V ZDA raven umrljivost mater je 6/100.000 rojstev; incidenca je 3-4-krat večja pri temnopoltih ženskah. Najpogostejša vzroka sta krvavitev in preeklampsija.

Ocena tveganja je del rutinske predporodne oskrbe. Tveganja se ocenjujejo tudi med porodom ali kmalu po porodu ter kadar koli dogodki lahko spremenijo tveganje. Dejavnike tveganja je treba ocenjevati sistematično, saj vsako posamezno tveganje prispeva k povečanju splošno tveganje. Rizične nosečnosti zahtevajo skrbno spremljanje in včasih napotitev v perinatalni center. V tem primeru ima predporodna napotitev nižjo obolevnost in umrljivost kot poporodna napotitev. večina pogosti razlogi navodila pred porodom:

• prezgodnji porod,
• preeklampsija,
• krvavitev.

Dejavniki tveganja za zaplete v nosečnosti

Dejavniki tveganja vključujejo trenutne motnje ali bolezni matere, telesne in socialne lastnosti, starost, težave v prejšnjih nosečnostih (npr. spontani splavi) med pravo nosečnostjo ali med porodom.

Hipertenzija. Kronično hipertenzijo je treba razlikovati od gestacijske hipertenzije, ki se razvije po 20 tednih. Hipertenzija poveča tveganje za intrauterini razvoj plodu z zmanjšanjem uteroplacentalnega pretoka krvi.

Pri ženskah s hipertenzijo je treba pred nosečnostjo oceniti tveganje za nosečnost. Ko pride do nosečnosti, je treba prenatalno zdravljenje začeti čim prej in vključevati oceno ledvične funkcije (kreatinin in dušik v serumu), pregled fundusa, kardiovaskularno aktivnost (avskultacija srca, včasih EKG, ehokardiografija ali oboje). V vsakem trimesečju se izmeri raven beljakovin v dnevnem urinu, sečne kisline in hematokrita. Rast ploda se spremlja z ultrazvokom od 28. tedna nosečnosti in nato vsake 4 tedne. V primeru zastoja v rasti se uporablja večkanalna Dopplerjeva študija in sodeluje specialist fetalne medicine.

Sladkorna bolezen. Sladkorna bolezen se pojavi pri 3-5% nosečnosti, vendar se njena pojavnost poveča s prekomerno telesno težo.

Če je nosečnica na začetku bolna z inzulinsko odvisno sladkorno boleznijo, to poveča tveganje za pielonefritis, ketoacidozo, preeklampsijo, smrt ploda, hude malformacije, makrosomijo in z razvojem vaskulopatije.

Ženske z gestacijskim diabetesom imajo povečano tveganje za hipertenzivne motnje in fetalno makrosomijo. Pregled za gestacijski diabetes sprejeti v 24-28 tednih in v prisotnosti dejavnikov tveganja - v 1. trimesečju. Dejavniki tveganja vključujejo predhodni gestacijski diabetes, fetalno makrosomijo v prejšnji nosečnosti, družinsko anamnezo sladkorne bolezni, ki ni odvisna od insulina, in nepojasnjeno izgubo nosečnosti.

Nekateri zdravniki menijo, da je diagnozo mogoče postaviti na podlagi ravni glukoze v plazmi na tešče >126 mg/dL ali naključno izmerjene ravni glukoze >200 mg/dL. Če > dva testa pokažeta nenormalne rezultate, mora ženska ostati na dieti in po potrebi prejemati insulin ali hipoglikemična zdravila do konca nosečnosti.

Skrben nadzor glukoze v krvi med nosečnostjo skoraj odpravi tveganje zapletov, povezanih s sladkorno boleznijo.

Nalezljive spolno prenosljive bolezni. Intrauterini sifilis pri plodu lahko povzroči smrt, razvojne okvare in hudo invalidnost. Predporodna oskrba vključuje presejanje teh okužb ob prvem predporodnem obisku. Testiranje na sifilis se opravi med nosečnostjo, če obstaja tveganje, in ob porodu pri vseh ženskah. Nosečnice z ugotovljenimi okužbami morajo prejeti ustrezno antibiotično terapijo.

Zdravljenje HIV z zidovudinom ali nevirapinom zmanjša tveganje prenosa za dve tretjini; tveganje je manjše (<2%) при комбинации 2 или 3 противовирусных препаратов. Эти лекарства рекомендованы, несмотря на потенциальные токсические воздействия на мать и плод.

pielonefritis. Pielonefritis poveča tveganje za PROM, prezgodnji porod in sindrom dihalne stiske pri novorojenčku. Nosečnice s pielonefritisom so hospitalizirane za pregled in zdravljenje (cefalosporini 3. generacije intravensko z ali brez aminoglikozidov, antipiretiki, hidracija). 24-48 ur po prenehanju povišane telesne temperature se začne peroralno zdravljenje z antibiotiki in nadaljuje, dokler ni končan celoten tečaj (7-10 dni). Profilaktični antibiotiki (npr. nitrofurantonin, trimetoprim/sulfametoksazol), spremljani s periodičnimi urinokulturami, se nadaljujejo do konca nosečnosti.

Akutna kirurška patologija. Splošni kirurški posegi na trebušnih organih povečajo tveganje za prezgodnji porod in smrt ploda. Vendar tako nosečnica kot plod dobro prenašata operacijo ob pravilnem vodenju in anesteziji (vzdrževanje normalnega krvnega tlaka in ravni oksigenacije); Zato se zdravniki ne bi smeli vzdržati izvajanja potrebnih operacij; Odlašanje z zdravljenjem nujnih stanj je preobremenjeno z resnejšimi posledicami.

Po operaciji so predpisani tokolitiki in antibiotiki 12-24 ur.

Patologija genitalnih organov. Strukturne nenormalnosti maternice in materničnega vratu (npr. intrauterini septum, dvoroga maternica) prispevajo k napačni predstavitvi ploda, anomalijam delovna dejavnost in povečati potrebo carski rez. Čeprav je malo verjetno, lahko maternični fibroidi povzročijo nenormalnosti posteljice (npr. predležečo previjo), prezgodnji porod in ponavljajoče se spontane splave. Fibroidi lahko med nosečnostjo hitro rastejo in degenerirajo; slednji se kaže s hudo bolečino in peritonealnimi simptomi. Nezmožnost materničnega vratu (istmiko-cervikalna insuficienca) poveča verjetnost prezgodnjega poroda. Patologija maternice, ki vodi do nezadovoljivih rezultatov porodništva, pogosto zahteva kirurško korekcijo po porodu.

Starost matere. Adolescenca predstavlja 13 % vseh nosečnosti in povečano pojavnost preeklampsije. Eden od razlogov je, da najstniki zanemarjajo predporodno nego, pogosto kadijo in pogosto zbolijo za spolno prenosljivimi boleznimi.

Ženske, starejše od 35 let, imajo večjo pojavnost preeklampsije, gestacijskega diabetesa, porodnih anomalij, abrupcije posteljice, predležeče posteljice in mrtvorojenosti. Te ženske imajo tudi večjo verjetnost, da bodo imele pred nosečnostjo kronične bolezni (hipertenzija, sladkorna bolezen). Ker se tveganje za kromosomske nepravilnosti pri plodu poveča s starostjo matere, je treba opraviti genetsko testiranje.

Telesna teža matere. Šteje se, da so nosečnice, katerih ITM pred nosečnostjo je bil<19,8 кг/м2, имеют недостаточную массу тела, что предрасполагает к низкой массе тела у новорожденного. Таким женщинам рекомендуют прибавить в весе не менее 12,5 кг во время беременности.

Nosečnice z ITM >29,0 kg/m2 pred nosečnostjo veljajo za prekomerno telesno težo, kar poveča verjetnost hipertenzije, sladkorne bolezni, poporodnosti, fetalne makrosomije in carskega reza.

Materina višina. Med ženskami kratek (<152 см) может иметь место ozka medenica, kar lahko privede do neskladja med velikostjo ploda in velikostjo medenice ali ramenske distonije.

Izpostavljenost teratogenom. Teratogeni vključujejo okužbe, zdravila in fizične dejavnike. Malformacije se najverjetneje pojavijo, če do izpostavljenosti pride med 2 in 8 tedni po spočetju, ko pride do fetalne organogeneze. Možni so tudi drugi neželeni izidi nosečnosti. Nosečnice, ki so izpostavljene teratogenom, je treba poučiti o tveganjih in jih napotiti na natančen ultrazvok za odkrivanje nenormalnosti.

Običajne snovi, kot so alkohol, tobak, kokain in nekatera zdravila, so potencialno teratogene.

Alkohol je najpogosteje uživan teratogen. Redno uživanje alkohola zmanjša težo ploda za 1-1,3 kg. Dnevno uživanje odmerka, tudi tako nizkega kot 45 ml čistega alkohola, lahko privede do razvoja fetalnega alkoholnega sindroma. Je glavni vzrok za duševno prizadetost in možno smrt novorojenčkov.

Uporaba kokaina prinaša posredna tveganja za novorojenčka. Prav tako neposredno povzroči vazokonstrikcijo in hipoksijo pri plodu. Ponavljajoča uporaba povzroča tveganje za spontani splav, mrtvorojenost in prirojene okvare (centralni živčni sistem, sečila, okostje).

Prejšnja mrtvorojenost. Vzroki za mrtvorojenost so lahko povezani z materjo, posteljico ali plodom. Priporoča se ocena ploda.

Zgodovina prezgodnjega poroda povečati tveganje poznejših prezgodnjih porodov; če je bila teža novorojenčka ob prejšnjem porodu<1,5 кг, риск последующих преждевременных родов составляет 50%. Женщины с предшествующими преждевременными родами должны быть под пристальным наблюдением, с контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 20-недельного срока беременности.

Spremljanje vključuje:

• Ultrazvok z oceno oblike in velikosti materničnega vratu v 16-18 tednih;
• študija kontraktilne aktivnosti maternice;
• testi za bakterijska vaginoza;
• merjenje ravni fetalnega fibronektina.

Ženske z anamnezo prezgodnjega poroda ali s skrajšanim materničnim vratom (<25 мм) следует назначить 17 а-оксипрогестерон по 250 мг в/м один раз в неделю.

Rojstvo med prejšnjim rojstvom otroka z genetsko ali prirojeno boleznijo. Večina prirojene okvare ima večfaktorsko genezo; tveganje za rojstvo ploda z napakami je<1%. После рождения такого ребенка паре рекомендуют пройти генетическое консультирование, экспертное УЗИ и обследование специалистом по фетальной медицине.

Polihidramnij in oligohidramnij. Polihidramnij lahko povzroči odpoved dihanja pri materi.

Oligohidramnij običajno spremlja prirojene malformacije urinarnega sistema in hudo zaostalost rasti ploda (<3 перцентили). Также во 2 триместре может развиться синдром Поттера с гипоплазией легких или компрессионными аномалиями и фатальным исходом.

Na polihidramnij in oligohidramnij posumimo, če velikost maternice ne ustreza gestacijski starosti, lahko pa jih tudi slučajno odkrijemo z ultrazvokom.

Prejšnja porodna travma. Večino primerov cerebralne paralize in zaostankov v razvoju povzročijo dejavniki, ki niso povezani s porodno travmo.

Poškodbe, kot je poškodba brahialnega pleksusa, lahko povzročijo postopki, kot so klešče ali vakuumska ekstrakcija, pa tudi nepravilni položaji ploda. Prejšnja zgodovina ramenske distonije je lahko dejavnik tveganja za poznejšo distonijo. Prejšnjo porodno zgodovino je treba pregledati zaradi možnih tveganj, ki jih je mogoče preprečiti (npr. makrosomija, operativni porod).

Strategija tveganja v porodništvu vključuje identifikacijo skupin žensk, katerih nosečnost in porod sta lahko zapletena zaradi oslabljene aktivnosti ploda, porodniške ali ekstragenitalne patologije. Nosečnice registrirane pri predporodna klinika, lahko razvrstimo v naslednje skupine tveganja:

S perinatalno patologijo

Z porodniško patologijo

Z ekstragenitalno patologijo.

V 32. in 38. tednu nosečnosti se izvaja presejalni pregled, saj se v teh obdobjih pojavijo novi dejavniki tveganja. Podatki novejših raziskav kažejo, da se do konca nosečnosti poveča število nosečnic z visoko stopnjo perinatalnega tveganja (od 20 do 70 %). Po ponovni določitvi stopnje tveganja se razjasni načrt vodenja nosečnosti.

Od 36. tedna nosečnosti ženske iz skupine srednjega in visokega tveganja ponovno pregledata vodja predporodne klinike in vodja porodniškega oddelka, kjer bo nosečnica hospitalizirana pred porodom. Ta pregled je pomembna točka pri vodenju ogroženih nosečnic. Na območjih, kjer ni porodnišnic, so nosečnice hospitalizirane v skladu z urniki regionalnih in mestnih zdravstvenih oddelkov za preventivno zdravljenje v določenih porodnišnicah. Ker je predporodna hospitalizacija za pregled in celovito pripravo na porod obvezna za ogrožene ženske, je treba skupaj z vodjo porodniškega oddelka razviti trajanje hospitalizacije in okvirni načrt vodenja zadnjih tednov nosečnosti in poroda.

Prenatalna hospitalizacija v obdobju, ki ga skupaj določijo posvetovalni in bolnišnični zdravniki, je zadnja, a zelo pomembna naloga predporodne klinike. Po pravočasni hospitalizaciji nosečnice iz skupin srednjega in visokega tveganja lahko zdravnik predporodne klinike šteje svojo funkcijo za opravljeno.

Skupina nosečnic s tveganjem perinatalne patologije. Ugotovljeno je bilo, da se 2/3 vseh primerov perinatalne umrljivosti zgodi pri ženskah iz skupine z visokim tveganjem, kar ne predstavlja več kot 1/3. skupno število nosečnica. Na podlagi literaturnih podatkov, lastnih kliničnih izkušenj in večplastnega razvoja zgodovine rojstev pri preučevanju perinatalne umrljivosti je O.G. Frolov in E.N. Nikolaeva (1979) je opredelila posamezne dejavnike tveganja. Sem spadajo le tisti dejavniki, ki so povzročili višjo stopnjo perinatalne umrljivosti glede na ta kazalnik pri celotni skupini pregledanih nosečnic. Avtorji delijo vse dejavnike tveganja v dve veliki skupini: prenatalne (A) in intranatalne (B).

9.2. Prenatalni dejavniki:

Socio-biološki:

Starost matere (mlajši od 18 let, starejši od 35 let)

Starost očeta (nad 40 let)

Poklicna tveganja med starši

Kajenje tobaka, alkoholizem, odvisnost od drog

Indikatorji teže in višine (višina manj kot 153 cm, teža 25% nad ali pod normalno).

Porodniška in ginekološka anamneza:

• Število rojstev 4 ali več

  Ponavljajoči se ali zapleteni splavi

  Kirurški posegi na maternici ali dodatkih

  Malformacije maternice

  Neplodnost

  Spontani splav

  Nosečnost, ki se ne razvija

  Prezgodnji porod

  Mrtvorojenost

  Smrt v neonatalno obdobje

  Rojstvo otrok z genetskimi boleznimi, razvojnimi anomalijami

  Rojstvo dojenčkov z nizko ali visoko porodno težo

  Zapleten potek prejšnje nosečnosti

  Bakterijsko-virusne ginekološke bolezni (genitalni herpes, klamidija, citomegalovirus, sifilis, gonoreja itd.)

Ekstragenitalna patologija:

• Bolezni urinarnega sistema

  endokrinopatija

  Bolezni krvi

  Bolezni jeter

  Pljučne bolezni

  Bolezni vezivnega tkiva

  Akutne in kronične okužbe

  Motena hemostaza

  Alkoholizem, zasvojenost z drogami.

Zapleti te nosečnosti:

• Bruhanje nosečnice

  Grožnja splava

  Krvavitve v prvi in ​​drugi polovici nosečnosti

• Polihidramnij

  Nizka voda

  Večplodna nosečnost

  Placentalna insuficienca

• Rh in ABO izosenzibilizacija

  Poslabšanje virusne okužbe

  Anatomsko ozka medenica

  Nepravilen položaj ploda

  Nosečnost po roku

  Inducirana nosečnost

Ocena stanja intrauterinega ploda.

Skupno število prenatalnih dejavnikov je bilo 52.

RUSKA AKADEMIJA MEDICINSKIH ZNANOSTI

RAZISKOVALNI INŠTITUT ZA PORODNIŠTVO IN GINEKOLOGIJO poimenovan po. D. O. OTTA

V. V. Abramčeko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev

VODENJE NOSEČNOSTI Z VISOKIM TVEGANJEM IN OTROKA

SAINT PETERSBURG

UVOD

Abramchenko V.V., Kiselev A.G., Orlova O.O., Abdullaev D. N.« Vodenje rizične nosečnosti in poroda.- St. Petersburg, 1995

Na podlagi literaturnih podatkov in lastnih izkušenj je izpostavljena problematika prepoznavanja in vodenja rizičnih nosečnic in porodnic. Posebna pozornost je namenjena obravnavi žensk z zapleti nosečnosti in poroda. Predvsem vprašanja vodenja nosečnic z zadnica plod, ozka medenica, diabetes, diabetes. Drugi del monografije je posvečen številnim zapletom nosečnosti in poroda: ureditev poroda, preprečevanje in zdravljenje mekoaspiracijskega sindroma, sodobne metode zdravljenja hipoksije ploda.

Knjiga je namenjena porodničarjem-ginekologom, neonatologom in anesteziologom, ki delajo v porodniških ustanovah.

V. V. Abramčenko, A. G. Kiselev, O. O. Orlova, D. N. Abdullaev.

V Rusiji je glavni cilj na področju zdravja mater in otrok" razviti pogoje za "ohranjanje zdravja in delovne sposobnosti žensk, reševanje vprašanj racionalne taktike - vodenje nosečnosti 1, poroda, poporodnega in neonatalnega obdobja, prepoznavanje načine za zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti mater, perinatalnega otroka in otrok. Hkrati je ustvarjanje optimalnih pogojev za zdravje žensk in razvoj nosečnosti osnova "Preprečevanja perinatalne patologije." O. G. Frolova in drugi (1994) menijo, da je zmanjšanje reproduktivnih izgub ena glavnih usmeritev. pri varstvu materinstva in otroštva. Avtorji predlagajo obravnavanje reproduktivnih izgub kot končne posledice vpliva socialnih, medicinskih in bioloških dejavnikov ter zdravja nosečnic in novorojenčkov. Avtorji vključujejo izgube zarodkov in plodov skozi celotno gestacijsko obdobje kot reproduktivne izgube V povprečju se v Ruski federaciji 32,3% vseh nosečnosti konča s porodom.

Po statističnih podatkih je rizična nosečnost v splošni populaciji približno 10%, v specializiranih bolnišnicah ali perinatalnih centrih pa lahko doseže 90% (Barashnev Yu. I., 1991, itd.). Materiali WHO (1988) kažejo, da smo v Evropi še daleč od določitve, kakšna naj bo racionalna tehnika poroda.

V delu Svetovne zdravstvene organizacije (WHO, Ženeva, 1988, 1992) so "programi za zaščito družine, zlasti varstvo materinstva in otroštva, tudi prednostna naloga. Poudarjeno je, da so smrti v obporodnem obdobju odgovorne za večino vztrajno in katastrofalno visoke stopnje enake umrljivosti otrok. Dokazano je, da* je obporodna umrljivost tesno povezana s slabim zdravjem in prehranjenostjo matere, zapleti med nosečnostjo in porodom.

V. V. Černaja, R. M. Muratova, V. N. Prilepskaja idr. (1991) priporočajo, da se glede na pritožbe, splošno zdravstveno in reproduktivno anamnezo ter podatke objektivnega pregleda med pregledanimi razlikujejo 3 zdravstvene skupine:

- zdravo- ni anamneze motenj v nastajanju in kasnejšem poteku menstrualne funkcije, ni pinekolotičnih bolezni ali pritožb; Objektivni pregled (laboratorijski in klinični) ne kaže sprememb v strukturi in delovanju organov reproduktivnega sistema.

- Skoraj zdravo- zgodovina vsebuje znake ginekoloških bolezni, funkcionalnih nenormalnosti

ali splavi; Ob pregledu ni nobenih pritožb oziroma objektivni pregled lahko razkrije anatomske spremembe, ki ne povzročajo motenj v delovanju reproduktivnega sistema in ne zmanjšujejo delovne sposobnosti ženske.

__ bolan- lahko obstajajo (ali ne) znaki

ginekološke bolezni v anamnezi. Pritožbe so lahko v času pregleda prisotne ali pa tudi ne. Objektivni pregled je pokazal prisotnost ginekološke bolezni. Na. Za vsakega pacienta se za spremljanje zdravstvenega stanja in učinkovitosti izvedenih zdravljenja in zdravstvenih ukrepov * ustvari »Kontrolna kartica dispanzerskega pacienta (št. računa 30)«.

Oceno zdravstvenega stanja nosečnice je treba izvesti na naslednji način:

Zdravje nosečnice lahko razumemo kot stanje optimalnega fiziološkega, duševnega in socialnega delovanja, v katerem rasni sistem! materino telo zagotavlja popolno zdravje in razvoj ploda.

V skupino zdravih spadajo nosečnice, ki nimajo somatskih ali ginekoloških bolezni in nosijo nosečnost do fiziološkega poroda. Takšne nosečnice nimajo dejavnikov tveganja za perinatalno patologijo.

V skupino praktično zdrave nosečnice vključujejo ženske brez somatskih in ginekoloških bolezni, ki nosijo do roka za normalen porod. Skupna ocena ugotovljenih dejavnikov tveganja za perinatalno patologijo ustreza nizki stopnji tveganja v celotni nosečnosti.

V skupino sodijo druge nosečnice bolan, Ocena zdravstvenega stanja kontingenta porodnic

je treba izvajati glede na zdravstveno stanje v času nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja, s posebnim poudarkom na ponovni vzpostavitvi reproduktivne funkcije.

Opazovalna skupina za porodnico se ustanovi ob njenem prvem obisku v porodnišnici.

V skupino I spadajo zdrave osebe s fiziološkim potekom nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja z zadostno laktacijo.

Skupina II vključuje praktično zdrave osebe s fiziološkim ali zapletenim potekom nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja, ki imajo dejavnike tveganja za nastanek ali poslabšanje ekstragenitalnih in ginekoloških bolezni; Ob pregledu ni pritožb, ob objektivnem pregledu lahko pride do anatomskih sprememb -

ki povzročajo motnje v reproduktivni funkciji in splošnem zdravju.

Skupina III vključuje bolne osebe s fiziološkim ali zapletenim potekom nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja, katerih objektivni pregled je pokazal prisotnost porodniške patologije, ginekoloških bolezni in poslabšanja poteka ekstragenitalnih bolezni.

Identifikacija teh skupin je odvisna od različne narave medicinskih posegov.

Dispanzersko opazovanje kontingenta žensk, ki so rodile, se izvaja v enem letu po porodu. V prihodnje, ne glede na zdravstveno skupino, »opazovanje poteka trikrat z aktivnim klicanjem porodnic v predporodno ambulanto (3, 6 in 12 mesecev po rojstvu). Tri mesece po rojstvu so obvezni bimanualni pregled in pregled materničnega vratu z ogledali s presejalnim testom Schillerjev test (po možnosti kolposkopija), bakteriološke in pitološke preiskave. Na tej stopnji so potrebni zdravstveni ukrepi in individualna izbira kontracepcijskih metod.

V 6. mesecu po rojstvu, če ni kontraindikacij, je treba priporočiti intrauterino kontracepcijo. Aktivno klicanje žensk na posvete se izvaja z namenom spremljanja laktacije, menstrualne funkcije in preprečevanja neželene nosečnosti, socialne pravne pomoči. Tretji obisk je priporočljiv za oblikovanje epikrize za dokončno rehabilitacijo ženske do enega leta po porodu, izdajo priporočil o kontracepciji, načrtovanje naslednje nosečnosti in vedenje ženske, da bi preprečili obstoječe zaplete.

Pomembno je poudariti, da analiza domače in tuje literature kaže, da je stopnja perinatalne obolevnosti in umrljivosti še posebej visoka pri določeni skupini nosečnic, združenih v ti. Žvečim visoko rizično skupino. Identifikacija takšne skupine nosečnic in porodnic nam omogoča, da organiziramo diferenciran sistem zagotavljanja porodniške in pediatrične oskrbe tej skupini žensk in<их новорожденным детям. В этой связи особое значение приобретает совершенствование организации акушерско-гинекологической помощи в сельской местности.

Do danes se pomembnost problema umrljivosti mater ni zmanjšala. Stopnja umrljivosti mater v Ruski federaciji je visoka, presega 6-10-krat ustrezen kazalnik v razvitih gospodarskih državah in se ne nagiba k zmanjševanju (Sharapova E. I., 1992; Perfileva G. N., 1994). Analiza kaže, da je visoka stopnja umrljivosti mater predvsem posledica splava in podobno

porodniški zapleti, kot so krvavitve, gestoza in gnojno-septični zapleti.

Velik pomen pripisujemo odnosu in interakciji porodničarja-ginekologa in zdravstvenega delavca pri preprečevanju številnih zapletov nosečnosti, poroda ter perinatalne obolevnosti in umrljivosti.

V Ruski federaciji vsako leto umre 95-95 ljudi zaradi različnih bolezni, ki niso povezane z nosečnostjo. 110 žensk, kar predstavlja 14-16 % vseh smrti mater 1. Ugotovljen je tudi pomemben vpliv ekstratenitalne patologije na nastanek najnevarnejših porodniških zapletov. Tako je bila pri ženskah, ki so umrle zaradi porodniške krvavitve, ekstragenitalna patologija ugotovljena v 58% primerov, zaradi gestoze - v 62%, zaradi sepse - v 68%. Medtem ko se v populaciji nosečnic ekstrahegoitalne bolezni pojavijo pri 25-30% (Serov V.N., 1990).

Predlagana monografija bo bralca seznanila s sodobnimi taktikami vodenja nosečnosti in poroda v rizičnih skupinah.

Poglavje I. Rizične nosečnice

Raziskovalci iz številnih držav se ukvarjajo z odkrivanjem dejavnikov in rizičnih skupin nosečnic, hkrati pa je večina avtorjev na podlagi kliničnih podatkov identificirala dejavnike tveganja in nato razvila sistem za njihovo ocenjevanje.V Ruski federaciji je največ temeljite študije o identifikaciji dejavnikov tveganja pripadajo L. S. Persianinov in soavtorji (1976).Avtorji so na podlagi študije literaturnih podatkov in večplastnega razvoja zgodovine rojstev pri preučevanju vzrokov perinatalne umrljivosti identificirali posamezne dejavniki tveganja. Ti so vključevali samo tiste dejavnike, katerih prisotnost je povzročila višjo stopnjo perinatalne umrljivosti v primerjavi s tem kazalnikom v celotni skupini pregledanih nosečnic. L. S. Persianinov in sodelavci (1976) so vse ugotovljene dejavnike tveganja razdelili na prenatalne (A).

in med porodom (B).

Prenatalne dejavnike smo razdelili v 5 podskupin: 1) socio-biološki dejavniki; 2) podatke o porodniški in ginekološki anamnezi; 3) prisotnost ekstragenitalne patologije; 4) zapleti te nosečnosti; 5) ocena stanja ploda. Skupno število prenatalnih dejavnikov je bilo 52.

Intrapartalne dejavnike smo razdelili v 3 podskupine: 1) materinske, 2) placentne in 3) fetalne dejavnike tveganja. Ta skupina vsebuje 20 dejavnikov. Skupno je bilo torej ugotovljenih 72 dejavnikov tveganja (glej tabelo št. 1). Številni avtorji so

razpon od 40 do 126 dejavniki. Nadalje avtorja poudarjata, da je analiza literaturnih podatkov, ocena dela porodnišnic in porodnišnic prepričala, da je za trenutno porodniško in ginekološko prakso najbolj sprejemljiv točkovni sistem za ocenjevanje dejavnikov tveganja. Omogoča ne samo oceno verjetnosti neugodnega izida poroda ob prisotnosti vsakega posameznega dejavnika, ampak tudi pridobitev skupnega izraza verjetnosti vpliva posameznega dejavnika. Ocenjevalno lestvico dejavnikov tveganja (v točkah) so avtorji razvili na podlagi analize 2511 rojstev, ki so se končala s smrtjo ploda v perineumu.

Tabela 1DEJAVNIKI TVEGANJA MED NOSEČNOSTJO IN OTROCI

Nadaljevanje

8. Kazalniki višine in teže matere:

višina 150 cm ali manj 1

teža je 25 % večja od normalne 2 II. Porodniška in ginekološka zgodovina

I. Pariteta:

2. Splav pred prvim porodom:

3 4 3. Splav pred ponovnim porodom:

4. Prezgodnji porod:

5. Mrtvorojenost:

6. Smrt v neonatalnem obdobju:

7. Razvojne anomalije pri otrocih 3

8. Nevrološke motnje 2

9. Otroci tehtajo manj kot 3500 2 in več kot 4000 g 1

10. Zapleten tečaj

prejšnji radi 1

I1. Neplodnost več kot 2-5

12. Brazgotina na maternici po operaciji 4

13. Tumorji maggoja in jajčnikov 1 - 4

14. Ishiko-velokalna insuficienca 2

15. Malformacije ličink 3

3 4

8. Kronične specifične okužbe (tuberkuloza, bruceloza, sifilis, soplazmoza itd. ______ 2-6

9. Akutne okužbe med nosečnostjo 2- 7

IV Zapleti nosečnosti

1. Huda zgodnja toksikoza 2

2. Krvavitve v prvi in ​​drugi polovici nosečnosti 3-5

3. Pozna toksikoza:

vodenica 2 vefropatija I-II-III

stopinj 3-5-1(

preeklamizija 11

eklampsija 12

4. Kombinirana tokoikoya 9

5. Ph-negativna kri 1

6. Ph in ABO-isooensibileea-

7. Myogodwe, 3

9. Predstavitev zadnice zЁШ

10. Večplodna nosečnost m£Нз

11. Noseča po terminu!- SHCH

12. Ponavljajoča se uporaba zdravil 1

V. Ocena ploda

1. Fetalna hipotrofija 10-20

2. Fetalna hipoksija 3-8

manj kot 4,9 mg/dan. pri 30 zgoraj. 34

manj kot 12,0 mg/dan. pri 40 tednih 15

4. Prisotnost mekonija v amnijski tekočini 3

Nadaljevanje

B. INTRANATALNO OBDOBJE

talnem obdobju in 8538 porodov z ugodnim izidom. Poleg tega so bili uporabljeni rezultati študije stanja ploda (EKG, F|CG, ultrazvočni pregled).

Celotna perinatalna umrljivost za skupno število rojstev v skupini kot celoti je bila pogojno vzeta kot I točka. Na podlagi te določbe so bile ocene za vsak dejavnik tveganja ocenjene na podlagi izračuna stopnje perinatalne umrljivosti za celoten niz rojstev in njenih kazalcev pri ženskah s prisotnostjo enega od teh dejavnikov.

Načela ocene tveganja so bila naslednja. Verjetnost tveganja za neugoden izid nosečnosti in poroda za plod in novorojenčka smo razdelili na tri stopnje: visoko, srednjo in nizko. Vsaka stopnja tveganja je bila ocenjena na podlagi Angarjeve lestvice in stopnje perinatalne umrljivosti. Tveganje perinatalne patologije je veljalo za visoko pri otrocih, rojenih z oceno Apgar 0-4 točke, povprečno - 5-7 točk in nizko - 8-10 točk.

Ugotoviti stopnjo vpliva materinih dejavnikov tveganja na potek nosečnosti in poroda za plod L. S. Persianinov

et al. Izračunali smo ocene vseh antenatalnih in intranatalnih dejavnikov tveganja, prisotnih pri materah teh otrok. Hkrati je skupina nosečnic z visokim tveganjem vključevala ženske s skupno oceno prenatalnih dejavnikov 10 točk ali več, skupina srednjega tveganja - 5-9 točk, nizko tveganje - do 4 točke.

Po L. S. Persianinov et al. (1976) pri prvem pregledu žensk (do 12 tednov nosečnosti) je skupina z visokim tveganjem 18%, do konca nosečnosti (32 - 38 tednov) pa se poveča na 26,4%. Po literaturi je skupina rizičnih nosečnic 16,9 - 30 % (Hicks, 1992,

Zacutti et al., 1992 itd.).

Med porodom so bile ženske glede na stopnjo tveganja razdeljene takole: nizko tveganje- 42,8%, povprečno - 30%, visoko - 27,2%. Perinatalna smrtnost je bila 1, 4, 20, 0 oziroma 0,65,2 %. Tako se zmanjšuje delež skupine žensk z nizkim tveganjem med porodom, hkrati pa se ustrezno povečujejo skupine s srednjim in visokim tveganjem. Ugotovitve avtorjev kažejo, da dejavniki tveganja med porodom močneje vplivajo na perinatalno umrljivost kot tisti med nosečnostjo. Kombinacijo dejavnikov visokega tveganja med nosečnostjo in porodom spremlja visoka stopnja perinatalne umrljivosti (93,2 %). Ker je bila perinatalna umrljivost enaka pri nosečnicah in porodnicah z dejavniki tveganja, ocenjenimi s 4 točkami, smo to skupino uvrstili med dejavnike visokega tveganja. Prisotnost enega od teh dejavnikov pri nosečnici ali porodnici zahteva posebno pozornost porodničarja-ginekologa in drugih strokovnjakov, ki jo spremljajo med nosečnostjo in porodom. Za zaključek L. S. Persianinov et al. poudarjajo, da organiziranje specializiranih klinik, vodenje intenzivno Opazovanje nosečnic z visokim tveganjem lahko bistveno zmanjša perinatalno umrljivost. Tako je intenzivno dinamično opazovanje ene od skupin z visokim tveganjem omogočilo zmanjšanje perinatalne umrljivosti za 30% v primerjavi s tem kazalnikom pri podobni skupini nosečnic, ki so bile pod rednim nadzorom.

O. G. Frolova, E. I. Nikolaeva (1976 - 1990) na podlagi študije literature in razvoja več kot 8000 zgodovin rojstev so bili ugotovljeni posamezni dejavniki tveganja. Ocena izidov poroda na podlagi materialov iz 2 osnovnih porodnišnic je pokazala, da skupina nosečnic z nizkim tveganjem zaostaja za 45%, s povprečnim tveganjem - 28,6%, z visokim tveganjem - 26,4%. Hkrati je bila perinatalna umrljivost v skupini rizičnih nosečnic 20-krat večja kot v skupini z nizkim tveganjem in 3,5-krat večja kot v skupini s povprečnim tveganjem. Med porodom

skupina žensk z nizkim tveganjem je bila 42,8%, povprečno - 30%, visoko - 27,2%.

Tudi V. A. Sadauskas in drugi (1977) poudarjajo pomen in smiselnost ugotavljanja dejavnikov tveganja za plod med nosečnostjo in porodom.

V vsaki skupini je opredeljenih od 4 do 11 podskupin, resnost vsakega dejavnika se oceni s pettočkovnim sistemom. Uporabljena klasifikacija po mnenju avtorjev precej natančno odraža tveganje za plod v primeru patologije pri nosečnicah in omogoča organizacijo pravočasnega in specializiranega intenzivnega spremljanja stanja ploda. Na smiselnost prepoznavanja rizičnih skupin opozarjajo tudi drugi domači avtorji. Tako A. S. Bergman et al. (1977) poudarjajo vlogo diagnostike funkcionalnega iolprotireoza pri rizičnih nosečnicah, vlogo radioimunološkega določanja placentnega laktogena pri rizičnih nosečnostih pa nakazuje študija G. Radzuveit in sod. (1977). L. S. Persiaminov et al. (1977) opozarjajo na vlogo in pomen uporabe pipebarične oksigenacije pri nosečnicah z visokimi dejavniki tveganja za plod, kot načina za zmanjšanje perinatalne umrljivosti. Poročali so tudi o vlogi nekaterih ekstragenitalnih bolezni kot povečanega dejavnika tveganja (Butkyavichyus S. et al., 1977; Shuikina E.P., 1976 itd.).

Nekateri raziskovalci (Radonov D., 1983) predlagajo organizacijo spremljanja nosečnic z visokim tveganjem. Prvič, izboljšati kakovost spremljanja nosečnic povečano tveganje Za perinatalno patologijo je avtor razvil posebno klasifikacijo, ki temelji na etiološkem načelu, v skladu s katero je bilo opredeljenih 8 skupin:

Nosečnice z moteno uteroplacentalno cirkulacijo (pozna toksikoza, hipertenzija, hipertenzivni nefritis, placenta previa, težave pri splavu);

Vzroki, ki negativno vplivajo na plod (ionizacija, izoimunizacija, okužbe, kromosomske in genske nepravilnosti);

Neželeni dejavniki iz medenice, maternice in dodatkov (ozka medenica, hipoplazija maternice, tumorji);

Nepravilen položaj in predstavitev ploda, večkratno rojstvo, polihidramnij, zapozneli razvoj ploda;

Neugodni dejavniki s strani matere pred in med nosečnostjo (ekstragenitalne bolezni, premlade ali starejše matere, ki so prvič rodile 3 ali več otrok, kajenje);

Zapletena porodniška anamneza (neplodnost, smrt)

porod, carski rez, krvavitev, pozna toksikoza);

Dejavniki, povezani z socialno okolje(težke življenjske razmere, nezadostna usposobljenost itd.);

Psiho-čustveno stanje (neželena ali nezakonska nosečnost, slaba psihoklima v družini in na delovnem mestu). D. Radonov določa stopnjo tveganja s točkovnim sistemom. Vse nosečnice s srednjim in visokim tveganjem so obravnavane v

bolnišnica

Drugič, po 20 tednih nosečnosti se vsi podatki vnesejo v poseben gravidogram, ki ga je mogoče uporabiti za diagnosticiranje zgodnjih znakov razvoja patologije (toksikoza, zaostal v razvoju ploda, več rojstev itd.). Tretjič, zaradi hitrega razvoja v tretjem trimesečju, predvsem v zadnjem mesecu nosečnosti, različni zapleti rutinskega tedenskega spremljanja rizičnih nosečnic ne zadoščajo. Večino jih je treba hospitalizirati, kar zahteva povečanje števila postelj v "enoti za intenzivno opazovanje" - z 1/4 na 1/3 vseh postelj v porodnišnici. Na tem oddelku se izvaja temeljit pregled ploda (nestresni in oksitocinski testi, vsakodnevno štetje nosečnice same 3-krat dnevno po 1 uro plodovih gibov, ultrazvok, amnioskopija) z beleženjem pridobljenih podatkov. na posebnem grafikonu. Zahvaljujoč »Izvajanju teh dejavnosti je bilo mogoče perinatalno umrljivost zmanjšati na 8,9% pri nedispenziranih nosečnicah - 13,76%) ■

Prispevali so domači znanstveniki velik prispevek v razvoju problematike skupin rizičnih nosečnic. Številni znanstveniki so ugotovili številne dejavnike tveganja, ki jih mora upoštevati porodničar-ginekolog med vodenjem nosečnosti, in ta skupina nosečnic pogosto zahteva celovit pregled stanja ploda z uporabo sodobne strojne opreme. in biokemijske metode. V. G. Kononikhina (1978) je pri proučevanju tveganja porodniške patologije pri prvorojenkah različnih starostnih skupin pokazala, da je mlada (16-19 let) in starejša (30 let in več) starost prvorojenk visok dejavnik tveganja za razvoj porodniške patologije. Pri nosečnicah v mladosti se v primerjavi z optimalno starostjo (20 - 25 let) zgodnja in pozna toksikoza pojavlja pogosteje (skoraj dvakrat pogosteje), zlasti hude oblike toksikoza, grožnja spontanega splava se pojavi dvakrat pogosteje; nosečnost po roku se pojavi 3,2-krat pogosteje. Pri starejših prvorojencih je v primerjavi z optimalno starostjo 3-krat večja verjetnost zgodnje in pozne toksikoze, 2-krat večja je tudi grožnja spontanega splava, 6-krat večja je ponošena nosečnost, prezgodnja in zgodnji izliv amnijska tekočina 1,5-krat, šibkost sile prednikov 6,2-krat, dvakrat pogosteje, kot je navedeno

Pri velikem plodu in porodu na zadnjici se patološka izguba krvi poveča za 2,3-krat.

Pri starejših prvoporodnicah se v primerjavi z optimalno starostjo pogosteje uporabljajo porodne operacije: porodne klešče - 3,1-krat, vakuumska ekstrakcija ploda - 2,9-krat, carski rez skoraj 5-krat Visoka pogostnost zapletov med nosečnostjo in porodom, zlasti pri prvoporodnicah. nad 30 let spremlja večja incidenca disfunkcij pri plodu in novorojenčku: hipoksija je 6,5-krat pogostejša, incidenca obolevnosti pri novorojenčkih pa 4,5-krat večja.

Avtorica meni, da uporaba metode intenzivnega spremljanja prvorojencev mlajše in starejše starosti prispeva k ugodnejšemu poteku nosečnosti in poroda, zmanjšata pa se tudi stopnji perinatalne obolevnosti in umrljivosti. Po mnenju T.V. Chervyakova in ooavt. (1981) je eden najbolj perečih problemov sodobnega porodništva določitev taktike vodenja nosečnosti in poroda pri ženskah z visokim tveganjem perinatalne patologije. Reševanje teh vprašanj bo eden glavnih načinov za izboljšanje stopenj obolevnosti in umrljivosti mater, perinatal in otrok. Po mnenju avtorjev je bil zaradi raziskave dosežen pomemben napredek pri razvoju meril za identifikacijo skupin in stopenj tveganja perinatalna patologija.

Vse študije so bile izvedene v naslednjih 6 glavnih smereh: 1) razjasnitev skupin tveganja za ekstragenitalne bolezni matere; 2) z zapleteno nosečnostjo; 3) z anomalijami generičnih sil; 4) z grožnjo intrauterine in postnatalne okužbe; 5) če obstaja grožnja krvavitve med porodom in v zgodnjem poporodnem obdobju. T. V. Cheriakova et al. kažejo, da so bili kot rezultat teh del pridobljeni novi zanimivi podatki o patogenezi in klinični sliki zapletov nosečnosti in poroda pri ženskah z različnimi vrstami ekstragenitalne patologije, ugotovljene so bile kontraindikacije za ohranjanje nosečnosti, indikacije in kontraindikacije za uporabo porodniških Pojasnjene so bile operacije in anestezija med porodom ter rešena vprašanja uporabe različnih vrst korelacijske terapije za vzdrževanje homeostaze v telesu matere in ploda.

Številni avtorji predlagajo kompleks sodobnih metod za diagnosticiranje dejavnikov tveganja za plod med nosečnostjo. Tako je bil v (Raziskava G. M. Savelyeva et al. (1981) za ugotavljanje stopnje tveganja za plod med zapleteno nosečnostjo (nefropatija), po porodu, spontani splav, Rh senzibilizacija) uporabljen kompleks sodobnih metod za oceno feto-lacentralnega krvnega obtoka

raziskave in stanje ploda: srčni nadzor, ultrazvočno skeniranje, študija volumetričnega krvnega pretoka v medvilnem prostoru posteljice (OC), koncentracije placentnega laktogena in estriola v krvi in ​​amnijski tekočini: biokemični parametri (ipH, O 2 napetost, koncentracija bazičnih elektrolitov, glukoze, sečnine, aktivnost histidaze in urokaniaze) amnijske tekočine. Avtorji so pregledali več kot 300 nosečnic.

Izvedene študije so omogočile identifikacijo korelativne povezave med OK in pojavom sprememb v patološki naravi proučevanih parametrov; začetni in izraziti znaki hipoksije ploda glede na podatke spremljanja srca; sposobnost napovedovanja razvoja fetalne hipoksije med porodom z uporabo nekaterih proučevanih fizioloških in biokemičnih parametrov. Tako je na podlagi vrednosti OC, od 32. tedna naprej, mogoče napovedati težo novorojenčkov ob rojstvu. Zmanjšanje OC za 30 % ali več kaže na intrauterino fetalno hipoksijo.Povečanje OC z Rh senzibilizacijo nad 200 ml/min na 100 g tkiva posteljice (običajno okoli 100 ml/min, s težo posteljice 500 g) kaže na velikanska velikost posteljice in edematozna oblika hemolitične bolezni. . j

Analiza rezultatov srčnega spremljanja nam je omogočila določitev pomembnosti bazalnih sprememb, ki so bile izražene v obliki monotonije ritma, bazalne bradakardije, z izo- ali aritmijo. Avtorji ponujajo številne najbolj informativne kazalnike, ki kažejo na trpljenje ploda. Zato po mnenju avtorjev uporaba teh metod v praksi v kombinaciji ali ločeno omogoča natančnejše ugotavljanje stopnje tveganja za plod med zapleteno nosečnostjo in določitev optimalne medicinske taktike. Podobne sodbe podajajo tudi drugi avtorji. Tako N. G. Kosheleva (1981) meni, da je treba zaplete v nosečnosti obravnavati kot dejavnik tveganja za perinatalno patologijo. Avtor poudarja, da so najpogostejše oblike poznih toksikoz še posebej neugodne, izguba otrok pa je še posebej velika, ko pozna toksikoza, ki se je razvil v ozadju hipertenzije in bolezni ledvic.

Posebna pozornost je treba obravnavati posebnosti poteka nosečnosti z diabetesom mellitusom. Ob prisotnosti genitalne okužbe - endocercicitisa, kolpitisa ali njihove kombinacije - se pozna toksikoza razvije pri vsaki drugi do četrti nosečnici, grožnja spontanega splava se pojavi pri vsaki šesti, s kavdičnim kolpitisom štirikrat pogosteje z genitalno mikslazmo v genitalni trakt. Zato je za zmanjšanje perinatalne umrljivosti pomembno ne le diagnosticirati zapleten potek nosečnosti, ampak tudi razjasniti "ozadje", v katerem so se ti zapleti pojavili. Skupaj z

Glede na to je potrebno nenehno spremljati stanje intrauterinega ploda z uporabo sodobnih metod pregleda in zdravljenja intrauterinega ploda.

Posebej pomembna je študija dejavnikov tveganja za zmanjšanje perinatalne umrljivosti v predporodni kliniki (Orlean M.Y. et al., 1981). Avtorji so identificirali štiri rizične skupine v porodnišnici: 1) socialno-ekonomske; 2) porodniška zgodovina; 3) porodniška patologija; 4) sočasna patologija. Rhck je bil določen s točkovnim sistemom od 5 do 45 točk. 30 točk v eni skupini ali 60 točk skupaj je pokazatelj visokega tveganja. Ti ukrepi so omogočili pravočasno diagnosticiranje zgodnjih faz toksikoze (hipertoksikoza, voda) pri nosečnicah, njihova pravočasna hospitalizacija v bolnišnici pa je omogočila zmanjšanje pogostnosti efropatije stopnje I - II. S. E. Rub'ivchik, N. I. Turovich (1981) so z uporabo točkovalnega sistema za dejavnike tveganja v porodništvu, ki ga je razvil prof. F. Lyzikov, razkrili, da je bila prva skupina tveganja za socialno-biološki dejavnik 4%, druga skupina trditev je obremenjena porodniška anamneza - 17%, tretja skupina tveganja - zapleti nosečnosti - 45%, četrta skupina tveganja - eustragevitalna patologija - 41% - Hkrati pa začasni s kombinacijo dveh ali več dejavnikov. znašal 4% - V vsaki rizični skupini se izvajajo preventivni ukrepi za preprečevanje šibkosti poroda, spontani splav, zdravljenje subkliničnih oblik pozne toksikoze, zdravljenje Rhesusove bolezni in nosečnosti ter ob prisotnosti intratenitalne patologije ohranjanje nosečnosti. ženske v dispanzerskem registru pri terapevtu in porodničarju-ginekologu.

Tako prepoznavanje nosečnic s tveganjem za patologijo nosečnosti in pravočasni preventivni ukrepi pomagajo zmanjšati zaplete med porodom in perinatalno umrljivost. Nekateri avtorji (Mikhailenko E. T., Chernena M. Ya., 1982) so razvili izvirno metodo prenatalne priprave nosečnic z visokim tveganjem za razvoj šibkosti poroda s povečanjem endogene sinteze prostaglandinov, kar je avtorjem omogočilo zmanjšanje incidenco šibkosti za 3,5-krat več kot porod in zmanjšati incidenco asfiksije novorojenčka za 2-krat. L. G. Sichinav; a et al. (1981) predlagajo uporabo podatkov ultrazvočnega skeniranja za določitev stopnje tveganja za plod med nosečnostjo z rezusnim konfliktom.

Hkrati je treba upoštevati optimalni čas skeniranja pri nosečnicah z izoserološko nezdružljivostjo krvi matere in ploda 20 - 22 tednov, 30 - 32 tednov in tik pred porodom, kar omogoča diagnosticiranje začetne oblike hemolitična bolezen ploda in določiti

stopnja tveganja za slednje, kar je pomembno za razvoj individualne taktike vodenja nosečnosti in poroda. Tudi drugi raziskovalci predlagajo širšo uporabo prenatalne diagnostične sobe za oceno stanja ploda (Shmorgun F.B., 1981; Tsupping E.E. et al., 1981).

Hkrati je poleg srčnega spremljanja priporočljivo »uporabiti biokemične metode - določiti aktivnost termojubilne alkalne fosfataze v krvnem serumu pri tveganju nosečnosti (Liivrand V. E. et al., 1981;), estrogena kreagininski koeficient - kot eden od kazalcev stanja intrauterinega ploda (Oinimäe X. V. et al., 1981), vsebnost steroidnih hormonov in kortizona (Ttamermane L. P. et al., 1981); Daupaviete D. O. et al., 1981) , določajo dinamiko vsebnosti placentnega laktogena v krvni plazmi pri nosečnicah v nevarnosti (Reisher N.A. et al., 1981), pa tudi tistih, ki jih sestavlja sočasno-nadledvični sistem (Payu A.Yu. et al., 1981), je določitev spola "kot dejavnik tveganja na podlagi - raziskave analize X in Y-kromatina v tkivnih celicah plodovih membran (Novikov Yu. I. et al., 1981).

N.V. Strizhova et al. (1981) za določitev skupin tveganja za pozno toksikozo pri nosečnicah se uporablja kompleksen imunodifuzijski test z uporabo standardnih monospecifičnih testnih sistemov za trofoblastni beta globulin, placentni laktogen, amnijska tekočina placenta alfa! - mikroglobulin, alfag - globulin "območja nosečnosti", C-reaktivni protein, fibrinogen, alfag in beta lipoproteini ter antigeni ledvičnega tkiva. E. P. Zaitseva, G. A. Gvozdeva (1981), da bi pravočasno diagnosticirali resnično resnost toksikoze, predlagajo uporabo imunološke reakcije zatiranja adhezije levkocitov po Hallidayu (Halliday., 1972). Poporodne zaplete proučujejo tudi pri ženskah s povečanim tveganjem za razvoj okužb (Zak I.R., 1981).

Obstajajo posamezna poročila o značilnostih duševnega razvoja otrok, rojenih materam z visokim tveganjem. Tako M. G. Vyaskova et al. (1981) je na podlagi poglobljenega in kvalificiranega pregleda 40 otrok bolnih mater (z vključitvijo specialista psihologije in defektologije) ugotovil, da se otroci bolnih mater razlikujejo po specifičnem razvoju duševne dejavnosti, zlasti govora. Število otrok z govornimi in intelektualnimi motnjami v rizični skupini se je izkazalo za precejšnje (28 od 40), to je 70%. Vsi otroci z govornimi in intelektualnimi motnjami potrebujejo posebna pomoč različnih narav - od svetovanja do usposabljanja v posebnih šolah.

Posvečena so posamezna dela sodobne metode diagnostika in predvsem zdravljenje nosečnic z velikim tveganjem za perinatalno patologijo. Torej, I. P. Ivanov, T. A. Aksenova

jaz (1981) ugotavljajo, da v primeru zapletene nosečnosti (toksikoza, anemija, grožnja spontanega splava), prisotnost ekstragenitalne patologije, srčne napake, vegetativno-vaskularni distonil, hipertenzija, ledvična bolezen, endokrini sistem itd. (če je NPL a centralna odpoved, ki jo spremlja hipoksija ali podhranjenost ploda.

Stopnja trpljenja ploda je odvisna tako od resnosti in trajanja osnovne bolezni kot od resnosti patoloških sprememb v posteljici - motenj dihalnih, transportnih in hormonskih funkcij. Uspeh preprečevanja predporodnih bolezni in zdravljenja intrauterinega trpljenja ploda je v veliki meri odvisen od informativnosti metod za diagnosticiranje stanja ploda in pravočasnosti ciljne, zelo učinkovite terapije. I. P. Ivanov et al. kar zadeva dinamično spremljanje stanja ploda, je predlagana uporaba fonoelektrokardiotrafije v kombinaciji s funkcionalnimi testi in ultrazvočnim skeniranjem ter kazalci estriola, placentnega laktogena, aktivnosti termostabilnega izoencima, alkalne fosfataze, ki odražajo funkcionalno aktivnost posteljice in nam posredno omogočajo presojo o stanju ploda, kot tudi določanje hitrosti uteroplacentalnega krvnega pretoka z uporabo radioizotopne metode, indikatorjev kislinsko-bazičnega stanja in aktivnosti visceralnih - vseh novih procesov.

Kompleks pridobljenih podatkov nam omogoča, da pravočasno in v ustrezni meri izvedemo patogenetsko zasnovano terapijo hipoksije ploda in preprečevanje hipotrofije ploda.

Od sodobnih metod zdravljenja hipoksije I. P. Ivanov et al. kažejo na razširjeno uporabo hiperbarične oksigenacije v kombinaciji z zdravili (kokarbokoilaza, ATP, sigetin, komplamin, vitamini itd.) med zdravljenjem osnovne bolezni, ob upoštevanju razmerja med materjo in plodom. Kot rezultat takšne terapije se normalizirajo moteni kazalniki kislinsko-bazičnega stanja in krvnih plinov, hemodinamike, maternično-materinskega krvnega pretoka, indikatorji delovanja posteljice in stanja ploda.

Tudi tuji raziskovalci pogosto uporabljajo metode spremljanja za ugotavljanje stanja ploda pri rizičnih nosečnicah (Bampson, 1980, Harris et al, 1981 itd.). Raziskave Teramo (1984) so ​​pokazale, da je 2/3 žensk, katerih otroci umrejo v perinatalnem obdobju ali trpijo zaradi porodne asfiksije ali bolezni v neonatalnem obdobju, mogoče prepoznati vnaprej med nosečnostjo. Takšne rizične ženske predstavljajo 1/3 vseh nosečnic. Skrbno spremljanje nosečnice v predporodni kliniki ima vitalnega pomena za prepoznavanje rizičnih nosečnic.

Podlaga za identifikacijo rizične nosečnice je podrobna zgodovina bolezni, vključno s socialnimi, medicinskimi in porodniškimi podatki ter kliničnimi znaki in simptomi. Avtor poudarja, da je poleg kliničnih metod potrebna instrumentalna preiskava ploda v perinatalnih centrih.

Tegato (1984) je od skupnega števila 1695 nosečnic identificiral 1 visokorizično nosečnico od 480: anamneza carskega reza 1 (60), prezgodnji porod (rojstvo otroka, ki tehta manj kot 2500 g) v anamnezi ( 46), rojstvo otroka s prirojeno | zgodovina pomembnih bolezni (razvojne okvare - 20, nevrološke okvare - 3, razno - 12) (35), mrtvorojenost otrok (17), kronične bolezni (63), kronične okužbe sečila(34), sladkorna bolezen (10), prisotnost sladkorne bolezni v družini (185), patološke spremembe v toleranci za glukozo (21), hipertenzija (66), krvavitve iz maternice v zgodnji nosečnosti (IH), prvi porod nad 35 let. starost (9).

Avtor predlaga uporabo kardiotokrografije, ko se motorična aktivnost zmanjša. Dokazano je, da je število gibov, manjše od 10 v 12 urah, povezano s povečano incidenco fetalne asfiksije (Pearson in Weaver, 1976). Nato je treba spremljati rast ploda, določiti estriol v krvni plazmi, urinu in pomembno je upoštevati, katera zdravila ženska jemlje v tem obdobju, saj na primer jemanje glukokortikoidov zmanjša proizvodnjo estriola. , je priporočljivo analizirati estriol vsake 2 - 3 dni, določiti tudi placentni laktogen, funkcionalne teste (oksitocinski test).

Pomembno je omeniti, da pri uporabi brezstresnega testa avtor priporoča izvajanje kardiotokografije (CTG) vsake 1-3 dni pri preeklampsiji, 1-3 krat tedensko pri kronični hipertenziji, vsake 1-3 dni pri intrauterini zastoju rasti, in pred porodom - amnijska tekočina 1-2 krat na dan, trikrat na dan za hepatozo nosečnic, za diabetes mellitus, razred A po Whiteovi klasifikaciji tedensko za nosečnost 34 - 36 tednov in za nosečnost 37 tednov - 2 - 3 krat na teden, diabetes mellitus, razredi A. B, C, D in gestacijska starost 32 - 34 tednov. - vsak 2. dan, v 35. tednu. - dnevno, diabetes mellitus, razredi F, P med nosečnostjo 28 - 34 tednov. - vsak 2. dan, v 35. tednu. - dnevno. Pri spremembah krivulje srčnega utripa ploda in 26 tednih nosečnosti 1- do 3-krat na dan.

V obsežni monografiji Babson et al. (1979) o vodenju nosečnic s povečanim tveganjem in intenzivni negi novorojenčka avtorji pri ugotavljanju stopnje tveganja v perinatalnem obdobju opredeljujejo, da je tako tveganje v perinatalnem obdobju tveganje smrti oz.

pojav invalidnosti v obdobju človekove rasti in razvoja od začetka življenja do 28 dni po rojstvu. Hkrati avtorji razlikujejo tveganje, povezano z intrauterinim razvojem ploda, in tveganje, povezano z razvojem otroka po rojstvu. Ta delitev nam omogoča boljše razumevanje dejavnikov, povezanih s tveganjem v perinatalnem obdobju.

Dejavniki tveganja, povezani z razvojem ploda

Treba je identificirati ženske, pri katerih obstaja veliko tveganje za smrt ali poškodbe ploda med nosečnostjo. Povsem nepričakovani zapleti se redko pojavijo pri ženskah, ki so bile podvržene celovitemu pregledu in dolgotrajnemu opazovanju, med katerim so bila takoj ugotovljena pomembna odstopanja od norme, med nosečnostjo je bila izvedena ustrezna terapija in predviden potek poroda.

Tukaj je seznam povečanih dejavnikov tveganja, ki prispevajo k perinatalni umrljivosti ali obolevnosti pri otrocih. Približno 10 - 20% žensk spada v te skupine, v več kot polovici primerov pa je smrt plodov in novorojenčkov razložena z vplivom teh dejavnikov.

1. Zgodovina resnih dednih ali družinskih nepravilnosti, na primer pomanjkljiva osteogeneza, Downova bolezen.

2. Rojstvo same matere je prezgodnje ali zelo majhno glede na obdobje nosečnosti, v katerem je prišlo do poroda, ali primeri, ko je materino prejšnje rojstvo povzročilo rojstvo otroka z enakimi nepravilnostmi.

3. Resne prirojene anomalije, ki prizadenejo centralni živčni sistem bolezni srca, skeletnega sistema, pljuč, pa tudi splošne bolezni krvi, vključno z anemijo (hematokrit pod 32%).

4. Resne socialne težave, kot so najstniška nosečnost, odvisnost od drog ali odsoten oče.

5. Pomanjkanje ali pozen začetek zdravstvenega nadzora v perinatalnem obdobju.

6. Starost pod 18 let ali več kot 35 let.

7. Višina nižja od 152,4 cm in teža pred nosečnostjo 20 % pod ali nad težo, ki velja za standardno za to višino.

8. Peta ali naslednja nosečnost, še posebej, če je nosečnica starejša od 35 let.

" 9. Druga nosečnost, ki se je zgodila v 3 mesecih. po prejšnjem jaz Ohrovtova juha.

| 10. Zgodovina dolgotrajne neplodnosti ali resnega zdravljenja z zdravili ali hormoni.

11. Teratogena virusna bolezen v prvih 3 mesecih nosečnosti.

12. Stresna stanja, kot so močan čustveni stres, nenadzorovano bruhanje nosečnice, anestezija, šok, kritičnih situacijah ali visok odmerek sevanja.

13. Zloraba kajenja.

14. Pretekli ali sedanji zapleti nosečnosti ali poroda, kot so toksikoza nosečnosti, prezgodnja odcepitev posteljice, izoimunizacija, polihidramnij ali ruptura amnijske tekočine.

15. Večplodna nosečnost.

16. Zakasnjena normalna rast ploda ali plod, ki se močno razlikuje po velikosti od normalne.

17. Nič ali minimalno povečanje telesne mase.

18. Nepravilen položaj ploda, na primer zadnična predstavitev, prečni položaj, neidentificirana predstavitev ploda ob rojstvu.

19. Gestacijska starost je več kot 42 tednov.

V nadaljevanju avtor podaja demografske študije o specifičnih zapletih in odstotku perinatalne umrljivosti za vsakega od zapletov, pri čemer je v več kot 60 % primerov smrt ploda in v 50 % primerov smrt novorojenčka povezana z zapleti, kot so npr. zadnična predstavitev, prezgodnja abrupcija posteljice, toksikoza nosečnosti, rojstvo dvojčkov in okužba sečil.

Dejavniki, ki povzročajo povečano nevarnost za novorojenčka

Po porodu dodatni dejavniki Okolje lahko poveča ali zmanjša sposobnost preživetja dojenčka Babson in drugi (1979) navajajo naslednje dejavnike, ki delujejo pred ali po rojstvu, postavljajo dojenčka v razmere povečane nevarnosti in zato zahtevajo posebno terapijo in spremljanje:

1. Mati ima v preteklosti zgoraj navedene dejavnike tveganja med nosečnostjo, zlasti:

a) zapoznela ruptura membran;

b) napačna predstavitev ploda in porod;

c) dolgotrajen, težak ali zelo hiter porod;

d) prolaps popkovine;

2. Asfiksija novorojenčka, sum na podlagi:

a) nihanje števila srčnih utripov ploda;

b) obarvanje amnijske tekočine z mekonijem, zlasti njegov prehod;

c) fetalna acidoza (pH pod 7,2);

d) ocena po Apgarju je nižja od 7, še posebej, če je ocena podana 5 minut po rojstvu.

3. Zgodnje rojstvo (do 38 tednov).

4. Pozno rojstvo (po 42 tednih) z znaki podhranjenosti ploda.

5. Otroci so premajhni za to obdobje nosečnosti (pod 5% krivulje).

6. Otroci so preveliki za danem obdobju nosečnost (pod 95 % krivulje), zlasti veliki otroci, rojeni prezgodaj.

7. Morebitne motnje dihanja ali zastoj.

8. Očitne prirojene napake.

9. Krči, šepavost ali težave pri sesanju ali požiranju.

10. Napenjanje in/ali bruhanje.

11. Anemija (vsebnost hemoglobina manj kot 45%) ali hemoragična diateza.

12. Zlatenica v prvih 24 urah po porodu ali bilirubin nad 15 mg/100 ml krvi.

1. Začetna izbira.

2. Izbira med obiskom nosečnice v porodnišnici.

3. Izbira med porodom: ob sprejemu v porodnišnico in ob sprejemu v porodnišnico.

4. Ocena med porodom:

a) novorojenček

b) mati.

5. Poporodna ocena:

a) novorojenček

b) mati.

Nosečnice z ugotovljenimi dejavniki tveganja so razvrščene na naslednji način: glede na spodaj predstavljena merila za vsako fazo:

JAZ. Začetna izbira Biološki in zakonski dejavniki.

A) visoko tveganje:

1. Starost matere je 15 let ali manj.

2. Starost matere je 35 let ali več.

3. Prekomerna debelost.

b) Zmerno tveganje:

1. Starost matere je od 15 do 19 let.

2. Starost matere je od 30 do 34 let.

3. Neporočena.

4. Debelost (teža 20 % nad standardno težo za določeno višino).

5. Izčrpanost (teža manj kot 45,4 kg).

6. Kratek (152,4 cm ali manj).

Porodniška zgodovina

A. Visoko tveganje:

1. Predhodno diagnosticirane anomalije porodnega kanala:

a) manjvrednost materničnega vratu; "

b) nenormalen razvoj materničnega vratu;

c) nenormalen razvoj maternice.

2. Dva ali več prejšnjih splavov.

3. Intrauterina smrt ploda ali smrt novorojenčka med prejšnjo nosečnostjo.

4. Dva predhodna prezgodnja poroda ali rojstvo dojenčkov v terminu, vendar z nezadostno težo (manj kot 2500 g).

5. Prejšnja dva otroka sta pretirano velika (tehtata več kot 4000 g).

6. Maligni tumor pri materi.

7. Maternični fibroidi (5 cm ali več ali submukozna lokalizacija).

8. Cistični jajčniki.

9. Osem ali več otrok.

10. Prisotnost izoimunizacije pri prejšnjem otroku.

11. Zgodovina enlampsije.

12. Prisotnost prejšnjega otroka:

a) znane ali sumljive genetske ali družinske nepravilnosti;

b) prirojene malformacije.

13. Zgodovina zapletov, ki so zahtevali posebno terapijo v neonatalnem obdobju, ali rojstvo otroka s poškodbo, prejeto med porodom.

14. Medicinske indikacije za prekinitev prejšnje nosečnosti. B. Zmerno tveganje:

1. Prejšnji prezgodnji porod ali rojstvo otroka v terminu, vendar z majhno težo (manj kot 2500 g), ali splav.

2. En preveč velik dojenček(teža več kot 4000 g). t>"p^i

3. Prejšnji porodi, ki so se končali z operacijo: SC

A. carski rez, b. uporaba klešč, c. ekstrakcija na koncu medenice.

4. Prejšnji dolgotrajni porod ali znatno oviran porod.

5. Zožena medenica.

6. Resne čustvene težave, povezane s prejšnjo nosečnostjo ali porodom.

7. Prejšnje operacije na maternici ali materničnem vratu.

8. Prva nosečnost.

9. Število otrok od 5 do 8.

10. Primarna neplodnost. ,|

P. Zgodovina nezdružljivosti ABO.

12. Nepravilna predstavitev ploda med prejšnjimi porodi.

13. Zgodovina endometrioze.

14. Nosečnost, ki je nastopila po 3 mesecih. ali prej po zadnjem porodu.

Medicinska in kirurška anamneza

A. Visoko tveganje:

1. Povprečna diploma hipertenzija.

2. Zmerna ledvična bolezen.

3. Težko srčna bolezen(II - IV stopnja srčnega popuščanja) ali zastoj zaradi srčnega popuščanja.

4. Sladkorna bolezen.

5. Zgodovina odstranitve endokrinih žlez.

6. Citološke spremembe v materničnem vratu.

7. Kardiocelularna anemija.

8. Zasvojenost z drogami ali alkoholizem.

9. Zgodovina tuberkuloze ali PPD test (premer več kot 1 cm)

10. Pljučna bolezen. ;

11. Maligni tumor.

12. Bolezni prebavil ali bolezni jeter.

13. Prejšnji kirurški poseg na srcu ali ožilju.

B. Zmerno tveganje.

1. Začetna faza hipertenzije.

2. Blaga bolezen ledvic.

3. Blaga srčna bolezen (stopnja I).

4. Zgodovina blage hipertenzije med! ■ nosečnost.

5. Prejšnji pielonefritis.

6. Sladkorna bolezen (blaga stopnja).

7. Družinska anamneza sladkorne bolezni.

8. Bolezen ščitnice.

9. Pozitivni rezultati serološkega testiranja.

10. Prekomerna uporaba zdravil.

11. Čustvene težave.

12. Prisotnost srpastih eritrocitov v krvi.

13. Epilepsija.

II. Izbira med obiskom nosečnice v porodnišnici" v predporodnem obdobju. ,

Zgodnja nosečnost I

A. Visoko tveganje: :";"■; :JAZ

1. Pomanjkanje ali nesorazmerno povečanje maternice. jaz

2, Delovanje teratogenih dejavnikov: I

A. sevanje; !■:■, ■. ..... - ..... \|

b. okužbe;

V. kemična sredstva.

3. Nosečnost, zapletena zaradi imunizacije.

4. Potreba po genetski diagnozi v antenatalnem obdobju. 5. Huda anemija (vsebnost hemoglobina 9 g% ali manj).

B. Zmerno tveganje:

1. Neozdravljiva okužba sečil.

2. Sum na zunajmaternično nosečnost.

3. Sum na neuspeli splav.

4. Hudo, nenadzorovano bruhanje nosečnice.

5. Pozitivna serološka reakcija na gonorejo.

6. Anemija, ki je ni mogoče zdraviti z dodatki železa.

7. Virusna bolezen.

8. Vaginalna krvavitev.

9. Blaga anemija (vsebnost hemoglobina od 9 do 10,9 g%).

Pozna nosečnost

A. Visoko tveganje:

1. Pomanjkanje ali nesorazmerno povečanje maternice.

2. Huda anemija (vsebnost hemoglobina manj kot 9 g%).

3. Nosečnost traja več kot 42 1/2 enot.

4. Huda preeklampsija.

5. Eklampsija.

6. Zadnica, če je načrtovan normalen porod.

7. Izoimunizacija zmerne resnosti (potrebna je intrauterina transfuzija krvi ali popolna transfuzija krvi plodu).

8. Placenta previa.

9. Polihidramnij ali večkratno rojstvo.

10. Intrauterina smrt ploda.

11. Trombembolična bolezen.

12. Prezgodnji porod (manj kot 37 tednov nosečnosti).

13. Prezgodnji razpok plodovnice (manj kot 38 tednov nosečnosti).

14. Obstrukcija porodnega kanala zaradi tumorja ali drugih razlogov.

15. Prezgodnja odcepitev posteljice.

16. Kronični ali akutni pielonefritis.

17. Večplodna nosečnost.

18. Nenormalna reakcija na test oksitocina.

19. Padec ravni estriola v urinu nosečnice. B. Zmerno tveganje:

1. Hipertenzivna stanja med nosečnostjo (blaga stopnja).

2. Zadnična predstavitev, če je načrtovan carski rez.

3. Neidentificirana predstavitev ploda.

4. Potreba po določitvi stopnje zrelosti ploda.

5. Nosečnost po roku (41-42,5 tednov).

6. Prezgodnji razpok plodovih ovojev (če je gestacijska starost daljša od 38 tednov, se porod ne pojavi več kot 12 ur).

7. Sprožitev poroda.

8. Ocenjeno nesorazmerje med velikostjo ploda in medenice ob porodu.

9. Nepopravljene predstavitve za 2 tedna. ali manj pred predvidenim datumom zapadlosti.

zadaj zadnja desetletja vnesel življenje v odnos med zdravnikom in bolnikom pomembne spremembe. Trenutno besedne zveze, kot so; "Zdravnik mi je prepovedal porod!" - povzročajo nasmeh in se zdijo izposojeni od ženska revija sredi prejšnjega stoletja. Zdaj zdravniki ničesar ne »prepovedujejo« in tudi če bi se odločili za prepoved, se pacientom, kot kaže, ne bi mudilo slediti takim navodilom. Ženska ima pravico samostojno odločati o vprašanju materinstva - to dokazuje tudi veljavni zakonodajalec in zdrava pamet. Medtem je treba opozoriti, da se v teh desetletjih zdravstveni kazalniki ženskega prebivalstva Rusije niso bistveno izboljšali. Poleg tega se delež starejših porodnic iz leta v leto povečuje – moderna ženska pogosto poskuša najprej okrepiti svoj položaj v družbi in šele nato imeti otroke. Ni skrivnost, da z leti ne postajamo nič mlajši in se nam nabere določena količina kronične bolezni ki lahko vplivajo na potek nosečnosti in poroda.

Igor Bikov
Porodničar-ginekolog

Sodobna znanost pozna več tisoč bolezni. Tukaj bomo govorili o boleznih, ki so najbolj značilne za ženske v rodni dobi in njihovem vplivu na potek nosečnosti.

Hipertenzija 1 je ena najpogostejših kroničnih bolezni pri mladih ženskah. Kaže se kot žilni spazem in vztrajno zvišanje krvnega tlaka nad 140/90 mmHg. V prvem trimesečju se pod vplivom naravnih dejavnikov nosečnosti tlak običajno nekoliko zmanjša, kar ustvarja videz relativnega dobrega počutja. V drugi polovici nosečnosti se pritisk znatno poveča, nosečnost je praviloma zapletena zaradi gestoze (ta zaplet se kaže v zvišanem krvnem tlaku, pojavu edema, beljakovin v urinu) in nezadostni preskrbi s kisikom in hranila. Nosečnice in porodnice s hipertenzijo imajo pogosto zaplete, kot so prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice, poporodna krvavitev in cerebrovaskularni inzult. Zato bolnikom s hudo hipertenzijo (znatno visokim krvnim tlakom) včasih svetujejo prekinitev nosečnosti v kateri koli fazi.

Če je tveganje majhno, nosečnost spremlja lokalni ginekolog skupaj s terapevtom. Zdravljenje hipertenzije med nosečnostjo je obvezno in se malo razlikuje od zdravljenja zunaj nosečnosti. Dostava, če ni drugih indikacij za operacijo, poteka skozi naravni porodni kanal.

Arterijska hipotenzija 2 precej pogost pri mladih ženskah in se kaže v vztrajnem znižanju krvnega tlaka na 100/60 mm Hg. in spodaj. Ni težko uganiti, da se težave s hipotenzijo začnejo v prvem trimesečju, ko se krvni tlak že nagiba k znižanju.

Zapleti arterijske hipotenzije so enaki kot pri hipertenziji. Poleg tega je med nosečnostjo pogosto nagnjenost k ponosečnosti, porod pa je skoraj vedno zapleten zaradi šibke porodne sile.

Zdravljenje hipotenzije med nosečnostjo je sestavljeno iz normalizacije urnika dela in počitka, jemanja obnovitvenih sredstev in vitaminov. Uporablja se tudi hiperbarična kisikova terapija (metoda nasičenja telesa s kisikom pod povišanim zračnim pritiskom). Dostava poteka po naravni poti porodni kanal. Včasih je potrebna predporodna hospitalizacija pred porodom, da se maternični vrat pripravi na porod in prepreči ponosečnost.

Krčne žile 3(moten odtok venske krvi kot posledica propadanja valvularnega aparata ven, razširitev ven) prizadene predvsem spodnje okončine in področje zunanjih genitalij. Najpogosteje se krčne žile odkrijejo prvič ali se prvič pojavijo med nosečnostjo. Bistvo bolezni je sprememba stene in ventilnega aparata perifernih ven.

Nezapletene krčne žile se kažejo z razširjenimi venami (kar nosečnice dojemajo kot lepotno napako) in bolečino v spodnjih okončinah. Zapletene krčne žile kažejo na prisotnost drugih bolezni, katerih vzrok je kršitev venskega odtoka iz spodnjih okončin. To so tromboflebitis, akutna tromboza, ekcem, erizipel ( okužba kožo, ki jih povzročajo patogeni mikrobi – streptokoki). Na srečo so zapletene krčne žile pri mladih ženskah redke.

Porod pri bolnicah s krčnimi žilami je pogosto zapleten prezgodnji odmik posteljica, poporodna krvavitev. Porod poteka po naravnem porodnem kanalu, če tega ne preprečujejo izrazite krčne žile zunanjih genitalij. Med nosečnostjo in poporodno obdobje potrebna je fizikalna terapija in elastična kompresija spodnjih okončin - uporaba posebnih hlačnih nogavic ali povojev, ki delujejo kompresijsko na vensko steno, kar zmanjša svetlino ven in pomaga pri delovanju venskih zaklopk.

Srčne napake so raznolike, zato sta potek nosečnosti in njena prognoza v takih primerih zelo individualna. Obstajajo številne hude okvare, pri katerih srce ne more obvladati svojih funkcij absolutna kontraindikacija do nosečnosti.

Ostale nosečnice s srčnimi napakami spremlja ginekolog v tesnem stiku s terapevtom. Tudi če se nosečnica počuti dobro, jo pošljejo v načrtovano hospitalizacijo vsaj trikrat med nosečnostjo: v 8-12, 28-32 tednih in 2-3 tedne pred porodom. V odsotnosti srčnega popuščanja se porod izvede skozi vaginalni porodni kanal. Da bi se izognili potiskanju, se včasih uporabljajo porodniške klešče. Posebna pozornost je namenjena lajšanju bolečin, da bi preprečili povečanje obremenitve srca ob stresu. Pri ženskah s srčnimi napakami carski rez nima nobenih prednosti, saj sama operacija ne predstavlja nič manjše obremenitve za srčno-žilni sistem kot naravni porod.

Bronhialna astma- bolezen alergijske narave. Nosečnost včasih olajša potek astme, včasih jo bistveno poslabša.

Bronhialna astma med nosečnostjo zahteva običajno zdravljenje te bolezni z bronhodilatatorji, ki se uporabljajo predvsem v obliki inhalacij. Napadi astme niso tako nevarni za plod, kot se običajno verjame, saj je plod veliko bolj odporen na hipoksijo (kisikovo stradanje) kot materino telo. Vodenje poroda v ozadju bronhialne astme ne zahteva bistvenih prilagoditev.

pielonefritis 4 zelo razširjena med ženskami v rodni dobi. To je vnetna bolezen mikrobne narave, ki prizadene tkivo ledvic in stene zbiralnega aparata - sistem, skozi katerega teče urin iz ledvic. Med nosečnostjo se pielonefritis pogosto odkrije prvič, dolgotrajni kronični pielonefritis pa se pogosto poslabša zaradi dejstva, da nosečnost predstavlja povečano funkcionalno obremenitev ledvic. Poleg tega se poslabšajo fiziološki zavoji ureterjev, kar ustvarja ugodne pogoje za življenje patogenov v njih. Desna ledvica je prizadeta nekoliko pogosteje kot leva ali obe.

Kontraindikacija za nosečnost je kombinacija pielonefritisa s hipertenzijo, odpoved ledvic, kot tudi pielonefritis ene same ledvice.

Pielonefritis se kaže z bolečinami v spodnjem delu hrbta, zvišano telesno temperaturo, prisotnostjo bakterij in levkocitov v urinu. Razlikujemo pojem "asimptomatska bakterurija" - stanje, v katerem ni znakov vnetnega procesa v ledvicah, vendar patogene bakterije v urinu, kar nakazuje, da v izobilju naseljujejo ledvično medenico in sečila. Kot kdorkoli vnetni proces, pielonefritis je dejavnik tveganja za intrauterino okužbo ploda in drugih elementov ovum(horioamnionitis, placentitis - vnetje membrane, placenta). Poleg tega je nosečnost pri bolnikih s pielonefritisom veliko pogosteje zapletena zaradi gestoze z vsemi težavami, ki jih spremljajo.

Pielonefritis in asimptomatska bakterurija sta predmet obveznega zdravljenja z antibiotiki in zdravili, ki izboljšajo izločanje urina. Porod v tem primeru praviloma poteka brez posebnosti. Otroci, rojeni materam s pielonefritisom, so pogosteje dovzetni za gnojno-septične bolezni.

Sladkorna bolezen 5 med nosečnostjo resno ogroža zdravje matere in ploda. Porodniška klasifikacija sladkorne bolezni razlikuje predgestacijski (pred nosečnostjo) diabetes in gestacijski diabetes ali "sladkorno bolezen nosečnosti" (motena toleranca za glukozo, ki se kaže v povezavi z nosečnostjo).

Diabetes mellitus ima številne kategorične kontraindikacije za nosečnost. To je sladkorna bolezen, zapletena z retinopatijo (poškodba krvnih žil oči) in diabetična nefropatija (poškodba krvnih žil ledvic); sladkorna bolezen, odporna na zdravljenje z insulinom; kombinacija sladkorne bolezni in Rh konflikta; rojstvo otrok s prirojenimi napakami v preteklosti; kot tudi diabetes mellitus pri obeh zakoncih (ker v tem primeru obstaja velika verjetnost, da bodo imeli otroke s sladkorno boleznijo).

Prva polovica nosečnosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo pogosto poteka brez zapletov. V drugi polovici nosečnosti je pogosto zapletena s polihidramnijem, gestozo in pielonefritisom.

1 O ljudska pravna sredstva, ki se uporablja za hipertenzijo med nosečnostjo, si lahko preberete v reviji “9 mesecev” št. 7/2005.

2 O ljudskih zdravilih za hipotenzijo med nosečnostjo lahko preberete v reviji "9 mesecev" št. 6/2005.

3 Podrobnosti o krčne žile spodnjih okončin preberite v reviji “9 mesecev” št. 7/2005.

4 Več o pielonefritisu med nosečnostjo lahko preberete v reviji Nosečnost št. 6/2005.

Dejavniki tveganja so zdravstvene motnje matere, telesna in družbene značilnosti, starost, zapleti prejšnjih nosečnosti (na primer spontani splavi), zapleti trenutna nosečnost, delo in dostava.

Arterijska hipertenzija. Za kronično arterijsko hipertenzijo (KAH) zbolijo nosečnice, če so imele arterijsko hipertenzijo pred nosečnostjo ali so jo razvile pred 20. tednom nosečnosti. CAH je treba razlikovati od arterijske hipertenzije, ki jo povzroča nosečnost po 20. tednu nosečnosti. Arterijska hipertenzija je opredeljena kot sistolična hipertenzija, ko je krvni tlak višji od 140 mmHg. in diastolični s krvnim tlakom nad 90 mm Hg. več kot 24 ur Arterijska hipertenzija poveča tveganje za intrauterini zastoj rasti in zmanjša uteroplacentalni pretok krvi. CAH poveča tveganje za razvoj preeklampsije do 50 %. Slabo vodena hipertenzija poveča tveganje za odpad placente za 2 do 10 %.

Ženske z arterijsko hipertenzijo morajo pri načrtovanju nosečnosti opraviti svetovanje ob upoštevanju vseh dejavnikov tveganja. Če so takšne ženske noseče, je priporočljivo začeti predporodno pripravo čim prej. Nujne so preiskave delovanja ledvic (merjenje serumskega kreatinina in sečnine), oftalmoskopski pregled in pregled. srčno-žilnega sistema(avskultacija, EKG, ehokardiografija). V vsakem trimesečju nosečnosti se določijo beljakovine v dnevnem urinu, sečna kislina, serumski kreatinin in hematokrit. Ultrazvok se uporablja za spremljanje rasti ploda pri 28 tednih in nato vsakih nekaj tednov. Zastoj v rasti ploda diagnosticira specialist za prenatalno diagnostiko (za obvladovanje hipertenzije med nosečnostjo) z Dopplerjevim ultrazvokom.

Ocena dejavnikov tveganja med nosečnostjo

Že obstoječe

Prenatalni dejavniki

Med porodom

1 Rezultat 10 ali več pomeni visoko tveganje.

NYHA - Newyorško združenje za srce; SPO so spolno prenosljive okužbe.

Sladkorna bolezen. Sladkorna bolezen se pojavi pri 3-5 % nosečnosti, njen vpliv na potek nosečnosti pa se povečuje s težo bolnic. Nosečnice z obstoječo sladkorno boleznijo, odvisno od insulina, imajo povečano tveganje za pielonefritis, ketoacidozo, arterijska hipertenzija z nosečnostjo povezana smrt ploda, malformacije, makrosomija ploda (teža >4,5 kg) in, če je prisotna vaskulopatija, zastoj rasti ploda. Potrebe po insulinu se med nosečnostjo običajno povečajo.

Ženske z gestacijskim diabetesom so v nevarnosti za hipertenzivne motnje in fetalno makrosomijo. Testiranje na gestacijski diabetes se običajno opravi med 24. in 28. tednom nosečnosti ali, pri ženskah z dejavniki tveganja, v 1. trimesečju nosečnosti. Dejavniki tveganja vključujejo predhodni gestacijski diabetes, neonatalno makrosomijo iz prejšnje nosečnosti, družinsko anamnezo sladkorne bolezni, ki ni odvisna od insulina, nepojasnjeno izgubo ploda in indeks telesne mase (ITM), večji od 30 kg/m2. Primerno test tolerance na glukozo z uporabo 50 g sladkorja. Če je rezultat 140-200 mg / dL, se določitev glukoze izvede po 2 urah; Če je raven glukoze večja od 200 mg/dl ali so dobljeni rezultati nenormalni, se ženska zdravi z dieto in po potrebi z insulinom.

Dober nadzor glukoze v krvi med nosečnostjo zmanjša tveganje za razvoj neugodni rezultati povezane s sladkorno boleznijo (zdravljenje sladkorne bolezni med nosečnostjo).

Spolno prenosljive okužbe. Intrauterina okužba s sifilisom lahko povzroči intrauterina smrt plod, prirojene malformacije in invalidnosti. Tveganje prenosa okužbe s HIV z matere na plod v maternici ali perinatalno je 30-50 % v 6 mesecih. Bakterijska vaginoza, gonoreja in urogenitalna klamidija med nosečnostjo povečajo tveganje za prezgodnji porod in prezgodnji razpok plodovih plodov. Redno prenatalna diagnoza vključuje presejalne teste za odkrivanje latentnih oblik teh bolezni ob prvem predporodnem obisku.

Testiranje na sifilis se med nosečnostjo ponovi, če še vedno obstaja nevarnost okužbe med porodom. Vse nosečnice s temi okužbami se zdravijo s protimikrobnimi zdravili.

Zdravljenje bakterijske vaginoze, gonoreje in klamidije lahko prepreči prezgodnja ruptura membrane med porodom in zmanjša tveganje intrauterina okužba plod Zdravljenje okužbe s HIV z zidovudinom ali nevirapinom zmanjša tveganje prenosa za 2/3; tveganje je bistveno manjše (

pielonefritis. Pielonefritis poveča tveganje za prezgodnji razpok ovojev, prezgodnji porod in fetalni sindrom dihalne stiske. Nosečnice s pielonefritisom so hospitalizirane za diagnosticiranje in zdravljenje. Najprej se opravi bakteriološka preiskava urina s kulturo za občutljivost na antibiotike.

Prijavite se intravensko dajanje antibiotiki (na primer cefalosporini tretje generacije z ali brez aminoglikozidov), antipiretiki in zdravila za korekcijo hidracije. Pielonefritis je najpogostejši neporodniški vzrok hospitalizacije med nosečnostjo.

Specifični antibiotiki so predpisani za peroralno uporabo, ob upoštevanju patogena, v 24-48 urah po prenehanju vročine in tudi polni tečaj antibiotična terapija 7-10 dni. Antibiotiki z v preventivne namene(npr. nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoksazol) so predpisani v preostalem delu nosečnosti z občasnim bakteriološkim pregledom urina.

Akutne kirurške bolezni. Večji kirurški posegi, zlasti intraabdominalni, povečajo tveganje za prezgodnji porod in intrauterino smrt ploda. Pojavi se med nosečnostjo fiziološke spremembe, ki otežujejo diagnosticiranje akutnega kirurške bolezni ki zahteva nujno pomoč kirurški poseg(npr. vnetje slepiča, holecistitis, črevesna obstrukcija), in tako poslabša rezultate zdravljenja. Po operaciji predpišemo antibiotike in tokolitike 12-24 ur.Če je med nosečnostjo potrebno načrtovano kirurško zdravljenje, ga je najbolje izvesti v 2. trimesečju.

Patologija reproduktivnega sistema. Malformacije maternice in materničnega vratu (na primer septum v maternični votlini, dvoroga maternica) povzročajo motnje v razvoju ploda, patološki porod in povečati pogostost carskih rezov. Fibroidni tumorji maternice lahko povzročijo patologijo posteljice, med nosečnostjo se lahko poveča rast ali degeneracija vozlov; degeneracija vozlov vodi do huda bolečina in pojav peritonealnih simptomov. Istmiko-cervikalna insuficienca pogosto vodi do prezgodnjega poroda. Pri ženskah, ki so imele miomektomijo, lahko med vaginalnim porodom pride do spontanega razpoka maternice. Okvare maternice, ki zahtevajo kirurško korekcijo, ki je med nosečnostjo ni mogoče izvesti, poslabšajo prognozo nosečnosti in poroda.

Starost matere. Najstnice, pri katerih pride do nosečnosti v 13% primerov, zanemarjajo predporodno pripravo. Posledično se poveča incidenca preeklampsije, prezgodnjih porodov in anemije, kar pogosto vodi v intrauterino zastoj rasti.

Pri ženskah, starejših od 35 let, se poveča incidenca preeklampsije, zlasti v ozadju gestacijskega diabetesa mellitusa, poveča se incidenca nenormalnosti kontraktilnosti maternice med porodom, abrupcija posteljice, mrtvorojenost in placenta previa. Pri teh ženskah so pogostejše tudi že obstoječe bolezni (npr. kronična hipertenzija, sladkorna bolezen). Genetsko testiranje je potrebno, saj se tveganje povečuje kromosomska patologija pri plodu, ko se materina starost povečuje.

Telesna teža matere. Nosečnice z ITM manj kot 19,8 (kg/m2) pred nosečnostjo veljajo za prenizko telesno težo, zaradi česar so nagnjene k rojstvu otroka z nizko porodno težo (

Nosečnice z ITM pred nosečnostjo nad 29,0 (kg/m2) se štejejo za bolnice z prekomerno telesno težo, kar vodi v arterijsko hipertenzijo, sladkorno bolezen, ponošenost, fetalno makrosomijo in poveča tveganje za carski rez. Takim ženskam svetujemo, da med nosečnostjo omejijo povečanje telesne mase na 7 kg.

Vpliv teratogenih dejavnikov. Teratogeni dejavniki (sredstva, ki povzročajo malformacije ploda) vključujejo okužbe, zdravila in fizične dejavnike. Malformacije najpogosteje nastanejo med 2. in 8. tednom po spočetju (4-10. teden po zadnji menstruaciji), ko se organi oblikujejo. Možni so tudi drugi neugodnih dejavnikov. Nosečnice, ki so bile izpostavljene teratogenim dejavnikom, in tiste, ki imajo povečane dejavnike tveganja, je treba natančno pregledati z ultrazvočni pregled za odkrivanje razvojnih napak.

Teratogene okužbe vključujejo: herpes simpleks, virusni hepatitis, rdečke, norice, sifilis, toksoplazmoza, virus citomegalije in virus Coxsackie. Teratogeni so alkohol, tobak, nekateri antikonvulzivi, antibiotiki in antihipertenzivi.

Najpogostejše je kajenje slaba navada med nosečnicami. Narašča delež žensk, ki kadijo zmerno in veliko. Samo 20 % žensk, ki kadijo, preneha kaditi med nosečnostjo. Ogljikov monoksid in nikotin, ki sta prisotna v cigaretah, povzročata hipoksijo in vazokonstrikcijo, povečujeta tveganje za spontani splav (splav ali porod, mlajši od 20 tednov), vodita do intrauterinega zastoja v rasti (porodna teža je v povprečju 170 g manjša kot pri novorojenčkih, katerih matere to storijo). brez dima), abrupcija posteljice, predležeča posteljica, prezgodnji razpok plodovih ovojev, prezgodnji porod, horioamnionitis in mrtvorojenost. Novorojenčki, katerih matere kadijo, pogosteje doživijo anencefalijo, prirojene srčne napake, razcep čeljusti ter telesno in duševno zaostalost. intelektualni razvoj in vedenjske motnje. Tudi opaženo nenadna smrt dojenčka med spanjem. Omejitev ali opustitev kajenja zmanjša tveganje teratogenih učinkov.

Alkohol je najpogostejši teratogeni dejavnik. Uživanje alkohola med nosečnostjo poveča tveganje za spontani splav. Tveganje je odvisno od količine popitega alkohola, vsaka količina je nevarna. Redno uživanje alkohola zmanjša porodno težo otroka za približno 1 -1,3 kg. Celo pitje 45 ml alkohola na dan (kar ustreza približno 3 pijačam) lahko povzroči fetalni alkoholni sindrom. Ta sindrom se pojavi pri 2,2 na 1000 živorojenih otrok in vključuje zapoznele intrauterina rast fetus, okvare obraza in srčno-žilnega sistema, nevrološka disfunkcija. Alkoholni sindrom plod je glavni vzrok duševne zaostalosti in lahko povzroči smrt novorojenčka.

Uporaba kokaina ima tudi posredna tveganja (npr. možganska kap ali smrt matere med nosečnostjo). Uporaba kokaina lahko povzroči tudi vazokonstrikcijo in fetalno hipoksijo. Uživanje kokaina poveča tveganje za spontani splav, intrauterino zadrževanje razvoj ploda, abrupcija posteljice, prezgodnji porod, mrtvorojenost in prirojene malformacije (npr. sečila skeletne malformacije in izolirana atrezija).

Čeprav glavni presnovek marihuane prehaja skozi placento, občasna uporaba marihuane ne poveča tveganja za prirojene napake, intrauterino zadrževanje rasti ali poporodne nevrološke motnje.

Prejšnja mrtvorojenost. Vzroki za mrtvorojenost (intrauterina smrt ploda pri > 20 tednih) so lahko dejavniki matere, placente ali ploda. Zgodovina mrtvorojenosti poveča tveganje za intrauterino smrt ploda v naslednjih nosečnostih. Priporočljivo je spremljati razvoj ploda in oceniti njegovo sposobnost preživetja (uporabljajo se nestresni testi in biofizični profil ploda). Zdravljenje materinih motenj (npr. kronične hipertenzije, sladkorne bolezni, okužbe) lahko zmanjša tveganje za mrtvorojenost v trenutni nosečnosti.

Prejšnji prezgodnji porod. Zgodovina prezgodnjega poroda poveča tveganje za prezgodnji porod v naslednjih nosečnostih; če je bila med prejšnjim prezgodnjim porodom telesna teža novorojenčka manjša od 1,5 kg, je tveganje za prezgodnji porod v naslednji nosečnosti 50%. Vzroki prezgodnjega poroda vključujejo večplodno nosečnost, preeklampsijo ali eklampsijo, nenormalnosti posteljice, prezgodnji razpok plodovih ovojev (posledica ascendentne okužbe maternice), pielonefritis, nekatere prenosljive spolne bolezni in spontano delovanje maternice. Ženske s prezgodnjim porodom potrebujejo ultrazvočni pregled pri merjenju dolžine materničnega vratu je treba spremljanje opraviti pri 16-18 tednih za diagnosticiranje hipertenzije, ki jo povzroča nosečnost. Če simptomi grozečega prezgodnjega poroda napredujejo, je potrebno spremljati kontraktilnost maternice in testirati na bakterijsko vaginozo; Fetalno testiranje fibronektina lahko identificira ženske, ki potrebujejo natančnejši nadzor zdravnika.

Prejšnje rojstvo novorojenčka z genetskimi ali prirojenimi okvarami. Tveganje za rojstvo ploda s kromosomsko motnjo je povečano pri večini parov, ki prejšnje nosečnosti imeli plod ali novorojenčka s kromosomsko motnjo (diagnosticirano ali nediagnosticirano). Tveganje za ponovitev pri večini genetskih motenj ni znano.

Večina prirojenih malformacij je večfaktorskih; tveganje, da bo naslednji plod razvil genetsko motnjo, je 1 % ali manj. Če so imeli pari v prejšnjih nosečnostih novorojenčka z genetsko ali kromosomsko motnjo, je za te pare indiciran genetski pregled. Če je par imel novorojenčka s prirojeno napako, sta potrebna ultrazvok visoke ločljivosti in pregled pri specialistu prenatalne medicine.

Polihidramnij (polihidramnij) in oligohidramnij. Polihidramnij (presežek amnijske tekočine) lahko povzroči hudo kratko sapo pri materi in prezgodnji porod. Dejavniki tveganja vključujejo nenadzorovano sladkorno bolezen pri materi, večplodno nosečnost, izoimunizacijo in malformacije ploda (npr. atrezija požiralnika, anencefalija, spina bifida). Oligohidramnij (pomanjkanje amnijske tekočine) pogosto spremlja prirojene malformacije sečil pri plodu in hudo intrauterino zaostalost rasti.

Nosečnost pri bolnikih s Potterjevim sindromom pri plodu s pljučno hipoplazijo ali površinskimi kompresijskimi motnjami se lahko prekine (običajno v 2. trimesečju nosečnosti) ali povzroči intrauterino smrt ploda.

Na polihidramnij ali oligohidramnij lahko sumimo, če velikost maternice ne ustreza datumu gestacije ali se odkrije naključno med diagnostičnim ultrazvokom.

Večplodna nosečnost. Pri večplodni nosečnosti se poveča tveganje za intrauterino zadrževanje rasti, prezgodnji porod, abrupcijo posteljice, prirojene malformacije ploda, perinatalno obolevnost in umrljivost, atonijo maternice in poporodno krvavitev. Večplodna nosečnost se odkrije z rutinskim ultrazvokom v 18-20 tednih nosečnosti.

Prejšnja porodna travma. Poškodba novorojenčka med porodom (npr. cerebralna paraliza, zaostanek v razvoju ali poškodba zaradi klešč ali vakuumske ekstrakcije, distocija ramen s Herbet-Duchennovo paralizo) ne poveča tveganja v naslednjih nosečnostih. Vendar je treba te dejavnike oceniti in se jim med naslednjim porodom izogniti.