Клинические методы исследования в акушерстве. Исследование прочих методов исследования

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:
· наружное акушерское исследование;
· внутреннее акушерское исследование;
· дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование включает: осмотр, пельвиометрию, а после 20недельного срока и измерение наибольшей окружности живота, пальпацию живота и лонного сочленения, аускультацию сердечных тонов плода.

Внутреннее акушерское исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование.

Наружное акушерское исследование

Акушерские измерения

Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию.

Значения наружных размеров таза в норме:
· distantia spinarum 25–26 см;
· distantia cristarum 28–29 см;
· distantia trochanterica 31–32 см;
· conjugata externa 20–21 см;
· conjugata diagonalis 12,5–13 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11–12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако в связи с недостаточной распространённостью этого метода в настоящее время по- прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:

· из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;
· по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);
· по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), которыйравнозначен истинной конъюгате;
· по значению диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейсяточки крестцового мыса (12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах тазамыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьёва иполучают размер истинной конъюгаты.

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьёва (1/10 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 - размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:
· боковая конъюгата - расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14–
15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;
· косые размеры малого таза:
от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);
от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см);
от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.

Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов.

Также необходимо определить угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45–55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Измеряют лонный угол - угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90–100°.

Информативно измерение размеров выхода таза:
· прямой размер (9 см) - между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей);
· поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90–100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки.

В конце беременности ВДМ в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительную предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), выявить нарушение жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.

Пальпация

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13–15 нед), можно определить тонус матки, величину плода, количество ОВ, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности - членорасположение плода, его положение, позицию и вид.

При пальпации живота используют так называемые приёмы наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда):
· 1-й приём наружного акушерского исследования - определение ВДМ и части плода, находящейся в дне.
· 2-й приём наружного акушерского исследования - определение позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек).
· 3-й приём наружного акушерского исследования - определение характера предлежащей части и её отношения к малому тазу.
· 4-й приём наружного акушерского исследования - определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз.

Членорасположение плода - отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения:
· продольное;
· поперечное;
· косое.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади - заднем виде.

Предлежание плода - отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз.

Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.

Аускультация

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18–20 нед). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчётливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 120–160 в минуту.

Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Помимо акушерского стетоскопа, для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Доплера.

Внутреннее акушерское исследование

Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

Осмотр наружных половых органов

При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.

Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал

При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала. Определяют: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища.

Акушерское влагалищное исследование в первом триместре беременности двуручное (влагалищнобрюшностеночное) (см. «Диагностика беременности и определение ее срока»), а во II и III триместрах - одноручное (нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку).

В начале исследования определяют состояние промежности (её ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют её длину, форму, (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т.д.).

Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам.

Существует множество различных методик оценки зрелости шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:
· консистенцию шейки матки;
· длину влагалищной части и шеечного канала матки;
· степень проходимости шеечного канала;
· расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза;
· состояние нижнего сегмента матки и толщину стенки влагалищной части шейки матки.

С учётом этих признаков разработаны классификации степени зрелости шейки матки (табл. 9-1) (Bishop E.H., Г.Г. Хечинашвили).

Таблица 9-1. Схема оценки зрелости шейки матки (Bishop E.H., 1964)

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева.

Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

При клиническом обследовании беременной или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, выполняют общее соматическое и специальное акушерское обследование.

Опрос
Основная цель опроса заключается в выявлении негативных факторов, заболеваний матери и состояний, ухудшающих прогноз беременности и родов. При опросе выясняют следующие сведения.
Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.
Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).
Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая - до 18 лет, первородящая - свыше 30 лет.
Причина обращения к врачу акушеру-гинекологу.
Условия труда и быта. Профессия. При наличии профессиональной вредности в целях исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины.
Условия жизни: количество человек, проживающих с беременной, материальная обеспеченность, жилищные условия, наличие животных в квартире.
Перенесенные соматические и инфекционные заболевания: детские инфекции - ветряная оспа, краснуха, корь, коклюш, эпидемический паротит, скарлатина; заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой, дыхательной системы; рахит, ревматизм, дифтерия, дизентерия, вирусный гепатит, тиф, туберкулез, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, онкологические заболевания.
Переливания препаратов крови, аллергические реакции, операции, травмы (сотрясения головного мозга, переломы).
Эпидемиологический анамнез.
Вредные привычки: курение табака, употребление алкоголя, наркотиков.
Менструальная и половая функция.
Репродуктивная функция: количество предыдущих беременностей, продолжительность, течение, многоплодные беременности, исходы (роды и аборты), интервалы между беременностями, осложнения в родах, осложнения после родов и абортов, масса новорожденного (новорожденных), развитие и здоровье имеющихся в семье детей.

Осложнения предыдущих беременностей и родов. В случае оперированной матки (энуклеация миоматозного узла со вскрытием или без вскрытия полости матки, операционный доступ, ушивание перфорационного отверстия) необходимо уточнить срок перенесенной операции, вид (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода.
Перенесенные заболевания половых органов: воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на шейке матки, маточных трубах, яичниках; инфекции, передающие половым путем.
Семейный анамнез: состояние здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, курение и др.); наследственность (многоплодные беременности, сахарный диабет, онкологические и психические заболевания, гипертоническая болезнь, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями и др.);возраст и состояние здоровья мужа, группа и резус-принадлежность его крови, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

Объективное обследование
Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, терапевт, стоматолог, оториноларинголог, окулист, при необходимости - эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог.

При наличии показаний проводят медико-генетическое консультирование.

Первичный осмотр беременной терапевтом и другими специалистами без ознакомления с выпиской из амбулаторной карты недопустим. Он возможен только в тех случаях, когда женщина не имеет амбулаторной карты по месту жительства.Объективное исследование беременной включает:
- термометрию;
- антропометрию (измерение роста, определение массы тела);
- измерение артериального давление;
- определение телосложения и пельвиметрию;
- осмотр кожных покровов;
- осмотр и пальпацию молочных желез;
- осмотр и пальпацию живота;
- пальпацию лонного сочленения;
- исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервной и эндокринной систем;
- рутинные исследования, проводимые врачами других специальностей.

Определение росто-весовых показателей является необходимым условием для диагностики ожирения и выявления скрытых отеков.

Чем раньше выполнена антропометрия, измерение артериального давления, тем более достоверными будут данные для сравнения по мере прогрессирования беременности.

Акушерское обследование
Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:
- наружное акушерское исследование;
- внутреннее акушерское исследование;
- дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование: осмотр, пельвиметрия, измерение наибольшей окружности живота, пальпация живота и лонного сочленения, аускультация сердечных тонов плода после 20 нед. Внутреннее акушерское исследование: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование. Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиметрию.

Наружное акушерское исследование
Акушерские измерения для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиметрию. Значения наружных размеров таза в норме:
- distantia spinarum 25-26 см;
- distantia cristarum 28-29 см;
- distantia trochanterica 31-32 см;
- conjugata externa 20-21 см;
- conjugata diagonalis 12,5-13 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11-12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако, в связи с недостаточной распространенностью этого метода в настоящее время по-прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:
- из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;
- по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);
- по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате;
- по значению диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5-13 см) определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс не достижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева и получают размер истинной конъюгаты.

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьева (1/3 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястно-го сустава 16 см надо вычесть 1,6 - размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:
- боковая конъюгата - расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;
- косые размеры малого таза:
- от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);
- от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой сто-роны (21 см);
- от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.

Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза.

Угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45-55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Измеряют лонный угол - угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°.

Информативно измерение размеров выхода таза:
- прямой размер (9 см) - между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей);
- поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высоту стояния длины матки в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительную предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), выявить нарушение жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, количество ОВ, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности - членорасположение плода, его положение, позицию и ее вид.При пальпации живота используют так называемые приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда):
- 1-й прием наружного акушерского исследования - определение высоты стояния шейки матки и части плода, находящейся в дне;
- 2-й прием наружного акушерского исследования - определение позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек);
- 3-й прием наружного акушерского исследования - определение характера предлежащей части и ее отношения к малому тазу;
- 4-й прием наружного акушерского исследования - определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз.

Членорасположение плода - отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения:
- продольное;
- поперечное;
- косое.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади - заднем виде.

Предлежание плода - отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз - головное или тазовое соответственно. Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18-20 недель). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчетливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 120-160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Помимо акушерского стетоскопа для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Допплера.Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому, мужскому или смешанному типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.

Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища. При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала. Определяют: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища.

Акушерское влагалищное исследование в I триместре беременности - двуручное (влагалищно-брюшностеночное) (см. «Диагностика беременности и определение ее срока»), а во II и III триместрах - одноручное. В начале исследования определяют состояние промежности (ее ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее длину, форму, консистенцию, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т. д.).Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам. При оценке 5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Диагностика беременности. определение срока беременности и даты родов
При задержке менструации любого генеза у женщин репродуктивного возраста и отсутствии абсолютного бесплодия врач обязан учитывать возможность беременности. Навыком диагностики беременности должен владеть врач любой специальности. С акушерской точки зрения ранняя диагностика беременности необходима для разработки оптимальной тактики ведения пациентки. При раннем выявлении беременности врач получает ряд преимуществ. При установлении беременности врач должен рассказать пациентке о признаках, характеризующих осложненную беременность: боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища.

Установление беременности в ранние сроки по клиническим данным представляет определенные трудности, так как имитировать состояние беременности могут эндокринные заболевания, стрессы, прием фармакологических препаратов. К задержке менструации могут приводить стрессы, кахексия, эндокринные нарушения (пролактинома, надпочечниковая гиперандрогения, тяжелый гипотиреоз), прием половых гормонов, психотропных препаратов.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов:
- определения β-субъединицы;
- УЗИ с использованием трансвагинального датчика.

Кроме ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности количественное определение β-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении.С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии наличие беременности можно достоверно установить с 4-5 акушерских недель (т. е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до одной недели и более). При этом строке диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца. За плодное яйцо ошибочно принимают железистый полип эндометрия, мелкий субмукозный узел миомы, кисту Набота в области перешейка или скопление жидкости в эндометрии (синдром «ложного плодного яйца»). Чтобы не допустить ошибки, необходимо убедиться в наличии следующих признаков:
- признаки децидуальных изменений в эндометрии (типичная трехслойная структура М-эхо (эндометрия), толщина 12-15 мм);
- выявляемое образование жидкостной структуры (жидкость при УЗИ анэхогенная (черный цвет), дает эффект дорсального усиления - более светлая зона, определяемая в виде конуса непосредственно за жидкостным образованием). Этот признак отличает плодное яйцо от полипа и субмукозного миоматозного узла, не являющихся жидкостными образованиями;
- жидкостное образование, окруженное гиперэхогенным (светлым) контуром («венчиком»). Его изображение дает хорион. Выявление четкого гиперэхогенного контура используется при дифференциальной диагностике плодного яйца и жидкостных образований в матке.

Начиная с 6-7 акушерских недель в амниотической полости выявляются эмбрион и желточный мешок, визуализируются сердцебиение эмбриона, что облегчает диагностику. Поэтому в сложных диагностических случаях, когда невозможно подтвердить или опровергнуть наличие маточной беременности по УЗИ в 4-5 акушерских недель, или при подозрении на замершую беременность необходимо повторное исследование с интервалом 7-10 дней.Диагностика беременности в более поздние сроки производится на основании визуализации плода/плодов, его двигательной активности. Скрининговое ультразвуковое исследование выполняется трехкратно: при сроках беременности 1114 нед, 18-21 нед и 30-34 нед.

При втором скрининговом ультразвуковом исследовании рекомендуется проведение трансвагинальной эхографии шейки матки в группе беременных высокого риска по невынашиванию беременности (преждевременные роды в анамнезе). При этом оценивают состояние внутреннего зева, измеряют длину сохраненной части цервикального канала (критическим является значение 25 мм).

При подозрении на внематочную беременность проводится лапароскопия. В современных условиях определение характерных клинических признаков беременности носит вспомогательный характер но, при их наличии необходимо заподозрить беременность:
- сомнительные (предположительные) - связаны с субъективными ощущениями беременной и соматическими изменениями в ее организме;
- вероятные - признаки, определяемые при объективном исследовании органов репродуктивной системы, и положительные иммунологические тесты на беременность;
- достоверные (несомненные) - объективные признаки, связанные с наличием самого плода (определяются во второй половине беременности).

Сомнительные признаки:
- перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам - мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;
- изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);
- изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;
- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков;
- ощущение нагрубания молочных желез;
- учащение мочеиспускания;
- увеличение объема живота.

Вероятные признаки:
- прекращение менструации;
- появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
- синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
- изменение величины, формы и консистенции матки;
- лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки:
- визуализация эмбриона/плода при УЗИ;
- определение (пальпация) частей плода. Во второй половине беременности при пальпации живота обнаруживают головку, спинку и мелкие части (конечности) плода;
- ясно слышимые сердечные тоны плода. При простой аускультации (акушерским стетоскопом) сердцебиение плода можно услышать после 18-20 недель;
- движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.

Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных, по результатам объективного обследования.
По дате последней менструации. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок (при условии регулярного менструального цикла). Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 мес и прибавить 7 дней (правило Негеле).
По овуляции. При известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно отнять 3 мес и отнять 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 недель). Кроме того, условно дату зачатия можно определить по подъему базальной температуры, по дате экстракорпорального оплодотворения или искусственного осеменения, по данным ультразвукового мониторинга овуляции.
По первой явке в женскую консультацию. Учитывают данные анамнеза и осмотра при первом осмотре беременной. По дате первого шевеления. При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели беременности, повторнородящими - приблизительно на 2 нед раньше. Однако это ощущение субъективно и его значение ограничено. Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления плода (20 нед) прибавляют 20 нед, у повторнородящих - к дате первого шевеления (18 нед) прибавляют 22 нед. Для быстрого подсчета срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари - гравидометры.
По данным УЗИ, проведенных в разные сроки беременности. До визуализации эмбриона срок беременности определяют по среднему внутреннему диаметру плодного яйца, вычисляя среднее значение из его продольного, переднезаднего и поперечного размеров (ультразвуковой датчик позиционируют так же, как и при определении размеров матки). С появлением эмбриона и сердцебиения плода определяющим критерием становится его копчико-теменной размер; датчик располагается таким образом, чтобы ультразвуковая волна проходила сагиттально через позвоночный столб эмбриона. После выполнения измерений данные сверяют со среднестатистическими значениями из специальных акушерских таблиц и определяют, какому сроку беременности соответствуют размеры плодного яйца и эмбриона. К концу первого триместра диагностическую ценность получает определение окружности головки и живота плода, измерение расстояния между теменными костями (бипариетальный диаметр). Во II триместре беременности выполняют развернутую фетометрию - измеряют указанные параметры плода, а также длину трубчатых костей (бедра, костей голени, плеча, костей предплечья), стопы, размер мозжечка. Сверяя полученные значения с фетометрическими таблицами, делают заключение о том, какому сроку беременности соответствуют размеры плода. Наиболее точно отражает срок беременности УЗИ, выполненное в I триместре при наличии копчико-теменного размера. С увеличением гестационного срока размеры плода все больше отражают состояние плода и его наследственные особенности (особенно при сроке, превышающем 27 недель).Ориентировочно срок беременности можно определить, начиная с 15-16-недельного срока, при пальпации дна матки и измерении высоты строения длины матки. Важно помнить, что на высоту строения длины маткимогут влиять размер плода, избыточное количество, многоплодие, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота строения длины матки при определении срока беременности учитывают в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление и др.). Высота строения длины матки над лоном измеряют сантиметровой лентой.

Тщательное обследование во время беременности позволяет своевременно обнаружить и скорректировать различные патологии, а также предупредить возможные осложнения.

Давайте более подробно поговорим о том, какие методы исследований применяются для этого в современной медицине.

Лабораторные исследования

Как только будущая мама обращается в женскую консультацию или частную клинику на раннем сроке беременности, врач обязательно назначает:

• общие анализы крови и мочи;
• коагулограмму;
• анализ на определение группы крови и резус-фактора. Причем сделать его нужно будет не только самой женщине, но и ее мужу (это особенно актуально при отрицательном резус-факторе или первой группе крови у беременной);
• анализы на урогенитальные инфекции (методом ПЦР);
• анализы на определение уровня гормонов;
• исследования, необходимые для определения иммунорезистентности;
• исследования, необходимые для оценки общего состояния здоровья.

Кроме того, в некоторых случаях может потребоваться консультация генетика.

До родов сдавать анализы нужно будет регулярно. Это необходимо для того, чтобы контролировать течение беременности и выявлять возможные нарушения на самой ранней стадии.

Диагностика инфекций

На ранних сроках беременности необходимо сдать анализы крови на такие опасные инфекции, как гепатиты В и С, сифилис, а также ВИЧ. Повторное обследование на ВИЧ и сифилис следует провести в III триместре беременности (на сроке 30 недель и примерно за полмесяца до предполагаемой даты родов).

Кроме того, потребуется сдать мазки на ИППП.

ЭКГ

Оценка деятельности сердца осуществляется при постановке на учет по беременности и за несколько недель до родов. Разумеется, при наличии каких-либо нарушений ЭКГ может проводиться чаще.

КТГ плода

С помощью КТГ врач может оценить состояние будущего малыша, наблюдая за изменением частоты сердечных сокращений ребенка в состоянии покоя и при шевелениях.

Оценка шевеления плода

Этот метод доступен каждой женщине и не требует специальных навыков. В течение суток будущая мама подсчитывает количество шевелений ребенка и при наличии отклонений от нормы может сразу же обратиться к врачу для проведения более тщательного обследования.

УЗИ

УЗИ проводится в течение беременности неоднократно, позволяя оценить развитие будущего ребенка, состояние плаценты и околоплодных вод. Это исследование сочетает в себе высокую информативность и полную безопасность.

Пренатальная диагностика

Под пренатальный диагностикой понимают совокупность методов, направленных на выявление пороков развития будущего ребенка.

«Двойной» тест или как его еще называют скрининг , который включает в себя УЗИ и анализ крови, проводят в первом триместре беременности для того, чтобы исключить хромосомные аномалии у плода. В частности, речь идет о таких патологиях как синдромы Дауна, Эдвардса и Тернера.

Если вероятность нарушений высока, потребуются дополнительные исследования, которые позволяют уточнить предполагаемый диагноз и принять решение о продолжении беременности.

Современный метод диагностики генетических нарушений у будущего ребенка, известный как неинвазивный пренатальный тест, дает возможность уже с 9 недели беременности узнать наверняка, имеются ли у плода хромосомные аномалии.

Причем в данном случае есть возможность исключить не только наиболее распространенные заболевания, но и так называемые микроделеционные синдромы (патологии, обусловленные утратой очень маленького участка хромосомы), которые провоцируют серьезные физические и умственные нарушения у будущего ребенка.

Нужно отметить, что вероятность рождения ребенка с микроделеционными синдромами (Ангельмана, Прадера-Вилли, Ди Джорджи и другими) никак не связана с тем, сколько лет матери. В связи с этим исследование одинаково актуально для женщин всех возрастных групп.

Если раньше единственным методом диагностики данных заболеваний были инвазивные процедуры, то сейчас получить точный ответ можно с помощью обычного анализа крови.

Резус-конфликт

Если женщина с отрицательным резус-фактором ждет рождения резус-положительного малыша (причем беременность не является первой), между организмом матери и плодом может возникнуть конфликт. Он опасен тем, что у ребенка развивается гемолитическая болезнь. Еще не так давно единственным методом диагностики этой патологии был кордоцентез (забор пуповинной крови плода). Сейчас эффективно применяется УЗИ с допплерометрией, с помощью которой врач оценивает скорость кровотока в сосудах головного мозга плода.

Определить резус-фактор будущего малыша можно уже в первом триместре беременности. Для этого женщине нужно всего лишь сдать анализ крови.

Для предупреждения резус-конфликта будущей маме вводят специальный иммуноглобулин на двадцать восьмой неделе беременности, а также спустя несколько дней после родов.

Допплерометрия

С помощью особого датчика УЗИ врач может определить, какова скорость кровотока в сосудах матки, пуповины и головного мозга ребенка. Как правило, исследование проводят на 32-33 неделе беременности. С помощью этого метода врач сможет понять, достаточно ли питательных веществ получает кроха. Если параметры роста и веса плода ниже нормы, допплерометрию могут назначить на более ранних сроках.

Диагностика тромбофилии

Тщательно оценить состояние свертывающей системы крови нужно в том случае, если у женщины имеет место привычное невынашивание беременности, ранее выявлялась отслойка плаценты или некоторые другие осложнения.

Коагулограмма позволяет обнаружить нарушения и предотвратить опасные последствия, связанные со склонностью к тромбообразованию.

Специалисты знают, как определить наследственную форму тромбофилии и достоверно оценить вероятность ее развития. При наличии высокого риска на этапе планирования беременности нужно будет начать курс лечения, который продолжается и в процессе гестации.

Физикальное обследование

См. главу «Клинические методы обследования беременных».

Лабораторные исследования

· При взятии беременной на учёт обязательно производят общий анализ крови и мочи, определение группы и резус-принадлежности крови, определение уровня глюкозы в крови.

· При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания, экстрагенитальных заболеваний следует:

Определить содержание гемолизинов в крови беременной;
- установить группу крови и резуспринадлежность крови мужа, особенно при определении отрицательного резус- фактора или группы крови 0(I) у беременной;
- провести исследования на наличие возбудителей урогенитальной инфекции методом количественной ПЦРдиагностки;

Провести определение экскреции гормонов, показателей иммунорезистентности, а также все необходимые исследования для суждения о наличии и характере течения экстрагенитальных заболеваний;
- для беременных с отягощённым акушерским, семейным и гинекологическим анамнезом провести медикогенетическое консультирование.

· В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

Общий анализ крови - 1 раз в месяц, а с 30 нед беременности - 1 раз в
2 нед;
- общий анализ мочи - при каждом посещении;
- исследование крови на АФП, ХГЧ - в 16–20 нед;
- уровень глюкозы в крови - в 22–24 и 36–37 нед;
- коагулограмма - в 36–37 нед;
- бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища - в 30 нед.

· Скрининг инфекций (см. главу «Инфекционный скрининг»). Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведёт беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.

При взятии беременной на учёт проводят обследование на сифилис (реакция Вассермана), гепатиты В и С, ВИЧинфекцию. Кроме того, необходимо микроскопическое, микробиологическое и цитологическое исследование мазков и соскобов из влагалища и шейки матки для выявления ИППП (гонорея, трихомоноз, хламидиоз).
- Повторно проводят обследование на сифилис и ВИЧ в 30 нед и за 2–3 нед до родов.

Дополнительные методы исследования

· ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36–37 нед, при наличии особых показаний - по необходимости.

· УЗИ за время беременности производят трижды: первое, для исключения патологии развития плодного яйца - на сроке до 12 нед; второе, с целью диагностики ВПР плода - на сроке 18–20 нед; третье - на сроке 32–34 нед.

· Изучение клинической значимости дополнительных методов УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какоголибо улучшения исходов.

Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:
– при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;
– при оценке развития плода с подозрением на ЗРП;
– при определении локализации плаценты;
– подтверждении многоплодной беременности;
– оценке объёма АЖ при подозрении на много или маловодие;
– уточнении положения плода;
– при некоторых инвазивных вмешательствах.

· КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности рутинного применения КТГ в антенатальном периоде в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременности. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

· Оценка шевеления плода - простой диагностический метод, который можно использовать в комплексной оценке состояния плода у беременных группы высокого риска.

Субъективная оценка шевеления плода. Беременным нужно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20й недели) для того, чтобы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

Подсчёт количества шевелений плода. Предложено две различных методики, однако нет данных о преимуществах одной перед другой.

– Mетодика Кардиффа: начиная с 9 утра, женщина, лёжа или сидя, должна концентрироваться на движениях плода и зафиксировать, сколько времени уходит, чтобы плод сделал 10 движений. Если плод не сделал 10 движений до 9 вечера, женщина должна обратиться к специалисту для оценки состояния плода.

– Методика Садовски: в течение одного часа после приёма пищи женщина должна, если возможно, лёжа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.

Рутинный подсчет шевелений плода приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Однако нет данных об эффективности подсчёта шевелений плода для предотвращения антенатальной гибели плода в поздние сроки.

При обследовании беременной женщины или роженицы с целью оценки общего состояния организма используют данные общего и специального анам­неза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные методы исследования (ультразвуковое, рент­генологическое, урологическое и др.), из которых особое значение имеет ульт­развуковая диагностика и функциональное исследование состояния плода и матки (кардиотокография, гистерография, электро- и фонокардиография и т.п.).

Анамнез должен охватывать следующие вопросы:

1. Фамилия, имя, отчество, адрес.

2. Место рождения, где протекали детские и юные годы.

3. Возраст.

4. Перенесенные заболевания - в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности: инфекционные и неинфек­ционные заболевания, оперативные вмешательства.

5. Наследственность: не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психи­ческих заболеваний, многоплодных беременностей и др.

6. Условия труда и быта: профессия, профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д.

7. Менструальная функция: время появления и установления менструа­ций, характер менструального цикла, количество теряемой крови, болезнен­ность менструаций (безболезненные, болезненные), изменения в менструаль­ном цикле, когда появились, с чем связаны, первый день последней менструа­ции.

8. Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету, про­должительность брака, если он не первый, время последнего полового сноше­ния.

9. Перенесенные гинекологические заболевания: длительность заболе­вания, лечение, исход.

10. Генеративная (детородная) функция: подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей: дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т.д.

11. Течение настоящей беременности по триместрам: не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, отеков, одышки, головной боли, подъема арте­риального давления, была ли прибавка в весе во второй половине беременности за короткий срок больше нормы и др., когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, на каком сроке беременности, проходила ли занятия по психопрофилактической подготовке к родам и т.д.

12. Шевеление плода: когда почувствовала первое шевеление плода.

Общее объективное обследование производят с целью выявления экстрагенитальных заболеваний, которые могут осложнить течение беременности и родов. Объективное обследование производят по общепринятым правилам, на­чиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, ды­хания, пищеварения, выделения, нервную и эндокринную системы.

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:

а) наружное акушерское исследование: осмотр, изме­рение, пальпация и аускультация.

Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее воз­расту, при этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состоя­ние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внима­ние обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности, эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса.

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.

При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его разме­ры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная - 11 см. При раз­личных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.

Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза.

Измерение. Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.

Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.

Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. В наружном тазе выделяют следующие размеры:

Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей; в норме оно составляет приблизительно 26 см.

Dislantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей в норме оно около 28 см.

Dictantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедрен­ных костей; в норме этот размер не менее 30 см.

Conjugata externa - расстояние между остистым отростком V пояснично­го позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более.

Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышеле­жащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми от­ростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди - на се­редину верхнего края лонного сочленения.

Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная ле­жит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую - на вершине копчика: этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение произ­водят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые приклады­ваются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см.

Индекс Соловьева - окружность в области лучезапястного сустава, измерен­ная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если вели­чина индекса Соловьева до 14 см.

В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной коньюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т. д.

Пальпация. Приемы наружного акушерского исследования - это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Об­следуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.

1. Первый прием наружного акушерского исследования применяют для оп­ределения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охваты­вали ее дно.

2. Второй прием наружного акушерского исследования позволяет оп­ределить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спус­кает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой - мелкие части плода (ручки, ножки). Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их на­пряжение, болезненность, симметричность.

3. Третий прием наружного акушерского исследования позволяет опреде­лить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежа­щую часть и определяют головка это или тазовый конец.

4. Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в ма­лый таз, и пальпирует предлежащую часть. Если при этом пальцы рук подведе­ны под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоя­щей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут парал­лельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.

Аускультация. При аускультации можно выслушивать тоны сердца плода, что позволяет установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беремен­ности. Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стето­скопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.

Сердцебиение внутриутробного плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеб­лется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослуши­вается ниже пупка, при тазовых предлежаниях - выше пупка. По сердцебие­нию можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.

Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение.