas in på sjukhus innan förlossningen. Denna undersökning är en viktig punkt i hanteringen av gravida kvinnor i riskzonen. I de områden där det inte finns några förlossningsavdelningar, läggs gravida kvinnor in på sjukhus enligt scheman från de regionala och stadsvårdsavdelningarna för förebyggande behandling på vissa obstetriska sjukhus. Eftersom prenatal sjukhusvistelse för undersökning och omfattande förberedelse för förlossning är obligatoriskt för kvinnor i riskzonen, bör sjukhusvistelsens längd och den preliminära planen för hantering av de sista veckorna av graviditet och förlossning utvecklas tillsammans med chefen för obstetriska avdelningen.
Prenatal sjukhusvistelse inom den tid som samråd och sjukhusläkare gemensamt bestämmer är mödravårdens sista men mycket viktiga uppgift. Efter att ha lagt in en gravid kvinna från medel- och högriskgrupper i tid på sjukhus, kan mödravårdsklinikens läkare betrakta sin funktion som avslutad.
Grupp av gravida kvinnor med risk för perinatal patologi. Det har konstaterats att 2/3 av alla fall av perinatal dödlighet inträffar hos kvinnor från högriskgruppen, som utgör högst 1/3 av det totala antalet gravida kvinnor. Baserat på litteraturdata, vår egen kliniska erfarenhet, samt den mångfacetterade utvecklingen av födelsehistorier när man studerar perinatal dödlighet, har O.G. Frolov och E.N. Nikolaeva (1979) identifierade individuella riskfaktorer. Dessa inkluderar endast de faktorer som ledde till en högre nivå av perinatal dödlighet i förhållande till denna indikator i hela gruppen undersökta gravida kvinnor. Författarna delar in alla riskfaktorer i två stora grupper: prenatal (A) och intranatal (B).
2.1 Prenatala faktorer
1. Sociobiologisk:
· Moderns ålder (under 18 år, över 35 år)
· Faderns ålder (över 40 år)
· Yrkesrisker bland föräldrar
· Tobaksrökning, alkoholism, drogberoende
· Vikt- och höjdindikatorer (höjd mindre än 153 cm, vikt 25 % över eller under normal).
2. Obstetrisk och gynekologisk historia:
Antal födslar 4 eller fler
Upprepade eller komplicerade aborter
· Kirurgiska ingrepp på livmodern eller bihang
· Missbildningar i livmodern
· Infertilitet
· Missfall
· Icke-utvecklande graviditet
· För tidig födsel
· Dödfödsel
Död under neonatalperioden
· Födelse av barn med genetiska sjukdomar, utvecklingsavvikelser
· Födelse av barn med låg eller stor kroppsvikt
Komplicerat förlopp av föregående graviditet
· Bakteriell-virala gynekologiska sjukdomar (genital herpes, klamydia, cytomegalovirus, syfilis, gonorré, etc.)
3. Extragenital patologi:
· Sjukdomar i urinvägarna
Endokrinopati
Blodsjukdomar
· Leversjukdomar
· Lungsjukdomar
Bindvävssjukdomar
Akuta och kroniska infektioner
· Nedsatt hemostas
· Alkoholism, drogberoende.
4. Komplikationer av denna graviditet:
· Kräkningar av en gravid kvinna
Hot om missfall
Blödning under första och andra halvan av graviditeten
Polyhydramnios
· Lågt vatten
· Flerbördsgraviditet
Placentainsufficiens
Rh- och ABO-isosensibilisering
Exacerbation av virusinfektion
Anatomiskt smalt bäcken
· Felaktig position av fostret
Efter sikt graviditet
Inducerad graviditet
5. Bedömning av tillståndet hos det intrauterina fostret.
Det totala antalet prenatala faktorer var 52.
2.2 Intrapartum faktorer
Intranatala faktorer delades in i 3 undergrupper. Dessa är externa faktorer:
1. Mödrar;
2. Placenta och navelsträng;
Denna grupp kombinerar 20 faktorer. Således identifierades totalt 72 riskfaktorer.
För att kvantifiera faktorerna användes ett poängsystem, som gör det möjligt att inte bara bedöma sannolikheten för ett ogynnsamt födelseutfall under påverkan av varje faktor, utan också att få ett totalt uttryck för alla faktorers sannolikhet. Baserat på beräkningar av bedömningen av varje faktor i poäng identifierar författarna följande riskgrader: hög - 10 poäng och över, medel - 5-9 poäng, låg upp till 4 poäng. Det vanligaste misstaget vid poängberäkning är att läkaren inte sammanfattar indikatorer som verkar obetydliga för honom och tror att det inte finns något behov av att öka riskgruppen.
Alla gravida i riskzonen undersöks av konsultchefen och hänvisas vid indikation till specialister för att ta ställning till möjligheten att förlänga graviditeten. Identifiering av en grupp gravida kvinnor med en hög riskgrad gör det möjligt att organisera intensiv övervakning av fostrets utveckling från början av graviditeten. För närvarande finns det många möjligheter att bestämma fostrets tillstånd (bestämning av östriol, placentalaktogen i blodet, fostervattenprov med studie av fostervatten, foster-PCG och EKG, etc.).
Dispensärregistreringsgrupper:
1. (vit) - Kvinnor är somatiskt friska och har inte TAA
2. (gul) - Somatiskt friska kvinnor med OAA, primipar i åldern 30 år och äldre, med Rh-negativt blod, kortväxthet (<153 см), с анатомически узким тазом. Патологией половых органов
3. (röd) - Kvinnor med extragenital kronisk eller akut patologi
4. (blå) - Kvinnor med en komplikation av denna graviditet
Riskgrupper för att utveckla komplikationer under graviditet och förlossning:
1. (blå) - För avbrytande av graviditet och för tidig födsel - allmän och genital infantilism, historia av abort, för tidig födsel, endokrina sjukdomar, anomalier i könsorganen, Rh-negativt blod med symtom på sensibilisering, historia av röda hund, influensa, hepatit, malaria och etc. under graviditeten.
När det gäller hantering - undersökning, identifiering och eliminering av orsakerna till missfall, säkerställa planerad sjukhusvistelse vid kritiska tidpunkter.
2. (röd) - För blödning i den tredje och tidiga postpartumperioden - en historia av hypotona blödningar, abort, flera förlossningar, flera förlossningar, polyhydramnios, livmodertumörer, stort foster, extragenital patologi, gestos, åldersrelaterade primiparas.
3. (grön) - För perinatala förluster - historia av dödfödsel, medfödda missbildningar, neonatal fosterdöd, extragenitala sjukdomar, svår gestos, patologi hos moderkakan och membran.
4. (röd) - För livmoderruptur - historia av kejsarsnitt, andra operationer på livmodern, septiska aborter, anatomiskt smalt bäcken, multiparösa kvinnor.
5. (gul) - Enligt förlossningens svaghet - aborter, flerbördsförlossningar, polyhydramnios, flera förlossningar, cikatriella förändringar i livmoderhalsen, förlossningssvaghet vid tidigare förlossningar, genital och allmän infantilism, fetma.
Den första riskgraden för kommande förlossningar är flergraviditet (upp till 3 förlossningar inklusive) med ett okomplicerat förlopp av tidigare graviditeter; primigravidas utan obstetriska och extragenitala komplikationer. Den andra är gravida kvinnor med extragenitala sjukdomar, obstetriska komplikationer under denna eller en tidigare graviditet. För det tredje - gravida kvinnor med allvarliga extragenitala sjukdomar, allvarlig sen gestos, placenta previa och abruption, komplikationer under förlossningen som bidrar till nedsatt hemostas och obstetrisk blödning
3. Fastställande av tid för utfärdande av mammaledighet
Moderskapsledighet utfärdas samtidigt i 140 dagar - 70 dagar före förlossningen + 70 dagar efter förlossningen. Ytterligare 16 dagar vid komplicerad förlossning. Och för födseln av 2 barn eller fler - 110 kalenderdagar efter födseln.
3.1 Psykoprofylaktisk förberedelse av gravida kvinnor för förlossning
Det utförs i två steg: det första steget utförs på en mödraklinik, det andra - på ett mödravårdssjukhus.
Psykoprofylaktisk förberedelse spelar en viktig roll i den psykologiska påverkan på den gravida kvinnan och det framgångsrika resultatet av förlossningen. En patient som är tillräckligt förberedd för förlossningen kommer in på obstetrisk sjukhus med en adekvat reaktion på förlossningen och inte i ett tillstånd av stress. Förlossningsklinikens läkare bör ta hand om en snabb sjukhusvistelse av kvinnan på avdelningen för patologi hos gravida kvinnor om det finns indikationer, men bör inte bestämma taktiken för leverans, vars fråga kan lösas uteslutande på mödravårdssjukhuset.
Mödravårdskliniken genomför 4 till 8 klasser, bestående av en teoretisk och praktisk del, under vilka frågor om kost, hygien, fysisk aktivitet under graviditeten, förlossningens fysiologi och vård av en nyfödd diskuteras. Gravida kvinnor lärs ut metoder för självbedövning under förlossningen, andningskontroll och avslappning.
På ett obstetriskt sjukhus hänvisar psykoprofylaktisk träning till följande punkter:
· Stöd från sjukvårdspersonal före, under och efter förlossningen. Läkare, omvårdnad och yngre medicinsk personal umgås med kvinnan, lyssnar, pratar med henne, förklarar vad som händer och stöttar henne känslomässigt.
· Graden av en kvinnas deltagande i beslutsfattande om ett visst obstetrisk ingrepp (till exempel behovet av förlossning med kejsarsnitt), fullständig medvetenhet om vad som händer under förlossningen. Om möjligt bör en kvinna involveras i följande frågor:
Ska hon gå i förlossning på egen hand?
Vill kvinnan åka till förlossningssjukhuset i förväg;
Vilka metoder för smärtlindring föredrar du?
Ska maken vara med vid förlossningen?
Vad ska hända under förlossningen: ska musik spelas, ska fotografier eller video tas;
Hur ska en nyfödd hälsas: ska föräldrarna bestämma könet, ska den nyfödda ges till pappan eller mamman, ska den behandlas eller ges till föräldrarna direkt efter födseln;
Hur snart efter födseln ska du lägga ditt barn mot bröstet?
När en kvinna vill skrivas ut från förlossningssjukhuset.
Postat på Allbest.ru
Liknande dokument
Använda kardiotokografi för att identifiera tecken på fetal hypoxi (syrebrist). Tidpunkt för screening kardiotokografisk undersökning under graviditet. Tester som simulerar födelseprocessen: oxytocin och bröst.
presentation, tillagd 2013-09-30
Studie av fysiologiska förändringar i en kvinnas kropp under graviditeten. Analys av mekanismen för den terapeutiska effekten av massage, fysioterapi och fysioterapi på en gravid kvinnas kropp. Genomgång av intrauterin utveckling av fostret och graviditet i olika stadier.
avhandling, tillagd 2012-05-25
Historik och diagnos av graviditet, graviditetsövervakning. Obstetrisk och gynekologisk anamnes. Allmänt fysiskt tillstånd hos en gravid kvinna. Typer av obstetriska undersökningar som utförs under graviditeten, syftet med deras beteende. Bedömning av fostrets tillstånd.
medicinsk historia, tillagd 2009-02-20
De viktigaste målen för prenatal förberedelse av graviditeten. Analys av biokemisk, ultraljud, mikrobiologisk och immunologisk övervakning. Metoder för att förebygga medfödda och ärftliga patologier. Faktorer som har en skadlig effekt på fostret.
abstrakt, tillagt 2012-03-23
Undersökning före graviditet. Klinisk bild och diagnos av post-term graviditet. Inkompatibilitet mellan modern och fostret. Klassificering av missfall efter tidpunkt för inträffandet. Laboratorie- och instrumentforskningsmetoder.
presentation, tillagd 2015-11-28
Funktioner av chorionic villus biopsi, placentobiopsi, amniocentesis, fetoscopy, cordocentesis och fostervävnadsbiopsi. Uteslutning av medfödda och ärftliga patologier hos fostret i stadium av intrauterin utveckling med användning av prenatal prenatal diagnostik.
abstrakt, tillagt 2013-09-23
Tidig diagnos av graviditet, bestämning av dess varaktighet. Ultraljudsbestämning av graviditetsålder. Beräkning av graviditetsålder genom menstruation, ägglossning, första fosterrörelse. Undersökning av livmoderhalsen. Fysiologiska, hormonella, anatomiska förändringar.
presentation, tillagd 2016-12-20
Tillämpning av tredimensionell ekografi för att studera fosterhjärnans strukturer. Standardvärden för volymen av fostrets corpus callosum vid olika stadier av graviditeten. Bedömning av ansiktsstrukturer, ryggrad, bukorgan, muskuloskeletala systemet.
presentation, tillagd 2015-02-23
Konceptet och orsakerna till missfall som ett integrerat svar på dålig hälsa hos den gravida kvinnan och fostret, inklusive spontan abort under perioden från befruktning till 37 veckor. Diagnos och förebyggande åtgärder.
presentation, tillagd 2014-12-29
Abort som avbrytande av graviditeten före fostrets livsduglighet (upp till 22 veckor), indikationer och kontraindikationer, teknik och principer, klassificering och typer: spontana, artificiella, misslyckade och infekterade. Komplikationer av operationen.
Icke-invasiva metoder.
Beroende på anamnestiska uppgifter, arten av graviditetsförloppet och dess varaktighet, resultaten av undersökningen av den gravida kvinnan, efter att ha bestämt genomförbarheten, är det planerat att använda olika metoder för att studera fostrets tillstånd. Företräde ges till icke-invasiva metoder.
Bestämning av nivån av alfa-fetoprotein utförs som en del av screeningprogram för att identifiera gravida kvinnor med ökad risk för medfödda och ärftliga sjukdomar hos fostret och komplicerad graviditet. Studien genomförs från 15 till 18 veckors graviditet. Nivån av alfa-fetoprotein i moderns blod ökar med vissa missbildningar hos fostret (neuralrörsdefekter, patologi i urinvägarna, mag-tarmkanalen och främre bukväggen).En minskning av nivån av detta protein kan observeras vid Downs syndrom hos fostret.
Ultraljudsdiagnostik under graviditeten är den mest tillgängliga, informativa och samtidigt säkra metoden för att studera fostrets tillstånd.
Vid ultraljud i obstetrisk praktik kan både transabdominal och transvaginal skanning användas.
Under graviditeten är det tillrådligt att utföra en 3-faldig screening av ultraljud: 1. vid första besöket av en kvinna (upp till 12 veckors graviditet) angående utebliven menstruation för att diagnostisera graviditet, lokalisera det befruktade ägget, identifiera möjliga abnormiteter i dess utveckling, såväl som livmoderns anatomiska struktur,
2. under en period av 16-18 veckor för att fastställa graden av fosterutveckling, deras överensstämmelse med graviditetsåldern, samt för att identifiera möjliga anomalier i fosterutvecklingen för att i rätt tid använda ytterligare metoder för prenatal diagnos eller höja fråga om avbrytande av graviditeten,
3. vid en period av 32-35 veckor för att fastställa tillståndet, placentans lokalisering och fostrets utvecklingshastighet, deras överensstämmelse med graviditetsåldern, fostrets förväntade vikt, kvantiteten och kvaliteten av fostervatten.
Ultraljudsapparater kan utrustas med speciella fästen som möjliggör dopplerundersökning av blodflödet i fostrets hjärta och blodkärl.
Kardiotokografi (CTG) är en kontinuerlig samtidig registrering av fostrets hjärtfrekvens och livmodertonus med en grafisk representation av fysiologiska signaler på ett kalibreringsband. För närvarande är CTG den ledande metoden för att övervaka arten av fostrets hjärtaktivitet. CTG kan användas för att övervaka fostrets tillstånd både under graviditet och förlossning. Det finns indirekta (externa) CTG-tekniker, som används under graviditet och förlossning i närvaro av en intakt fostersäck. I detta fall är sensorer fästa på den främre väggen av buken och fundus i livmodern.
Direkt (intern) CTG används endast när integriteten hos fosterblåsan äventyras, när en speciell elektrod sätts in i den presenterande delen av fostret, vilket gör det möjligt att registrera inte bara hjärtfrekvensen utan också registrera dess EKG. Om tecken på störning i fostertillståndet uppträder under graviditeten bör funktionstester utföras: icke-stresstest, stegtest, ljudtest etc. som gör det möjligt att bedöma graden av störning i fostrets funktionstillstånd .
Invasiva metoder.
Invasiva intrauterina interventioner under graviditeten har blivit utbredda med tillkomsten av diagnostisk ultraljudsteknologi, som har hög upplösning, vilket säkerställer relativ säkerhet vid implementeringen. Alla invasiva ingrepp utförs i enlighet med reglerna för asepsis, i en operationssal.
Chorionic villus biopsi utföras med olika metoder. För närvarande används transcervikal eller transabdominal punkteringsbiopsi av chorionvillus under den första trimestern av graviditeten och transabdominal punkteringsbiopsi av chorion (placenta) under den andra trimestern. Aspiration av korionvilli utförs under ultraljudskontroll med hjälp av en speciell kateter eller punkteringsnål som sätts in i moderkakans tjocklek. Huvudindikationen för chorionic villus biopsi är den prenatala diagnosen av medfödda och ärftliga sjukdomar hos fostret.
Amnioskopi. Med hjälp av ett endoskop som sätts in i livmoderhalskanalen kan mängden och kvaliteten av fostervatten bedömas. En minskning av mängden vatten och upptäckten av mekonium i det anses vara ett ogynnsamt diagnostiskt tecken. Metoden är enkel, men den är bara genomförbar. när vi passerar livmoderhalskanalen. Denna situation uppstår i slutet av graviditeten.
Fostervattenprov punktering av fostervatten i syfte att aspirera fostervatten utförs med hjälp av transabdominal åtkomst under ultraljudsledning. Punkteringen utförs på platsen för den största "fickan" av fostervatten, fri från fosterdelar och navelsträngsöglor, vilket undviker trauma på moderkakan. Beroende på de diagnostiska syftena aspireras 10-20 ml fostervatten. Fostervattenprov används för att identifiera medfödda och ärftliga sjukdomar hos fostret, för att diagnostisera fostrets lungmognad, hemolytisk sjukdom hos fostret, intrauterin infektion hos fostret och postmognad.
Cordocentesis- punktering av kärlen i fostrets navelsträng för att få ut dess blod. För närvarande är den huvudsakliga metoden för att erhålla fosterblod transabdominal punktering cordocentesis under ultraljudsledning. Manipulationen kommer att äga rum under graviditetens II-III trimester. Cordocentesis används inte bara för att diagnostisera fosterpatologi (kromosomal patologi hos fostret, bestämma fostrets blodgrupp och Rh-faktor vid immunkonfliktgraviditet, samt utföra alla nödvändiga laboratorietester av fostrets blod för att bestämma dess intrauterina tillstånd), men också för dess behandling (intrauterina transfusioner blod till fostret med upptäckt hemolytisk sjukdom).
Fostrets hudbiopsi- Erhållande av fosterhudprover genom aspirations- eller pincettmetod under ultraljud eller fetoskopisk kontroll för prenatal diagnos av hyperkeratos, iktyos, albinism, etc.
Leverbiopsi- Erhållande av prover av fosterlevervävnad genom aspiration i syfte att diagnostisera sjukdomar förknippade med brist på specifika leverenzymer.
Vävnadsbiopsi av tumörliknande formationer- utförs med hjälp av aspirationsmetoden för att erhålla vävnadsprover med fast struktur eller innehållet i cystiska formationer, för diagnos och val av graviditetshanteringstaktik.
Aspiration av urin vid obstruktiva tillstånd i urinsystemet - punktering av fostrets urinhåla eller njurbäcken under ultraljudskontroll för att erhålla urin och dess biokemiska studie för att bedöma det funktionella tillståndet hos njurparenkymet och klargöra behovet av kirurgisk korrigering för förlossningen .
FASTSTÄLLANDE AV FÖRfallodag
Det är nästan omöjligt att fastställa det exakta födelsedatumet i varje specifikt fall av graviditet. Det bestäms preliminärt.
Med hjälp av anamnestiska och objektiva data bestäms dock förfallodatumet för varje gravid kvinna med en tillräcklig grad av sannolikhet.
Den förväntade förfallodagen bestäms enligt följande:
1. senast den sista menstruationens datum: lägg till 280 dagar till den första dagen för den sista menstruationen och få datumet för det förväntade förfallodatumet, för att snabbt och enkelt fastställa denna period, enligt Negeles förslag, räkna tillbaka 3 månader från den första dagen av den sista menstruationen och lägg till 7 dagar;
2. för ägglossning: från den första dagen av den sista menstruationen, räkna tillbaka 3 månader och lägg till 14 dagar;
3. enligt datumet för den första fosterförflyttningen: 20 veckor läggs till datumet för den första fosterförflyttningen hos en ung kvinna och 22 veckor hos en flerårig kvinna;
4. beroende på det stadium av graviditeten som diagnostiserats vid det första besöket av den gravida kvinnan på mödravårdskliniken, kommer felet att vara minimalt om kvinnan konsulterade en läkare under de första 12 veckorna av graviditeten;
5. enligt ultraljudsdata bestäms graviditetsåldern enligt fostrets biometriska indikatorer;
Således kommer det förväntade födelsedatumet att bestämmas ganska exakt om alla erhållna uppgifter inte är motstridiga, utan kompletterar och förstärker varandra.
LITTERATUR:
1. V.I. Bodyazhina, K.N. Zhmakin, A.P. Kiryushchenkov "Obstetrics" 1995, s. 58-90.
2. E.V. Ailamazyan "Obstetrics", St Petersburg, 1997, s. 85-113.
3. I.V. Duda, V.I. Duda "Clinical obstetrics", Minsk, 1997, s. 62-72.
Relaterad information.
