Пиелонефрит - довольно опасное заболевание, особенно при беременности. Эта болезнь может спровоцировать серьёзные осложнения, в частности инфицирование плода. Физиологические изменения мочевыводящих путей в период вынашивания ребёнка создают множество предпосылок для развития этого заболевания даже у здоровых женщин.

Гестационный пиелонефрит

Пиелонефритом называется воспаление лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. Заболевание является довольно распространённым и встречается у 10% женщин. Пиелонефрит во время беременности называется гестационным. Болезнь может впервые появиться во время вынашивания ребёнка.

Пиелонефрит - это воспаление лоханочной системы и интерстициальной ткани почек

Если у женщины ранее была диагностирована хроническая форма пиелонефрита, то существует большая вероятность обострения заболевания во время беременности.

Вероятность заболевания увеличивается при:

мочекаменной болезни;
воспалении половых путей (кольпит, цервицит, бактериальный вагиноз);
сахарном диабете;
хронических очагах инфекции в организме (кариес, тонзиллит и другие).

Чем опасна инфекция в почках во время беременности (видео)

Влияние заболевания на течение беременности и состояние плода

Как любое инфекционное заболевание, пиелонефрит оказывает негативное влияние на течение беременности и состояние плода. Бактерии, а также их токсины могут проникать через маточно-плацентарный барьер и стать причиной внутриутробного инфицирования.

В первом триместре заражение может вызвать гибель эмбриона.
После формирования плаценты, с 14 недели, на фоне пиелонефрита может развиться фето-плацентарная недостаточность. Это хроническое нарушение кровообращения вызывает недостаток кислорода у плода и задержку его внутриутробного развития.

Инфекция может не проявиться сразу, но сыграть свою роль в течение первых лет жизни малыша. Такие дети часто болеют, особенно в периоды сезонных эпидемий респираторных заболеваний.

Главная опасность пиелонефрита во время беременности - это высокая вероятность развития тяжёлой патологии, позднего токсикоза, или гестоза. Это осложнение беременности сочетает в себе ряд симптомов:

повышение артериального давления;
потерю белка с мочой;
хроническое внутриутробное страдание плода.

Самая тяжёлая степень гестоза - эклампсия, или судороги. Это неотложное состояние, угрожающее жизни женщины и плода, может возникнуть в течение беременности, перед родами и непосредственно в их процессе. В редких случаях эклампсия развивается в раннем послеродовом периоде.

Кроме того, наличие инфекционного очага в почках после родов может спровоцировать воспалительные процессы в матке - послеродовой эндометрит.

Причины

Воспаление почечной ткани вызывается бактериями:

кишечной палочкой,;
стрептококками;
стафилококками;
протеем и другими.

Если моча не застаивается и своевременно эвакуируется из организма - условий для активного размножения бактерий становится меньше, соответственно, риск развития пиелонефрита невысокий.

Причины нарушения оттока мочи у беременных:

Во время беременности происходит гормональная перестройка организма, в результате которой снижается мышечный тонус стенок мочеточников и мочевого пузыря. Это приводит к периодическим эпизодам застоя мочи.
По мере роста матки происходит механическое сдавление мочеточников. Они могут искривляться, удлиняться и образовывать изгибы. В результате происходит нарушение пассажа мочи и кровообращения в ткани почек.

Таким образом, создаются благоприятные условия для проникновения инфекции в ткань почек:

Из нижних мочевыводящих путей (уретры и мочевого пузыря) по эпителиальной ткани восходящим путём.
Из других очагов инфекции в организме гематогенным и лимфогенным путём: кариеса, тонзиллита и других.

Именно эти изменения мочевыделительной системы при беременности обусловливают высокую вероятность развития пиелонефрита при цистите и кольпите.

Симптомы заболевания при беременности

Пиелонефрит бывает острым и хроническим.

Во время беременности хроническая форма может обостриться, чаще всего это происходит на сроке 22 - 28 недель. Именно в этот период растущая матка начинает оказывать давление на мочеточники и развивается застой мочи.

Нередко встречается латентная форма хронического пиелонефрита, которая во время беременности не имеет выраженных клинических симптомов и диагностируется только по изменению лабораторных показателей.

Клинические признаки пиелонефрита (таблица)

Признак	Острый пиелонефрит (обострение хронического)	Латентная форма хронического заболевания вне обострения
Начало заболевания	внезапное	начало процесса не ощущается
Интоксикация организма	Температура выше 38°С. Озноб, лихорадка, обильное потоотделение. Головная боль, ломота в теле. Слабость.	не характерно
	Боли в пояснице и по ходу мочеточников. Положительный симптом Пастернацкого (усиление боли при поколачивании в области почки).	Могут быть тянущие боли в области почек. Положительный симптом Пастернацкого.
Изменения в моче	В анализе по Нечипоренко повышено количество лейкоцитов. Обнаруживаются бактерии, белок и цилиндры. В анализе по Зимницкому - уменьшение относительной плотности мочи (означает снижение концентрационной функции почек).	Умеренное повышение лейкоцитов в анализе по Нечипоренко. Бактерии и незначительное количество белка.
Изменения в крови	Увеличение СОЭ. Появление в лейкоцитарной формуле палочкоядерных лейкоцитов (признак острого воспаления). Повышение общего количества лейкоцитов. Снижение гемоглобина.	Умеренное повышение СОЭ. Снижение гемоглобина.

Диагнстика

Диагноз заболевания ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

Заболевания мочевыводящей системы (цистит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит в прошлом) имеют практически 70% беременных с гестационным пиелонефритом.

При осмотре обнаруживается положительный симптом Пастернацкого.

Дополнительно проводят следующие обследования:

Анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому. Обнаруживаются бактерии и лейкоциты, снижение относительной плотности.
Определение бактерий в моче и их чувствительности к антибиотикам.
Общий анализ крови с лейкоформулой. В крови при острой форме воспаления определяется увеличенное СОЭ, повышенное количество лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Биохимический анализ крови (определяют потерю белка).
УЗИ почек.

Инвазивные методы обследования, такие как цистоскопия и катетеризация мочеточников, - во время беременности не проводят. Воздерживаются также от рентгенологических методов (экскреторная урография, сцинтиграфия и прочие) ввиду нежелательного влияния на развивающийся плод.

Дифференциальную диагностику пиелонефрита во время беременности проводят со следующими заболеваниями:

острый холецистит;
острый аппендицит;
приступ мочекаменной болезни (почечная колика);
язва желудка и двенадцатипёрстной кишки;
пищевая токсикоинфекция и грипп.

Лечение

Лечение заболевания во время беременности проводится в зависимости от формы патологии.

Лечение хронической формы

Хроническая форма заболевания вне обострения, или бессимптомная бактериурия, не сопровождается воспалительными изменениями в почках и не вызывает ухудшение маточно-плацентарного кровотока. Поэтому для лечения этой формы заболевания достаточно обеспечить хороший отток мочи для предотвращения развития воспаления лоханочной системы и интерстициальной ткани почек, а также обеспечить санацию мочевых путей.

Терапия хронической формы проводится амбулаторно.

Для лечения назначается:

Коленно-локтевое положение. Для этого женщине нужно встать на колени и опереться на локти. В таком положении матка будет отклоняться кпереди, снижая давление на мочеточники. Такую позу рекомендуют принимать как можно чаще.
Курс лечения препаратом Канефрон. В его состав входят растительные компоненты, обладающие антимикробным, противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим действием.

Для лечения хронической формы пиелонефрита рекомендуют как можно чаще принимать коленно-локтевую позу

Лечение острой формы

Терапия острого воспалительного процесса в почках проводится совместными усилиями акушеров и урологов в условиях стационара. Принципы лечения:

Устранение инфекционного фактора. Для этого назначают курс антибиотиков с учётом срока беременности. До момента формирования плаценты, то есть до 14 недель беременности, применяют полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксациллин и растительные уросептики. Во втором и третьем триместре, после окончания формирования плаценты, спектр антибактериальных препаратов расширяется: добавляют цефалоспорины (Цепорин, Супрекс), макролиды (Цефотаксим) и нитрофураны.
Восстановление оттока мочи. Лечение начинают с позиционной терапии: женщину укладывают на бок, противоположный стороне, на которой находится поражённая почка. Колени должны быть согнуты. Ножной конец кровати приподнимают. В этом положении уменьшается давление беременной матки на мочеточники. В большинстве случаев в течение суток наступает улучшение самочувствия, болевые ощущения ослабевают. Если этого не происходит, проводят катетеризацию мочеточников. После восстановления оттока мочи назначают спазмолитические препараты (Но-шпа, Баралгин), а также мочегонные препараты растительного происхождения: листья брусники, берёзы, клюквенный и брусничный морсы.
Ликвидация интоксикации организма. При выраженной интоксикации организма проводят внутривенные инфузии растворов Гемодеза, Лактосола. Назначают противовоспалительные препараты (Парацетамол, Ибупрофен).
Улучшение маточно-плацентарного кровотока для обеспечения плода кислородом и питательными веществами. Проводится внутривенная инфузия реологических растворов, витаминов, назначаются седативные (пустырник, валериана) и антигистаминные средства (Диазолин, Супрастин). По показаниям проводят сеансы кислородотерапии.

Критериями эффективности проведённого лечения считаются:

Полное исчезновение симптомов заболевания.
Отсутствие патологических изменений в моче (бактерий, белка, лейкоцитов) при трёхкратном исследовании в течение 10 дней.
Улучшение состояния почечной ткани по результатам УЗИ.

Диета при заболевании

Если нет отёков, потребление жидкости беременной с пиелонефритом не ограничивают. Наоборот, рекомендуется в день употреблять не менее двух литров воды.

Такая водная нагрузка обеспечит хороший диурез и будет способствовать вымыванию бактерий и солей.

Рацион беременных женщин с пиелонефритом должен состоять из легкоусвояемых продуктов. Важно не допускать запоров, так как переполненный кишечник усугубляет нарушение оттока мочи. Для этого в меню необходимо включить свежие овощи и фрукты. Специального ограничения соли при готовке пищи не требуется, если нет отёков.

крупы, макаронные изделия;
вчерашний хлеб;
вегетарианские супы с крупами и овощами;
отварное мясо и рыба нежирных сортов;
молочные продукты (молоко, кисломолочные изделия, нежирный творог и сметана);
яйца варёные и паровые омлеты;
овощи свежие, отварные и запечённые - кроме белокочанной капусты;
фрукты.

соленья;
маринованные, острые и жирные блюда;
грибы, лук и чеснок, капуста в любом виде;
свежая выпечка;
бобовые, щавель, шпинат и редис.

Запрещённые продукты (галерея)

Народные средства

Лечебные настои можно приготовить самостоятельно из:

Листьев берёзы. Ложку листьев сухой травы нужно залить стаканом кипятка, дать настояться в течение получаса. Полученное средство можно употреблять три раза в день.
Листьев брусники. Сухие или свежие листья (2 ст. л.) нужно залить 400 мл горячей воды и выдержать на водяной бане в течение 20 минут. Готовый отвар пьют 2–3 раза в день.
Цельного овса. Для его приготовления стакан крупы (не хлопьев) заливают литром кипятка и выдерживают на медленном огне в течение двух часов. Процеженную смесь следует употреблять три раза в день 0,5 стакана.

Толокнянка, тысячелистник, петрушка, солодка и плоды можжевельника во время беременности не применяются из-за возможного усиления тонуса матки.

Средства нетрадиционной медицины (галерея)

Профилактика

В группу риска по развитию острого пиелонефрита во время беременности входят женщины, страдающие:

хроническим пиелонефритом и циститом;
мочекаменной болезнью;
хроническими очагами инфекции (кариес, тонзиллит);
воспалительными заболеваниями половых путей (кольпит, цервицит).

Поэтому в первую очередь необходимо провести санацию очагов инфекции.

Кроме того, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

В течение беременности придерживаться диеты для уменьшения кислотности мочи и предотвращения выпадения солей мочевой кислоты, а также для предотвращения запоров.
Вести активный образ жизни, ежедневно гулять пешком и выполнять зарядку для беременных.
Выпивать достаточное количество жидкости в день.
Во второй половине беременности разгружать мочевые пути: применять коленно-локтевую позу не менее 3 раз в день по 15–20 минут.
Опорожнять мочевой пузырь каждые 3–4 часа.
Регулярно сдавать анализы мочи.

Важно следить за своим весом: чрезмерный набор массы тела говорит о наличии скрытых отёков. Это повод для немедленного обращения за квалифицированной помощью.

Пиелонефритом во время беременности может заболеть практически любая женщина. Но с особым вниманием к своему здоровью нужно относиться тем, кто входит в группу риска по данной патологии.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Главный нефролог Департамента здравоохранения

Н.А.Томилина

Москва 2005

Учреждение-разработчик: ММА им.И.М.Сеченова, кафедра нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей

Составители: к.м.н. Н.Б.Гордовская, к.м.н. Н.Л.Козловская, д.м.н. В.А.Рогов, под редакцией:

д.м.н. профессора Е.М.Шилова, д.м.н. профессора Т.А.Протопоповой

Рецензент: заведующий кафедрой нефрологии Российской академии последипломного обучения д.м.н. профессор В.М.Ермоленко

Предназначение: äëÿ врачей-терапевтов поликлиник и стационаров общего профиля, женских консультаций и роддомов, акушеров-гинекологов

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

Введение

Инфекция мочевых путей (ИМП) - общее понятие, отражающее внедрение микроорганизмов в ранее стерильную мочевую систему. ИМП часто встречается в амбулаторной и во внутрибольничной практике и поражает преимущественно женщин. Распространенность ИМП у них увеличивается с возрастом, составляя 20% в период 16-35 ëåò è 35% â 36-65 лет (у мужчин соответственно 1 и 20%).

Высокая частота ИМП у женщин обусловлена анатомическими, физиологическими и гормональными особенностями женского организма. К ним относятся:

- короткая уретра;

- близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и половым путям, которые в высокой степени колонизированы различными микроорганизмами;

- нарушение гормонального фона вследствие использования оральных контрацептивов;

- атрофия слизистой влагалища, снижение рН, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, нарушение микроциркуляции в органах малого таза в период менопаузы.

При беременности появляются дополнительные факторы, способствующие высокой частоте развития ИМП. Это:

- гипотонияирасширениеЧЛСимочеточников,отмечаемоеуже нараннихсрокахбеременности,чтообусловленогиперпрогестинемией. По мере увеличения срока гестации, к гормональным причинам дилатации присоединяются механические (воздействие увеличенной матки). Эти изменения приводят к нарушению уродинамики;

- увеличение рН мочи вследствие бикарбонатурии, развивающейся как компенсаторная реакция в ответ на гиперкапнию (развитие дыхательного алкалоза в результате физиологической гипервентиляции, свойственной беременным женщинам).

ИМП классифицируют по локализации (ИМП верхних и нижних мочевых путей), по этиологии (бактериальные, вирусные, грибковые), по характеру течения (неосложненные и осложненные). Инфекции верхних отделов мочевых путей включают в себя пиелонефрит, абсцесс

è карбункул почки, апостематозный пиелонефрит; инфекции нижних мочевых путей - цистит, уретрит. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию. Осложненные инфекции возникают при наличии структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта, а также серьезных сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета и др.); неосложненные развиваются в отсутствие какой-либо патологии.

БольшинствослучаевИМПуженщинпредставляетсобойвосходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники в почки.

Мочевая инфекция у беременных

Мочевая инфекция во время беременности может проявляться бессимптомной бактериурией, острым циститом и острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита).

Бессимптомная бактериурия (ББ)

Под ББ понимают бактериурию, количественно соответствующую истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции.

Распространенность ББ в популяции женщин в возрасте 15-34 летсоставляетпримерно3%,асредибеременныхженщин-6%,варьи- руя от 2 до 9% и более, в зависимости от их социально-экономического положения. У большинства пациенток бактериурия отражает колонизацию периуретральной области, имевшуюся до беременности и рассматривается как фактор риска острого гестационного пиелонефрита, который развивается у 30-40% женщин с нелеченной до беременности ББ. ББ, несмотря на отсутствие клинических проявлений, создающее обманчивое впечатление благополучия, ассоциирована с высокой частотой акушерских осложнений: преждевременных родов, преэклампсии, антенатальной гибели плода, гипотрофии новорожденного. У беременных с ББ чаще отмечают развитие анемии. Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма «хозяина» (дефекты местных защитных механизмов - недостаточная выработка нейтрализующих антител), так и микроорганизма, обладающего определенным набором факторов вирулентности (адгезины, гемолизин, К-антиген и др.). Основным возбудителем ББ (как и других видов ИМП) является кишечная палочка. При отсутствии предрасполагающих к развитию ИМП структурных изменений мочевыводящих путей, иммунодефицита и др., ББ не имеет существенного клинического значения и не требует лечения, однако контролируемые исследования, проведенные в последние годы, убедительно показали необходимость лечения ББ у беременных женщин.

Диагностика

Бактериурия - наличие роста микроорганизмов (≥ 10 5 КОЕ/мл) одного и того же вида в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом 3-7 дней (минимум 24 часа), если она собрана с соблюдением правил асептики.

Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если высеваются различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Для диагностики ББ необходимо выполнение бактериологического анализа мочи.

ББ следует дифференцировать с бактериальным вагинозом, который у 20% женщин не диагностируется до беременности.

ББ у беременных является показанием к назначению антибактериальной терапии. При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода. Лечение целесообразно проводить после 12 недели беременности.

Препараты выбора:

- амоксициллин внутрь 3-5 ñóò ïî 500 ìã 3 ð/ñóò èëè

- цефалексин внутрь 3-5 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò èëè

- цефуроксим аксетил внутрь 3-5 ñóò ïî 250-500 мг 2 р/сут. Альтернативные препараты:

- нитрофурантоин внутрь 3-5 сут по 100 мг 3 р/сут. Препараты резерва:

- амоксициллин/клавуланат внутрь 3 дня по 625 мг 3 р/сут. Пенициллины, нитрофураны рекомендовано принимать с расти-

тельными препаратами, закисляющими мочу для усиления их действия (клюквенный или брусничный морс).

Профилактическая антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии снижает вероятность возникновения острого пиелонефрита у 70-80 % беременных (Kiningham R, 1993).

Острый цистит

Острый цистит является наиболее распространенным вариантом ИМП у женщин. При беременности он развивается в 1-3% случаев, чащев1триместре,когдаматкаещенаходитсявмаломтазеиоказывает давление на мочевой пузырь.

Клинически цистит проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием, болями или дискомфортом в области мочевого пузыря, императивными позывами, терминальной гематурией. Возможны общие симптомы - недомогание, слабость, субфебрилитет. Для диагностики имеет значение выявление лейкоцитурии (пиурии), гематурии, бактериурии. Посев мочи, как правило, не требуется, так как основным возбудителем является кишечная палочка, хорошо поддающаяся коротким курсам антимикробной терапии. Необходимо помнить, что частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в надлобковой области, «слабый мочевой пузырь», никтурия могут быть

обусловлены самой беременностью и не являются показаниями к назначению терапии. Антибактериальные препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии.

Препараты выбора:

- амоксициллин внутрь 5-7 äíåé ïî 500 ìã 3 ð/ñóò;

- цефалексин внутрь 5-7 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò;

- цефуроксим аксетил внутрь 5-7 äíåé ïî 250 -500 ìã 2 ð/ñóò;

- фосфомицин трометамол внутрь 3 г однократно. Альтернативные препараты:

- амоксициллин/клавуланат внутрь 5-7 äíåé ïî 625 ìã 3 ð/ñóò;

- нитрофурантоин внутрь 5-7 äíåé ïî 100 ìã 4 ð/ñóò.

После завершения антимикробной терапии целесообразно использование растительных уроантисептиков с целью закрепления достигнутого эффекта (фитолизин, канефрон, брусничный лист и др.)

Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубуло-интер- стициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и, нередко, с вовлечением паренхимы. Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии. Во время беременности частота его достигает 10% и выше.

По данным Минздрава РФ в 2001 году 22% беременных женщин перенесли гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит - тяжелое заболевание, которое может оказать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода.

Исследованиями последних лет установлено, что гестационный пиелонефрит ассоциирован с высокой частотой развития гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов, которые отмечаются у 15-20% беременных с этой патологией. Частым следствием гестационного пиелонефрита являются гипотрофия и синдром задержки внутриутробного развития плода, выявляемые у 12-15% новорожденных. Кроме того, у женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, часто развивается железодефицитная анемия (в 35-42% наблюдений) (Елохина Т.Б. и соавт., 2003). Во время беременности нередко наблюдается и обострение ранее существовавшего у пациентки хронического пиелонефрита.

Среди факторов риска развития пиелонефрита во время беременности наиболее важными являются: ББ (у 30-40% пациенток), пороки развития почек и мочевых путей (у 6-18%), камни почек и мочеточ- ников (около 6%), рефлюксы на различных уровнях, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальная активность, метаболические нарушения. Риск мочевой инфекции увеличивают хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, ХГН. Развитию гестационного пиелонефрита способствуют и нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (расширение внутриполостной системы почки).

Таким образом, группу повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрита составляют:

- беременные, ранее перенесшие урологические заболевания;

- латентно протекающие заболевания почек;

- ÁÁ;

- наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;

- местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие).

Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями гестационного пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю кишечной палочки приходится 75-85 %, клебсиеллы и протея 10-20%, синегнойной палочки - 7%. Сравнительнорежепиелонефритвызываютграмположительныекокки (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки) - около 5% случаев. В последние годы в развитии тяжелых форм пиелонефрита возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей.

Острый пиелонефрит беременных почти в половине случаев развивается на 20-30 неделях и в трети - на 31-40 неделях беременности. После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2-3 недель, пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей. Послеродовый пиелонефрит является, как правило, обострением хронического процесса, существовавшего до беременности.

Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленное расстройствами уродинамики. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления в результате нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса,

разрыву форникальных зон чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Клиническая картина и течение пиелонефрита

Острый пиелонефрит беременных обычно начинается с симптомов острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия). Спустя 2-5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота). В анализе мочи - лейкоцитурия, иногда пиурия, бактериурия, микрогематурия, цилиндрурия. Протеинурия, как правило, незначительная. Макрогематурия возможна при почеч- ной колике, обусловленной МКБ, сосочковым некрозом. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях - умеренное снижение уровня гемоглобина диспротеинемия с преобладанием α-2 глобулинемии. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита, сопровождающемся высокой лихорадкой и катаболизмом, возможно развитие олигурии в результате экстраренальных потерь жидкости (обильная потливость при недостаточном потреблении). В этих случаях могут отмечаться признаки нарушения функции почек: снижение СКФ и повышение уровнякреатининасыворотки.У3-5%пациентоксострымгестацион- ным пиелонефритом возможно развитие ОПН, вклад в которую вносит тяжелый воспалительный процесс per se (как таковой) и вызванные им гиперкатаболизм и падение АД, а также локальное нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов (Petersson C. et al., 1994).

Ó 20-30% женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит, возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для постановки диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты, крупные гнойники в паренхимепочки,дилатациючашечно-лоханочнойсистемы.Рентгено- логическиеметодыисследования(обзорнаяиэкскреторнаяурография, радиоизотопная ренография) используются только в послеродовом

периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-îãî месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.

Дифференциальный диагноз гестационного пиелонефрита сложен. При наличии лихорадки его следует проводить с инфекцией респираторного тракта, виремией, токсоплазмозом (серологический скрининг), при острых абдоминальных болях - с острым аппендицитом, острым холециститом, желчной коликой, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и другими причинами.

Для острого аппендицита характерна локализация болей по центру или в правом нижнем квадранте живота, рвота, повышение температуры (обычно не столь значительное как при пиелонефрите) без озноба и потливости.

Для острого холецистита или холелитиаза характерна боль в верхнем правом квадранте живота с иррадиацией в правое плечо, возможны желтуха, лихорадка и лейкоцитоз. Решающим для дифференциального диагноза является ультразвуковое исследование брюшной полости.

Упорные боли и гематурия при пиелонефрите могут быть связаны как с его осложнениями (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки), так и с другими причинами. Так, иногда анатоми- ческие изменения, обусловленные беременностью, могут проявляться очень значительным растяжением лоханок и мочеточников, что приводит к так называемому «синдрому чрезмерного растяжения» и/или внутрилоханочной гипертензии. Определенным ориентиром для дифференциального диагноза служит улучшение симптоматики после позиционной терапии (придание положения на «здоровом» боку, коленно-локтевого положения), при отсутствии облегчения показана катетеризация, в том числе катетером-стентом, и даже нефростомия. Осложнения гестационного пиелонефрита могут представлять угрозу жизни женщины. Наиболее грозным из них является респираторный дистресс-синдром взрослых, сопровождающийся печеночными и гематологическими нарушениями, сепсис, бактериемический шок, нетравматические разрывы мочевого тракта. Диагностику латентно текущего хронического пиелонефрита у беременных может затруднять присоединение нефропатии беременных с тяжелым гипертоническим синдромом, маскирующей основное заболевание.

Лечение гестационного пиелонефрита представляет собой сложную задачу, поскольку применяемые антимикробные препараты должны сочетать эффективность в отношении возбудителя с безопасностью для плода. Особенности уродинамики при беременности и связанные с ними особенности течения пиелонефрита обуславливают

принципы лечения этого вида ИМП. К ним относятся: необходимость длительной терапии, комплексный подход к лечению, включающий сочетание терапевтических и при необходимости хирургических методов; максимальная индивидуализация терапии, направленная на устранение конкретной причины нарушений уродинамики у каждой пациентки.

Терапевтические методы:

- антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики);

- дезинтоксикационная терапия;

Фитопрепараты.

Методы восстановления уродинамики:

- позиционная терапия;

- катетеризация мочеточников, в том числе катетером-стентом. Хирургические методы:

- декапсуляция почки;

- вскрытие гнойных очагов;

- наложение нефростомы;

Нефрэктомия.

Основой антибактериальной терапии являются антибиотики. Антибиотики могут оказывать эмбрио- и фетотоксическое действие. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 10 недель беременности (период эмбриогенеза), поэтому выбор антибиотика полностью зависит от срока беременности. Условием успешной антибактериальной терапии является восстановление нормального пассажа мочи, идентификация возбудителя с определением его чувствительности.

Впериодбеременностивозможноназначениепрепаратовизгруппы бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высоко активные в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков.Однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов - бета-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину (свыше 30%) случаев, поэтому препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), активные как в отношении грамотрицательных бактерий, выделяющих бета-лактамазы, так и стафилококков.

Препаратами, специально предназначенными для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются карбенициллин, уреидопенициллины.

Наряду с пенициллинами применяют и другие бета-лактамные антибиотики - цефалоспорины, создающие в паренхиме почки и моче высокие концентрации и обладающие умеренной нефротоксичностью.

Половая система очень тесно связана с почками, по этой причине их объединяют в мочеполовую систему. Очень часто случается, что и инфекции у них одинаковые.

Виды инфекций

Возникшая почечная инфекция может носить специфический и неспецифический характер:

Специфическая инфекция в почках связана с возбудителями, которые передаются половым путем (гонококк, трихомонады, уреаплазма).Причина заболевания понятна. Это незащищенная половая связь. У мужчин инфекция сразу попадает в уретру, а оттуда в вышележащие зоны мочеполовой системы. У женщин инфекция из влагалища попадает в уретру и дальше продвигается по тому же пути мочеполовой системы. Инфекции обязательно нужно лечить, так как возможны довольно опасные осложнения.
Неспецифические . К таким инфекциям относятся стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, энтерококк, кандидозный грибок и прочие.

Распространяться инфекция почек может несколькими путями:

Восходящий путь – от уретры и прямой кишки при сексуальном контакте.
Нисходящий – проходит от лоханок почек вниз по мочеточникам.
Гематогенный путь – приносится током крови из других зон.

Частым возбудителем почечных инфекций является кишечная палочка

Причины возникновения

Когда в организм человека проникает инфекция, почки при этом страдают в первую очередь, поскольку они пытаются ее изгнать.

Ослабленный организм не всегда может справиться с такой проблемой, поэтому почки инфицируются и нуждаются в адекватном лечении.

Самые распространенные причины возникновение инфекционных заболеваний почек:

Мочекаменная болезнь.
Анемия.
Проникновение через кровеносную систему.
Сахарный диабет.
Низкий иммунитет.
Воспалительные процессы в других органах.

Также поражение почек может быть связно с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, матки. Даже зубной кариес может стать причиной инфекции. Также сюда можно отнести переохлаждение организма и неверную терапию простудных заболеваний.

Симптоматика почечной инфекции

Выяснить наличие инфекционного воспаления в почках можно по следующим признакам:

Общее недомогание.
Болевые ощущения в пояснице, животе и паху.
Повышение температуры.
Частое мочеиспускание.
Мочи выделяется мало, выходит не полностью.
Тошнота.
Потеря аппетита.
Зудящая, а иногда и резкая боль при мочеиспускании.
Отекание лица.
Меняется цвет и запах мочи.
Присутствие .

Боль в пояснице – частый спутник почечной инфекции

Наиболее распространенные болезни:

Пиелонефрит – воспалительный процесс в почках в результате проникновения микроорганизмов. Кроме этого, сопутствуют другие патологии (например, сниженный иммунитет, камни в почках, переохлаждение, наличие воспалений в надпочечниках и прочие недуги).
Гломерулонефрит – воспалительный процесс почечных клубочков, который развивается на фоне инфекционной аллергии либо за счет выработки антител к собственному органу. Чаще распространение наблюдается у детей и взрослых молодого возраста (до 30 лет).

У ребенка грудного возраста инфекции в почках протекают сложнее и в силу незакрепленного иммунитета лечатся значительно хуже. По этой причине необходимо при появлении первых признаков обратиться к врачу. Первыми симптомами будут изменения цвета мочи и повышение температуры. Кроме этого, ребенок становится капризным, плохо спит, отказывается от еды, не набирает вес.

При беременности инфекции почек и мочевыводящих путей встречаются достаточно часто. Так как увеличенная в своих размерах матка сдавливает органы мочеполовой системы, тем самым создает хорошие условия для возникновения пиелонефрита. Признаки его более яркие у беременной женщины, и осложнения наблюдаются чаще. Поэтому во избежание инфицирования плода и преждевременных родов женщина помещается в стационар, где проходит курс лечения.

Беременные женщины имеют повышенный риск развития почечной инфекции

Диагностика

В первую очередь собирается анамнез больного, проводится осмотр, сдается анализ мочи, чтобы выяснить, есть ли бактериальная инфекция.

При осложнениях пиелонефрита пациента помещают на стационарное лечение. Также обязательно делается забор крови на общий анализ. Проверяются почки на наличие камней при помощи УЗИ либо рентгена.

Если попавшая инфекция несет затяжной характер, то могут пойти такие осложнения, как абсцесс, отек почки, заражение крови (инфекция попадает в кровь). Симптомы осложнения ярко выражены, их нельзя не заметить. Возникновению острых патологий больше подвержены люди, у которых есть сопутствующие заболевания.

Также есть несколько категорий людей, которые подвержены риску возникновения осложнений:

Беременные женщины.
Люди преклонного возраста.
С сахарным диабетом.
С наличием хронических заболеваний почек.
Со слабым иммунитетом.

Бактериологический посев мочи – единственный способ установить возбудителя почечной инфекции

Лечение

При всех инфекционных заболеваниях, связанных с почками, назначается антибактериальное, противовоспалительное и симптоматическое лечение. Назначаются следующие лечебные препараты:

Антибиотики – сначала назначаются препараты широкого спектра действия, а при установлении возбудителя болезни назначается индивидуально подобранное средство.
Дезинфекционные растворы внутривенно – очищают организм и кровь.
Противовоспалительные средства – для устранения воспалительных процессов. Что позволяет за короткий промежуток времени улучшить состояние больного.
Диуретики – для улучшения работоспособности почек и предотвращения застоя мочи. Для этого назначаются мочегонные средства.
Антигипертензивные препараты – для нормализации давления, как правило, понижают его.
Спазмолитические средства – снимают спазмы и улучшают отток мочи при инфекции мочеполовых путей.
Обезболивающие – устраняют болевые ощущения.
Жаропонижающие средства – для понижения температуры тела.

При присутствии хронических форм пиелонефрита наблюдаются постоянные рецидивы, поэтому необходимо убрать первичный очаг болезни. Для этого применяется либо хирургическая, либо комплексная терапия.

Хирургическое вмешательство в срочном порядке проводится при наличии .

При операции удаляется вся почка или ее часть, далее устанавливается дренаж для обеспечения выхода гноя.

Антибиотики – основа лечения любой почечной инфекции

Народная медицина

Более легкие формы пиелонефрита можно лечить в домашних условиях. Также при лечении нужно соблюдать диету, которая включает в себя малое употребление соли, также необходимо исключение белковой пищи.

Как дополнительную меру часто используют рецепты народной медицины:

Необходимо в сутки выпивать не менее двух литров воды, что увеличит количество выхода мочи, которая выводит бактерии из организма.
2-3 три раза в день выпивать стакан воды с растворенной в ней ложкой соды, это даст возможность очистить организм от шлаков.
Употребление черничного мусса поможет вывести болезнетворные бактерии из организма.
В стакан воды добавить ложку уксуса и выпить утром натощак. Такой рецепт помогает остановить воспалительный процесс и улучшить пищеварение.

Инфекционные процессы в почках лечить необходимо обязательно во избежание хронических форм заболевания, которые часто приводят к почечной недостаточности, а иногда могут стать причиной инвалидности человека.

Порядка 7% всех беременных женщин страдают от инфекций мочевыводящих путей, а у 2% имеется воспаление почечной лоханки (пиелонефрит). Примерно 30% беременных переносят инфекции мочевыводящих путей незамеченными. В целом же - это одно из наиболее частотных осложнений беременности и более серьезное, нежели малокровие (анемия), преждевременные кровотечения и схватки.
Невылеченные инфекции мочевыводящих путей могут стать источником проблем в будущем. Диализ нередко является следствием плохо пролеченных воспалений почечной лоханки.
На уровне тела причину возникновения данного заболевания в период беременности можно объяснить в понятиях механики: давление матки на почечные лоханки и мочеточники провоцирует застой мочи и создает идеальные условия для «подрывной» деятельности инфекционных возбудителей. Как и жизнь, телесные жидкости тоже должны течь. Там, где они застаиваются, возникает угроза инфекции, которая опять-таки является выражением конфликта. Вот почему так важно регулярно проводить анализ мочи.
На уровне души мочевой пузырь представляет собой коллектор для сточных вод и первым указывает на то, что человек находится под давлением. В почках, в первую очередь, проявляются проблемы в партнерских отношениях. То есть мы имеем дело с двумя фундаментальными проблемными кластерами современности.
Сегодня беременные женщины находятся под сильнейшим давлением, а партнерские отношения совсем не так надежны, как прежде. В Австрии, пример которой достаточно показателен в данной связи, показатель разводов равен 40%, конкретно в Вене - даже 50%, в ряде других регионов - 70%, и он не стоит на месте. И если раньше у родителей было четверо детей, то сегодня, скорее, у детей бывает по четыре родителя.
В современном социуме возросло давление на беременную женщину - ив коллективном, и в индивидуальном отношении - поскольку на нее давит растущая двойная нагрузка материнства и карьеры. Если давление возникает еще и в партнерских отношениях, то беременная по понятным соображениям будет склонна вытеснять его, нежели встречать с открытым забралом, и конфликт может «переместиться» в тело. Материнский инстинкт свивания гнезда и забота о защите и безопасности ребенка естественным образом усиливают в ней тенденцию к тому, чтобы прятать, скрывать и отмалчиваться.
К вышесказанному добавляется еще и повышенная восприимчивость в сфере душевных «сточных вод». Беременная женщина несравненно острее реагирует даже на новости по телевидению и радио, и то, чему она не позволяет «стечь», застревает в урогенитальной области и легко воспаляется на фоне конфликтов.
Почти всегда мы имеем дело с так называемыми восходящими инфекциями мочевыводящих путей - из влагалища в мочевой пузырь, а оттуда в почечные лоханки. А поскольку ткани разрыхлены, то возможно и проникновение через стенки кишечника. Микроорганизмы, совершенно безвредные в кишечной среде, могут в другом месте спровоцировать нешуточные проблемы. Таким образом, на уровне смысла речь идет о конфликтах, которые во всех отношениях идут «снизу». Поднимаются ли они из мочевого пузыря, проникают ли из кишечника, - они движутся из «отхожего места», то есть из самой темной, глубоко лежащей сферы телесного, и, значит, соответствуют теневой тематике. Естественно, в такой новой ситуации, как беременность, все непроработанное и вытесненное в глубины психики легко всплывает на поверхность, поскольку душа, как и организм, хочет освободиться от любого балласта, дабы подойти к моменту родов как можно менее отягощенной.
Если рядом с женщиной находится партнер, который на данном этапе не видит своей задачи в том, чтобы разгрузить ее и помочь обрести равновесие, и который, по сути, делает обратное, то неосознанный конфликт в сфере партнерства и внутреннего баланса легко переходит на уровень тела.
Бывает и так, что женщина чувствует, будто партнер предъявляет ей непомерные сексуальные требования, и не отваживается вынести этот конфликт на обсуждение, как, например, при так называемом цистите медового месяца.
Обществу, в котором подобные темы выходят на авансцену, данная картина болезни в целом указывает на проблемы с внутренним равновесием, пропорциональностью и гармонией в партнерских отношениях. Многие отношения и браки, очевидно, не привносят этих ценных качеств не только в ситуацию свивания гнезда, но и в само таинство зачатия новой жизни.

{module директ4}

Инфекции более вероятны на поздних этапах беременности, но могут случиться в любой момент беременности. Как уже было сказано, вес матки, кроме того, что давит на полую вену, может также сдавливать трубы (мочеточники), по которым моча проходит от почек в мочевой пузырь. Подобно садовому шлангу, на который наступили, трубы при сжатии могут растягиваться до того, что называют физиологический гидроуретер беременности. Это плодородная почва для бактерий, которые здесь собираются и процветают. Инфекция пузыря отличается от инфекции почек тем, что мочевой пузырь является мускульным сосудом, из которого писают, а ваши почки - это активный сложный орган, имеющий много функций, кроме очистки вашей крови от ненужных веществ. Антибиотикам трудно добраться до них (конец биохимической дороги), и те, которым удается это сделать в достаточной концентрации, постоянно изгоняются вместе с отходами. С инфекцией почек вы попадете в стационар для прохождения курса внутривенных антибиотиков.
Все ли почечные инфекции начинаются в пузыре, а затем попадают в почки? Нет. Бывают инфекции только пузыря и только почек, отдельные инфекции, вызываемые даже разными бактериями.

Классический симптом почечной инфекции - боль в средней части спины слева или справа, чувствительная при прикосновении. Диагноз выставляется при наличии скоплений лейкоцитов (гноя), эритроцитов или бактерий в моче. Образец, взятый с помощью катетера, более надежен, потому что при простом мочеиспускании в образец могут попасть обычные бактерии, присутствующие на коже. Антибиотики, не опасные для беременности, применяют до тех пор, пока не будет готов анализ, который заключается в выращивании бактерий из мочи с последующим воздействием на них множеством антибиотиков. Если вам был прописан антибиотик, к которому бактерии устойчивы, значит, самое время переключиться на другой.
Почечная инфекция (пиелонефрит) может протекать довольно тяжело: Возможна высокая температура, порядка 39-40 градусов, а такая температура поджаривает ваши эритроциты, вызывая быстро прогрессирующую анемию. Обычно после того, как температура становится нормальной, в/в антибиотики заменяют на пероральные, и вы покидаете больницу.
Инфекции всего лишь (всего лишь?) мочевого пузыря лечатся пероральными антибиотиками. Инфекции мочевого пузыря обычны во время беременности, когда отечность может сделать отверстие уретры (при мочеиспускании) более открытым для внешнего мира со всеми его опасностями. Кроме того, существует механическое раздражение пузыря вашим ребенком, которое заставляет вас не только часто посещать туалет, но и при первой же возможности, пользуясь этим скрыто протекающим процессом, запустит инфекцию. Не очень хорошо и то, что ваш пузырь на другом фронте время от времени получает наказания от пениса. Вы снова можете пережить цистит медового месяца! Вы спросите, с какой стати вы устроены так, что столько важных вещей набито в одно и то же место.
По некоторым причинам, женщины, страдающие инфекциями мочевого пузыря, более подвержены преждевременным родам. Если бы вы пожаловались на неожиданно появившиеся схватки, вам бы сделали анализ мочи, чтобы проверить мочевыводящие пути на наличие инфекции.

Просто ваша беременность и мочевыводящие пути не ладят друг с другом. Кроме возможной задержки мочи в первом триместре и послеродовом периоде, есть еще и недержание третьего триместра. Все это происходит из-за нарушения анатомии, когда два человека пользуются территорией одного.
Как уже говорилось, ваш организм не выносит стоячей воды. Если у вас задержка мочи (моча остается в пузыре после опорожнения), это обеспечивает плодородную почву для инфекции. Во время беременности вы более склонны к заражению, а обычные симптомы присутствуют не всегда. Вместо ощущения жжения при мочеиспускании, вы можете испытывать давление в мочевом пузыре, позывы к мочеиспусканию и даже учащенное мочеиспускание (что является подлой шуткой, потому что вы, так или иначе, выписываете свои мозги за беременность).
Инфекцию мочевого пузыря важно лечить, потому что она может способствовать схваткам, которые можно ошибочно принять за преждевременные роды.

Инфекция почек
Любая инфекция мочевого пузыря может буквально восстать, чтобы превратиться в почечную инфекцию, но последняя может случиться сама по себе. Мочевой пузырь - это просто мышечный мешок (мои извинения специалистам), а почки являются сложным органом. Заражение одной из них - серьезная проблема, обычно требующая в/в введения антибиотиков в больнице. Ваш врач может также пригласить уролога.

Гидроуретер
Как может то, что звучит так ужасно, быть настолько обычным делом? Вес вашей матки давит на мочеточники (трубы, переносящие мочу из почек в мочевой пузырь). Это приводит к частичной непроходимости и растяжению мочеточников в дополнение к маточной непроходимости, вызывая острую боль в боку. Хотя это нормально, но может быть очень болезненно. Трубы, предназначенные для того, чтобы проводить что-нибудь по системе, жалуются, когда их растягивают - будь то газовая колика в кишечнике, камень в желчной протоке, или непроходимость мочеточника (вызванная камнем или давлением беременности на него). Если непроходимость достаточно тяжелая, чтобы препятствовать удалению мочи, может понадобиться установить трубу, называемую эндопротезом, чтобы держать канал открытым. Этот эндопротез - временное средство. Его можно удалить, если он сам причиняет боль или увеличивает возможность заражения.

Гидронефроз
Это тот же самый механизм, что и при гидроуретерах, только «задержанная» жидкость может устроить затор в почках. Применение эндопротеза обеспечивает такое же облегчение.

Почечные камни
Так как почечные камни чаще поражают мужчин, чем женщин, они не являются, по сути, проблемой беременности. Но они возможны. Обычно состоящие из кальция, они должны попасть под подозрение, если почечная инфекция не реагирует надлежащим образом на терапию антибиотиками. Почечный камень действует как инородное тело, затрудняя лечение инфекции. Реальная возможность наличия почечных камней во время беременности - один случай из тысяч.

Антибиотик широкого спектра действия, который создает высокие концентрации только в мочевом пузыре.

Эффективность Монурала подтверждена многочисленными исследованиями проведенными в Росси и странах ЕС. Опыт применения Монурала насчитывает сотни тысяч пациентов.

Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению

Опубликовано в журнале:
Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. № 1 январь 2008

Л.А. СИНЯКОВА д.м.н., профессор
И.В. КОСОВА
РМАПО, Москва

В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, "Искусство повивания, или наука о бабичьем деле" (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.

Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).

Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже - у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).

Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции

Группы населения	Распространенность, %
Здоровые женщины в пременопаузе	1,0-5,0
Беременные	1,9-9,5
Женщины старше 50-70 лет в постменопаузе	2,8-8,6
Пациенты с диабетом
женщины	9,0-27
мужчины	0,7-11
Пожилые пациенты, жиаущие в обществе, 70 лет
женщины	10,8-16
мужчины	3,6-19
Пожилые пациенты, живущие в домах для престарелых
женщины	25-50
мужчины	15-40
Пациенты с повреждением спинного мозга
с периодически удаляющимся катетером	23-89
со сфинктеротомией и презервативным катетером	57
Пациенты на гемодиализе	28
Пациенты с постоянным катетером
краткосрочный	9-23
долгосрочный	100

Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (<2500 г), что в свою очередь приводит к повышению перинатальной смертности в 3 раза (1).

Показания к прерыванию беременности независимо от срока следующие.

1. Прогрессирующая почечная недостаточность, установленная на основании следующих критериев:
- величина креатинина более 265 мкмоль/л (3 мг%);
- клубочковая фильтрация ниже 30 мл/мин.

2. Нарастание тяжести гипертензии, особенно при злокачественных формах ее течения. Высокая распространенность инфекций мочевых путей у беременных объясняется следующими факторами: короткой широкой уретрой, близостью ее к естественным резервуарам инфекции (влагалище, анус), механическим сдавлением мочеточников маткой, снижением тонуса мочевых путей, глюкозурией, иммуносупрессией, изменением рН мочи и т.д.

Чаще всего этиологическим фактором развития инфекций мочевых путей у беременных является кишечная палочка. Данные представлены на рисунке.1.

Рисунок 1. Этиология инфекций мочевых путей у беременных (АР1/1МБ 2003)

* - Paeruginosa - 2.2%, S. agalactiae - 2.2%, Candida spp. - 0.5% и др. - 1%

Однако в своей работе посвященной инфекциям мочевых путей во время беременности А.П.Никонов (2007) приводит более высокие цифры встречаемости E. coli как возбудителя инфекций мочевых путей - до 80% .

ДИАГНОСТИКА

Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2001 выраженная бактериурия у взрослых:
1. ≥ 10 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

Бессимптомная бактериурия беременных - это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.

Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии

Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.

При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% - поражается правая почка, в 10-15% - левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).

Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.

Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных

ЛЕЧЕНИЕ

В выборе антимикробного препарата (АМП) для лечения ИМП беременных кроме микробиологической активности, уровня резистентности, фармакокинетического профиля, доказанной эффективности препарата, мы должны учитывать его безопасность и переносимость.

Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:
- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата до 5 мес. беременности;
- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании, назначать их данным категориям пациентов не следует.

аминопенициллины/BLI

цефалоспорины I-II-III поколения

фосфомицина трометамол

Во всем мире широко пользуются следующими категориями риска применения ЛС при беременности, разработанными Американской администрацией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами - FDA (Food and Drug Administration):
А - в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
B - изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
C - изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование несмотря на возможный риск.

Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита на поздних сроках с 28% до уровня менее 3% (9). Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол (Монурал) в стандартной дозировке 3 г однократно, так как в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, Монурал приводит к гибели всех патогенов, вызывающих острый цистит в течение 5 часов, активность Монурала против E. coli превосходит активность норфлоксацина и ко-тримоксазола (4). Кроме того, концентрация препарата в моче в дозах, превышающих МПК, поддерживается в течение 24-80 часов.

Фосфомицин трометамол является идеальным препаратом первой линии в лечении острого цистита беременных. Он обладает необходимым спектром антимикробной активности, минимальной резистентностью первичных уропатогенов, резистентные клоны микробов повреждаются. Он преодолевает приобретенную резистентность к антибактериальным препаратам других групп, обладает бактерицидной активностью. По данным Zinner , при применении фосфомицина трометамола (n=153) 3г однократно - показатель излеченности бессимптомной бактериурии через 1 месяц составлял 93%.

Таким образом, для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов\ BLI в течение 7-10 дней (амоксициллина\клавуланата 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100мг 4 р/сут - 7 дней (только II триместр).

В России проведено исследование по применению различных препаратов для лечения неосложненных инфекций нижних мочевых путей у беременных, данные представлены в таблице 4. При этом, частота неправильных назначений составляла 48% !!!

Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекций нижних отделов МП у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

В таблице 5 представлены основные нежелательные явления при назначении ряда препаратов во время беременности.

Таблица 5. Риск применения лекарственных средств при беременности

При выявлении атипичных возбудителей (уреа-микоплазменной инфекции, хламидийной инфекции) у больных с часто рецидивирующим циститом, показано применение макролидов (джозамицина, азитромицина в стандартных дозировках) во триместре беременности.

Больным острым пиелонефритом показана экстренная госпитализация. В комплекс лабораторно-диагностических методов необходимо включить: общий анализ мочи, крови, бактериологическое исследование мочи; УЗИ почек, мочевого пузыря. Проводить мониторинг жизненно важных функций. Краеугольным камнем лечения больных гестационным пиелонефритом является решение вопроса о необходимости дренирования мочевых путей и выборе метода дренирования.

Показанием к дренированию мочевых путей во время беременности является наличие у больной острого пиелонефрита на фоне нарушенной уродинамики.

Выбор метода дренирования мочевых путей во время беременности зависит от: причин нарушения уродинамики (МКБ, снижение тонуса мочевых путей, сдавление маткой, рефлюкс); сроков беременности; стадии пиелонефрита (серозный, гнойный).

В таблице 6 мы приводим методы дренирования мочевых путей в зависимости от стадии пиелонефрита.

Таблица 6. Методы дренирования мочевых путей во время беременности при остром пиелонефрите (5)

Острый серозный пиелонефрит	Острый гнойный пиелонефрит
Терапия положением: сон на "здоровом" боку, коленно-локтевое положение в течение 10-15 минут 3-4 раза в день	Чрескожная пункционная нефростомия
Катетеризация мочеточника - на ранних сроках при серозной фазе пиелонефрита	Открытое оперативное вмешательство: нефростомия, декапсуляция, ревизия почки, рассечение или иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов
Стентирование мочеточника: Стенты с покрытием на 4-6 месяцев Стентирование заканчивается установкой уретрального катетера Режим частого мочеиспускания после удаления катетера Динамическое наблюдение уролога в течение всей беременности! Своевременная смена стентов УЗ - контроль 1 раз в месяц Родоразрешение на фоне дренированных мочевых путей Удаление стента через 4-6 недель после родов
Чрескожная пункционная нефростомия: при неэффективности ретроградного дренирования почек и прогрессии инфекционно-воспалительного процесса
Операционная нефростомия при отсутствии технических возможностей выполнения ЧПНС

Антибактериальная терапия проводится только парентерально с последующим контролем эффективности лечения через 48-72 часа. Впоследствии коррекция антибактериальной терапии осуществляется по результатам бактериологического исследования. Длительность терапии серозной стадии воспаления - 14 дней: 5 дней - парентерально, далее -переход на пероральный режим. К препаратам, разрешенным к применению у беременных для лечения острого пиелонефрита, относятся:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3-4 р/сут

Цефуроксим натрия 0,75-1,5 г в/в 3 р/сут

Цефтриаксон 1-2 г в/в 1 р/сут

Цефотаксим 1-2 г в/в 3-4 р/сут Преимущества применения амоксициллин/клавуланата заключаются в его высокой активности в отношении ключевого возбудителя ИМП - E.coli (уровень резистентности ниже, чем к фторхинолонам), препарат обладает доказанной эффективностью при неосложненных и осложненных инфекциях мочевых путей, а также является препаратом выбора при лечении инфекций мочевых путей у детей. Следует подчеркнуть, что амоксициллина/клавуланат не увеличивает риск возникновения врожденных аномалий и уродств, что делает возможным его применение в I триместре беременности.

Подобное исследование применения антимикробных препаратов проведено по поводу лечения больных острым пиелонефритом во время беременности и выявлено, что частота неправильных назначений антибактериальных препаратов составила 78%. Данные представлены в таблице 7.

Таблица 7. Антибактериальная терапия пиелонефрита у беременных в России (Чилова Р.А., 2006 г)

В России выявлен высокий уровень резистентности кишечной палочки к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу, в связи с чем применять эти препараты не целесообразно. Данные по уровню резистентности кишечной палочки в России представлены в таблице 8.

Таблица 8. Резистентность E.coli, выделенной у пациентов с амбулаторными ИМП в России, к пероральным антибиотикам, % Рафальский В.В., 2005

Таблица 9. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США

Категория, степень	Определение
Степень обоснованности к применению
A	Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться
B	Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться
C	Неубедительные данные для применения; на усмотрение
D	Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учитываться
E	Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться
Категория доказательности
I	Данные, полученные в результате 1 и более правильно рандомизированного контролируемого исследования
II	Данные, полученные в результате 1 и более правильно разработанного нерандомизированного клинического исследования; когортного исследования или исследования методом "случай-контроль" (желательно более 1 центра); множественного исследования через определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспериментах
III	Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленные в публикациях или отчетах экспертных комиссий

В настоящее время инфекционные заболевания мочеполовой системы у женщин отличаются полиэтиологичностью, стертой клинической картиной, высокой частотой микст-инфекции и склонностью к рецидивированию, что требует комплексного подхода к диагностике и лечению. Решению проблемы антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии могут способствовать: создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов; осознание врачами принципов доказательной медицины (1).