Энтеральное питание новорожденных недоношенных детей. Питание недоношенных Виды вскармливания недоношенных детей

Лишь немногие родители оказываются подготовленными к рождению своего ребенка раньше срока. Чаще всего появление на свет недоношенного младенца становится трудным испытанием для всей семьи. Это происходит потому, что все ждут появления на свет пухлого, розовощекого карапуза, рассчитывают на возвращение из родильного дома максимум через 5 дней, и вообще как правило строят оптимистичные планы на будущее. Огромное количество информации для будущих и молодых родителей, включая интернет, телевидение, печатные издания посвящено нормально протекающей беременности, родам без осложнений и заботам о здоровом новорожденном. Когда что-то начинает идти не так, родители оказываются в информационном вакууме, что порой усугубляет и без того непростую ситуацию.

Впервые в России создан ресурс, полностью посвященный проблеме преждевременных родов и недоношенности. Этот ресурс создан родителями для родителей, ожидающих или уже родивших ребенка раньше срока. Мы на собственном опыте испытали недостаток информации, в период сохранения беременности, выхаживания малыша в роддоме и перинатальном центре. Ощутили острую нехватку средств для специализированного ухода, так необходимого для полноценного физического и психического созревания ребенка вне утробы матери. За плечами не один месяц, проведенный у кувеза, затем у кроватки в бесконечном ожидании, страхе и надеждах на выздоровление. По мере роста малыша требовалось все больше информации об уходе, развитии, обучении ребенка, родившегося раньше срока, которая была бы адаптирована к нашей ситуации и которую очень сложно найти. Такой опыт дает нам основание полагать, что информация, размещенная на нашем сайте, поможет молодым мамам и папам быть более подготовленными к появлению на свет своей самой дорогой крохи, а значит легче и спокойнее пережить этот непростой период в жизни. Знание и опыт сделают вас более уверенными и помогут сосредоточится на самом главном – здоровье и развитии вашего малыша.

В качестве материалов для создания сайта мы использовали медицинскую и педагогическую литературу, справочники, практические руководства, мнения специалистов в области акушерства, гинекологии и неонатологии, детской психологии и педагогики, материалы зарубежных ресурсов, а также бесценный опыт родителей, с которыми познакомились и стали близкими друзьями благодаря нашим детям.

Обращаем ваше внимание, на то, что материалы, изложенные здесь, не являются «рецептом» для вас и вашего ребенка, а лишь призваны помочь разобраться с ситуацией, развеять некоторые сомнения и сориентироваться в своих действиях. Упоминание каких-либо лекарственных средств, оборудования, торговых марок, учреждений и т.д. не является рекламой и не может быть использовано без согласования со специалистами.

Надеемся, что будем вам полезны с момента рождения вашего малыша и будем расти вместе с вами. Если у вас возникли какие-либо вопросы, пожелания или предложения, Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript !

Искренне ваши,

При проведении ЭП недоношенных детей следует соблюдать следующие принципы:

Строгий контроль индивидуальной переносимости объема и состава вводимого питания.

При невозможности энтерального введения необходимого количества макронутриентов и калорий используют частичное ПП.

Переход от частичного ПП к полному ЭП осуществляют постепенное под контролем усвоения ЭП.

Контроль усвоения объема питания осуществляют по следующим

параметрам:

Наличие или отсутствие срыгивания.

Наличие или отсутствие вздутия живота.

4-6 раз в сутки перед кормлением проводят контроль застойного содержимого желудка (время эвакуации из желудка составляет 60-90 минут, следовательно при кормлении каждый час или в режиме постоянной инфузии объем желудочного аспирата будет больше, а если ребенка кормят через 2 часа или реже, объем аспирата должен быть менее 2 мл(кг).

Контроль частоты и характера стула.

При непереносимости назначенного объема питания проводят следующие

мероприятия:

Увеличение кратности кормлений при сохранении суточного объема, но не более 10 раз в сутки.

Увеличение времени введения данного объема вплоть до перехода на постоянное введение с помощью инфузионного насоса.

Уменьшение осмолярности и концентрации вводимого питания путем разбавления водой (недостаток калорий и инградиентов питания восполняют парентеральным путем).

Уменьшение объема кормления и суточного объема ЭП, увеличение доли ПП.

Контроль эффективности питания подразумевает оценку нутритивного статуса и предотвращение возможных метаболических нарушений. Для этого достаточно оценка антропометрических данных (вес ежедневно, длина тела и окружность головы еженедельно) и измерение толщины кожных складок с учетом постконцептуального возраста.

Примерные среднесуточные нормы нарастания массы тела недоношенного ребенка на 1-м и 2-м месяцах жизни адекватными суточными прибавками можно считать 10-15 г на 1 кг массы тела ребенка при рож­дении. Например, ежедневные прибавки массы тела детей, родившихся с массой тела 1000 г, составляют от 10 до 15 г, родившихся с массой тела 1500 г - от 15 до 22,5 г (10 г х 1,5 = 15 г, 15 г х 1,5 = 22,5 г), а у детей с массой тела при рождении 2000 г этот показатель уже составит от 20 до 30 г.

Соответственно нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей первой группы будут колебаться в преде­лах 300-450 г, второй группы – 450-675 г, третьей группы - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраня­ются и на 2-м месяце жизни.

В дальнейшем при оценке состояния физического развития недоношенных детей можно примерно ориентироваться на сред­ние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т. д. Однако при этом следует учитывать, что глубоко недоно­шенные дети на 5-7-м месяцах жизни могут иметь более высокие темпы развития.

Состояние белкового обмена оценивают по протеинам сыворотки – измерять содержание альбумина 1 раз в месяц (период его полувыведения составляет 10-21 день). Состояние минерального обмена оценивают по содержанию ионов в сыворотке. Информативный показатель фосфорно-кальциевого обмена – содержание щелочной фосфатазы.

При достижении уточненного возраста 1 месяц ребенок постепенно должен переводится на смесь соответствующую его возрасту (при отсутствии грудного молока). Прикормы начинают вводить по достижении уточненного возраста 4 месяца.

Первым фруктовым соком в питании может быть яблочный или грушевый. Желательно начинать с соков промышленного производства или разведенные водой (в соотношении 1:1) свежеприготовленных соков. При наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта сначала назначается фруктовое пюре (яблочное, грушевое, банановое – с 5-10-20 г).

С этого же возраста можно дать овощное пюре или каши. Кашам следует отдавать предпочтение при наличии у ребенка гипотрофии, а также железодефицитной анемии (каши промышленного производства, обогащенные железом), дисбактериоза кишечника, со­провождающегося разжиженным стулом, лактазной недоста­точности. В первом полугодии жизни вводят преимущественно безглютеновые каши, начиная с 10-50 гр, доводя до 100-150 гр в сутки.

Если в виде первого прикорма используется каша, то вто­рым прикормом является овощное пюре, которое вводится спустя 2-4 нед, начиная с объема 10-20 гр, расширяя до 150-170-200 гр. Одновременно с овощным пюре назначается растительное масло (1-3-5 мл) и несколько позже - мясное пюре (5-20-50 гр).

Творог следует использовать после 6-месячного возраста (5-20-40 гр.). Для коррекции белкового компонента в рацион детей в первом полугодии жизни назначают гидролизаты молочного белка. По­вышенное содержание в них легкоусваиваемого белка, а также наличие витаминно-минерального комплекса обеспечивают их значительное преимущество перед творогом. С 10-11-месячного возраста вводят сваренный вкрутую яичный желток. Кисломолочные продукты рекомендуют с 8-9 мес (100-200 мл.). С этого же возраста добавляют к рациону питания сухарики, печенье (3-5-10 гр.).

Мясо, рыбу вводят с 7-8 мес. В сочетании с овощами. Всю новую пищу необходимо вводить постепенно, по одному компоненту. При появлении отрицательной реакции данный вид прикорма или составляющий его продукт «убирается» из рациона минимум на 1 месяц.

До энтерального питания недоношенных или при длительной его не­возможности полное парентеральное питание недоношенных обе­спечивает достаточное для их роста поступление воды, источников энергии, аминокислот, электролитов и витаминов. Оно спасает жизнь при неподдающемся лечению поносе, обширных резекциях киш­ки, экстремально низкой массе тела. Инфузионные растворы вводят в постоянный ка­тетер, установленный в центральной вене путем пункции или хирургического доступа, или через катетер в периферической вене. На короткое время устанавливать катетер можно и в пупочной вене.

Цель парентерального питания недоношенных - обеспечить оптимальные для роста ребенка калорийность за счет введения глюкозы, жировых эмульсий и по­ступление аминокислот. Для этого используют смеси синтетических аминокислот в концентрации 25-30 г/л и 10-15% раствор глюкозы с добавле­нием соответствующего количества электролитов, витаминов, микроэлементов. При введении в вены концентрация растворов глю­козы должна быть ниже 12,5%. В центральные ве­нозные катетеры можно вводить растворы глюкозы с концентрацией до 25%, но их используют редко. Жировые эмульсии для внутривенного введения имеют концентрацию 20 %. Используемый обычно для питания недоношенных интралипид (2,2 ккал/мл) обеспечивает достаточ­ную калорийность без значительного повышения осмотической нагрузки, устраняет необходимость внутривенного введения концентрированных рас­творов глюкозы и обеспечивает поступление не­заменимых жирных кислот. Интралипид начина­ют вводить в дозе 0,5 г/кг/сут. Постепенно, если уровень триглицеридов остается нормальным, дозу повышают до 3 г/кг/сут. Доза 0,5 г/кг/сут доста­точна для предупреждения дефицита жирных кислот. Электролиты, микроэлементы, витамины вводят в количестве, необходимом для восполнения потребности в них. Объем и состав инфузионного раствора для питания недоношенных ежедневно корректируют, руководствуясь клиническими и биохимическими данными. Инфузия проводится с небольшой по­стоянной скоростью. Компоненты инфузионного раствора должен смешивать квалифицированный фармацевт в асептических условиях.

При калорийности полного парентерального пи­тания недоношенных, превышающей 100 ккал/кг, новорожденный в отсутствие тяжелых заболеваний (таких, как сепсис) или хи­рургических вмешательств должен прибавлять в массе тела около 15 г/кг/сут и иметь положитель­ный азотистый баланс 150-200 мг/кг/сут. Для перехода от преобладания катаболизма на первой неделе, а затем указанной прибавки в массе обычно достаточно введения в перифериче­ский венозный катетер смеси аминокислот в дозе 2,5-3,5 г/кг/сут, 10% раствора глюкозы и интралипида в дозе 2-3 г/кг/сут.

Осложнения полного парентерального питания недоношенных связаны с катетеризацией вен и затруднениями ме­таболизма компонентов инфузионного раствора. При использовании центральных вен наибольшую опасность представляет септицемия. Риск ее мож­но снизить путем тщательного ухода за катетером и соблюдения асептики при приготовлении раство­ров. Наиболее распространенный возбудитель сеп­тицемии - стафилококк. Показана антибактериальная терапия. Если она не­эффективна (повторное выделение возбудителя из крови на фоне лечения), катетер удаляют. Кроме того, возможны тромбоз вены, смещение катете­ра, случайное введение инфузионного раствора под кожу. При использовании периферических вен септицемия встречается значительно реже, но возможны поверхностная инфекция, флебит, не­кроз кожи. В числе метаболических осложнений питания недоношенных гипергликемия вследствие введения концентри­рованных растворов глюкозы. Она приводит к осмотическому диурезу, обезвоживанию, азотемии и сопровождается опасностью нефрокальциноза. Гипогликемия наступает при случайном внезап­ном прекращении инфузии. Введение жировых эмульсий может осложняться гиперлипидемией и, возможно, гипоксией, введение аминокислотных смесей - гипераммониемией. Метаболические поражения костей, поражения печени или холестатическая желтуха развиваются при длительном парентеральном питании. Частота и тя­жесть осложнений требует при парентеральном питании недоношенных тщательного контроля физиологических и биохимических показателей.

Энтеральное питание недоношенных требует индивидуального подхода. Важно избежать голодания и аспирации вследствие срыгивания или в процессе кормления. От этих осложнений не застрахован ни один метод вскармливания, если он проводится недостаточно обученным персоналом. Вскармливание через со­ску не показано при дыхательных расстройствах, гипоксии, шоке, обильной секреции слизи в дыхательных путях, позывах к рвоте, глубокой незрелости, угнетении ЦНС, тяжелых заболевани­ях (например, сепсис). В таких случаях для вос­полнения потребностей в питательных веществах, воде и электролитах необходимо вскармливание через зонд, парентеральное питание недоношенных. Вскарм­ливание через соску возможно только при нали­чии энергичного сосания, координации глотательных движений с закрытием гортани над­гортанником, а полости носа - нёбной занавеской и при нормальной перистальтике пищевода. Син­хронизация этих процессов редко устанавливается до 34 нед. гестационного возраста.

Детей, родившихся при сроке 34 нед. и позднее, обычно удается вскармливать че­рез соску и даже прикладывать к груди. Однако из-за относительной слабости сосательных движений грудь они сосут хуже доношенных новорожденных. Первое время этих детей рекомендуется вскармли­вать сцеженным грудным молоком через соску. По­следняя должна быть небольшого диаметра, мягкая с большим отверстием. Для питания недоношенных с относительно низкой массой при рождении, вяло сосущих используют мягкие пластиковые зонды с внутренним диаметром 0,05 см с закругленным атравматическим концом, имею­щим два отверстия. Зонд проводят через нос так, чтобы в желудке находились его нижние 2,5 см. Верхний конец имеет переходник для подсоедине­ния шприца. Отмеренное количества молока или смеси вводят с помощью насоса для вну­тривенного введения с постоянной скоростью или самотеком. Зонд меняют раз в 3-7 сут. При смене его устанавливают в другую ноздрю. Иногда по­стоянный назогастральный зонд вызывает раздра­жение слизистой оболочки с обильной секрецией. В таких случаях зонд вводят через рот и извлекают его после каждого кормления.

Недоношенным с низкой массой при рождении пита­ние через зонд вводят порциями через определен­ные промежутки времени или непрерывно с посто­янной скоростью. При непереносимости питания недоношенных через желудочный зонд иногда удается успешно использовать назоеюнальный зонд. Однако при вскармливании через него существует риск пер­форации кишки. Когда ребенок становится доста­точно сильным, переходят к вскармливанию через соску, а затем прикладыванию к груди.

Вскармливание через гастростому используют только у новорожденных, оперированных по по­воду заболеваний и пороков развития ЖКТ, и при поражениях ЦНС со стойким нарушени­ем глотания.

Когда следует начинать энтеральное питание недоношенных? Относительно больных недоношенных единого мнения по это­му вопросу нет. Применяют так называемое трофи­ческое питание - введение очень малого объема молока или смеси для стимуляции созревания ЖКТ. По многочисленным данным, это оказывает благоприятное действие: ускоряет рост, усиливает перистальтику кишечника, уменьшает потребность в парентеральном питании, снижает частоту эпи­зодов инфекции, сокращает продолжительность госпитализации. Как только состояние ребенка стабилизируется, начинают энтеральное питание в небольшом объеме в дополнение к парентераль­ному. Постепенно объем энтерального питания недоношенных увеличивают и замещают им парентеральное. Та­кой подход снижает заболеваемость некротиче­ским энтероколитом. Однако увеличивать объем энтерального питания следует очень осторожно. Осторожное раннее введение энтерального пита­ния снижает риск гипогликемии, обезвоживания и гипербилирубинемии, не увеличивая риск аспи­рации, поэтому дыхательные расстройства и ряд других состояний сейчас не считают показаниями к полной замене энтерального пита­ния парентеральным.

При нетяжелом общем состоянии и живом соса­тельном рефлексе можно попытаться сразу начать вскармливание через соску. Однако недоношенным с массой при рождении меньше 1500 г в большинстве слу­чаев требуется вскармливание через зонд, так как у них еще недостаточно скоординированы дыхание, сосание и глотание. О готовности Ж КТ к усвоению питания свидетельствуют перистальтические шумы при аускультации, отхождение мекония, отсутствие вздутия живота, рвоты или окрашенного желчью содержимого желудка при аспирации через зонд. Детям с массой меньше 1000 г цельное или разведенное 1:2 грудное молоко или смесь для вскармливания недоношенных в объеме 10 мл/кг/сут вводят через назогастральный зонд с постоянной скоростью или порциями каждые 1-3 ч. При хорошей переносимости объем пита­ния ежесуточно увеличивают на 10-15 мл/кг (не больше чем на 20 мл/кг/сут). По достижении объема 150 мл/кг/сут калорийность питания увеличивают до 24-27 ккал на каждые 30 г массы тела. При высо­кой калорийности питания возрастает риск обезво­живания, непереносимости лактозы, метео­ризма, поноса, замедленной эвакуации из желудка, рвоты. Внутривенное введение жидкости необхо­димо, пока объем питания не достиг 120 мл/кг/сут. Недоношенным с массой при рождении больше 1500 г первоначально 20-25 мл/кг/сут неразведенного молока или смеси для питания недоношенных вводят порциями каждые 3 ч. В по­следующие дни объем увеличивают, но не больше чем на 20 мл/кг/сут.

При срыгиваниях, рвоте, вздутии живота, за­держке эвакуации из желудка объем питания недоношенного дол­жен быть уменьшен, увеличивать его следует более осторожно. При подозрении на сепсис, некроти­ческий энтероколит, кишечную непроходимость переходят на полное парентеральное питание и продолжают обследование. В неко­торых случаях для достижения прибавки массы тела требуется более 10-12 дней и объем питания 130-150 мл/кг/сут. Однако при хорошем состоя­нии и быстром увеличении объема и калорийности питания прибавка массы тела появляется уже через несколько дней после рождения.

При вскармливании недоношенного через зонд перед каждым кормлением проверяют, не осталось ли в желудке ранее введенного молока или смеси. (В норме при аспирации через зонд не должно быть ничего, кро­ме небольшого количества воздуха и слизи.) При задержке эвакуации из желудка объем питания следует уменьшить и в дальнейшем увеличивать его более постепенно.

К 28 нед. гестационного возраста пищеваритель­ная ферментная система созревает достаточно, что­бы обеспечить переваривание и всасывание белков и углеводов. Жиры всасываются хуже вследствие недостатка желчных солей. Ненасыщенные жир­ные кислоты и жиры грудного молока всасываются лучше, чем жиры коровьего. Недоношенные с массой при рождении до 2000 г при питании материнским молоком или гуманизированными смесями для недоношенных (40% казеина и 60% белков молочной сыворотки), обеспечивающими поступление 2,25-2,75 г/кг/сут белка, прибавляют массу тела достаточно. Как молоко, так и подобные смеси содержат все незаменимые аминокислоты, в том числе тирозин, цистин и гистидин. Относи­тельно высокое содержание белка в питании, как правило, безопасно и переносится хорошо, осо­бенно после первых дней жизни и при быстрой прибавке массы тела. Однако поступление более 4-5 г/кг/сут белка (при вскармливании смесями), несмотря на быстрый рост, приводит к патологи­ческим сдвигам уровня отдельных аминокислот в плазме, повышению азота мочевины крови, гипернатриемии, метаболическому ацидозу, неблагопри­ятно влияющим на развитие ЦНС. Кроме того, вы­сокая концентрация белка и минеральных веществ в высококалорийных сбалансированных молочных смесях заставляет почки выводить большое коли­чество растворенных веществ, что затрудняет под­держание водного баланса, особенно при поносе или лихорадке.

Естественное грудное вскармливание предпо­чтительно для всех новорожденных, включая недоношенных. Молоко не только хорошо переваривается и всасы­вается, но и защищает от целого ряда инфекций, так как нормализует микрофлору кишечника и содер­жит специфические и неспецифические защитные факторы. Естественное питание недоношенных снижает риск некротического энтероколита у недоношенных и риск синдрома внезапной детской смерти. Воз­можно, оно обладает и отдаленным благоприятным действием - улучшает психомоторное развитие и препятствует ожирению в старшем детском и под­ростковом возрасте. Когда объем питания у недоно­шенного ребенка достигает 120 мл/кг/сут, грудное молоко обогащают белком, кальцием, фосфором. В отсутствие грудного молока используют смеси, предназначенные для питания недоношен­ных. По достижении 34-36 нед. послезачаточного возраста в отсутствие у ребенка метаболических рахитоподобных изменений костей эти смеси за­меняют смесями для доношенных, так как относительно высокое содержание в смесях для недоношенных кальция и витамина Д может при­водить к гиперкальциемии.

Количество смеси, обеспечивающее правиль­ный рост, содержит достаточно витаминов, однако часто проходит несколько недель, прежде чем ре­бенок окажется в состоянии съедать такое количе­ство. Следовательно, недоношенным дотация витаминов необходима. Обычно исходят из суточной потребности в них доношенного ребенка, так как потребности недо­ношенных точно не известны. По­требность в некоторых витаминах у недоношенных новорожденных повышена. Так, витамин С уча­ствует в метаболизме фенилаланина и тирозина, всасывание витамина Д других жирорастворимых витаминов и кальция снижено из-за недостаточ­ного всасывания жиров и их потери с калом. Недоношенные склонны к рахиту, но и у них поступление витамина Д не должно в целом превышать 1500 МЕ/сут. Фолие­вая кислота крайне важна для формирования ДНК и пролиферации клеток. У недоношенных ее уровень в сыворотке крови и эритроцитах снижает­ся в первые недели и остается низким 2-3 месяца, поэтому ее дотация считается необ­ходимой, хотя явного благоприятного действия на рост и уровень гемоглобина не оказывает. Дефицит витамина Е встречается редко, но сопровождается усилением гемолиза и у недоношенных, особенно в выраженных случаях, приводит к . Как антиоксидант витамин Е предотвращает перекисное окисление высших полиненасыщенных жир­ных кислот мембран эритроцитов. Потребность в нем повышается в связи с увеличением количества этих кислот в мембранах при питании содержащи­ми их смесями для доношенных детей. Дотация ви­тамина А снижает у недоношенных риск БЛД.

У недоношенных при рождении есть физиологическая анемия, обусловленная постнатальным угнетением эритропоэза, усугубляется недостаточным накоплением железа во внутриу­тробный период и резким увеличением объема кро­ви из-за более быстрого, чем у доношенных, роста, поэтому снижение уровня гемоглобина проявля­ется у них раньше и бывает более значительным. Однако даже у недоношенных при рождении железа в организме достаточно, пока они не удвоят свою массу или не начнут получать зритропоэтин, когда возникает потреб­ность в дотации железа (2 мл/кг/сут).

При правильном питании недоношенных стул бывает 1-6 раз/сутки, консистенция его полужидкая. Настораживать должны не отсту­пления от некой принятой за норму частоты стула, а появление водянистого кала или примеси крови, явной или скрытой, в нем, а также обильного срыгивания или рвоты. В норме недоношенный ребенок незадолго до кормления проявляет беспокойство, а после кормления успокаивается и засыпает.

Глюкозо-/гликоген резервы недоношенных детей очень малы и их хватает всего на несколько часов. Замедленный рост головного мозга вызванный недостатком питательных веществ не компенсируется позднее даже достаточным питанием. Первичная цель должна состоять в том, чтобы как можно быстрее воссоздать фетальную ситуацию полного парентерального питания, а затем постепенно осуществить переход на энтеральное питание.

Цели энтерального питания
Сразу же постнатально у недоношенных детей необходимо быстро начинать парентеральное питание для продолжения физиологического внутриутробного умбиликального транспорта питательных веществ, так как энергетические резервы очень малы и необходимо предотвратить катаболические процессы. У недоношенного весом 100 г количество циркулирующей глюкозы составляет 0,15 г и его хватает только на 8 минут, накопления гликогена определяются в количестве 5 г и их достаточно приблизительно на 5 часов.

Переход с парентерального на энтеральное питание. Следует стремиться к раннему началу энтерального питания, чтобы время парентерального питания, сопровождающегося риском бакте-риальных инфекций, сократить до минимума. Последнее требует сосудистого доступа, что приносит боль ребенку и связано с дополнительными затратами ресурсов ухаживающего персонала. Паравенозные инфузии могут вызывать локальные некрозы, особенно при высоких концентрациях кальция. Кроме того, парентеральное питание стоит дороже, чем энтеральное.
Физическое развитие. До тех пор пока в контролированных рандомизированных интервенционных исследованиях не определен лучший стандарт, развитие плода рассматривается как стандарт и для недоношенного. Эта концепция возникла из наблюдения того, что у многих видов животных развитие головного мозга проходит по плану роста по времени специфичного для каждого вида. Отставание в росте головного мозга в результате недостатка питательных веществ в это время далее не может быть исправлено и при достаточном питании.

У человека это временное окно церебрального роста открыто с последнего трименона берменности до 2 года жизни.
У недоношенных психомоторное развитие кажется остается ограниченным на длительное время, если во время новорожденности окружность головы оказывается ниже 10 персентили.

В одном из контролированных рандомизированных исследований недостаточное поступление энергии в первые 3 недели жизни у недоношенных привело не только к снижению роста тела, но и к остаточным огранчиниям интеллектуального развития.

Требуемые количества питательных веществ
Если персентили веса при рождении сопоставить с персентилями внутриутробного роста, то можно рассчитать, что наибольший прирост 35 г/в день достигается на 35 неделе. В отношении веса тела ежедневная прибавка в весе пребывает константной 17 г/кг веса тела до 35 недели беременности (SSW) (достижение 50 персентили веса при рождении). При этом оказывается, что до 35 недели существует константа потребности в питательных веществах.
При анализах всего тела мертворожденных детей в отношении всех исследованных элементов была установлена узкая линейная взаимосвязь между весом тела и содержанием субстрата. Это по-казывает, что прирост массы тела во всей изученной области от 500 до 4000 г однородно связан. При приросте с 500 до 510 г требуется такое же количество азота, кальция и фосфора, что и при увеличении массы с 3000 до 3010 г.

Из совокупности скорости роста с составом тела количественно становится очевидным, какие ко-личества отдельных элементов увеличиваются у плода ежедневно на кг веса тела.

Величина прироста предполагает поступление достаточного количества питательных веществ.
. Неполная энтеральная резорпция, потери через почки и желудочно-кишечный тракт, а также необходимость осуществления общей поддержки, обуславливают потребности в питательных веществах превышающих величину прироста.
Коэффициент из потребности питательных веществ и величины прироста существенно вариирует между отдельными питательными веществами и, кроме того, может с увеличением возраста меняться (например, кальций). Этот метод расчета потребности в питательных веществах получил название факториальный расчет потребности. То что эти теоретически выведенные количества потребности относятся и к постнатальному росту недоношенных, было показано в многочисленных рандомизированных интервенционных исследо-ваниях (экспериментальный расчет потребности). Так прирост по весу, длине и периметре головки с возрастанием поступления протеинов в пределах от 2,2 до 4 g/kg/в день происходит линейно. Эти эффекты однако наблюдаются только при достаточном поступлении энергии (>100 kcal/kg в день, >419 kJ/kg в день).

Ранее начало энтерального питания - Pro и Contra
Околоплодные воды заглатываются на протяжении наибольшей части беременности, что вероятно способствует росту кишечника. Так диастально от атрезии двенадцатиперстной кишки происходит атрофия кишечника. К концу третьего трименона плод заглатывает ежедневно 500 мл оклоплодных вод и при этом получает около 3 г протеина. Поэтому вероятно справедливо, чтобы очень маленьким недоношенным детям уже в первые дни после рождения давать часто пищу в маленьких ко-личествах. Некротизирующий энтероколит (NEK), который почти исключительно (в 90%) развивается у вскармливаемых недоношенных, до сих заставляет многих неонаталогов, прежде всего северо-американских, относить начало энтерального питания недоношеных на несколько недель. Эта практика противоречит результатам первых рандомизированных интервенционных исследований, согласно которым раннее кормление не ассоциирует с увеличением NEK. В проведенном мультицентрическом исследовании 99 недоношенных с весом менее 1000 г со стандартизированным ранним началом энтерального поступления питания начиная с 48 часов жизни, NEK развился только у 5 детей.

Основания откладывать энтеральное питание до удаления катетеров вен и артерии пупочного канатика (NAK и NVK) изучены недостаточно. В любом случае, в новых исследования следует также учитывать положение NAK (высокое или глубокое). В небольшом рандомизированном исследовании NAK при глубоком положении не ассоциировал с непереносимостью пищи.

Переносимость
Переносимость пищи проверяется на основании нижеследующих критериев:
. охват живота
. остаточный объем желудка до кормления (при зондовом питании)
. окраска остатков желудочного содержимого
. окраска стула и его частота
. результаты абдоминального исследования
Системные исследования по оценке этих критериев измерения количества питания отсутствуют.

Охват живота
Он увеличивается в размерах при полном энтеральном питании недоношенных, как и у плодов, строго пропорционально весу тела., однако колеблется в течение цикла питания на 3,5 см (95 персентиля). Относительный охват живота (охват живота/вес тела) увеличивается при падении веса гиперболически. Эти данные измерения подтверждают визуальное впечатление того, что маленькие, находящиеся на полном энтеральном питании недоношенные, имеют толстый живот.

Скачкообразное увеличение охвата живота должно всегда являться поводом для поиска симптомов (признаков) NEK.

Остатки желудочного содержимого
Зеленое желудочное содержимое у зрелого новорожденного расценивается как фактор риска NEK (I стадия). У недоношенных, наоборот, при отсутствие других признаков непереносимости этому не придается особого значения. Определенная величина дуоденально-гастрольного рефлюкса представляется физиологической. Также возможно непредвиденное дуоденальное ошибочное положе-ние желудочного зонда.

Невозможно определить никаких пограничных значений препрандиального объема желудочного содержимого.
Все выбранные при изучении литературу по проведению питания пограничные значения были ус-тановлены произвольно. Протоколы питания, устанавливающие определенный процент от введен-ного количества пищи в качестве критического остаточного объема желудочного содержимого, приводят к тому, что в самом начале при небольших количествах пищи проведение питания бло-кируется, так как объем остаточного содержимого желудка и количества пищи не коррелируют друг с другом. Также и для недоношенных менее 1000 г выбранные границы от 2 до 3 мл оказа-лись неподходящими. Критическое пограничное значение 5 мл/кг может рассматриваться как на-дежное, после того как в одном из крупных исследований по проведению питания с применением этого значения частота NEK оказалась менее 3% . Вероятно это пограничное значение будет и да-лее применяться.

Лонгитудиналные измерения объема остаточного желудочного содержимого весьма неподходя-щее средство для своевременной идентификации детей с высоким риском NEK. При скачкообраз-ном увеличении следует проводить поиск признаков NEK, особенно, если оно сопровождается другими признаками непереносимости питания.

Выделение мекония
Проходящий интенстинальный пассаж является важной предпосылкой становления питания. При этом время выделения первого мекония не имеет никакого значения, так как его всегда можно спровоцировать, например, с помощью клизмы. Также опустошение толстого кишечника всегда достигаемо. Решающим является выделение мекония из тонкого кишечника. Здесь терминальный илеум предствляет критическую область. Болусная мекониальная и молочная обструкция прояв-ляются обычно именно там. Если не наступает спонтанного улучшения и с помощью массажа жи-вота, и введенное контрастное вещество в толстый кишечник не может достичь термианльного Il-eum или заполнить его, то появляются показания для операции.

Длительно растянутое выделение мекония сигнализирует о нарушенной интестинальной мотильно-сти и ассоциирует с задержкой становления питания.

Нет никаких установленных методов ускорения выделения мекония и установления интестинально-го пассажа. В клинической практике (не подтвержденное рандомизированными исследованиями) хорошо зарекомендовало себя оральное введение изомолярного разбавленного водорастворимого контрастного вещества (например, Solutrast 300; 5 ml/kg), чтобы после радиологического исключе-ния обструкции форсировать выделение мекония. Радиологический контроль через 12 часов пока-зывает продвижение. Следует ли в дальнейшем подключать контроль за функцией щитовидной железы, так как даже неионизированные контрастные вещества могут содержать в небольшом ко-личестве свободный йод, пока не изучено. Также альтернативно применяемые методы, такие как ректальная аппликация смесей ацетилцистеин-гастрографин или Tween 80, не изучались в интер-венционных исследованиях.
. Если имеются клинические признаки нарушения пассажа мекония в области терми-нального илеума, то всякое энтеральное поступление молока является критическим.
Растворы углеводов или электролитов могут также применяться для стимуляции кишечника, так как они полностью резорбируются.

Propulsivum Cisaprid в связи с ассоциированым с ним удлинением времени QT изъят с рынка. Ан-тибиотик эритромицин, мотилинагонист, ускорял существенно построение питания (терапевтическое показание) в одном из рандомизированных исследований на недоношенных детей с весом 1000-1500 г, которые в 14 дней переносили менее 75 мл/кг молока, в дозировке 4-кратно по 2,5 mg/kg орально. Профилактическое в низкой дозировке лечение всех недоношенных детей эритромици-ном, в связи с благоприятствием для появления резистентных бактерий, расценивается весьма критически.

Результаты абдоминального обследования
Даже при мягком животе и нормальных или отсутствующих остатках желудочного содержимого отдельные, видимые, дилатированные, выстоящие петли кишечника в совокупности с персисти-рующим пальпируемым сопротивлением, особенно в правой нижней части живота, указывают на нарушения пассажа. При этом следует предполагать обструкцию в области терминального илеума и далее молоко не должно более вводиться, даже если не определяется повышенного количества желудочных остатков.

Зондовое питание и переход
В связи с недостаточной зрелостью координации сосания глотания и при сроке менее 34 SSW гес-тационного возраста часто требуется зондовое питание. Назальные зонды представляют сущест-венное препятствие дыханию и поэтому должны выбираться как можно более тонкие. Оральные зонды при раннем начале применения хорошо переносятся. Дуоденальное положение зонда для обхождения опорожнения желудка мало изучено и, вероятно, связано с более высокой величиной осложнений. Продолжительное зондирование в отличие от болусного зондирования должно резер-вироваться для особых показаний, хотя оно в физиологических экспериментах кажется имеет и достоинства (меньшее влияние на остаточный объем легких, упорядоченная интердигестинвая пропульсивная перистальтика, более быстрое опорожнение желудка). Во многих контролированных исследованиях не было отмечено никакого преимущества в отношении скорости создания питания, гастроинтестинальных осложнений и роста.

Ранее предложение орального питания респираторно стабильным детям определенно возможно до 30 SSW.

Может ли ранняя стимуляция сосания и глотания ускорить переход на оральное питание, пока не исследовано (улучшение координации сосания глотания?). Также ускоряет ли переход и возможно ли при этом избегать зондовых осложнений проводя раннее удаление желудочного зонда при на-личии стагнации роста, пока не изучено. В одном контролированном рандомизированном иссле-довании гимнастика основания рта ускоряла переход на полное оральное питание. Важно, что се-годня в отличие от прошлого, практически все крайне маленькие недоношенные, даже при поздней стимуляции сосания-глотания, выписываются без желудочного зонда.

Минимальное энтеральное питание
В то время как в континентальной Европе, начиная приблизительно с 1980 года недоношенные де-ти все более раньше переводились на энтеральное питание, то очень маленьким недоношенным, особенно во многие северо-американских клиниках, еще и сегодня в первые недели жизни неиз-менно отказывается в энтеральном питании. Чтобы избежать интестинальной атрофии там был раз-работан концепт «минимального энтерального питания» (MEN , «trophic feeding», «intestinal prim-ing»). MEN предполагает ежедневное поступление менее, чем 25 ml/kg молока, сопровождаемым полным парентеральным питанием (TPN), в течение по меньшей мере 5, скорее 14 дней, не рас-сматривая вопроса об увеличении питания.

MEN преследует цель способствовать созреванию желудочно-кишечного тракта, подготовить ки-шечник к интестинальному питанию и, вместе с тем, сократить время до полного энтерального пи-тания и, наконец, снизить частоту NEK. Этому концепту однако противоречит наблюдение того, что NEK развивается тем позднее (после 2 недели), чем меньше и незрелее недоношенный ребенок. В 17 контролированных и рандомизированных исследованиях проводилось сравнение TPN плюс MEN с исключительно TPN без энтерального поступления пищи, без того чтобы проявилось клини-чески значимое преимущество или снижение частоты NEK. Из экспериментов на животных извест-но, что при используемый при MEN объем пищи слишком мал, чтобы оказывать какой либо значи-мый физиологический эффект.

Состояние исследований. До сих пор существует только одно контролированное рандомизиро-ванное исследование, в котором MEN сравнивался с ранним устроением питания. В группе MEN у 1 из 74 (1,4%) детей развился NEK, при раннем энтеральном устроении питания это произошло у 7 из 70 детей (10%, p<5%). Эта работа получила противоречивую оценку. Она была прекращена по-сле промежуточной оценки, целевой критерий (NEK) оценивался не в слепую, поступление молока началось только на 10 день в обеих изучаемых группах, так что не осуществлялось ни одного из концептов питания, и наконец критике подвергся и статистический дизайн. Таким образом ответ на этот важный вопрос и далее остается без ответа.

Увеличение количества пищи
Ее скорость не является существенным фактором риска NEK. В 3 рандомизированных исследова-ниях были оценены величины возрастания 10-35 ml/kg в день, при этом не было выявлено никакого влияния на частоту NEK. При раннем энтеральном построении питания у недоношенных детей ме-нее 1500 г при величине увеличения в 16 ml/kg в день частота NEK составляла 3% .

Переход с парентерального питания на энтеральное питание

Энтеральные потребности в энергии и пище в связи с неполной резорпцией и собственными по-требностями кишечника, то есть First-pass-Metabolismus, превышают таковые перэнтерального пи-тания (см. Потребности в питательных веществах). Небольшие энтеральные количества пищи (<50 ml/kg/ в день) поэтому не учитываются в балансе питательных веществ при полном (100%) парентеральном питании. При более высоких энтеральных количествах пищи можно подходить в общем или дифференцировано.

При общем подходе полное парентеральное питание уменьшается на 50%, как только энтеральный объем пищи (молоко для недоношенных или женское молоко) вводится в пределах 51-100 ml/kg/в день. При более высоких количествах молока парентерально исключительно вводится глюкоза во избежании гипогликемии.

При дифференцированном подходе парентеральное поступление отдельных питательных веществ и электролитов устанавливается на основании ежедневной потребности и соответствующей кон-центрации в плазме. Для кальция и фосфата, кроме того, учитываются концентрации в спонтанной моче. В отношении витаминов и микроэлементов представляется оправданным и далее оценивать потребности. Поскольку поступление протеина не измеряется на основании аминокислот в плазме, то следует учитывать, что энтеральные потребности в протеине приблизительно на 0,5-1 g/kg/в день выше парентеральной потребности в аминокислотах.

Вид питания для недоношенных

Недоношенные нуждаются в более высоком поступлении питательных веществ, чем рожденные в срок, так как они должны быстрее расти. Поэтому они должны вскармливаться или обогащенным материнским молоком или питанием для недонршенных детей. Это обогащенное питательными веществами питание должно по меньшей мере даваться до рассчетного срока родов и при отста-вании в росте (<3.-10. персентили) и далее до достижения возраста 3-6 месяцев. Это вероятно имеет большее значение для мальчиков, чем для девочек.
Важнейшее качество питания для начала кормления состоит в том, чтобы оно хорошо транспорти-ровалось и не приводило к обстипации или обструкции. Питательная ценность может при этом, как и у материнского молока, быть недостаточной. Хотя даже данные касающиеся научно доказанных (контролированные рандомизированные исследования) возможных преимуществах материнского молока для недоношенных обескураживающи, тем не менее, не в последнюю очередь возможные физиологические преимущества с материнской стороны говорят за то, чтобы прежде всего отда-вать предпочтение супплементированному материнскому молоку перед питанием новорожденных. Этот подход сохраняет выработку молока. И дает матери возможность позднее вскармливать ребенка грудью.

Материнское молоко должно назначаться недоношенному ребенку.

Так как не только энергии, но всех питательных веществ содержится недостаточно, то индустри-альным добавкам отдается предпочтение перед домашними смесями углеводов-жиров-протеинов. Супплементация в исследованиях вводилась с поступления материнского молока в 100 ml/kg/в день и, кажется не оказывала никакого влияния на переносимость, даже если и отсутствовали прямые сравнительные исследования.

Существенная проблема супплементации женского молока имеющимися в продаже в Германии и Северной Америке супплементом состоит в том, что все они рассчитаны исходя из содержания пи-тательных веществ ранее отсосанного материнского молока. Содержание протеина в отсосанном материнском молоке однако снижается, например в первые 6 недель с 1,7 g/dl до ниже 0,9 g/dl. Чтобы и далее покрывать потребность в питательных веществах и, особенно в протеине, сущест-вует возможность «слепого» без измерения способа через несколько недель добавлять протеино-вый порошок или более высокое количество супплемента. Ориентировка на концентрацию амино-кислот в плазме или концентрацию азота делает возможным соответствующее потребности поступ-ление протеина. В связи с вариирующим содержанием питательных веществ в материнском моло-ке отдельные клиники перешли на проведение анализа их состава через регулярные промежутки времени (например, еженедельно), чтобы проводить целенаправленную супплементацию. При не-достаточном росте может иметь преимущество осуществление перехода на питание для недоно-шенных и, вместе с тем, на определенное поступление питательных веществ.

Насколько следует придавать значение бактериальной колонизации материнского молока, систем-но не изучалось. Весьма существенно, что не проводилось никаких контролированных рандомизи-рованных сравнительных исследований в отношении возможных преимуществ или недостатков между супплементирвоанным материнским молоком и питанием для недоношенных детей. Верти-кальная передача цитомегалии через сырое женское молоко у недоношенных детей может вызы-вать жизне-угрожающие цитомеаловирусные инфекции. Таковые наблюдения в Тюбингине и 3 на-ших пациентов побудили некоторых неонаталогов не давать недоношенным со сроком гестации <30 недель никакого сырого материнского молока, если матери являются CMV-IgG-позитивными. Исходили из того, что недоношенные, начиная с гестационного возраста 30 SSW с уже к этому сроку зрелым трансплацентарным трансфером анттел, достаточно хорошо защищены.

Питание недоношенных детей на основе протеин-гидролизата ускоряет, по сравнению с обычным питанием для недоношенных детей (нативный протеин), желудочно-кишечный пассаж и построение питания.

Редуцированное высвобождение -Casomorphinen могло бы также, как и более высокие концен-трации мотилина, способствовать этому эффекту. В отличие от результатов ранее проведенных ис-следований с помощью современных гидролизатов белка в плазме достигаются такие же концен-трации аминокислот, как и при питании нативным протеином молока.

Концентрации кальция и фосфора при начальном питании во время комплементарного паренте-рального питания могут оказаться столь же низкими, как и в материнском молоке и, поэтому веро-ятно могут действовать антипутридно. С поступления молока в 100-150 ml/kg/ в день должна про-водится соответствующая потребности супплементация. В связи с низкой резорпцией кальция тре-буется более высокое Ca/P-соотношение в питании, как это имеет место быть в организме (1,4: 1).

Диагностика при замедленном росте (<17 g/kg/d)

Она должна осуществляться согласно следующим этапам:
1. Расчет поступления субстрата и энергии - при питании материнским молоком необходимо учи-тывать, что содержание питательных веществ сильно колеблется индивидуально и несмотря на достаточное поступление по объему получается очень мало питательных веществ.
2. Анализ кислотно-щелочного баланса для выявления гиперхлоремического ацидоза - Только при оральном или энтеральном поступлении лактат-глюконата или гидрогенкарбонат солей можно у некоторых несмотря на достаточное поступление энергии не прирастающих детей со значения-ми рН <7,3 достичь роста.
3. Анализ резорпции питательных веществ, мочевины или концентраций аминокислот в плазме. Следует стремиться при достаточном поступлении энергии поступления протеина увеличивать до тех пор пока мочевина в плазме не окажется на уровне 30-35 mg/dl и таким образом укажет на переизбыток поступления белка.

Супплементация железом
Американская Академия Педиатрии рекомендует недоношенным детям в возрасте 2 месяцев или, если их вес не достигает 2000 г, или при выписке домой начинать проводить супплементацию же-лезом в дозе 2-3 mg/kg. Теоретические соображения привели к рекомендации, что самое позднее начинать назначение железа тогда, когда вес при рождении увеличится в 1,6 раза. К этому вре-мени врожденные накопления железа в гемоглобине иссякнут, и более не может образовываться никакого гемоглобина необходимого для увеличения объема крови. Потери связанные с диагно-стическими мероприятиями при этом не учитываются. Поэтому при рождении ребенок весящий 500 г согласно этому должен получать супплементацию железа начиная с веса 800 г. В одном рандо-мизированном исследовании с ранним (как только скармливается 100 ml молока в день на кг веса в день) и поздним (61 день) начале назначения железа при раннем начале реже отмечались дефи-цит железа или требовалась трансфузия после 14 дня жизни. Из-за плохой и индивидуально раз-личной резорпции у отдельных детей, даже при дозе 8 mg/kg железа ежедневно, определяется анемия, реагирующая на еще более высокую дозу (12-16 mg/kg).

Недоношенные дети сразу же постнатально должны получать парентеральное пита-ние, переход на энтеральное питание должен происходит как можно скорее.
. Потребность в питательных веществах превышает величину прироста, коэффициента потребности питательных веществ и величина прироста вариирует как в зависимости от питания, так и от возраста ребенка.
. Переносимость энтерального питания определяется на основании охвата живота, объема остаточного желудочного содержимого перед кормлением, цвета содержимого желудка, окраски стула и его частоты и по результатам абдоминального обследова-ния. При скачкообразном увеличении охвата живота или объема остаточного желу-дочного содержимого всегда следует искать признаки NEK. Не устраняемая мекони-альная или молочноболусная обструкция в терминальном илеуме является показани-ем для оперативного лечения.
. Женское молоко должно быть обогащено. При недостаточном росте при достаточном поступлении энергии концентрация мочевины менее 20-30 mg/dl указывает на возмож-ный недостаток белка. При недостаточном росте переход на питание для недоношен-ных детей и, вместе с тем, на установленное поступление питательных веществ может иметь преимущества.
. Необходима достаточное возмещение железа. Оно должно происходить как можно раньше, приблизительно начиная с потребления молока 100ml/kg.

Энтеральное питание новорожденного – это метод дополнительного, а иногда лечебного вскармливания грудничков материнским молоком или специально составленными смесями таким образом, чтобы был задействован желудочно-кишечный тракт. В этом случае осуществляется п итание новорожденных через зонд , иногда через рот. Этот тип кормления физиологичен, благодаря тому, что питательные вещества всасываются слизистой ЖКТ.

Энтеральное питание новорожденных детей: показания

Выбор типа вскармливания зависит от недоношенности ребенка, а также от того, насколько организм младенца готов усваивать и переваривать пищу. Основное показание к применению метода энтерального питания – способность малыша удерживать и переваривать материнское молоко или специально составленные молочные смеси. В ином случае, специалисты могут воспользоваться методом .

Особенности работы ЖКТ недоношенных младенцев

Развитие пищеварительной системы ребенка начинается еще во внутриутробном периоде и продолжается после появления на свет. Сосать недоношенные младенцы обычно начинают после 32 недели. Слишком рано родившиеся малыши не только не могут глотать и сосать, но и часто имеют пораженную ЦНС. У них наблюдаются резкие сокращения пищевода, поэтому незрелые младенцы часто срыгивают.

Справка! Находясь в утробе, плод часто глотает (к концу беременности – до пятисот миллилитров ежедневно) околоплодные воды. Таким образом, ЖКТ после родов в некоторой степени подготовлен к другому питанию.

Для быстрейшего развития пищеварительной системы полезно применять энтеральное питание. Даже небольшие объемы пищи, которые поступают в организм сразу после рождения, хорошо стимулируют кишечник ребенка.

Противопоказания

• Очень тяжелое состояние младенца.
• Наличие желудочно-кишечного кровотечения.
• Патологии ЖКТ, которые требуют хирургического вмешательства.
• Очень низкое давление у ребенка.
• Тяжелая дискинезия ЖКТ.

Осторожно! С осторожностью проводится энтеральное кормление у детей с асфиксией или гипоксией, при наличии инфекционного процесса.

Энтеральное питание новорожденных: методические рекомендации

Выбор определенного подхода к вскармливанию недоношенного ребенка выбирается индивидуально.

• При подборе способа питания учитывается степень зрелости и тяжесть состояния малыша, а также масса его тела при рождении.
• Начало энтерального кормления сразу после рождения.
• Максимальное применение метода энтерального питания.
• Дополнение рациона недоношенного младенца, который потребляет материнское молоко.
• Кормление ребенка исключительно специальными молочными смесями, состав которых предназначен для недоношенных малышей.

В любом случае покормить в первый раз ребенка стараются сразу, как только позволяет клиническое состояние его здоровья. Если противопоказания отсутствуют, то экстремально недоношенного младенца кормить начинают в первые 2-3 часа жизни. Это позволяет лучше адаптировать эндокринную систему, помогает становлению иммунитета, уменьшает время госпитализации.

Полезное видео

Представленное видео будет полезно тем, кто хотел бы больше узнать о вскармливании недоношенных детей.

Вам будет интересно