Все о эклампсии. Все самое важное о эклампсии у беременных

С самых ранних сроков беременности формируется особая система взаимодействия организма матери с зародышем. В гинекологии она получила название «система мать-плацента-плод». Благодаря ей тело женщины не отторгает эмбрион, а наоборот: способствует его сохранению и развитию.

Однако у части беременных может произойти нарушение функционирования этой системы, которое приводит к эклампсии – состоянию, при котором наблюдается дисфункция жизненно важных органов матери, несущая прямую угрозу как жизни женщины, так и жизни плода.

До настоящего времени не существует единого мнения о том, почему начинается этот недуг, однако достоверно известно, что его появление характерно только для беременных, рожениц и родильниц. В акушерской практике различаются два состояния позднего гестоза: преэклампсия и эклампсия, но, что это такое простым языком?

Преэклампсия – это состояние, при котором возникает поражение нервной системы, печени, почек, развивается артериальная гипертония.

– это состояние, требующее неотложной госпитализации, оно может развиваться у пациенток с преэклампсией, а также существовать как самостоятельная форма тяжелого заболевания.

Причины эклампсии у беременных

Поскольку эклампсия представляет собой нарушение функционирования системы «мать-плацента-плод», то в качестве причин выступают заболевания, которые уже имелись у женщины до зачатия ребенка. Во время беременности эти патологии могут быть пусковым механизмом к началу тяжелой степени гестоза. Среди причин эклампсии выделяют следующее:

1. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – состояние, при котором кровотоки плаценты начинают функционировать плохо. Оценить состояние артерий может только врач при допплер-исследовании.
2. Тромбофилия – генетическое заболевание, предполагающее особую мутацию генов, которые провоцируют тромбообразование. Во время беременности тромбофилия становится активна и на поздних сроках является причиной развития ФПН.
3. Мутации гена eNOS - оказывают влияние на работу сосудов. При наличии генетического дефекта организм женщины может воспринять плод как инородное тело и попытаться избавиться от него.
4. Дефекты прикрепления плаценты к стенкам матки - обуславливают ухудшение питания плода, провоцируют появление ФПН. При данной патологии нарушение кровотока может сформироваться как постепенно, так и внезапно.

Помимо причин существуют факторы риска появления эклампсии и преэклампсии. В самом начале беременности, при постановке на учет, гинеколог должен обратить внимание на их наличие и назначить пациентке соответствующую терапию для того, чтобы факторы риска не спровоцировали начало тяжелого гестоза.

• Хроническая гипертония;
• Многоплодная беременность;
• Наличие эклампсии или преэклампсии в акушерском анамнезе;
• Наличие эклампсии или преэклампсии в акушерском анамнезе матери, бабушки, тети или сестры;
• Старородящие женщины (возраст более 40 лет на момент беременности).

Особо пристальное внимание состоянию пациентки нужно уделить в том случае, если один или несколько факторов риска развития гестоза сочетаются с тем, что женщина вынашивает первую по счету беременность.

Виды заболевания

В целом эклампсию можно разделить на два вида: по степени тяжести болезни и по времени ее возникновения. В зависимости от этого будет определяться схема лечения и оцениваться риск для здоровья матери и плода.

Российская классификация стадий развития гестоза несколько отличается от той, что принята в странах Европы. По мнению отечественных специалистов, преэклампсия является начальной стадией эклампсии.

Степень тяжести болезни

• Легкая преэклампсия – предполагает артериальное давление в пределах 140 – 170/90 – 110 мм рт. ст. При этом в анализе мочи будет определяться протеинурия - (более 0, 3 г/л).
• Тяжелая преэклампсия – предполагает артериальное давление выше границы 170/110 мм рт. ст. Протеинурия носит ярко выраженный характер.

Время возникновения болезни

• Эклампсия при беременности – встречается чаще всего, несет угрозу жизни матери и ребенка. Лечение осложняется тем, что плод может не перенести определенные препараты для купирования приступов.
• Эклампсия при родах – возникает примерно в 20% всех случаев, несет угрозу жизни женщины и ребенка. В данном случае провокатором приступов служит родовая деятельность.
• Эклампсия после родов – возникает очень редко, развивается в течение суток после появления ребенка на свет.

Признаки эклампсии и симптоматика

Несмотря на разнообразие видов, признаки эклампсии обладают определенной схожестью, поэтому их можно выделить в общий перечень:

• Повышение артериального давления – в зависимости от того, до какой отметки оно увеличилось, врач будет определять степень тяжести болезни.
• Отеки – чем тяжелее состояние пациентки, тем более сильной является задержка жидкости в ее организме. Отекает, в основном, верхняя часть туловища (лицо, руки).
• Серия судорожных припадков – многочисленны, длятся 1-2 минуты. Промежутки между судорогами маленькие. Потеря сознания кратковременна.
• Эклампсический статус – серия судорожных припадков, при которой пациентка находится в коме и не приходит в сознание.

Характеристика судорожного припадка

Приступ начинается с непроизвольных сокращений мимической мускулатуры лица. Через непродолжительный промежуток времени в процесс вовлекается вся мускулатура тела. Женщина теряет сознание, появляются клонусы конечностей. После серии клонусов наступает кома.

Диагностика

Постановка диагноза осложняется тем, что у эклампсии нет специфических симптомов, которые соответствовали бы только ей. Судороги, отеки и протеинурия могут быть симптомами других заболеваний, не имеющих к гестозу никакого отношения.

В настоящее время проблема определения эклампсии активно изучается, а для постановки диагноза врачи применяют специальные обследования и анализы, которые выявляют начальную стадию заболевания - преэклампсию:

• Систематическое измерение АД. Причем, для подтверждения эклампсии необходимо следить за состоянием АД в динамике.
• Анализ мочи на определение количества белка. Здесь важна суточная проба ().

Если показатели говорят о наличии преэклампсии, то последующие судорожные припадки будут указывать на то, что патологические процессы в организме женщины вступили в самую тяжелую стадию своего развития – эклампсию.

Поскольку тяжелые степени гестоза предполагают наличие судорожных припадков, то самолечение необходимо полностью исключить. Первая помощь при эклампсии будет сводиться к следующим действиям:

1. Вызвать скорую (скорее всего должны прислать реанемобиль).
2. Женщину уложить на левый бок, вокруг нее соорудить валики из одеял. Эта мера предосторожности поможет больной избежать травм до приезда врачей. К тому же, такая поза обеспечит свободный отток пены, выделяющейся во время приступа.
3. Язык зафиксировать во избежании его западания в полость глотки.
4. В промежутках между приступами удалить изо рта рвотные массы и пену.

Пресечь повторную серию судорог можно с помощью внутривенного введения магнезии (20 мл 25% раствора в течение 30 минут).

Важно помнить - в экстренных случаях можно позвонить по номеру 03 и попросить дежурного врача дать вам указания к действиям, которые нужно предпринять до тех пор, пока бригада скорой помощи находится в пути.

Лечение эклампсии беременных

Терапия при тяжелом гестозе состоит из двух этапов. Сначала необходимо купировать судороги, а затем – снизить артериальное давление. Одновременно с этим необходимо устранить отеки, чтобы облегчить состояние женщины.

Однако это лишь вспомогательная мера при лечении эклампсии. Основными действиями должны быть нормализация давления и противосудорожная терапия. Важно придерживаться определенной последовательности в назначении лечения.

Так, снижение давления без устранения судорог не даст ожидаемого эффекта и вообще будет затруднительно, так как беременная не сможет принять таблетки или микстуру из-за высокого тонуса мышц, который возникает при судорожных припадках.

Противосудорожная терапия

Все медикаменты, предназначенные для купирования судорог, можно разделить на три категории:

1. Препараты, предназначенные для экстренного воздействия: 25% раствор магнезии, Дроперидол, Диазепам.
2. Препараты, предназначенные для поддерживающей терапии: 25% раствор магнезии в дозировке 2 г в час, Фулсед, Седуксен, Андаксин.
3. Препараты, усиливающие седативный эффект: Димедрол, Глицин.

Дозировку должен назначать врач . Все противосудорожные препараты имеют свойство ощутимо расслаблять мышцы и вызывать чрезмерную сонливость. Если приступы эклампсии удалось купировать и родоразрешение при этом не состоялось, то терапию следует повторять на протяжение всего срока беременности, чтобы избежать новых проявлений гестоза.

Гипотензивная терапия

Проводится после купирования судорог. Важно не просто разово снизить высокое артериальное давление, но и удерживать его в пределах нормы - это бывает непросто, если при эклампсии было принято решение не делать экстренного родоразрешения.

• Препараты, предназначенные для экстренного воздействия: Нифедилин, Натрия нитропруссид (внутривенно, максимально - 5 мкг на 1 кг веса в минуту.)
• Препараты, предназначенные для поддерживающей терапии: Метилдопа.

Средства против высокого давления должны приниматься до конца беременности, чтобы приступы не повторились. Гипотензивную терапию необходимо проводить в первую очередь только в том случае, если у пациентки существует угроза кровоизлияния в мозг.

В тяжелых случаях эклампсии в качестве лечения показано родоразрешение независимо от срока беременности и состояния плода. В данном случае на кону стоит жизнь матери, поэтому должны быть предприняты все возможные меры по ее спасению. Однако при организации родов должны быть соблюдены следующие условия:

• Судороги должны быть купированы. Начинать родоразрешающие процедуры нужно только спустя несколько часов после прекращения приступа.
• По возможности роды необходимо произвести через естественные пути. Кесарево сечение предполагает общую анестезию, которая может спровоцировать новую волну судорог после выхода из наркоза.
• Родовую деятельность необходимо стимулировать искусственным путем. Важно уложиться в период, когда приступ отступил - при его возобновлении мышцы всего тела снова придут в тонус и рождение ребенка станет затруднительным.

Профилактика

Профилактические меры по предупреждению эклампсии назначаются либо тем пациенткам, которые имели этот состояние в анамнезе, при вынашивании предыдущих беременностей, либо тем, у кого приступы уже случались и есть необходимость предотвратить новые.

Гинеколог может назначить прием препаратов кальция, либо аспирин. В зависимости от состояния женщины и плода эти препараты прописываются на весь срок, либо на какой-то определенный промежуток времени, пока врач не убедится в том, что пациентка вне опасности.

Лечение эклампсии у беременной требует незамедлительного вмешательства специалиста, поэтому все действия ее родственников должны сводиться лишь к оказанию первой помощи до приезда бригады медиков.

Возникающая у женщин под конец срока или во время деятельности. Это самая крайняя степень проявления осложнений, возникших во время . Ее характеризует расстройство работы некоторых систем и органов - .

Что такое эклампсия

Эклампсия является наиболее тяжелой формой гестоза в критической форме, сопровождающейся судорогами, потерей сознания и состоянием комы, называемой постэклампсической.

Быстрота развития указанных состояний дала название заболеванию. «Эклампсия» – греческое слово, имеющее значение «молниеносная вспышка».
Патология опасна тем, что велика вероятность наступления тяжелых осложнений , например:

• кровоизлияние в мозг;
• преждевременная отслойка плаценты;
• отек легких;
• печеночная и почечная недостаточность;
• гибель плода.

Диагноз ставится на основании клинической картины и результатов . Лечение состоит в обеспечении пациентки покоем, остановке судорог, восстановлении витальных функций и их поддержании. Эклампсия является прямым к женщины.

Важно! Форма, развивающаяся в отсутствие судорог, чревата мозговым кровоизлиянием.

Знаете ли вы? Случаи преэклампсии не так уж редки, она встречается примерно у 5% беременных. Из этой группы одна из двухсот пациенток получает осложнение в виде эклампсии, и вполне может погибнуть, если не получит квалифицированную медицинскую помощь.

Как правило, предваряет эклампсию нефропатия или преэклампсия, не поддающиеся лечению. Несоблюдение беременной простых правил: назначений лечащего врача, приема пищи и отдыха, сохранения вредных привычек играют свою роль в развитии состояния. Группа риска включает в себя:

• слишком юных первородящих;
• женщин бальзаковского возраста (), носящих первого ребенка;
• пациенток, имеющих:
• артериальную гипертензию;
• гломерулонефрит;
• гастрит;
• колит;
• системную красную волчанку;
• ревматоидный артрит;
• в группу риска также входят пациентки:
• имеющие в предыдущие беременности токсикозы;
• те, чьи матери или другие близкие родственницы также имели эклампсию или преэклампсию.

Клинические формы

Эклампсия имеет три клинические формы.

1. Типичная . Характерна тем, что ей присущи обширные подкожной клетчатки и тканей, из которых состоят внутренние органы, кроме того, повышается внутричерепное и артериальное давление, сильно повышается содержание белка в моче.
2. Нетипичная . Развивается чаще в процессе затянувшихся родов, характеризуется отеком мозга, подкожная клетчатка не отекает. Имеются симптомы повышения внутричерепного и артериального давления; белка в моче, особенно на первых этапах, не наблюдается.
3. Уремическая . Это форма эклампсии беременных, основой которой является наличие у пациентки такого заболевания как нефрит, что присутствовал ранее или развился во время вынашивания ребенка. Отеки клетчатки и тканей органов выражены слабо, что свидетельствует о несостоятельности соединительных тканей, служащих барьером. Свободная жидкость скапливается в плодном пузыре, грудной или брюшной полостях. Печень подвергается дегенеративным изменениям, вплоть до кровоизлияний и некрозов. Именно почечно-печеночная недостаточность обуславливает тяжелую общую интоксикацию организма, угнетение нервной системы, высокое давление, иногда желтуху.

В зависимости от момента, в который происходит развитие эклампсии, различают три разновидности :

• Развивающаяся во время беременности - от 75 до 85% от всех эпизодов.
• В родах, а именно во время родового акта - от 20 до 25%.
• Послеродовая, которая может возникнуть в ближайшие сутки, реже - двое суток - составляет от 2 до 5% случаев.

Механизмы развития перечисленных разновидностей протекают совершенно одинаково - с идентичными симптомами, клиническими проявлениями и степенями тяжести. Лечение их тоже проводится по одинаковым схемам, поэтому данная классификация имеет скорее теоретическое значение.

По клинически проявляемым характеристикам эклампсия делится на:

• почечную - наличие судорожного синдрома и впадение в кому при не поступлении в мочевой пузырь мочи;
• мозговую - главным симптомом является скачок артериального давления;
• печеночную - нарушение процесса обмена веществ, понижение в крови уровня белка, патологическое изменение внутреннего слоя кровеносных сосудов.

Симптомы и течение болезни

Как правило, преэклапсия предваряет развитие эклампсии. Ее характерные признаки:

• головная ;
• тошнота;
• нарушение зрения;
• боль в области ;
• возбудимость;
• судорожная готовность.

Типичным для эклампсии является потеря сознания и судорожный припадок. Особенности судорог, характерных для заболевания:

• в течение 15-30 секунд мелко сокращаются мышцы лица;
• им на смену приходит спазм мышц скелета - тонические судороги, длящиеся в течение 15-20 секунд;
• в заключение наступают конвульсии мышц конечностей и туловища.

Знаете ли вы? Пациентом акушеров-гинекологов является женщина, при опасности перед врачом не стоит этическая задача выбора, кого спасать - мать или ребенка. Всегда приоритетна жизнь матери.

Припадок может быть единичным, а может случиться серия припадков, их могут сопровождать следующие симптомы:

• кратковременный эпизод апноэ;
• цианоз;
• расширение зрачка;
• прикусывание языка;
• пеноотделение изо рта.

Судороги длятся около 2 минут, по их окончании наступает кома. Сознание постепенно восстанавливается, если не следует новых приступов. В отдельных случаях пациентка из комы выйти не может.

Спровоцировать приступ могут:

• яркий свет;
• внезапный громкий звук.

Заболевание может развиться внезапно, во время родового процесса, если недостаточно обезболены или затруднен характер родов: узкий таз у роженицы, чрезмерная родовая деятельность, ее гиперстимуляция. После операции риск эклампсии существует, если пациентку экстубировали прежде, чем были восстановлены самостоятельные функции.

Важно! Дальнейший прогноз зависит от количества и длительности приступов и продолжительности состояния комы.

Заболевание проявляется следующими симптомами:

• нарушением сознания или его утратой;
• нарушением зрения, признаком которого являются мелькающие перед глазами «мушки»;
• упорным повышением давления;
• судорогами;
• отеками;
• головными болями и болями под правым нижним ребром;
• закупоркой сосудов - тромбозами;
• тошнотой;
• повышенной возбудимостью.

Эклампсия характеризуется следующими проявлениями:

• нарушением кровообращения мозга и его отеком;
• кровоизлияниями в мозг и в оболочки мозга;
• печеночной и почечной недостаточностью;
• расстройством эндокринной и нервной систем.

Диагностика

Диагностического значения не имеет традиционное обследование беременных: осмотр, допплерометрия, поскольку состояние эклампсии острое и развивается оно внезапно и стремительно. Диагностика данного заболевания основана на фиксации типичных клинических проявлений, наблюдение за которыми позволяет отличить рассматриваемую форму гестоза от прочих поражений головного мозга.

Типичным обстоятельством является то, что эклампсия связана с беременностью и возникает ближе к третьему ее триместру, во время родов или сразу после них. Предшествует состоянию тяжелый гестоз и симптомы, присущие преэклампсии.

Важно! Аура, то есть предвещающие симптомы, характерная для эпилепсии, отсутствует в случае эклампсии.

Рентген позволяет исключить отек легких, компьютерная и магнитно-резонансная томография - оценить состояние головного мозга.

Диагностика заболевания состоит в следующих процедурах и мероприятиях.

• Доктор анализирует жалобы и анамнез заболевания - время появления головных болей, нарушения зрения и сознания, повышения давления, отеков и тому подобных симптомов.
• Анамнез жизни пациента – какие были перенесены заболевания, совершены хирургические операции, перенесены травмы, имеются ли патологии систем организма: мочевыводящей, дыхательной, сосудистой.
• Анамнез семейный - наличие гестоза при беременности у близких родственниц.
• Анамнез акушерско-гинекологический - количество, протекание, особенности и осложнения предыдущих беременностей и .
• Визуальный осмотр пациентки - наличие и расположение отеков, степени их выраженности.
• Контроль артериального давления, поскольку тяжелая гипертензия - неизменная спутница и предшественница эклампсии.
• Контроль состояния мочи и крови.
• Офтальмологический осмотр глазного дна.
• УЗИ в положенные или назначенные врачом сроки.

Первая помощь

Первая доврачебная помощь при развивающейся эклампсии состоит в следующих мероприятиях :

• Немедленный вызов «скорой помощи».
• Укладывание больной на левый бок на ровной поверхности.
• Введение в ее рот роторасширителя или ложки, обмотанной марлей, между коренными .
• Захват языка и выведение его наружу, если имеется языкодержатель.
• Обкладывание женщины одеялами или подушками с целью защиты от травмирования.
• Удаление пены, рвотных масс и слизи изо рта салфеткой, смоченной раствором по окончании приступа.
• Выполнение закрытого массажа сердца в случае остановки сердца.

Важно! Массаж сердца, другие реанимационные мероприятия, а также назначение ЛЮБЫХ медицинских препаратов могут выполнять только специалисты, находящиеся при исполнении врачебных обязанностей и отвечающие за пациентку.

По оказании первой доврачебной помощи больную следует транспортировать в отделение интенсивной терапии с помощью носилок, выставленных таким образом, чтоб верхняя половина туловища была приподнята.

Как проходит лечение

При развитии у беременной эклампсии ее следует как можно быстрее доставить в стационар, где ей окажут неотложную врачебную помощь. Ее помещают в палату индивидуального содержания с целью предотвращения воздействия посторонних раздражителей и обследуют под общим наркозом. Скорая помощь мобилизирует магистральные вены, катетеризирует мочевой пузырь, аспирирует желудочное содержимое.

Лечение эклампсии у беременных производят по следующему алгоритму:

• Купируют судороги и обеспечивают их профилактику.
• Родоразрешают в скорейшие сроки.
• Гинеколог и реаниматолог постоянно наблюдают за состоянием женщины и ребенка.
• Восстанавливают витальные функции систем организма.
• Нормализуют артериальное давление.
• Оказывают оксигенотерапию - лечение кислородом.
• Предписывают полный покой.

Важно! В процессе судорожного приступа показано проведение реанимационных мероприятий.

Во время развития заболевания состояние пациентки необходимо контролировать с помощью аппаратного мониторинга артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиографии, электроэнцефалографии.

С помощью лабораторных исследований контролируются показатели тромбоцитов, электролитов, гемоглобина, кислотно-основного состояния, газового состава крови.

Почасово производится контроль диуреза с помощью катетеризации мочевого пузыря.
Для насыщения крови кислородом проводят длительную вентиляцию легких, вводят:

• Сульфат магния капельно - снижение давления и профилактика судорог.
• Раствор декстрана - нормализация свойств крови.
• Глюкоза - улучшение обменных процессов головного мозга.
• Диуретики - снятие отеков.

Для предупреждения рецедива приступов назначают седативные или наркотические средства.

Женщины, перенесшие эклампсию, нуждаются в реабилитации, которая состоит в :

• ежемесячных осмотрах терапевтом и гинекологом;
• сдаче анализов;
• проведении симптоматического лечения сосудов, почек, состояния центральной нервной системы и давления;
• приеме комплекса и ;
• соблюдении диеты;
• минимальном сроке контрацепции 3 года.

Важно! При тяжелых формах эклампсии необходимо привлечение «узких» специалистов: нейрохирурга или невролога.

Роды при эклампсии

Эклампсия является прямым показанием к прерыванию беременности, которое производится в ближайшие часы после остановки судорожного синдрома, нормализации давления и максимально возможного восстановления электролитного и жидкостного баланса пациентки.

Знаете ли вы? Кесарево сечение - очень древняя операция. Существует легенда о том, что именно таким способом был рожден сам Юлий Цезарь, после чего появился закон, предписывающий таким способом извлекать дитя из утробы умершей беременной женщины. Древнекитайские гравюры подтверждают солидный возраст манипуляции. На них оперируемая женщина изображалась живой, хотя, конечно, множество женщин гибли от подобного вмешательства, но хотя бы спасали дитя.

Абсолютным показанием к кесареву сечению эклампсия не является. Напротив, предпочтительными являются естественные роды через родовые пути.
Кесарево сечение производится в случае:

• безуспешных попыток родовозбуждения;
• отслойки плаценты.

Остальные случаи предусматривают стимуляцию родовой деятельности через родовые пути. Специально не дожидаются естественного начала родовой деятельности, и в ее отсутствие производят возбуждение процесса. В родах используют эпидуральную анастезию, непрерывно контролируя пульс плода с помощью КГТ.

Осложнение и последствия

Эклампсия - очень опасное состояние, которое может привести к летальному исходу, спровоцированному:

• отеком легких;
• кровоизлиянием в мозг;
• удушьем;
• нарушением деятельности сердечной мышцы.

Сам припадок может привести к переломам, вывихам и ушибам.

По окончании припадков нередко возникновение:

• почечной недостаточности;
• пневмонии;
• психозов;
• ухудшения памяти.

Пациентки с эклампсией являются группой риска по развитию артериальной гипертензии.
Эклампсия, возникшая до срока предполагаемых родов, ведет к преждевременным родам. Впрочем, родившиеся в срок дети также не застрахованы от признаков незрелости :

• вялости;
• снижения мышечного тонуса;
• понижения иммунитета;
• вялого или отсутствующего сосательного рефлекса;
• нарушения терморегуляции;
• проблем работы систем организма: пищеварительной, сосудистой, выделительных.

Важно! Не исключен летальный исход плода во время приступа.

Профилактика

Чтоб предотвратить крайнюю форму гестоза - эклампсию, следует проводить профилактику развития состояния позднего токсикоза во время беременности, а также своевременно выявлять и лечить водянку, нефропатию и преэклампсию.

Для максимально возможного предупреждения данного, опасного для здоровья и жизни женщины и плода состояния требуется следующее :

• Регулярные визиты будущей матери к гинекологу.
• Постановка на учет в женской консультации до 12 недели.
• Ежедневный контроль и, при необходимости, нормализация давления беременных с артериальной гипертензией.
• Контроль анализа мочи с целью выявления или не выявления белка в ней.
• Выявление и своевременное лечение проявлений гестоза.
• Своевременная нормализация функций ЦНС при наличии показаний.
• Рациональное .
• Умеренная .
• Отсутствие эмоциональных и физических нагрузок.
• Достаточный .
• Грамотное планирование беременности.

Чем больше времени в момент развития заболевания остается до даты предполагаемых родов, тем тяжелее оно протекает и тем хуже прогнозы для женщины и плода. Наиболее опасной является рецидивирующая форма, благоприятней всего прогноз для эклампсии, которая началась близко к сроку разрешения.

Уремическая нетипичная форма оставляет мало надежды на благоприятные прогнозы, ведь при ее развитии поражение внутренних органов наиболее тяжело. Так же она «славится» кровоизлияниями в мозг, что с большой долей вероятности ведет к печальному исходу. Функции пораженных органов придется очень долго восстанавливать.

Данная форма чаще всего рецидивирует как при текущей, так и при последующих беременностях, представляя огромную и очень вероятную опасность для обоих организмов - матери и .

Медицина, к сожалению, не в состоянии избавить женщину от вероятности развития эклампсии, однако ей под силу помочь справиться с ней, если конечно женщина сама об этом позаботится. Чем раньше она обратится к врачу и станет на учет, чем прилежней будет выполнять рекомендации и чем быстрее окажется в условиях стационара в опасный момент, тем более благоприятным будет прогноз для нее и ребенка.

Эклампсия беременных, что это такое и почему так опасно для будущей матери и ее ребенка? Для ответа на этот вопрос мы рассмотрим предпосылки этой тяжелейшей патологии, способы ее выявлении и критерии риска.

Итак, эклампсия - самая тяжелая степень гестоза (позднего токсикоза беременных), характеризующаяся нарушением сознания, судорогами. Первые симптомы эклампсии у беременных - подергивания лицевых мышц. Но все развивается стремительно, появляется пена изо рта, из-за судорог нарушается дыхание, женщина может впасть в кому. Единственное возможное лечение эклампсии у беременных - срочное родоразрешение.

Чему уделяется внимание

Но не все так страшно, у этого состояния есть предпосылки, называются преэклампсия. К счастью, именно ей чаще все и заканчивается. Выявляется при наблюдении гинеколога за будущей матерью. Не просто так все женщины с момента постановки на учет к гинекологу сдают анализы мочи, взвешиваются. На каждом приеме у них проверяют уровень артериального давления, а в случаях периодического повышения рекомендуют измерять его в домашних условиях и записывать показания на листке.

На что врачи обращают внимание? Они же - признаки преэклампсии.

1. Быстрая прибавка в весе. Если женщина очень быстро набирает вес - по 500 гр в неделю и более, это, чаще всего, не означает, что она переедает. Так бывает при задержке жидкости в организме. Другим признаком этого являются отеки. Особенно они бывают заметны на ногах, в области лодыжек. На пальцах. Врачи в таком случае любят назначать мочегонные препараты. От отеков помогает избавиться. Правда, временно. Ведь причина (беременность) останется. Если у женщины есть отеки, но нет следующих двух симптомов, ей ставят диагноз «водянка». Избавиться от отеков можно без мочегонных средств, если употреблять меньше соленных продуктов и достаточно пить. Ограничивать употребляемую жидкость не следует! Верхней точкой нормы считается прибавление 300 граммов веса в неделю. То есть около 1,2 кг в месяц.

2. Белок в моче. Еще один признак гестоза. Но по однократно выявленному небольшому количеству белка в моче гестоз не ставят. Женщина сдает повторный анализ. Для сдачи мочи лучше всего использовать стерильный контейнер, который продается в аптеках. Срочно врачебная помощь необходима в случае урежения мочеиспускания. Крайне опасно - до 400 мг в сутки.

3. Повышенное артериальное давление (гипертензия). Само по себе опасное явление. А еще так проявляются эклампсия и преэклампсия беременных . Перед врачами часто стоит задача определить - является ли повышенное давление у женщины признаком обычной гипертонии или гестоза. Чтобы ее решить, врач подробно узнает ее анамнез. Но в случае молодого возраста и наличия описанных выше двух симптомов, склоняются к гестозу. Кстати, поздний токсикоз намного чаще возникает именно в очень молодом (обычно до 20 лет) и позднем, в плане родов, возрасте (старше 35 лет). Тяжелой считается гипертензия при давлении от 160 на 110 мм рт ст. Измеряется давление у беременной женщины после 10 минут нахождения в покое, желательно в лежачем положении ртутным сфингоманометром.

Если имеется хотя бы один из признаков гестоза, женщину кладут в стационар. В случае повышенного давления ей назначают седативные средства (самое простое - валерьяна) и снижающие давление (обычно «Нифедипин»). Регулярно, минимум два раза в день, измеряют давление. Иногда с целью снятия отеков назначают «Эуфиллин».

Сама женщина должна сообщать о любом недомогании. Негативными признаками являются головная боль, похожая на ту, что бывает при мигрени, мелькание мушек перед глазами, ухудшение зрения, боли в правом подреберье (печень), одышка. Пациентки с гестозом должны обязательно регулярно проверять у окулиста состояние глазного дна.

Как мы говорили, неотложная помощь при эклампсии беременных или подозрении на ухудшение состояния при преэклампсии - экстренное кесарево сечение. Симптоматика обычно уходит в течение 48 часов после родоразрешения. Если по прошествии двух суток у женщины появляются судороги и другие симптомы, похожие на те, что бывают при эклампсии, их считают признаками патологии центральной нервной системы.

При преэклампсии женщине делают капельницы с сульфатом магния (магнезией). Это помогает снизить артериальное давление, привести матку в нормотонус и является профилактикой судорог.

Витамины группы B (6, 12) тоже могут назначаться, так как они показаны при угрозе и поражениях печени (к ним может привести гестоз).

Способ родоразрешения зависит от различных факторов. Если у женщины тяжелая преэклампсия, но состояние удалось стабилизировать, шейка матки готова к родам и нет показаний к кесареву сечению - женщина рожает сама. В противном случае выполняется операция.

К чему нужно быть готовой, факторы риска

Если у женщины была преэклампсия, риск ее повторения, причем возможно более тяжелой, есть значительный. В целом же эта патология грозит женщинам, рожавшим более трех раз, вынашивающим двух и более детей (многоплодная беременность), с сахарным диабетом, много курящим, с артериальной гипертензией в анамнезе, хроническими заболеваниями почек. Также риск больше, когда у плода имеются пороки развития и при длительных временных промежутках между беременностями.

И еще один неприятный момент - статистика, которая говорит о том, что гестоз - это значительный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщины в будущем даже вне беременности.

В заключение следует сказать, что поздний гестоз (токсикоз), пожалуй, имеет последствия куда более опасные, чем ранний токсикоз , но при тщательном врачебном контроле и лечении во многих случаях возможно безопасно доносить ребенка до конца срока.

Эклампсия тесно связана с преэклампсией, поэтому что эти два патологических состояний в любой литературе рассматриваются безраздельно. Возникают во время беременности и чаще всего представляют немалую угрозу для здоровья как матери, так и ребенка. Если вовремя проводится медикаментозное лечение, беременность заканчивается рождением здорового малыша.

Эклампсия (или поздний токсикоз беременных, ПТБ) - это наивысшая стадия развития преэклампсии, связанной с резким и существенным повышением артериального давления, при этом нередко в моче определяется белок. В подобных случаях говорят о гипертонии и протеинурии. При эклампсии возникают судороги, который способны довести женщину и плод до смертельного исхода.

Термин “эклампси́я” походит от др.-греч. ἔκλαμψις, что значит вспышка, внезапное возникновение.

По данным wikipedia.org.

Определяется преэклампсия и эклампсия у беременных, в некоторых случаях прогрессирует вплоть до родов и послеродового периода. При тяжелой форме преэклампсии выполняется экстренное родовспоможение, поскольку чаще всего после изъятия ребенка из утробы матери приступы эклампсии прекращаются.

Видео: Что такое преэклампсия и эклампсия беременных?

Описание эклампсии и преэклампсии

Эклампсия - это развитие судорог у женщины на фоне тяжелой преэклампсии. Это состояние имеет 2% смертности. Преэклампсия и эклампсия чаще всего встречаются при первой беременности. Беременные подростки и женщины старше 40 лет больше подвержены риску развития этих патологий.

Преэклампсия (ПЭ) - это состояние, которое может развиваться во время беременности, характеризующееся высоким артериальным давлением (гипертонией) и белком в моче (протеинурией). Если состояние не правильно распознано и не проведено соответствующее лечение, преэклампсия может прогрессировать до эклампсии. Эклампсия серьезна и для матери, и для ребенка, и даже может быть фатальной. Преэклампсия ранее была известна как токсикоз беременных. По статистике без лечения у одной беременной из 200 случаев преэклампсии возникают судороги (эклампсия). Оценки распространенности преэклампсии варьируются от 2 до 7% среди клинически здоровых женщин, которые раньше не рожали.

Преэклампсия в основном возникает после 20-й недели беременности и может наблюдаться в течение 48 часов после рождения ребенка. Иногда преэклампсия определяется через 4-6 недель после рождения. В большинстве случаев возникает после 34-й недели беременности, а в 6% - после рождения.

Патогенез развития преэклампсии

Cвязан с нарушением имплантации яйцеклетки в стенку матки (миометрий). С представленного ниже рисунка видно, что на фоне начинают активно вырабатываться медиаторы воспаления, а также ангиотензиновые и плацентарные факторы. В результате эндотелий повреждается, компенсаторные механизмы постепенно сходят на нет и плацента начинает “искусственно” увеличивать недостающее давление для улучшения кровоснабжения плода. На этом фоне изменяется артериальное давление беременной со всеми вытекающими последствиями. Возникший конфликт приводит к дисфункции эндотелия.

В тяжелый случай эндотелий начинает поражаться по всему организму. Развивается системная эндотелиальная дисфункция, вызывающая нарушение работы многих жизненно важных органов. Таким образом создаются условия для возникновения преэклампсии, а после - эклампсии.

Значение артериального давления

Давление внутри артерий создается для того, чтобы кровь могла циркулировать по всему телу для доставки кислорода и других питательных веществ. Подобный процесс обеспечивает нормальный обмен веществ и функционирование всего организма.

Показатель артериального давления идентифицирует давление внутри артерий в виде двух значений - верхнего и нижнего. Первое, или верхнее, значение определяется как систолическое давление и указывает на давление, возникающее при сокращении сердца для перекачивания крови по артериям. Второе, или нижнее, значение - диастолическое давление, указывающее на давление внутри артерий, когда сердце расслабляется и наполняется кровью.

Внутри артериальных кровеносных сосудов должно быть основное давление независимо от того, сокращается сердце или нет. Это внутреннее давление поддерживается гладкомышечнрй мускулатурой, которая формирует стенки артерий, больших и малых, и, по сути, сжимается и поддерживает тонус сосудов.

Показатель артериального давления в нормальном состоянии составляет менее 120/80, при этом 120 - систолическое артериальное давление, а 80 - диастолическое артериальное давление.

Причины и риски

Точная причина преэклампсии и эклампсии до конца не изучена, но считается, что это расстройство связано с нарушением тонуса кровеносных сосудов. Также описаны аномалии плаценты. Больше всего, что имеет место комбинация этиологических факторов, включая как генетические, так и экологические меры воздействия. Было изучено несколько генов, способствующие развитию преэклампсии. Они существенно повышают риск у женщин, у которых эклампсией или преэклампсией страдали другие члены семьи.

Нарушение питания, ожирение и расстройство иммунной системы также могут играть определенную роль в развитии патологических состояний, хотя это еще понятно не полностью. Некоторые исследования иммунных реакций во время развития преэклампсии показали на то, что определенные клетки иммунной системы взаимодействуют друг с другом для регулирования иммунного ответа.

Основные факторы риска по преэклампсии и эклампсии

Различные факторы могут увеличить риск появления у женщины преэклампсии и эклампсии. К ним относятся:

• Возраст (в подростковом возрасте или у женщин старше 40 лет больше вероятности пострадать от ПЭ и эклампсии).
• Положительная история болезни, связанная с преэклампсией или эклампсией в ходе развития предыдущей беременности.
• Избыточный вес.
• Наличие высокого артериального давления до беременности.
• Беременность наступила в результате использования донорской яйцеклетки или оплодотворения донорской спермой.
• В роду у женщин уже возникала преэклампсия.
• В анамнезе болезни определяются такие заболевания, как сахарный диабет, системная красная волчанка, ревматоидный артрит или заболевания почек
• Многоплодная беременность.
• Серповидноклеточная анемия.

Симптомы

У большинства женщин с легкой преэклампсией клинические проявления болезни отсутствуют. Ключевыми признаками, как упоминалось ранее, являются:

• Наличие белка в моче (протеинурия).
• Повышенное артериальное давление (гипертония).
• Женщины с преэклампсией могут испытывать внезапное увеличение веса в течение 1-2 дней.
• Отеки ног и рук, которые могут быть распространены на другие участки тела, при этом подобные признаки могут возникать при нормальной беременности и не обязательно связаны с преэклампсией.

Другие симптомы и признаки, которые могут возникать при тяжелой преэклампсии:

• Головокружение.
• Головные боли.
• Тошнота.
• Рвота.
• Боль в животе.
• Изменения зрения.
• Расстройство рефлексов
• Нарушение психического состояния.
• Жидкость в легких (отек легких).
• Снижение выхода мочи (частичное - олигурия, полное - анурия).

Симптомы эклампсии включают проявления преэклампсии наряду с развитием судорог, сначала тонические, а затем - клонические. Когда возникают судороги, им чаще всего предшествуют неврологические нарушения по типу головной боли и расстройств зрения. У женщин с тяжелой преэклампсией может определяться сниженное количество тромбоцитов (ниже 100 000).

Признаки и симптомы преэклампсии самостоятельно уменьшаются и исчезают на протяжении 1-6 недель после родов.

Наглядное изображение проявлений преэклампсии было представлено Фрэнком Генри Неттером, хирургом и художником-иллюстратором.

Диагностика

Преэклампсия может быть диагностирована при регулярном скрининге состояния беременной.

• Протеин в моче диагностируется с помощью общего анализа мочи.
• Измерение артериального давления при каждом посещении клиники дает возможность контролировать этот показатель. Артериальное давление при преэклампсии обычно превышает до 140/90.
• Могут быть проведены анализы крови с определением количества клеток крови и исследования на свертываемость крови. Недавние исследования показали, что конго-красные (CR) тесты на пятнистость могут быть лучшими показателями преэклампсии, чем стандартные тесты уровня мочи для выявления протеинурии. Тест основан на том факте, что моча и плацента женщин с преэклампсией содержат аномальные белки, которые связываются с красным веществом Конго.

Поскольку преэклампсия может быть бессимптомной (не вызывать никаких изменений), беременным женщинам важно проходить регулярные медицинские осмотры. Также проводятся инструментальные методы исследования для наблюдения за здоровьем матери и ребенка (эхокардиография, фонокардиография и пр.).

Прогностические тесты на сегодня отсутствуют, поэтому пока невозможно предугадать с максимальной достоверностью, будет ли у женщины развиваться преэклампсия или нет.

Видео: Приступ эклампсии

Лечение

Наиболее эффективное лечение преэклампсии и эклампсии одно - экстренное родоразрешение. Вопрос о том, нужно ли стимулировать сокращение матки или выполнять кесарево сечение, зависит от тяжести состояния, а также от гестационного возраста и самочувствия плода.

У женщин с незначительной преэклампсией родовая деятельность чаще всего стимулируется на 37 неделе. До этого времени они могут находиться дома или в больнице с тщательным мониторингом. Для контроля состояния используются стероидные препараты с целью улучшения созревания легких ребенка. Женщины с легкой преэклампсией до наступления 37 недели чаще всего должны придерживаться постельного режима с постоянным медицинским наблюдением.

При тяжелой преэклампсии родовспоможение (индукция родов или кесарево сечение) обычно рассматривается после 34 недель беременности. Риски для матери и ребенка от болезни должны быть сбалансированы с риском недоношенности в каждом случае отдельно. Для предотвращения судорог женщинам с тяжелой преэклампсией внутривенно вводится сульфат магния. Это лекарство безопасно для плода. Таблетированные добавки, содержащие магний, не эффективны для предотвращения припадков, поэтому в основном не рекомендуются. Дополнительно могут применяться лекарства, такие как гидралазин, способствующие снижению артериального давления.

Эклампсия требует неотложной медицинской помощи. Патология лечится препаратами для контроля припадков и поддержания стабильного артериального давления с целью минимизации осложнений как для матери, так и для ребенка. Сульфат магния используется в первую очередь, особенно когда развиваются экламптические приступы. Если сульфат магния оказался неэффективным, могут применяться другие лекарства, такие как лоразепам (ативан) и фенитоин (дилантин).

Осложнения

Преэклампсия вызывает уменьшение количества притока крови к плаценте и плоду. Таким образом, ребенок может спровоцировать задержку роста и недобор веса при рождении. Досрочное родовспоможение также довольно распространено и не всеми детьми нормально воспринимается.

Олигогидрамнион , уменьшение объема амниотической жидкости, является частым сопровождением преэклампсии. Также это состояние увеличивает риск отслойки плаценты или отделения плаценты от стенок матки. При тяжелой степени развития может возникнуть угрожающее жизни кровотечение и гибель плода.

Тяжелая преэклампсия может влиять на функцию печени и почек. HELLP-синдром, гемолиз (разрушение эритроцитов), повышенная активность ферментов печени (разрушение паренхимы) и низкое количество тромбоцитов - редкое осложнение преэклампсии, но очень тяжелое. Симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту и боль в правом боку или в верхнем квадранте. В некоторых случаях HELLP-синдром развивается до появления типичных признаков преэклампсии. Другие необычные осложнения преэклампсии и эклампсии включают снижение кровотока в головном мозге, что приводит к инсульту.

Профилактика и прогноз

На сегодня до конца неизвестно, как предотвратить преэклампсию и эклампсию. Тем не менее, результаты могут быть улучшены благодаря оперативному распознаванию и применению соответствующих методов терапии. В связи с этим беременные женщины должны своевременно проходить обычные скрининги состояния здоровья.

Прогностическое заключение

Большинство женщин с легкой преэклампсией имеют хороший прогноз в отношении завершения беременности. Эклампсия является серьезным заболеванием с высокой долей смертности около 2%.

Риск рецидива при преэклампсии варьируется в зависимости от начала и тяжести состояния. У женщин с тяжелой преэклампсией, которым рекомендуется раннее родовспоможение, самый высокий риск рецидива. Для таких случаев исследования показывают, что частота рецидивов составляет от 25% до 65% для этой популяции.

Определено, что у 5-7% женщин с легкой преэклампсией будет преэклампсия при последующей беременности.

Женщины с преэклампсией могут подвергаться повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении последующей жизни. Этот риск наибольший у женщин с ранним началом тяжелой преэклампсии.

Видео: Тяжкий токсикоз, ЭКЛАМПСИЯ, лечение

Эклампсия – поздняя форма гестоза, характеризующаяся резким подъемом артериального давления, несущего угрозу жизни матери и плода. Гестоз – нарушение нормального хода беременности, проявляющееся нарушением функционирования систем организма. Эклампсия может развиться до, во время и после беременности.

Эклампсия: причины развития заболевания

Эклампсия является наиболее тяжелой формой гестоза, характеризующаяся нарушением деятельности ЦНС и при несвоевременном купировании симптомов – комой и смертью матери и плода. В настоящее время не существует единого мнения о причинах развития эклампсии. Эклампсия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой сложную сочетанную форму гестоза. Существует около 30 теорий возникновения состояния, среди которых также выделяют вирусную природу нарушения.

Среди основных причин развития эклампсических состояний выделяют:

• Дефекты генов;
• Инфекции;
• Тромбофилии.

На сегодняшний день не существует ни одного теста, способного достоверно спрогнозировать развитие эклампсии беременных. Эклампсия в основном развивается после 22 недели беременности, что обусловлено внутриутробным развитием плода. До этого срока плод не способен к выживанию вне утробы матери из-за незавершенного формирования высших структур головного мозга. На 22 неделе развития у плода впервые появляются нейроспецифические белковые соединения, которые при проникновении через поврежденный плацентарный барьер вызывают системное иммунное воспаление, характеризующееся спазмом сосудов. Это объясняет развитие эклампсии на фоне фетоплацентарной недостаточности (состояние, обусловленное нарушением функции плаценты).

Состоянию эклампсии предшествует преэклампсия, которая характеризуется высоким артериальным давлением, наличием белка в крови, тошнотой, головной болью, нарушением рефлексов. Преэклампсия требует медицинского контроля и своевременной коррекции симптомов. Единственным эффективным способом лечения эклампсии является родоразрешение.

Эклампсия является специфическим повреждением мозга при гестозах, когда одновременно наблюдается:

• Критическое снижение мозгового кровообращения;
• Ишемия мозга;
• Утрата саморегуляции мозгового кровообращения;
• Цитотоксический отек мозга;
• Нарушение клеточного ионного гемостаза, функционирования структур мозга, выброс токсических нейромедиаторов и стрессорных генов, провоцирующих наступление бессознательных состояний, судорожного синдрома, комы беременной.

Эти факторы объясняют особенности развития эклампсии:

• Редкость возникновения (состояние проявляется лишь у 5% беременных);
• Молниеносность развития симптоматики и критических состояний беременной.

Алгоритм развития эклампсии следующий:

• Длительный гестоз (часто характеризующийся тяжелым течением);
• Преэклампсия (необязательный этап);
• Тонические, клонические судороги;
• Выздоровление (после родоразрешения).

В некоторых случаях эклампсия может иметь весьма тяжелые последствия, как коматозные состояния, функциональная недостаточность почек, печени, легких либо в крайних случаях – смерть мозга. Во время эклампсического припадка может развиться гипоксия плода и его смерть.

Эклампсия беременных: факторы риска

Существуют определенные факторы риска развития эклампсии беременных, среди которых выделяют:

• Ранняя, равно как и поздняя (после 40 лет) первая беременность;
• Эклампсия в семейном анамнезе;
• Ожирение;
• Многоплодная беременность;
• Хронические заболевания (диабет, гипертензия, заболевания почек и сердечнососудистой системы, антифосфолипидный синдром);
• Временной интервал между родами 10 лет и более.

Выделяют также ряд факторов, провоцирующих развитие эклампсии беременных:

• Неправильное питание;
• Ослабленное маточное кровообращение;
• Нарушение водно-солевого баланса организма беременной.

Послеродовая эклампсия: вероятность развития

Вероятность развития эклампсии у беременной составляет:

• Во время беременности – от 67 до 75%;
• В родах – до 25%;
• В послеродовой период – 1-2%.

Как правило, послеродовая эклампсия развивается в первые 48 часов после родов, после завершения этого периода риск развития состояния минимален. Послеродовое эклампсическое состояние обусловлено гемодинамическими, метаболическими, гипоксическими расстройствами организма во время вынашивания плода. Симптомы эклампсии после родов схожи с симптомокомплексом предродовой и родовой эклампсии. Также наступление послеродовой эклампсии может быть спровоцировано болевым шоком и внешними факторами (яркий свет, громкий звук).

Симптомы эклампсии

Основными симптомами эклампсии являются:

• Мелкие сокращения мышц;
• Тонические судороги мышц скелетной мускулатуры;
• Клонические судороги мышц туловища;
• Кратковременная потеря сознания;
• Цианоз (посинение кожных покровов и слизистых оболочек);
• Эклампсическая кома.

Прочими симптомами эклампсии являются также нерегулярность дыхания (развитие асфиксии), пена изо рта, нередко с примесями крови.

Признаками приближающегося припадка эклампсии являются:

• Повышенная сонливость, слабость;
• Тошнота, неконтролируемая рвота, не обусловленная прочими причинами;
• Повышение артериального давления;
• Развитие отеков;
• Нарушения зрительной функции (размытое зрение, «мушки» перед глазами);
• Протеинурия (наличие белка в моче).

Эклампсия может проявляться как одним длительным припадком, так и рядом кратковременных приступов.

Лечение эклампсии: прогнозы и методы

Прогноз в лечении эклампсии определяется рядом следующих факторов:

• Тяжесть состояния беременной (выраженные отеки, состав мочи, уровень артериального давления);
• Частота наступления припадков, их тяжесть;
• Своевременность оказания помощи и купирования приступов;
• Осложнения, вызываемые приступами.

При подозрении эклампсии у беременной ведется постоянный мониторинг артериального давления, гемодинамики матери и плода. Пациенткам показана бессолевая диета.

Прекращение припадков, увеличение отхождения мочи является хорошим признаком, что позволит отложить необходимость незамедлительного родоразрешения.

Повышение температуры, аритмия, резкое снижение артериального давления после гипертензии являются показаниями к незамедлительному родоразрешению.

Основное лечение эклампсии заключается в облегчении симптоматического комплекса:

• Купирование припадка и устранение сосудистого спазма;
• Нормализация давления;
• Оксигенация крови;
• Дегидратационная терапия, способствующая усилению мочеиспускания и уменьшению отечности.

При эклампсическом приступе применяется интенсивная терапия, которая носит характер сердечно-легочной реанимации в сочетании с терапией, направленной на восстановление функции мозга, что позволяет предупредить повторные приступы.

Решение о родоразрешении принимается в зависимости от тяжести гестоза и состояния пациентки во время эклампсического припадка.

Видео с YouTube по теме статьи: