БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО
И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ
Зав. кафедрой - проф. Эткина Э.И.
Преподаватель - Бабенкова Л.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: Афанасьев И.А.
Уфа 2003
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
1. Буряченко Анастасия Дмитриевна
2. Возраст – 5 мес, дата рождения – 08.09.02
3. Пол - женский
4. Дата поступления – 10.02.03
5. Домашний адрес - г. Уфа ул.Б.Ибрагимова 37/2 кв. 13
6. Диагноз основной – ОРВИ
7. Осложнения основного диагноза – острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени.
8. Сопутствующие – паратрофия 3 степени, перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
При поступлении в клинику: повышение температуры до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.
На момент курации: покраснение кожи в области межьягодичной складки, влажность затылка.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов матери ребенок
болен две недели. Заболевание началось с повышения температуры и кашля.
Лечились цефазолином. Через 8 дней наступило улучшение состояния. Ухудшение с
сильным кашлем началось 4 дня назад, лечились амоксиклавом. На пятый день –
10.02.03 направлены в стационар.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.
1. Сведения о развитии и перенесенных заболеваниях ребенка.
Ребенок родился от первой беременности. Роды на 37
неделе. Период от начала схваток до начала родов – 12 часов. Производилась
стимуляция родовой деятельности. Во время беременности у матери анемия, угроза
прерывания, гестоз 2 половины (водянка).
Состояние новорожденного.
Вес – 3350 г.
Рост – 51 см.
Окружность головы – 36 см
Окружность грудной клетки – 34 см
Первое прикладывание к груди через 40 минут
Пуповинный остаток отпал на 6 день
Вакцинация БЦЖ произведена на 4 день
Выписан из роддома на 6 день.
Состояние новорожденного по шкале Апгар: 1 мин – 6-7,
5 мин – 6-7
Вскармливание ребенка.
Ребенок находится на смешанном вскармливании.
С двух мес. получает яблочный сок. С пяти месяцев
получает молочную смесь «Bebi», молочную кашу, овощное
пюре, яблочное пюре.
Физическое и нервно-психическое развитие.
Улыбается с 2 месяцев
Держит головку с 2,5 месяцев
Гулит с 2 месяцев
Пытается сидеть и ползать.
Перенесенные заболевания
Пневмония (2мес), ПЭП, синдром гипервозбудимости
Профилактические прививки
БЦЖ – 4 день
АКДС – 3 мес, 4 мес.
ОПВ-1 – 3мес
ОПВ-2 – 4мес.
Аллергологический анамнез.
Непереносимость отдельных пищевых продуктов не
отмечается. В 2 мес получал амоксиклав, цефазолин. Аллергологический анамнез у
родителей и родственников не отягощен. Жилищно-бытовые условия – сухая, теплая
квартира.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Возраст отца – 28 лет, матери - 23 года. У матери хронический пиелонефрит. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отца – курение, умеренное употребление алкоголя, матери – курение.
Схема родословного дерева
Отец
работает, мать в отпуске по уходу за ребенком. Образование родителей –
средне-специальное. Бытовые условия удовлетворительные, ребенок обеспечен
отдельным бельем, кроватью, игрушками.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Ощее состояние ребенка.
Во время бодрствования оживлен, длительно гулит, машет игрушками.
Вес – 9800г.
Рост – 67см.
Окружность головы – 44,5см
Окружность груди – 47см
Кожа: кожные покровы бледные, в области межягодичной складки гиперемия, влажность умеренная. Эластичность нормальная, тургор мягких тканей снижен. Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, неразлитой. На голове волосы длинные жесткие. На спине пушковых волос нет.
Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно, больше выражена на животе и бедрах. Косистенция – мягкая, «рыхлая».
Мышцы: мышечный рельеф слабо выражен из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Живот отвислый. Тонус мышц пониженный.
Объем пассивных движений: в локтевом суставе разгибание до 180 гр.
В лучезапясном сгибание до 150 гр.
Разведение бедер – на 75 гр в каждую сторону.
Разгибание голени в коленном суставе – 130гр
Сгибание стоп – 120 гр.
Голова может касаться подбородком акромиального отростка.
При движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального отростка.
Объем активных движений в мышечных группах и суставах не меньше объема пассивных движений.
Костная система: форма головы – округлая, окружность 44,5 см. Среловидный, венечный, затылочный швы, боковые и задний роднички закрыты. Передний родничок – 2,5*2,5 см.
Стандарты физического развития девочек 5 мес, по данным города Уфы.
Избыток массы тела – паратрофия 3 ст.
Физическое развитие дисгармоничное.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД – 36 в мин, дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка.
Пальпация: Грудная клетка умеренно податлтвая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки.
Перкуссия: над симметричными участкаим грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе
верхушки отстают от ключиц на 2 см ввер. Сзади верхушки определяются на уровне
остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 3 см.
Нижняя граница легких
Аускультация: дыхание жесткое, усиленное. Хрипы сухие
свистящие над всеми легочными полями.
СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.
Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечныйтолчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый. ЧСС 128 в мин.
Перкуссия:Границы относительной сердечной тупости. Верхняя – 3 ребро, левая – между левой среднеключичной и парастернальной, ближе к срединноключичной линии. Правая – левый край грудины. Поперечник области притупления – 3 см. Ширина сосудистого пучка – 3см.
Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии – на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется.
Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.
Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет.
Живот: правые и левые области живота симметричны. Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см.
Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный.
Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет.
Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих.
Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие
кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Осмотр: визуально увеличение печени и пульсация печени не определяются.
Перкуссия: Верхняя граница печени по правой передней подмышечной линии – 7 ребро.
По правой срединноключичной линии – 6 ребро. Попередней срединной линии – не определяется.
Нижняя граница печени по правой передней подмышечной линии на 1см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии - на 2см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги
по среднеключичной линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий,
безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси
отрицательные.
СЕЛЕЗЕНКА.
Видимое увеличение не определяется. На спине и правом боку не пальпируется.
МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.
Над лобком, в области почек выпячиваний нет.
Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области
безболезненна. Почки не пальпируются.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Дневной сон – 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту.
Зрительная и слуховая функции без нарушений.
Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются.
Общие движения руки соответствуют возрасту.
Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые,
неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании:
3. Сведений о заболеваниях ребенка – паратрофия, ПЭП
Выставляем предварительный диагноз:
Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости.
Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
3. Исследование кала на копрологию, дисбактериоз.
4. Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери.
6. Консультация отоларинголога.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови от 12.02.03.
Hb – 133 г/л.
Эр – 3,86х1012/л
Лейк. 6,9х109/л
СОЭ – 29 мм/час
Лимф. – 66%
Мон. - 7%
2. Общий анализ мочи от 12.02.03
Цвет желтый
Реакция щелочная
Прозрачная
Белок - отр
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения
Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения
Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения
Копрология от 13.02.03
Яйца гельминтов не обнаружены.
Нейтральные жиры +
Непереваренные мышечные волокна +
Бактерии +
ЭКГ от 10.02.03.
Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл.
ось отклонена вправо.
Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03
Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. При острой пневмонии, характерной для детей 2-6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4-8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме – эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете – пневмоцисты.
2. При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы.
3. Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе
4.
При
коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо
одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные
сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности
легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка,
расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз,
преобладание лимфоцитов.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании
1. Жалоб матери ребенка – повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.
2. Объективных данных: - сухой кашель
Перкуторный звук с коробочным оттенком
Жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.
3. Данных инструментального обследования – усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема
4. Лабораторных данных – увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз
5. Оценки физического развития – избыток массы тела на 33,5 %
6. Оценки общего состояния – бледность, пастозность, снижение тургора тканей
7. Сведений о других заболеваниях – ПЭП
выставлен клинический диагноз:
Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести
Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП,
синдром гипервозбудимости
ЭТИОЛОГИЯ.
Этиология основного заболевания.
Бронхит является осложнением ОРВИ
Возбудителем ОРВИ могут быть
Вирусы гриппа (серотипы А и В)
Вирусы парагриппа 4 серотипа
Аденовирусы (более 30 серотипов)
Риновирусы
Энтеровирусы
Респираторно-синцитиальные вирусы.
Ассоциации вирусов
Этиология сопутствующего заболевания.
У этого ребенка паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами:
Алиментарными – несбалансированное питание
Инфекционными – кишечная инфекция
Дисбактериозом
Определенное значение
имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез основного заболевания:
Репродукция вирусов в
чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное
развитие патологического процесса
Патогене сопутствующего заболевания:
ПЭП Изменения в
ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной
регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение
сопротивляемости организма
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим индивидуальный
2. Питание.
Расчет потребности в молоке для ребенка пяти месяцев:
1) 1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл
2) по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N – месяц = 950мл
3) по нормам питания – для пяти мес – 900-1000 мл
Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л
Ребенок находится на смешанном вскармливании
Примерное меню:
06.00 – грудное молоко или смесь 200 г.
10.00 – молочная гречневая или любая «серая» каша 200 г.
14.00 – овощное пюре 200 г.
18.00 – грудное молоко/смесь 200 г, фруктовый сок – 50 г.
22.00 – грудное молоко/смесь 200 г.
3. Этиотропная терапия
Rp: Cephazolini 0,25
D.t.d. N 10 in amp
S. в/м 2 р/д в течении 5 дней
Rp: Oxacillini 300000 ME
D.t.d. N30 in amp
S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300000 ME
4. Патогенетическая терапия
Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml
D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д
Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml
D.S. в/м 1 р/д
Rp: “Berodualum” 20?0 ml
D.S. ингаляции: по 10 капель 3 р/д
Rp: Массаж на область грудной клетки №2 по 10 минут ежедневно
4. Симптоматическаятерапия
Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml
Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml
D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.
14.02.03 Жалобы на кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 40 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t –
17.02.03 Жалобы на кашель, насморк. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t – Стул нормализовался, Лечение получает.
19.02.03 Жалобы на кашель, насморк. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 125 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t – Лечение получает.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ.
Буряченко Анастасия Дмитриевна поступила в 3 детское отделение клиники БГМУ 10.02.03 с жалобами на повышение температуры, насморк, кашель.
Было проведено обследование – физикальное, лабораторное, инструментальное и выставлен диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести
Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости
Проводились противовирусная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Питание соответственно возрасту с коррекцией по витаминам и микроэлементам.
Выписывается 21.02.03 в состоянии улучшения под наблюдение участкового педиатра.
Прогноз заболевания для жизни и в отношениивыздоровления благоприятный.
1. Рациональное питание
2. Воздушные ванны при 20 С, проветривание 4-5 раз по 10-15 мин в присутствии ребенка.
Прогулки при t не ниже –12 С с 15 мин до 2 часов по 2 раза в день.
3. Солнечные ванны
4. Водные процедуры.
5. Массаж
Используемая литература:
1. Пропедевтика детских болезней, А.В,Мазурин, Москва, “Медицина”, 1985
2. Детские болезни, А.А. Исаева, Москва, “Медицина”, 1986
дистресс синдром респираторный новорожденный
Пол - женский
Возраст - 14 дней
Дата рождения - 17.10.13
Дата поступления - 17.10.13
Родители: мать -, 33 года, отец -, 35 лет
Жалобы при поступлении в клинику: отсутствуют.
Общее состояние ребенка: средней степени тяжести. Температура тела 36,4о С. Положение в постели «поза лягушки», спонтанная двигательная активность минимальна.
Предварительный диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени.
Обоснование предварительного диагноза
Диагноз выставлен на основании: жалоб - снижение аппетита, вялость, беспокойство;
анамнеза заболевания - при рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ. Состояние развилось на фоне патологического течения беременности (Хроническая гипоксия плода, Миома матки, ЦМВ, ВПГ, угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели - Маточно-плацентарная недостаточность). По согласованию с заведующим отделением переведена в ОРИТН. Состояние стабилизировалось на фоне проведенного лечения.
Дифференциальный ряд Необходимо проведение дифференциальной диагностики с пневмонией, аномалиями развития легких и сердца, черепно-мозговой травмой, диафрагмальной грыжей.
План дополнительного обследования
3. Биохимический анализ крови: билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, АСТ, АЛТ, калий, натрий, кальций, магний, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза.
6. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости
7. Нейросонография
8. Консультация офтальмолога
9. Консультация невролога
10. Консультация кардиолога
План лечения
Режим общий
Диета ребенка. Ребенок находится на естественном вскармливании. Суточный объем питания новорожденного:
2622 х 120 = 315 ккал/сут;
(315 ккал х 1 л) / 700 ккал = 0,45 л/сут;
0,45 л/сут / 7 раз = 0,06 л = 60 мл молока на одно кормление
Суточная потребность в белках 5,8 г, жирах 17 г, углеводах 34 г.
Режим вскармливания: грудное молоко 60 мл каждые 3 часа с ночным перерывом продолжительностью 6 часов.
Медикаментозная терапия
Средства, нормализующие микрофлору кишечника
Rp.: Pulv. Lactobacterini № 30
D.S. По 2 дозы 2 раза в день внутрь.
Гепатопротекторы, желчегонные средства
Rp.: Susp. “Ursofalk” 250 ml
D.S. По 1,5 мл 1 раз в день внутрь.
Метаболическое средство, стимулирующее обменные процессы
Rp.: Sol. «Elcar» 25 ml
D.S. По 6 капель 2 раза в день внутрь.
Антибиотик широкого спектра действия
Rp.: Ceftriaxoni 1,0 №10
D.S. По 0,12 г 1 раз в день в/м.
Ноотропное средство
Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml
D.S. По 0,5 ml 1 раз в день в/в.
Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции
Rp.: Sol. Pentoxyphillini 2% - 5 ml
D.S. По 0,2 ml 1 раз в день в/в.
Коррекция электролитного состава крови
Rp.: Sol. Glucozi 10% - 100 ml
Sol. Kalii chloridi 4% - 7 ml
Sol. Magnii sulfatis 25% - 2 ml
Rp.: Sol. Glucozi 7,5% - 50 ml
Sol. Calcii gluconatis 10% - 2 ml
M.D.S. 1 раз в день в/в со скоростью 10 мл/час.
Дневник наблюдения
Жалобы на плохой аппетит, вялость, сонливость.
Общее состояние ребенка: средней степени тяжести. Температура тела 36,8о С. Положение в постели «поза лягушки», спонтанная двигательная активность минимальна. Реакция на осмотр вялая. Реакция зрачков на свет живая, роговичный, коньюнктивальный, орбикулопальпебральный рефлексы живые. Фиксирует взглядом движущийся предмет. Глотательный рефлекс сохранен. Сухожильные рефлексы ослаблены D = S. Объем пассивных движений в конечностях увеличен. Защитный рефлекс сохранен. Хватательный рефлекс Робинсона ослаблен. Рефлекс Моро ослаблен. Рефлекс Галанта отсутствует. Рефлексы опоры, автоматической походки, ползания по Бауэру отсутствуют. Рефлекс Переса слабо положителен. Сосательный, поисковый, хоботковый рефлексы, рефлекс Бабкина положительны. Симптом Бабинского положителен. Кожные покровы мраморной окраски, субиктеричны, периоральный, периорбитальный цианоз. При пальпации кожа умеренной влажности, эластичная, теплая. Слизистые розовые, чистые, влажные, без патологических элементов. Склеры субиктеричны, инъецированных сосудов нет. В легких дыхание пуэрильное по всей поверхности легких. Хрипы - отсутствуют. ЧД 48 раз в минуту, аритмичное, в акте дыхания симметрично участвуют обе половины грудной клетки, отмечается раздувание крыльев носа, западение грудины и втяжение межреберных промежутков при дыхании.. Тоны сердца - приглушены, ритмичные. Громкость 1 и 2 тона одинаковая. Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке, не проводится. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен, частота пульса - 130 уд/мин. АД 75/30 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный, не вздут. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 1,5 см, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Стул: Кратность - 4-5 раз в день. Консистенция - мягкий. Цвет - желтый. Примесь крови, зелени, слизи, нет. Мочеиспускание свободное, 20 - 22 раза в сутки.
Больная, К., 14 дней, переведена в ОПНИД из ОРИТН 24.02.2012 г. для дальнейшего обследования и лечения. Диагноз при переводе: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени.
Жалобы на день курации: снижение аппетита, вялость, беспокойство.
Анамнез заболевания - при рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ. Состояние развилось на фоне патологического течения беременности (Хроническая гипоксия плода, Миома матки, ЦМВ, ВПГ, угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели - Маточно-плацентарная недостаточность). По согласованию с заведующим отделением переведена в ОРИТН. Состояние стабилизировалось на фоне проведенного лечения. Для дальнейшего обследования и лечения переведена в ОПНИД 24.10.2013 г.
На фоне проведенного лечения заметна положительная динамика в состоянии здоровья пациентки, что подтверждается результатами лабораторных исследовании:
Дата выписки: 12.11.
Сегодня в гостях у нас в гостях мама Аня, которая поделилась с нами своей невероятной историей планирования, рождения и борьбой за жизнь своего недоношенного ребенка, борьбой за право быть счастливой мамочкой.
Планирование беременности «на костылях»
Накануне того лета я сломала ногу. Срасталась кость долго, тем более что я диабетик.
Каждый мой поход в поликлинику за инсулином заканчивался таким диалогом с врачом-эндокринологом «Здравствуйте!…Пора беременеть!» Моя врач очень-очень настаивала. Но и мы с мужем были не против.
На удивление мои сахара были в идеальном состоянии, а значит пришло то время, когда пора. Но беременеть сразу после того, как сняли гипс, мне было немного страшновато.
Беременность с патологией
Две полоски на тесте не заставили себя ждать. Врачи ЖК удивлялись и спрашивали «А у тебя точно диабет? » Ни , ни токсикоз меня не беспокоили, маленький компактный животик и горы сладостей! Это было самое-самое волшебное время! Чувствовала себя прекрасно!
Но, мне надо было по обязательной госпрограмме проходить стационарное наблюдение (лечение) в гинекологии, состоять на диспансерном учете, и следить за резусом (конфликт с резусом мужа).
А это означало: каждые 10 дней сдавать анализы, сидеть в очередях на прием к врачам, отстаивать какие-то непонятные стереотипы необразованного персонала вроде «Ты, что же делаешь? Тебе же нельзя беременеть! Ты родишь больного! » и прочие грубости.
Все шло гладко. Мы договорились с врачом о родах. Меня даже пускали на естественные роды!
Но, кому-то не терпелось.
Муж устал ждать
Да-да, ему и не терпелось) Он хотел поскорее увидеть сына! И вот меня оставляют на выходные в стационаре, что бы «закрепить и подкормить ребеночка». Предупредили, что капельницы «тяжелые» и под ними будет плохо. Я терпела. А в понедельник пришла врач и случилось экстренное .
Позже, когда все завершилось, мне сказали, что было побочное действие какого-то лекарства: гипертермия, а в следствие – гипоксия плода.
«Покажи, как белят потолки!»
Я и мой ребенок были оба 50на50. У малыша не раскрылись легкие, потому что шла 33-35 неделя беременности! Мне ставили угрозу из-за кровотечения, которое не могли остановить. Нам пришлось выкарабкиваться! И мы это сделали! Родись ребенок раньше – легкие бы не спадали…вот такие особенности 7 и 8-го месяцев беременности.
Когда я пришла в себя, я боялась спросить как сын!(Я боялась потом целую неделю, и никто мне ничего не говорил!) К тому же я была подключена к ИВЛ, которое жутко мешало дышать. И никто, мне казалось, не собирается убрать эту чертову трубку из гортани! Минут через 5, которые для меня тянулись вечность, ко мне подошла медсестра и попросила показать, как белят потолки. ну что бы вы подумали, прийдя в себя после наркоза, задай вам такой вопрос? А это был тест на проверку сознания, который я провалила с первого раза! Второй раз пришлось тянуться до самого потолка. И с того момента началось самое ужасное.
Рассказ о добром докторе, который хотел все удалить, и о другом докторе, который принес волшебную пилюлю, пропускаю!
Утро, которое оказалось вечером
Я потеряла ощущение времени. О ребенке помню лишь как сквозь сон слова, которые я так старалась услышать в операционной: мальчик, 51 см, 3351. Вот какой богатырь! Он должен жить!
Но легкие не раскрывались. И в детской реанимации не было нужного препарата…Муж собрался ехать за ним в соседний город, но нам чудом повезло и одна-единственная ампула нашлась в аптеке в нашем городе! Но она не помогала. Не дышал он сам. За него полностью дышал аппарат! И так 12 дней.
Что нам только не говорили…и что только не пророчили нашему !
Но мы боролись! И стали дышать сами!
14 палата
Палата для тяжелых недоношенных детей. Первые две недели мы лежали там втроем. Разрешили приходить мужу, дежурить ночью. Нам надо было следить за дыханием ребенка, которое часто останавливалось. Постоянные санации, процедуры…ни минуты времени даже сходить в туалет! Кислород в кювез, круглосуточные капельницы, вазофиксы и бабочки, от которых синели руки, ноги ребенка, родничок…анализы на сахар крови малыша, по три-пять раз в сутки. Он даже перестал дергать ножкой и не сопротивлялся, когда таким большим скарификатором кололи такие крошечные пальчики, пяточки. А чего стоило наблюдать как электроотсосом из дыхательных путей убирали мокроты, потому что новорожденные не умеют откашливать.
Все старались и верили! И вот, малыш стал кричать, сосать пустышку, но сам не ел, кормили через катетер. Стала проходить . Он стал держать температуру тела. И вот нас переселили из кювеза в кроватку с подогревом, потом в простую кроватку, в другую палату, и запретили папе ночевать в больнице). И наконец-то мы стали сосать сами! Ура! Месяц в больнице – и мы дома!
И снова в реанимации
Все было хорошо ровно две недели. Через 2 недели мы поняли, что такое ребенок после ИВЛ. Попадаем снова в реанимацию с внебольничной пневмонией. Легкие – слабое место деток, которые находились на аппаратном дыхании. И еще неделя. Некоторые врачи боялись даже предполагать, каким «овощем» будет ребенок после этого случая. Но и тут они ошиблись)
Через месяц мы вернулись домой, втроем) Спасибо нашему Ангелу-хранителю — нашему врачу!
Не перевелись богатыри на земле русской!
Он все делал вовремя и даже раньше календаря развития ребенка! Никто до сих пор и не верит, что он пережил такое! А мы, его родители, до сих пор не верим, что нам даровано такое Чудо!
Стерильный ребенок и коклюш
Да, мы еще без прививок. Сначала медотвод. Потом трудные зубы – это единственные проблемы здоровья, с которыми мы столкнулись до недавнего времени.
И как только речь заходит о прививках, у нас начинаются какие-то мелкие неприятности в виде легких простуд на фоне прорезывания. Итог: 16 зубов и подхваченный «где-то» коклюш, который мы стойко перенесли! Прививки у нас в ближайшем будущем и надеемся, что все будет хорошо!
Послесловие…или сон о красном лотосе
На пятый день после родов ко мне в палату пришла эндокринолог спросить как дела, проверить как я «заживаю». Спрашивала про ребенка, но я ничего не могла ни ответить, ни спросить: так страшно не было никогда. И потом она тихонечко сказала: «Мои девочки ездили к нему. Все хорошо. Но он еще сам не дышит». Это было самым приятным событием в моей жизни: я точно теперь знала, что мой мальчик жив!!! А накануне мне приснился красный лотос. Я почему-то запомнила этот сон так хорошо!
Вот такая история о наших родах и о .
Моя патология – диабет – никак не отразилась на беременности. Врачебная ошибка…да даже и не ошибка это! Ведь мы знаем, что в список побочных случаев попадают даже такие как один на тысячу, десять тысяч. И я оказалась той единственной. Но и это не отняло у меня возможность познавать радость материнства!
Если не факт о недоношенности, который остался только неким штампом в медкарте, никто бы и не догадался о том, через что прошел мой Сын! Кстати, ему уже почти 2 годика.
Послесловие
Я как-то спросила у одной из медсестер, закрепленных за нашей палате, о девочках, которые работают в отделении патологии и отделении недоношенных детей: не боятся ли они после всех этих случаев рожать?
Ответ был: «боятся». Но я знаю, что прекраснее мам в мире не найти и страх забудется!
Я видела ребенка размером с ладошку. Я слышала рассказы соседей по палатам. Я жила в том доме, где дети и мамы живут месяцами, живут по полгода. Я видела глаза медсестры после тяжелого ребенка, которого не за что было взять, что бы выложить на живот, он был весь в швах. Но даже после такого эти дети растут, живут, радуются и радуют своих родителей! И те, кто боятся, завидуют этим семьям.
Мне больше нечего сказать, кроме слов благодарности медперсоналу, врачам от Бога.
Вот так Аня и ее сыночек справились со всеми трудностями. Пусть теперь у вас впереди будет только длинная, светлая и радостная дорога! Анечка ведет свой блог «Трямтрямдия » где вы можете поближе познакомиться с ней и ее семьей.
Да хранит вас Господь!
Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I - 2001-2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г.
С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед.
Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери (хроническая соматическая патология: заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологическая патология); осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз); отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность); травмами (в том числе психическими) и интоксикацией (курение, алкоголь); иммунологической несовместимостью в системе мать-плод (резус-конфликт и групповой конфликт). Имеет значение также слишком юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери; влияние возраста и состояние здоровья отца менее выражено.
Со стороны плода причинами недонашивания могуг быть генетические заболевания (в том числе хромосомная патология) и внутриутробные инфекции. В последние годы особое значение приобрели социально-экономические причины недонашивания (производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д.).
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение - относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда - открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности - недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.
Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония.
Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.
Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.
Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.
Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.
Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, cлабого наполнения, частота 120-160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при персистенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт, ст.
В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S - Т. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира.
Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.
У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.
Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4-5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2-3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.
Почечная регуляция кислотно-основного состояни и электролитного состава у недоношенных детей не совершенна; водно-солевой обмен лабилен, что проявляется как склонностью к возникновению отеков так и к быстрому обезвоживанию при патологически состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевая нагрузка).
Примерно 10% новорожденных во всем мире рождаются на свет раньше положенного срока. Ребенок считается недоношенным, если он родился ранее, чем на 37 неделе беременности и имеет при рождении вес ниже 2, 5 кг. Разумеется, такие дети требуют к себе особого отношения и ухода. Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема данной статьи.
Стресс при рождении.
Сам по себе процесс родов для недоношенного ребенка является крайне тяжелым испытанием, поэтому врачи разных стран при невозможности остановить преждевременные роды склонны настаивать на кесаревом сечении. Однако для этого далеко не всегда есть время и практическая возможность. В таком случае новорожденного малыша стараются принять как можно более бережно и аккуратно. Сразу после родов недоношенный ребенок попадает в руки врача-неонатолога для своевременного выявления возможных врожденных аномалий и других проблем. Если при осмотре необходимости в реанимационных мероприятиях не выявлено и проведение интенсивной терапии не требуется, ребенка пеленают и кладут в специальный кувез (инкубатор). Он поддерживает оптимальную температуру и влажность воздуха.
После роддома.
После выписки из родильного дома недоношенный ребенок все также нуждается в особом уходе. Все понимают, что грудное вскармливание - самый лучший вариант для новорожденного. В случае с недоношенными детьми оно является просто жизненно необходимым. Молоко матери повышает иммунитет ребенка, поставляет в его организм ряд оптимальных по составу питательных веществ, необходимых витаминов и микроэлементов. Важен и физический контакт при кормлении грудью - он снимает множество неврологических проблем. Поэтому детей, которые родились раньше срока, нужно обязательно кормить грудью по первому же требованию. В случаях, если у малыша не хватает сил сосать грудь, нужно молоко сцеживать и давать его из бутылочки.
Основное об уходе.
Недоношенный малыш гораздо более подвергается риску инфекционных заболеваний. Вот почему при уходе за ним нужно больше уделять внимания гигиене. Всю детскую одежду, пеленки необходимо обязательно проглаживать горячим утюгом. Соски и бутылочки необходимо обязательно кипятить. Купать ребенка обязательно в теплой кипяченой воде. В помещении, где находится ребенок, температура должна поддерживаться на уровне 22-23 градусов. Крайне важно избегать резкого перепада температуры и сквозняка.
Массаж.
Малыш очень нуждается в физическом контакте с мамой, особенно если он получает молоко только из бутылочки. Нужно постараться чаще брать ребенка на руки, ласкать, прижимать его к себе. Малышу также полезен легкий массаж. Для детей, родившихся с весом меньше 1, 5 кг, массаж нужно начинать проводить не раньше, чем через шесть месяцев после рождения. Если же ребенок при рождении весил более 2 кг, то массаж может проводиться уже со второго месяца жизни. Сеанс массажа не должен быть длительным (1-2 минуты), а движения нужно делать более легкие, чем для обычных детей.
С первых дней жизни, если нет никакой серьезной болезни, недоношенный малыш нуждается в регулярном выкладывании на животик. Так стимулируется его эмоциональное и физическое развитие, укрепляются основные группы мышц (живота, спины, конечностей). Выкладывать на животик малыша надо только перед кормлением и не больше, чем на 2-3 минуты. Для начала достаточно проводить эту процедуру один раз в день.
Несмотря на то, что история болезни недоношенного ребенка нелегка, ни в коем случае не нужно воспринимать его, как неполноценного. Повышенная тревога за будущее малыша понятна, но не слишком оправданна. Лишние комплексы малышу не пойдут на пользу, ведь дети очень тонко чувствуют настроение своих родителей. Их озабоченность и постоянная тревога может повлиять отрицательно на психологический настрой малыша. При простом соблюдении рекомендаций педиатра, внимании, любви и заботливом родительском отношении ребенок, рожденный раньше срока, нормально растет и развивается. К возрасту 2-3 лет недоношенный ребенок при правильном уходе ничем не отличаются от сверстников.
