Беременность после воспаления аппендикса – каковы особенности зачатия? Лечение острого аппендицита во время беременности.

У беременных хирургическая тактика более активна, чем у небеременных. Больную лучше оперировать даже тогда, когда имеются сомнения в диагнозе. При консервативном лечении есть риск развития аппендикулярного перитонита. Острый аппендицит вне зависимости от срока беременности является показанием к операции. Операция показана даже при картине стихающего приступа острого аппендицита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического статуса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. В первой половине беременности техника операции не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо.

По желанию женщины аборт производят через 2-3 нед после операции.

Во II половине беременности следует производить рассечение передней брюшной стенки выше, чем разрез Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова. В последние недели беременности разрез производят несколько выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Максимально удобен расширенный разрез Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности. Категорически противопоказано введение прозерина, гипертонического раствора натрия хлорида как веществ, способствующих сокращению матки. По этой же причине не следует применять гипертонические клизмы.

Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и признаков прерывания беременности нет, то женщине разрешают вставать на 4-5-й день.

В случае возникновения разлитого перитонита на фоне острого аппендицита летальность очень высокая и составляет, по данным различных авторов, 23-55 % для матери и 40-92 % для плода, причем наибольшая летальность наблюдается в поздние сроки беременности.

Неблагополучные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных породили у старых авторов крайний радикализм в хирургической тактике. При этом считалось необходимым выполнить следующий объем оперативного вмешательства: сразу же после вскрытия брюшной полости произвести кесарево сечение, затем надвлагалищную ампутацию матки, затем аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости. В настоящее время, благодаря наличию мощных антибактериальных средств, в большинстве случаев удается не прибегать в подобных обстоятельствах к кесареву сечению, а тем более - к последующей ампутации матки. Необходимо подчеркнуть, что вопрос об объеме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците при больших сроках беременности следует решать совместно с хирургом.

Принцип современной хирургической тактики можно кратко сформулировать следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

В случае разлитого перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед.) операцию начинают с кесарева сечения, затем после ушивания матки производят аппендэктомию и все дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.

Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при флегмонозном или гангренозном ее поражении, что изредка наблюдается в условиях разлитого гнойного перитонита.

Ред. Г. Савельева

"Лечение острого аппендицита во время беременности" - статья из раздела

Перитонит - острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит - одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

Эпидемиология
Частота перитонита после кесарева сечения варьирует в различных стационарах от 0,1 до 1,5%. Чаще всего перитонит возникает после кесарева сечения (98%), значительно реже - вследствие гнойного сальпингоофорита и септикопиемии (1-2%). Более чем в 55% случаев перитонит развивается в следствие несостоятельности швов на матке, около 30% - при инфицировании брюшины внутриматочным содержимым при выполнении операции на фоне хориоамнионита, 15-20% - в результате нарушения барьерной функции кишечника. В структуре материнской летальности от послеродового сепсиса перитонит занимает 37-40%.Классификация

В зависимости от способа инфицирования брюшины:
- первичный перитонит обусловлен поражением брюшины, инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе;
- вторичный перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника и др.).

По характеру экссудата:
- серозный;
- фибринозный;
- гнойный.

По степени распространенности:
- отграниченный;
- диффузный;
- распространенный;
- разлитой.

По клиническому течению:
- перитонит с классическими признаками;
- перитонит со стертой клинической картиной;
- перитонит с затяжным течением, который характеризуется наличием обострений, связанных с образованием межпетельных, подпеченочных, поддиафрагмальных абсцессов.

МЭтиология и патогенез
Источником инфекции при акушерском перитоните в большинстве случаев является матка.

Причинами могут быть хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после кесарева сечения и др.

Акушерский перитонит - мультифакторная патология, обусловленная энтеробактерями (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и др.), а также неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями.

Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу желудочно-кишечного тракта. Под воздействием токсинов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, возникают глубокие патоморфологические изменения в организме, нарушаются метаболические процессы со сдвигом их в сторону катаболизма.

Угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушается функция жизненно важных органов и система гемостаза. В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксаны, простациклины и простагландины, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, приводят к возникновению гемодинамических и вентиляционных нарушений. Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию.

В терминальной стадии важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов.

Клиника
С клинической точки зрения в зависимости от времени возникновения и темпов нарастания патологических изменений в организме различают 3 стадии перитонита.
I фаза - реактивная стадия.

Выраженные признаки воспаления брюшины (сухость во рту, тошнота, метеоризм, местная, а затем разлитая болезненностью при пальпации живота). Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен или отсутствует. Перистальтика в начале заболевания замедлена, потом прекращается, газы не отходят, стула нет. Эта стадия обычно продолжается 24 ч.
II фаза - токсическая. Нарастает интоксикация, происходит размножение микроорганизмов, возникает резорбция токсинов и подавление защитных механизмов, постепенно развиваются нарушения гемодинамики, микроциркуляции, нарастает гипоксия, нарушается тканевое дыхание. Все это приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности, резкому угнетению перистальтики кишечника, нарастанию метеоризма. На этом фоне отмечают снижение болевого синдрома и напряжения мышц живота. Длительность стадии составляет 24-72 ч.
III фаза - терминальная. Стадия глубокой интоксикации, сопровождается ги-поволемическим, септическим шоком, нарушением сердечной деятельности, функций жизненно важных органов. Из местных проявлений: полное отсутствие перистальтики, выраженный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу. Продолжается данная фаза свыше 7 ч.Клиническая картина акушерского перитонита значительно отличается от хирургического перитонита в связи с особенностями патогенеза. Для АП, развившегося после оперативного родоразрешения на фоне хориоамнионита, характерны раннее начало (на 1-2-е сутки после операции), гипертермия (температура тела 39,0 °С и выше), выраженная тахикардия, парез кишечника. Симптомокомплекс острого живота возникает редко, боли в животе слабые, рвоты практически не бывает, симптомы раздражения брюшины не выражены. Перистальтика кишечника возникает после его стимуляции. Раннее начало перитонита соответствует реактивной фазе воспаления и нередко имеет стертую форму. К концу 2-х суток состояние больной ухудшается (появляется лихорадка, болезненность матки, нарастает тахикардия, одышка, прогрессирует парез кишечника, становятся неэффективными меры его стимуляции, появляется рвота застойными массами). Развивается паралитическая непроходимость кишечника. С 3-4-го дня после операции быстро нарастают признаки интоксикации, появляется экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник.

На 4-9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающихся обильными гнойными выделениями из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость. Определяют болезненность матки в области послеоперационного шва. Появляются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, развивается парез кишечника, в брюшной полости определяют экссудат. Состояние больной резко ухудшается. Акушерский перитонит прогрессирует: реактивная фаза быстро переходит в фазу интоксикации и затем терминальную.

Перитонит со стертой клинической картиной характеризуется стойким учащением пульса, метеоризмом, временно уменьшающимся после стимуляции желудочно-кишечного тракта, выраженной болезненностью матки, особенно в области ее разреза, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличение числа палочко-ядерных лейкоцитов до 40%, лимфопенией, снижением содержания общего белка крови и альбуминов.

Диагностика
Диагностика перитонита после кесарева сечения трудна и должна основываться на сопоставлении и оценки совокупности отдельных характерных симптомов с учетом дооперационного фона заболевания.

Анамнез
Из анамнеза следует выявлять следующие факторы риска развития перитонита после кесарева сечения: дооперационная инфицированность влагалища или полости матки, наличие генитальной или экстрагенитальной инфекции в родах, длительный (более 12 ч) безводный промежуток.

Физикальные исследования
Общее физикальное обследование родильницы с оценкой тяжести состояния и распространенности патологического процесса (осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, пальпация региональных лимфатических узлов, живота, выявление нарушений перистальтики, перитонеальных симптомов, осмотр швов на передней брюшной стенке и т. д.).
Термометрия.
Динамическое измерение частоты пульса и артериального давления.
Влагалищное исследование: при бимануальном исследовании определяют консистенцию матки, ее размеры; выявляется болезненность при пальпации матки в области дна и боковых стенок, болезненность и уплощение сводов влагалища.

Инструментальные исследования
Микробиологические: исследование крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и брюшной полости (при возможности во время операции) и отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде с количественной оценкой микробной обсемененности и определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Клинический анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения.
Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Биохимический анализ крови: нарушение белкового обмена, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков; определение С-реактивного протеина, прокальцитонина; развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза. Исследование системы гемостаза: выявление гиперкоагуляции, иногда признаков коагулопатии потребления.
УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза, состояния швов на матке, определение наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Рентгенологическое исследование: диагностика пареза кишечника, определение свободной жидкости в брюшной полости; в токсической и терминальной стадии видна картина паралитической кишечной непроходимости с множественными уровнями и чашами Клойбера в петлях тонкой кишки.
Магнитно-резонансная томография и лапароскопия в диагностически трудных случаях.

Дифференциальная диагностика
На основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования перитонит (в реактивной стадии) необходимо дифференцировать с тяжелой формой эндометрита, острым гнойным пиелонефритом, почечной и печеночной коликой, внутрибрюшным кровотечением, общими инфекционными заболеваниями.

Лечение
Лечение акушерского перитонита проводят в отделении интенсивной терапии или реанимации совместно акушером-гинекологом, хирургом, реаниматологом и терапевтом.

Цели лечения
Удаление гнойного очага, исчезновение инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление.

Немедикаментозное лечение
Не используется.

Медикаментозное лечение
Терапию проводят в три этапа: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство и интенсивная послеоперационная терапия.Предоперационную подготовку выполняют в течение 1,5-2 ч. Проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию, включающую детоксикационные растворы, белковые препараты, электролиты; внутривенное введение антибактериальных препаратов. Затем выполняют хирургическое вмешательство - релапаротомия с экстирпацией матки, санацией и дренированием брюшной полости.

В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение:
- антибактериальная терапия;
- коррекция метаболических нарушений;
- инфузионно-трансфузионная, детоксикационная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммуномодулирующая, симптоматическая, гормональная терапия; коррекция нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов;
- симптоматическая терапия гиповолемического шока, легочной, почечно-печеночной недостаточности, нарушений функций центральной нервной системы;
- стимуляция и восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта;
- проведение методов детоксикации: гемосорбция, плазмаферез, гемодилюция.

При установлении диагноза акушерского перитонита проводят эмпирическую антибактериальную терапию лекарственными средствами широкого спектра действия в максимально допустимой терапевтической дозировке, с учетом обсемененности первичного очага инфекции, клинических проявлений и наиболее вероятного возбудителя.

После идентификации возбудителя при необходимости проводят коррекцию антибиотикотерапии. Ее продолжают до нормализации температуры тела и лабораторных показателей. При перитоните, обусловленном ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, проводят монотерапию антибиотиками широкого спектра действия или применяют комплексную терапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную аэробную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов.Для предупреждения развития грибковой суперинфекции применяют антими-котики (флуконазол 0,15 г 1 раз в сутки внутривенно в 7 дней). В составе комплексной терапии необходимо включать антигистаминные препараты (лоратадин, кетотифен и др.). Для предупреждения развития дисбактериоза показано применение эубиотиков (препараты бифидо- и лактобактерии).

Хирургическое лечение
Релапаротомия включает экстирпацию матки с трубами, удаление яичников при гнойном поражении, ревизию и санацию брюшной полости, поддиафраг-мального пространства, боковых каналов, удаление гнойного экссудата, декомпрессию кишечника с помощью длинных тонкокишечных зондов типа Эбботта-Миллера, адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Дренажи сохраняют до восстановления перистальтики кишечника и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости.

Оценка эффективности лечения
Эффективность комплексной терапии оценивают на основании следующих параметров:
- стабилизации состояния больной;
- уменьшения интоксикации;
- стойкого регресса признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела и улучшение показателей крови);
- улучшения функции жизненно важных органов;
- положительной динамики функционального состояния желудочно-кишечного тракта (восстановление моторики, естественное питание);
нормализации лабораторных показателей.

Профилактика
Профилактика перитонита, наряду с совершенствованием техники и условий проведения операции кесарева сечения, должна строиться на базе улучшения микроциркуляции путем нормоволемической гемодилюции, оптимизации применения антибактериальных препаратов, профилактики и лечения эндометрита, а также восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде.

Прогноз
Перитонит относится к тяжелым инфекциям; при распространенной его форме летальность достигает 15-30%. В отдаленном послеоперационном периоде развиваются спаечная болезнь брюшной полости с возможной странгуляционной непроходимостью кишечника, послеоперационные вентральные грыжи.

Острый аппендицит является самым частым из хирургических заболеваний органов брюшной полости, составляя при беременности около 90 % всех случаев «острого живота». Среди женщин, больных аппендицитом, встречается до 3-3,5 % беременных. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных несколько выше, чем у остальных женщин. Распределение частоты заболевания по срокам беременности неравномерно. Свыше 60 % заболеваний приходится на I половину беременности, причем большинство из них на I триместр. В последующем частота аппендицита остается примерно равной, снижаясь к концу беременности. Аппендицит в родах встречается редко.

Классификация аппендицита у беременных

Предложено немало классификаций острого аппендицита. У беременных чаще всего различают простую (катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы заболевания. Все эти формы являются стадиями развития единого процесса, для возникновения которых при прогрессирующем течении заболевания необходимо определенное время: для катарального аппендицита - 6-12 ч, для флегмонозного - 12- 24 ч, для гангренозного - 24-48 ч, позднее может наступить уже и перфорация отростка [Савельев В. С, Савчук Б. Д., 1976].

Естественным следствием развития аппендицита у беременных является ухудшение результатов его лечения по мере отдаления операции от начала заболевания. Летальность среди оперированных позднее 48 ч от начала заболеваний в 7 раз выше, чем среди оперированных до 6 ч.

По имеющимся данным, 20-24 % беременных с острым аппендицитом поступают в больницу спустя 48 ч от начала заболевания, что в 2-2,5 раза выше соответствующих цифр вне беременности. Поэтому неудивительно, что у беременных, особенно в поздние сроки, гангренозный аппендицит встречается в 5-6 раз, а перфоративный в 4-5 раз чаще, чем у небеременных [Ваег I. et al., 1975].

Летальность при остром аппендиците составляет 0,25 % [Савельев В. С. и др., 1976]. У беременных она обычно выше. За рубежом летальность среди беременных при остром аппендиците достигает 2,5-3 %. Нарастая со сроком, она в последнем триместре в 4 раза превышает летальность в ранние сроки. При перфоративном аппендиците летальность среди беременных возрастает в 10-30 раз .

Потеря детей при остром аппендиците у матери во многом зависит от тяжести ее заболевания и составляет 5-7 %. При деструктивном аппендиците у матери перинатальная смертность в 11 -12 раз выше, чем при простом. Во II половине потери детей в 5 раз выше, чем в I. Особенно опасно развитие перитонита, при котором погибает большинство (до 90 %) детей.

Очевидно, что у беременных роль ранней диагностики особенно велика, ибо от нее в конечном счете зависит прогноз для матери и плода.

Диагностика острого аппендицита при беременности основывается на тех же симптомах, что и вне ее. Характерными признаками являются внезапность заболевания, возникновение болей сначала в эпигастрии, затем смещение их в правую подвздошную область, учащение пульса, появление рвоты, локальной болезненности при пальпации правой подвздошной области, повышение температуры тела. В дальнейшем присоединяются симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц и другие аппендикулярные симптомы.

Клиника острого аппендицита при беременности

Чрезвычайное разнообразие клинической картины заболевания еще более усугубляется у беременных. То, что обычно принято считать классической картиной заболевания, при беременности чаще всего является свидетельством запущенности процесса.

Клинические проявления аппендицита во многом зависят от патологоанатомических изменений в отростке, а также от его расположения в брюшной полости. До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину, проявления заболевания не зависят от его локализации и выражаются в изменениях самочувствия больной, пульса, температуры, появлении болей в эпигастральной области и рефлекторной рвоты, нарастании лейкоцитоза.

При переходе воспаления на брюшину, сначала висцеральную, а потом и париетальную локализация отростка оказывает существенное влияние на клинику болезни, создавая трудности в дифференциальной диагностике.

В этой фазе заболевания имеется болезненность в правой подвздошной области или выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения слепой кишки и отростка маткой. Симптомы раздражения брюшины и защитное напряжение мышц брюшной стенки у беременных нередко отсутствуют или слабо выражены из-за растяжения брюшной стенки. При запаянности отростка старыми сращениями (у 2/3 беременных в анамнезе имеются приступы аппендицита), при атипичной локализации (например, ретроцекальной) или при перемещении его за матку воспалительный процесс может долго не переходить на париетальную брюшину. В этих случаях все симптомы могут быть стертыми и появляться поздно - уже при генерализации инфекции в брюшной полости. Развитие перитонита происходит легче в поздние сроки беременности, при которых условия для отграничения процесса ухудшаются.

Беременность изменяет реактивность организма, поэтому о тяжести заболевания могут свидетельствовать не столько местные, сколько общие его проявления (нарастание частоты пульса, значительное повышение температуры тела, учащение рвоты, нарастание лейкоцитоза и сдвига формулы влево). Нередко обращают на себя внимание вздутие живота, затруднение дыхания, выраженная одышка.

Диагностика острого аппендицита при беременности

Диагностика острого аппендицита в начальные сроки беременности мало отличается от таковой у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им нередко не уделяют должного внимания. Поэтому тошноту и рвоту при аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли в животе - угрожающему аборту, перерастяжению брюшины, круглых связок и т. п.

Существенно влияет на диагностику то обстоятельство, что при беременности ряд симптомов аппендицита может быть использован только с оговорками. Это касается нередко встречающихся у беременных запоров, тошноты, рвоты, обычного физиологического лейкоцитоза. Поэтому большое значение придается не столько самому лейкоцитозу, сколько его динамике и лейкограмме. У беременных при остром аппендиците регенеративный сдвиг нейтрофилов иногда выявляется раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови возрастает при сопоставлении их с частотой пульса. М. А. Репина и соавт. (1983) указывают на то, что частота пульса выше 100 уд/мин в сочетании с лейкоцитозом свыше 12* 109/л - 14 * 10 /л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о деструктивной форме.

Следует особенно подчеркнуть, что симптомы раздражения брюшины при поражении отростка в поздние сроки беременности встречаются не столько реже, сколько позднее, чем у небеременных, нередко уже при перитоните. Из этого необходимо сделать вывод, что при беременности для подтверждения диагноза острого аппендицита не следует выжидать появления перитонеальных симптомов. Между тем изучение нами (В. А. Старовойтов) симптомокомплексов, послуживших основанием к операции у 206 беременных, показало, что по начальным проявлениям острого аппендицита оперируют лишь 28,3 % женщин: в I половину беременности 41,4%, а в поздние сроки - 14,5% больных.

Выжидание «полноты» клинической картины может быть весьма опасным, особенно во II половине беременности: при появлении симптомов раздражения брюшины перфоративный аппендицит был выявлен у каждой 6-й женщины, при появлении защитного напряжения мышц - у каждой 3-й.

К запоздалости хирургического лечения у беременных приводит не только выжидание «полноты» клинической картины заболевания. Аппендицит в своем развитии претерпевает несколько фаз, и каждая из них может проявляться весьма своеобразно. По нашим данным (В. А. Старовойтов), в «эпигастральной» фазе аппендицит нередко принимают за пищевое отравление, гастрит, рвоту беременных, холецистит и даже преэклампсию. Нередко только миграция болей облегчает диагностику.

Следует учитывать также, что в зависимости от локализации отростка воспалительный процесс в брюшной полости может приводить к прямому или токсическому поражению других органов, что проявляется клинической картиной пиелонефрита, выкидыша, преждевременных родов, реже - кишечной непроходимости, преждевременной отслойки плаценты и т. п.

О возможности сочетания аппендицита с другим заболеванием всегда надо помнить, чтобы не полагать, например, что, если у больной имеются признаки пиелонефрита, то это исключает возможность аппендицита.

Врачи часто пугают диагнозом «перитонит». Перитонит - что это такое? Почему это заболевание считается таким опасным? Многие связывают его с аппендицитом. Действительно, чаще всего именно аппендицит вызывает это заболевание.

1 Клиническая картина

Перитонит - это воспалительный процесс в брюшине. Брюшиной называется внутренняя оболочка брюшной полости. Брюшная полость представляет собой пространство под грудной клеткой, которое заполнено внутренними органами. В ней находится небольшое количество асептической жидкости.

Воспаление брюшины относят к группе острых хирургических состояний под обобщенным названием «острый живот».

Заболевание сопровождается нарушением жизненно важных функций систем и органов. Оно несет угрозу не только здоровью пациента, но и его жизни. Смертность от перитонита очень высокая. Процесс развивается стремительно, поэтому очень важно оказать медицинскую помощь как можно быстрее. Воспаление брюшной области диагностируется у каждого пятого пациента в критическом состоянии. Лечение перитонита требует срочного хирургического вмешательства.

Классифицируют воспаления брюшины по различным критериям.

2 Разновидности заболевания по травмирующему фактору

Бактериальный перитонит возникает в результате проникновения в стерильную брюшную полость жизнеспособных бактерий. В развитии заболевания имеет большое значение количество проникнувшей инфекции, болезнетворные качества микробов и механизм защитных сил организма. Инфекция может проникнуть в брюшную полость через кровь или лимфу или в результате повреждения органов брюшной полости или таза.

Причины перитонита бывают разные. При разнообразных заболеваниях кишечника воспаление брюшины развивается в 5% случаев. К патологиям кишечника относятся непроходимость кишечника, дивертикулы кишечника (выпячивание стенок кишечника).

Если обнаружен перитонит, причины его нередко являются следствием болезней желчных путей (10% случаев).

Одной из наиболее вероятных причин развития бактериального перитонита является аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки).

Его часто вызывает прободение (образование сквозного отверстия) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Недуг также может возникнуть вследствие развития болезней женской репродуктивной системы или из-за травмы.

Асептический перитонит провоцируется раздражением тканей брюшины агрессивными веществами организма - кровью, мочой, желчью, желудочным соком или соком поджелудочной железы. Он очень быстро становится бактериальным, поскольку уже через несколько часов раздраженные ткани брюшины подвергаются воздействию бактерий.

Одной из разновидностей асептической формы является бариевый перитонит. Он развивается в результате выхода бария за пределы кишечника. Такое становится возможным во время проведения рентгенологических исследований с использованием контрастного вещества, содержащего барий. Бариевая разновидность заболевания наблюдается очень редко, но от него погибает каждый второй заболевший.

3 Виды болезни по механизму инфицирования

Первичный перитонит - достаточно редкое явление. Он возникает в результате проникновения инфекции из других органов. Например, он может появиться как осложнение цирроза печени.

Вторичный перитонит развивается из-за повреждения органов вследствие язвы, травмы или хирургического вмешательства.

Существует также третичный перитонит (также вялотекущий или персистирующий). Так называют гнойные формы заболевания, которые появляются в процессе лечения вторичного перитонита. Они имеют слабо выраженный характер и развиваются постепенно, в отличие от первичной и вторичной форм.

4 Разновидности патологии по степени распространения

Местный (локальный) перитонит локализуется вокруг органа или травмы, являющейся очагом воспаления. Из-за свойства брюшины к образованию сращений воспалительный процесс нередко ограничивается конкретным участком. Хотя в некоторых случаях наблюдается затекание воспалительной жидкости в смежные области. Местный воспалительный процесс ограничивается 2 или 3 из 9 анатомических областей брюшины.

Под распространенным (диффузным) перитонитом понимают вовлечение в воспалительный процесс от 2 до 5 отделов брюшины. Он может захватывать до 60% полости.

Если область поражения превышает 60% брюшины и распространяется более, чем на 5 областей, такое воспаление брюшной области называют распространенным разлитым.

Общий (тотальный) перитонит возникает, если наблюдается тотальное воспаление брюшной полости.

5 Классификация недуга по характеру содержимого брюшины

Возбудителями гнойной формы заболевания являются представители гнойной микрофлоры - стафилококки, гонококки и кишечная палочка. Гнойный перитонит прогрессирует стремительно и сопровождается мощной интоксикацией организма. Токсичность продуктов деятельности гнойной флоры вызывает серьезные нарушения в организме человека. Смертность от гнойного воспаления брюшины большая. У некоторых пациентов бывает вялотекущий гнойный перитонит, как следствие лечения вторичной формы.

Серозный перитонит обычно появляется из-за скопления серозной жидкости. Через 2-3 дня в жидкости накапливается белок плазмы крови (фибрин) и заболевание становится серозно-фибринозным. Эта форма может развиться в гнойную, если активизируется гнойная микрофлора.

Фибринозный перитонит возникает, если в жидкости скапливается очень много фибрина. Чрезмерное количество белка плазмы крови приводит к появлению фибриновых пленок. Такая форма заболевания опасна появлением сращений брюшной полости с близлежащими органами или тканями кишечника.

Геморрагическим перитонитом называют состояние, при котором к жидкости присоединяется проникшая в брюшную полость кровь. Она изливается во время травмирования или при перфорации (образования сквозного отверстия) язвы.

Каловый перитонит возникает, когда жидкость в брюшной полости загрязняется содержимым кишечника.

Воспалительный процесс брюшины, который сопровождается накоплением жидкости, называют экссудативным (влажным). При прогрессировании процесса объем жидкости увеличивается. Одновременно с накоплением жидкости в брюшине, остальные органы теряют воду. В результате организм начинает страдать от обезвоживания. Состояние усугубляется общей интоксикацией, которая происходит из-за проникновения в кровь токсинов из скопившейся в брюшной полости жидкости.

6 Как проявляется

Первым и главным проявлением перитонита является сильная и острая боль. Самая сильная боль возникает, если воспаление в брюшине обусловлено перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Характер болевого синдрома напоминает резкий удар ножа. Интенсивной болью сопровождается разлитие панкреатического сока. Воздействие его на ткани брюшины сопоставимо с ожогом. Болевой синдром может вызвать потерю сознания у больного.

Первые признаки перитонита чаще всего локализованы в одном месте. Но уже спустя несколько часов боль разливается по животу. Иногда процесс может прогрессировать в обратную сторону - из разлитой боль может стать локализованной.

Тревожным знаком является исчезновение болевого синдрома. Это может свидетельствовать о скоплении большого объема жидкости.

Если возникает перитонит, симптомы могут проявляться визуально. Явным признаком является напряжение мышц живота. Оно возникает приблизительно в то же время, что и болевой синдром. Особенно сильное напряжение ощущается во время прободения язвы. Живот приобретает характерное «доскообразное» состояние. Оно настолько ярко проявляется, что наблюдается без ощупывания.

Напряжение бывает местным. Например, только в области желчного пузыря при возникновении желчного перитонита. По мере развития заболевания напряжение проходит. У ослабленных больных и у взрослых преклонного возраста напряжение может не проявляться.

Диагностика перитонита производится по методу Щеткина-Блюмберга. Пациента укладывают на кровать и просят согнуть ноги в коленях, чтобы добиться наибольшего расслабления стенок брюшной полости. В области предполагаемого воспаления врач нажимает на живот. Пациент должен ощутить боль. Если пациент почувствует усиление болевого синдрома при внезапном отдергивании руки, значит диагноз «перитонит» подтверждается. Если интенсивность боли не изменилась, результат отрицательный. Применение метода может быть затруднено наличием напряжения мышц живота.

7 Стадии

Реактивная стадия. Эта стадия может закончиться через 2 часа, но может затянуться и на несколько суток. Исключением является острый гнойный перитонит, который прогрессирует не больше суток. Характеризуется проявлением местных симптомов. Общие симптомы наблюдаются только в их начальной стадии. Наряду с болевым синдромом у пациента повышается температура до 39°С и выше. Его сердцебиение ускоряется, появляется тошнота и рвота. Если болевой синдром ярко выражен, у пациента может появиться спутанное сознание. Его язык становится сухим и обложенным.

Токсическая стадия. Может длиться 2-3 суток. В это время ярко проявляются признаки интоксикации, обмена веществ и обезвоживания. От токсинов страдают органы и системы организма, особенно печень и легкие. Могут развиться серьезные болезни печени. Дыхание поверхностное и прерывистое, понижается артериальное давление. Выделяемые рвотные массы приобретают резкий неприятный запах. Могут возникнуть судороги. В этот период пропадает боль и напряжение мышц живота. Может появиться его вздутие. Если пациенту срочно не оказать медицинскую помощь, начнется терминальная стадия.

Терминальная стадия. Она развивается приблизительно на 4 сутки после возникновения заболевания. К этому времени пациент находится в предкоматозном состоянии. Симптомы воспаления брюшины в термальной стадии у взрослых, как и у детей, можно определить по их внешнему виду. Глаза и щеки выглядят запавшими. Кожа высыхает и стягивается, становится бледной с землистым оттенком и даже синюшной. Сознание затуманивается.

8 Последствия

Осложнения перитонита разделяют по времени наступления на немедленные и на отдаленные. Немедленные возникают непосредственно во время болезни или сразу после нее в виде сепсиса, кровотечения, комы или смерти пациента.

Отдаленные осложнения могут проявиться спустя несколько недель после заболевания в виде послеоперационной грыжи или нарушений работы кишечника. После острого перитонита нередко появляется непроходимость кишечника. У женщин могут развиться гинекологические заболевания, появляются трудности при попытке забеременеть.

9 Лечебные мероприятия

Лечение на начальной острой стадии перитонита производится при помощи хирургического вмешательства. Исключением является ограниченный перитонит гинекологического происхождения. Очаг воспаления очищается и обрабатывается. Но не всегда этого бывает достаточно. Ведь очень часто к моменту обращения пациента за медицинской помощью заболевание приобретает общий характер, поражаются другие органы и системы организма. В данном случае лечение перитонита направлено на очищение организма от токсинов. Осуществляется дренирование желудочно-кишечного тракта, назначаются энтеросорбенты (вещества, способные выводить токсины из организма).

Если симптомы перитонита выражены умеренно, он является локальным и имеет склонность к затуханию, лечение производится консервативными методами. Больному назначается антибиотикотерапия, необходимы постельный режим и щадящая калорийная и витаминизированная диета.

Если есть подозрение на перитонит, лечение нужно осуществлять безотлагательно.

Проблема «острого живота» во время беременности - одна из сложных пограничных акушерско-хирургических проблем. Ее причины отражены в табл. 37. При беременности увеличенная матка смещает органы брюшной полости, что нарушает их функцию и обусловливает атипичное клиническое течение многих острых заболеваний. Кроме того, акушер, хорошо разбирающийся в физиологических изменениях во время беременности и акушерских осложнениях, может не поставить диагноза острого хирургического заболевания; напротив, хирург часто принимает обнаруженные им симптомы за проявления беременности. Эти факторы нередко приводят к диагностическим ошибкам, а следовательно, и к потенциально опасному промедлению в активном хирургическом лечении острого хирургического заболевания.

Хирургические вмешательства, кроме кесарева сечения, производятся в 0,2-2,2% всех беременностей.

Проблема «острого живота»

Таблица 37

Хирургические причины «острого живота» во время беременности

Диагностика заболеваний брюшной полости

Очень важен для диагностики хирургической патологии при беременности тщательный сбор анамнеза. Важно также точно знать срок беременности (наиболее безопасен для хирургического вмешательства II триместр беременности).

Пациенткам с «острым животом» показано тщательное обследование акушера-гинеколога для исключения акушерско-гинекологической патологии. Количество абдоминальных исследований должно быть минимально возможным для установки диагноза, чтобы не провоцировать повышение тонуса матки.

Ранняя и точная диагностика заболеваний брюшной полости у беременных осложняется следующими факторами:

Измененные анатомические взаимоотношения;

Затрудненная пальпация органов брюшной полости;

Стертые клинические симптомы;

Симптомы, сходные с обычным дискомфортом беременности;

Сложности дифференциальной диагностики хирургической и акушерской патологии.

Боль

Боль - это основной симптом «острого живота» при беременности. По локализации боли можно предположить причину «острого живота». Генерализованная боль порой обусловлена перитонитом вследствие кровотечения, воспалительной экссудации или наличия кишечного содержимого в животе. Боль, локализованная в нижних отделах живота центрально, нередко связана с повышением тонуса матки, по латеральным нижним отделам живота - с перекрутом, разрывом капсулы новообразования (кисты или опухоли) яичника. Патология нисходящей или

сигмовидной кишки с локализацией боли в нижнем левом квадранте живота встречается редко из-за относительно молодого возраста пациенток. Боль в среднем отделе живота на ранних сроках беременности может быть связана с кишечником, боль в верхних отделах - с патологией печени, селезенки, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы.

Другие симптомы

После I триместра беременности боль в животе, сочетающаеся с тошнотой и рвотой, обычно вызвано патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Частый симптом острой хирургической патологии при беременности - диарея (за исключением случаев неспецифического язвенного колита).

Потеря сознания с болью и симптомами раздражения брюшины может указывать на острое хирургическое заболевание брюшной полости с разрывом органа и кровотечением. Температура свыше 38 °С свидетельствует об инфекции, локализация которой уточняется другими клиническими симптомами.

Лабораторная диагностика

Результаты лабораторных тестов, применяемых для диагностики хирургического заболевания, при беременности оцениваются иначе, чем обычно. Диагностическое значение имеет повышение уровня лейкоцитов свыше 12500 в любом триместре беременности, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Риск для плода

Потенциальный риск для плода должен быть сведен к минимуму - риск из-за материнского заболевания (рис. 107), анестезии, воздействия лекарственных препаратов, диагностического рентгеновского облучения и хирургического вмешательства.

В настоящее время наркоз достаточно безопасен во время беременности, однако может повышать частоту самопроизвольных абортов, особенно в I триместре.

Применение анальгетиков в послеоперационном периоде в целом не дает выраженных побочных эффектов. Аспирин следует применять только короткое время, избегать его длительного применения или больших доз. У беременных допустимо использовать антибиотики трех

групп - цефалоспорины, пенициллины, макролиды, не рекомендуются сульфаниламиды и аминогликозиды, категорически противопоказаны тетрациклины.

Рис. 107. Риск развития осложнений беременности при острых заболеваниях брюшной полости

Рентгеновское облучение проводится беременным только в том случае, если риск недиагностированной хирургической патологии превышает риск облучения плода (в основном речь идет о подозрении на кишечную непроходимость).

Гипоксия плода - основная опасность для него при хирургическом вмешательстве у матери. Поэтому в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде необходимо мониторировать р0 2 матери, сатурацию кислородом ее крови. Обязательно предупреждение компрессии нижней полой вены в положении на спине. Лучшей оксигенации плода также способствуют оксигенотерапия и восполнение ОЦК, падение АД матери может непосредственно приводить к гипоксии плода. Выраженное снижение маточно-плацентарного кровотока вследствие прямой вазоконстрикции и увеличения тонуса матки наблюдается при применении вазопрессорных препаратов, особенно препаратов с α -адренергической активностью, поэтому их следует избегать. Для диагностики гипоксии плода при хирургических вмешательствах на поздних сроках беременности показан КТГ-мониторинг и допплерометрия до операции и в послеоперационном периоде.

Тяжесть воспалительного процесса вследствие хирургического заболевания в большей степени влияет на исход беременности, чем непосредственно хирургическое вмешательство. Частота преждевременных родов возрастает при тяжелых хирургических осложнениях, особенно при перитоните.

Принципы хирургических вмешательств

При клинике «острого живота» показано немедленное хирургическое вмешательство, задержка в диагностике и проведении операции - основной фактор, приводящий к росту осложнений у матери и перинатальным потерям.

Если операция не экстренная и может быть отложена, лучше отложить хирургическое вмешательство до II триместра или послеродового периода.

При подострых ситуациях решение об оперативном вмешательстве следует принимать осторожно.

Предоперационная подготовка включает адекватную гидратацию, наличие препаратов крови и соответствующую премедикацию, не уменьшающую оксигенацию крови матери и плода.

Необходимо обеспечение адекватной анестезии.

Нужно предупреждать материнскую гипотензию (избегать положения на спине).

Следует избегать излишних манипуляций на беременной матке.

При отсутствии акушерских показаний к проведению операции кесарева сечения не следует производить кесарево сечение вместе с хирургическим вмешательством.

Послеоперационный уход зависит от срока беременности и произведенной операции. В конце беременности тщательный мониторинг сердцебиения плода, предпочтительнее КТГ с одновременной регистрацией сердцебиения плода и тонуса матки, позволяет вовремя диагностировать гипоксию плода и угрозу преждевременных родов. Следует избегать чрезмерного применения седативных препаратов, гипергидратации и своевременно проводить коррекцию электролитных нарушений.

Аппендицит

Острый аппендицит - самая частая хирургическая патология при беременности (рис. 108). Частота его составляет 0,4-1,4 на 1000 бере-

менностей. Частота аппендэктомии в среднем 1 на 1000 беременностей, диагноз аппендицита, по зарубежным данным, интраоперационно подтверждается у 65%, т.е. около 1 на 1500 беременностей, что диктует необходимость тщательной ревизии брюшной полости при обнаружении неизмененного аппендикса.

Рис. 108. Частота острого аппендицита в зависимости от срока беременности

Деструктивные формы наблюдаются при беременности в 2-3 раза чаще, чем у небеременных, что связано с поздней диагностикой и операцией. Материнская и перинатальная заболеваемость и смертность намного выше, если аппендицит осложняется перитонитом.

Клинические симптомы

Беременность затрудняет диагностику аппендицита по следующим причинам.

1. Анорексия, тошнота, рвота расцениваются как признаки беременности, а не аппендицита.

2. Аппендикс по мере увеличения срока беременности поднимается кверху, что приводит к изменению локализации болевого синдрома.

3. Умеренный лейкоцитоз всегда отмечается при нормальной беременности.

Особенно затруднителен дифференциальный диагноз острого аппендицита с такими заболеваниями, как острый пиелонефрит, почечная колика, отслойка плаценты, нарушение питания миоматозного узла.

У беременной женщины, особенно на поздних сроках беременности, может не отмечаться симптомов, считающихся «типичными» для небеременных. Практически всегда присутствует болевой синдром в правом нижнем или среднем квадранте живота, но при беременности он иногда расценивается как растяжение круглых связок или инфекция мочевыводящих путей. При беременности происходит смещение червеобразного отростка кверху и кнаружи. После I триместра беременности отросток существенно смещается от точки Мак-Бурнея с горизонтальной ротацией его основания. Такая ротация продолжается до 8-го месяца беременности, когда более 90% аппендиксов располагается выше подвздошного гребня и 80% ротировано кпереди к правому подреберью. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что вызывает застой содержимого кишечника и повышение вирулентности кишечной флоры, а также гормональные сдвиги, приводящие к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

Наиболее постоянным клиническим симптомом у беременных с аппендицитом является боль в правых отделах живота, хотя боль и локализуется чаще атипично. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены тем меньше, чем больше срок беременности. Тошнота, рвота, анорексия - как и у небеременных. В начале заболевания температура и частота пульса относительно нормальные. Высокая лихорадка для заболевания не характерна, у 25% беременных с аппендицитом температура нормальная. Для установления диагноза показана диагностическая лапароскопия, особенно на ранних сроках беременности.

В связи с атипичной клинической картиной время от начала заболевания до оперативного лечения почти у 80% пациенток превышает 12 ч, а у каждой четвертой - более суток (рис. 109), что способствует увеличению частоты осложненных форм острого аппендицита.

По мере увеличения срока беременности слепая кишка и червеобразный отросток располагаются высоко, образование спаек и ограничение инфекции большим сальником становятся маловероятными, вследствие чего возрастает частота деструктивных форм (рис. 110) и разлитого гнойного перитонита.

Клинический анализ историй болезни беременных с острым аппендицитом, проведенный сотрудниками кафедры, показал высокую частоту деструктивных форм острого аппендицита у беременных.

Все беременные с острым аппендицитом жалуются на боли в животе, и у всех отмечается локальная болезненность. Тошнота и рвота в

I триместре не имеют большой диагностической ценности, так как нередко это проявления раннего токсикоза беременности. Во II и III триместрах, как правило, проявлений токсикоза не бывает, и эти симптомы приобретают большее значение в диагностике острого аппендицита, встречаясь соответственно: тошнота - почти в 70%, рвота - примерно в 50% случаев. Жидкий стул может появлятся у 20% больных. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отмечаются преимущественно в I триместре (до 75%), а после выхо-

Рис. 109. Время от начала заболевания до операции аппендэктомии у беременных

Рис. 110. Частота встречаемости различных форм острого аппендицита в зависимости от срока беременности

да матки из малого таза во II триместре - у 30-50%, в III триместре - только у 28% больных. В диагностике острого аппендицита большое значение имеют симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно во второй половине беременности. Довольно часто можно видеть усиление болезненности при смещении матки в сторону локализации аппендикса (симптом Брендо). Температурная реакция возникает лишь у половины пациенток, также как и лейкоцитоз более 12 000. Но почти у всех больных имеет место тахикардия до 100 ударов в минуту (табл. 38).

Таблица 38

Клинические симптомы острого аппендицита у беременных в зависимости от срока беременности

Лабораторные признаки

Диагноз в основном устанавливается клинически. Относительный лейкоцитоз беременности (норма до 12 500) затрудняет диагностику инфекции. У 75% наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи может быть пиурия (у 20%) и микрогематурия вследствие перехода воспалительного процесса на парауретральную клетчат-

ку, тесной связи между аппендиксом и мочеточником (обычно при ретроцекальном расположении отростка), что иногда затрудняет дифференциальный диагноз аппендицита и пиелонефрита.

Дифференциальный диагноз проводится со следующими патологиями:

Разрыв кисты желтого тела;

Перекрут ножки опухоли яичника;

Внематочная беременность;

Отслойка плаценты;

Преждевременные роды;

Растяжение круглых связок;

Хориоамнионит;

Нарушение питания миоматозного узла;

Сальпингит;

Пиелонефрит;

Холангит;

Мезентериальный аденит;

Новообразования;

Дивертикулит;

Дивертикул Меккеля.

Лечение

Существует утверждение, что «смерть от аппендицита - это смерть от промедления» (рис. 111). Лечение неосложненного аппендицита при беременности - аппендэктомия.

Обезболивание

Оптимальным методом обезболивания является эпидуральная анестезия. В отдельных случаях при необходимости искусственной вентиляции используют эндотрахеальный наркоз. Предполагаемые технические трудности во время аппендэктомии, страх больной перед операцией должны склонить хирурга к выбору общего обезболивания.

Оперативный доступ

В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в I триместре беременности пользуются доступом Волковича-Дьяконова. Во II и III триместрах этот доступ не всегда достаточен, поэтому пользуют-

Рис. 111. Хирургическое лечение аппендицита

ся его модификацией по принципу - чем больше срок беременности, тем выше разрез. Последние недели беременности разрез проводят несколько выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. При сомнении в диагнозе и разлитом перитоните показана нижнесрединная лапаротомия. В настоящее время многие авторы рекомендуют производить нижнесрединную лапаротомию, обеспечивающую возможность тщательной ревизии органов брюшной полости, учитывая, что правильность предоперационного диагноза острого аппендицита у беременных составляет 60-80%. Использовать лапароскопию возможно лишь до 16-17 нед беременности.

Активная лечебная тактика в отношении беременных позволяет закончить операцию зашиванием брюшной полости наглухо. При необходимости дренирования дренажи выводятся трансабдоминально, к куполу слепой кишки можно подводить микроирригаторы для последующего введения антибиотиков в брюшную полость. При деструктивных формах, перитоните, формировании абсцесса показано внутривенное введение антибиотиков.

Влияние на исход беременности

Аппендицит увеличивает вероятность выкидыша или преждевременных родов, особенно при перитоните.

Причины возникновения угрозы прерывания беременности при развитии острого аппендицита 15%.

Инфицирование матки контактным путем - по брюшине, через фимбриальный конец маточных труб.

Гнойные метастазы из червеобразного отростка в плаценту, оболочки, в стенку матки.

Действие альфа-фосфолипазной системы некоторых бактерий, специфическая активность которой намного выше активности фосфолипазы хориона, амниона, децидуальных оболочек.

Повышение внутриутробного давления.

Рефлекторная передача раздражения с брюшины отростка на брюшину, покрывающую матку.

Формирование спаек, способствующих преждевременным сокращениям матки.

С целью профилактики преждевременного прерывания беременности проводятся общепринятые мероприятия - постельный режим, спазмолитики, токолиз сульфатом магния, витамин Е. Токолитическая терапия не нужна при неосложненном аппендиците, но при тяжелых формах обычно она требуется (токолиз сульфатом магния). Если в конце III триместра вскоре после операции развивается родовая деятельность, то тормозить ее не следует.

Недиагностированный аппендицит часто приводит к развитию родовой деятельности. Большая матка нередко способствует локальному отграничению инфекции, однако после родоразрешения, когда матка резко уменьшается, гной выходит в брюшную полость. В таких случаях картина «острого живота» резко развивается через несколько часов после родов. В других случаях, когда аппендицит начинает развиваться уже в послеродовом периоде, он обычно редко приводит к перитониту.

Прогноз

Материнская летальность минимальна, перинатальные потери связаны с преждевременными родами или с разлитым перитонитом и сепсисом, т.е. с тяжестью аппендицита, а не с хирургическим вмешательством. Репродуктивные потери - около 15%, частота прерывания беременности выше, если оперативное вмешательство производится после 23 нед (репродуктивные потери 22%).

Перитонит при аппендиците

Летальность при разлитом перитоните, по данным различных авторов, составляет 23-55% для матери, 40-92% для плода, наибольшая летальность - в III триместре беременности. Это обусловлено рядом причин, среди которых главное место занимают снижение пластических свойств брюшины при беременности, оттеснение кверху сальника и других брюшинных образований, наличие огромной полнокровной всасывающей поверхности матки, вследствие чего интоксикация более бурная, чем вне беременности.

Неблагополучные результаты лечения (рис. 112) разлитого гнойного перитонита у беременных вызваны прежде всего снижением иммунитета, характерным для беременности, возрастанием всасывания токсинов в связи с увеличнием поверхности беременной матки, усилением кровоснабжения органов малого таза, смещением вверх большого сальника, снижением его антибактериальной активности и другими изменениями в организме беременной, приводящими к ухудшению противомикробной защиты. В связи с этим для купирования разлитого гнойного перитонита, кроме удаления аппендикса и санации брюшной полости, как правило, показано прерывание беременности. Алгоритм лечения в I триместре: после нижнесрединного разреза - инструментальное опорожнение матки через влагалище, аппендэктомия, санация

Рис. 112. Лечение перитонита

брюшной полости. При кесаревом сечении в поздние сроки в условиях гнойного процесса рекомендуется экстирпация матки с маточными трубами, санация и дренирование брюшной полости. Попытка сохранения беременности после аппендэктомии и санации брюшной полости может способствовать появлению межкишечных абсцессов, развитию септического состояния и летальному исходу, как и сохранение инфицированной во время кесарева сечения матки.

Холецистит и холелитиаз

Болезни желчного пузыря - вторая по частоте хирургическая патология при беременности (1-6 на 10 тыс. беременностей). Как минимум 3,5% беременных женщин имеют камни в желчном пузыре. Частота острого холецистита, требующего хирургического вмешательства во время беременности, составляет от 1 на 6,5 тыс. до 1 на 25 тыс. беременностей.

Факторы риска развития болезней желчного пузыря у беременных:

Паритет;

Прием оральных контрацептивов в анамнезе (в два раза увеличивает риск формирования болезней желчного пузыря);

Повышение литогенных свойств желчи;

Изменение моторики желчевыводящих путей, стаз желчи;

Во II и III триместрах - увеличение объема желчного пузыря почти в два раза, снижение его способности к опорожнению.

Клинические признаки

Такие же как у небеременных, но анатомические изменения, связанные с беременностью, затрудняют диагностику:

Анорексия;

Тошнота, рвота;

Субфебрилитет;

Боль в правом верхнем квадранте живота.

Печень и диафрагма располагаются выше, желчный пузырь выше правой реберной дуги, в правом верхнем квадранте может располагаться и аппендикс. Холецистит нередко сопровождается болью в эпигастрии, правой подлопаточной области и даже в левом верхнем квадранте живота или левом нижнем. Приступы боли - обычно после еды, длятся от нескольких минут до нескольких часов. Возможны тошнота, рвота, повышение температуры, напряжение мышц в правом верхнем квадранте. Желчный пузырь у беременных обычно недоступен пальпации.

Лабораторные признаки:

Лейкоцитоз со сдвигом влево;

Возможно повышение концентрации печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза), билирубина, хотя более характерен относительно нормальный уровень ACT, АЛТ и несколько повышенный - щелочной фосфатазы (у беременных повышен за счет синтеза щелочной фосфатазы плацентой) и билирубина.

УЗИ: камни в желчном пузыре (отсутствуют у 10%), изменения стенки пузыря.

Дифференциальный диагноз:

Аппендицит;

Панкреатит;

Преэклампсия.

Лечение

Вначале рекомендуется консервативное лечение холецистита (рис. 113) при беременности, особенно в I триместре, ибо хирургическое вмешательство на этом сроке может сопровождаться выкидышем. Беременным с выраженной клинической симптоматикой, повторными госпитализациями и сопутствующим панкреатитом показано хирургическое лечение, тогда прогноз для дальнейшего развития беременности обычно благоприятный. В последние годы для большинства пациенток методом выбора считается лапароскопическая холецистэктомия. Оптимальный срок для проведения хирургического вмешательства при холецистите (рис. 114) - II триместр.

Острый панкреатит

Острый панкреатит занимает третье место по частоте среди острой хирургической патологии у беременных. Частота его - от 1:3 тыс. до 1:12 тыс. беременностей, однако материнская смертность высокая - 3,4%, перинатальная смертность 11%, что указывает на важность своевременной диагностики этого заболевания.

Причина панкреатита - наличие активированных пищеварительных ферментов в поджелудочной железе. Наиболее часто (как и у небеременных) панкреатит вызван холелитиазом.

Рис. 113. Консервативное лечение холецистита

Рис. 114. Хирургическое лечение холецистита

Этиологические факторы острого панкреатита:

Желчнокаменная болезнь;

Гипертриглицеридемия (например, наследственный дефект липопротеинлипазы);

Воздействие лекарственных препаратов (тетрациклины, тиазидовые диуретики, эстрогены);

Семейный панкреатит;

Структурные аномалии поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки;

Инфекции;

Тяжелая травма живота;

Сосудистая патология;

Гестационная гипертензия;

Алкоголизм.

Предрасполагающие моменты к возникновению острого панкреатита у беременных:

Стаз желчи и атония желчного пузыря вследствие действия прогестерона;

Некоторое повышение уровня ферментов (амилазы, липазы, кислых протаминаз) во второй половине беременности в результате активизации функций поджелудочной железы;

Повышение содержания липидов в крови;

Повышение внутрибрюшного давления во второй половине беременности, приводящее к повышению интрадуоденального давления и интрадуктальному стазу в вирсунговом протоке и желчных путях;

Идентичность механизма, вызывающего сокращения гладкой мускулатуры матки и спазм сфинктеров протоков, выводящих желчь и сок поджелудочной железы;

Постоянно имеющийся метаболический фон за счет нарушений минерального обмена, особенно при гестозах.

Клинические симптомы

Сильная боль в эпигастрии, опоясывающая, острая или постепенно нарастающая;

Тошнота, рвота;

Субфебрилитет, тахикардия;

Ортостатическая гипотензия;

Напряжение мышц.

Лабораторные данные

При определении диастазы (амилазы) сыворотки она в несколько раз превышает верхнюю границу нормы, однако через 48-72 ч от начала острого процесса может вернуться к нормальным значениям, несмотря на продолжающуюся клинику панкреатита; уровень амилазы не коррелирует с тяжестью заболевания. Обычно диагностируется увеличение липазы сыворотки.

Традиционные методы обследования поджелудочной железы (панкреатическое зондирование, ангиография, ретроградная панкреатогра-

фия) у беременных неприменимы. Единственным возможным инструментальным диагностическим методом, который следует использовать при подозрении на панкреатит, является УЗИ. Метод позволяет выявить осложнения панкреатита - жидкость в брюшной полости, абсцесс, перипанкреатическую гематому, образование псевдокист; провести диагностику холелитиаза и дифференцировать его с другой хирургической патологией. При сроке беременности до 30 нед УЗИ железы не представляет технических трудностей, однако в более поздние сроки ее визуализации может помешать матка; доступным для осмотра остается только тело железы.

Дифференциальный диагноз:

Токсикоз первой половины беременности;

Преэклампсия;

Прервавшаяся эктопическая беременность (часто с повышением уровня амилазы сыворотки);

Прободение язвы желудка;

Острый холецистит;

Разрыв селезенки;

Абсцесс печени;

Перинефральный абсцесс.

Осложнения

Хотя и у беременных могут наблюдаться обычные осложнения панкреатита, повышенной предрасположенности к ним во время беременности не отмечается. К острым осложнениям относятся геморрагический панкреатит с тяжелой гипотензией и гипокальциемией, респираторный дистресс-синдром, панкреатический асцит, образование абсцесса, липонекроз.

Острый панкреатит у беременной приводит к гипоксии плода вследствие трансплацентарного перехода панкреатических ферментов, гипокальциемии и водно-электролитных нарушений у матери.

Основные принципы лечения

Консервативная терапия

1. Инфузионная терапия.

2. Прекращение энтерального питания.

3. Назогастральный зонд для удаления желудочного содержимого.

4. Анальгетики, спазмолитики парентерально.

5. Парентеральное питание (следует начинать как можно раньше для нормализации состояния плода).

6. Ингибиторы ферментов (трасилол, контрикал).

7. Антибактериальная терапия (показана при панкреонекрозе).

8. При возникновении угрозы прерывания беременности ее не пролонгируют.

Около 90% больных хорошо реагируют на это лечение, до разрешения заболевания проходит 3-5 дней. Хирургическое вмешательство показано при перипанкреатическом абсцессе, разрыве псевдокисты, при геморрагических и вторичных панкреатитах (при холелитиазе и развитии механической желтухи). Тактика такая же, как у небеременных.

Хирургическое лечение

1. Прерывание беременности при сроке до 12 нед.

2. После 36 нед - досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.

3. Хирургическое вмешательство показано при гнойно-септических осложнениях.

4. В III триместре при наличии панкреатогенного перитонита производится кесарево сечение с последующим удалением матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости.

Убедительных данных, свидетельствующих о благоприятном влиянии прерывания беременности на течение и исход острого панкреатита, не имеется.

Прогноз

До разработки медицинских и хирургических методов ведения панкреатита частота материнской смертности была очень высокой и составляла 37%. В настоящее время материнская летальность оценивается в 3,4%, фетальные потери - в 11%.

Острая кишечная непроходимость

Рост числа операций на брюшной полости и воспалительных заболеваний со стороны гениталий закономерно увеличил количество грозных осложнений спаечной болезни во время беременности. Частота в среднем составляет 1-3 случая на 10 тыс. беременностей, варьирует от 1 на 1500 до 1 на 66 500.

Виды кишечной непроходимости

Причины:

Сдавление растущей маткой спаек кишечника после предшествующих хирургических вмешательств (60-70%);

Заворот кишок;

Грыжи;

Новообразования.

При наличии спаек в брюшной полости есть три критических периода в течении беременности, в которые опасность развития острой кишечной непроходимости возрастает:

Выход матки из полости малого таза (3-4 мес беременности);

Опускание головки плода в малый таз в III триместре беременности;

Внезапное уменьшение объема матки после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления.

В эти периоды создаются предпосылки к изменению топографических взаимоотношений органов брюшной полости. Перемещение кишечных петель при наличии спаек ведет в ряде случаев к перегибам, сдавлению, ущемлению, завороту. Предрасположенность к возникновению острой кишечной непроходимости наблюдается у лиц, перенесших ап-

пендэктомию или операции на женских половых органах. Женщины относятся к группе высокого риска кишечной непроходимости во время первой беременности после хирургического вмешательства.

Причины кишечной непроходимости во время беременности и в послеродовом периоде

Спайки - 55%:

I триместр - 7%;

II триместр - 27%;

III триместр - 45%; Послеродовой период - 21% . Заворот кишок - 25%.

Непроходимость средних отделов тонкого кишечника - 11%.

Непроходимость слепой кишки - 36%.

Непроходимость сигмовидной кишки - 43%.

Непроходимость других отделов - 10% .

Инвагинация - 5%.

Грыжи, карцинома, аппендицит - 5% .

Другие причины - 10% .

Клиника

На рис. 115 приведены симптомы кишечной непроходимости.

Рис. 115. Симптомы и диагностика кишечной непроходимости

Боль постоянная, диффузная, или периодическая, каждые 4-5 мин при тонкокишечной непроходимости и каждые 10-15 мин при толстокишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости болевой синдром выражен больше, чем при завороте кишок и инвагинации. Исследование перистальтики кишечника мало помогает в установлении раннего диагноза обструкции, в начале заболевания также слабо выражено напряжение мышц живота. При тонкокишечной непроходимости обычно бывает рвота. На поздних этапах заболевания развиваются лихорадка, олигурия, шок вследствие массивной потери жидкости, ацидоза и инфекции.

При подозрении на острую кишечную непроходимость у беременных с указанием на оперативные вмешательства в анамнезе не следует откладывать проведение рентгенологического исследования, ибо риск тяжелых последствий недиагностированной кишечной непроходимости намного превышает риск рентгенологического исследования для плода. В начале заболевания примерно в 50% случаев рентген неинформативен, тогда производится повторный снимок через 4-6 ч. Чаши Клойбера очевидно указывают на кишечную непроходимость.

Заворот кишок - вторая по частоте причина кишечной непроходимости при беременности (около 25% случаев). Первичная обструкция обычно происходит в слепой кишке вследствие нарушений фиксации ее в правом латеральном канале. На рентгенограмме слепая кишка перерастянута и заходит на тень почек.

Инвагинация - нечастая причина кишечной непроходимости при беременности и сложна для диагностики, так как обструкция может быть преходящей и типичные рентгенологические признаки могут отсутствовать.

Лечение

Как проводить консервативную терапию, отражено на рис. 116.

После установления диагноза - лечение только оперативное (рис. 117), стабилизация основных жизненных функций, гидратация. Разрез - срединная лапаротомия. Хирургические принципы те же, что и у небеременных. В том случае, если в III триместре большая матка затрудняет доступ к кишечнику, вначале производится кесарево сечение.

Прогноз

Частота материнской смертности - 10-20% вследствие поздней диагностики и операции, неадекватной предоперационной подготовки,

Рис. 116. Пояснения в тексте

Рис. 117. Хирургическое лечение кишечной непроходимости

инфицирования, сердечно-сосудистой недостаточности и необратимого шока. Перинатальная смертность еще выше (26%), ее причины - материнская гипотензия, гипоксия плода.

Язвенная болезнь желудка

При беременности имеет место защитное, по-видимому, эстрогенообусловленное действие в отношении язв желудочно-кишечного тракта, поэтому встречаются они редко, хотя точная частота неизвестна.

Во время беременности снижается моторика желудка, желудочная секреция, возрастает секреция слизи.

Признаки язвенной болезни при беременности могут ошибочно расцениваться как признаки самой беременности (диспепсия, дискомфорт в эпигастрии). При перфорации язвы возникает болевой синдром, появляются перитонеальные симптомы, клиническая картина шока. Для диагностики показана гастроскопия.

В литературе сообщалось менее чем о 100 случаях осложнений язвенной болезни при беременности: перфорации, кровотечении, обструкции, (по большей части в III триместре). Высокая частота смертности обусловлена трудностями диагностики при беременности. При перфорации и кровотечении лечение хирургическое, при обструкции допустимы консервативные методы. В III триместре показано одновременно кесарево сечение для уменьшения вредного влияния на плод гипотензии и гипоксемии матери.

Спонтанный разрыв печени и селезенки

Спонтанное внутрибрюшное кровотечение при беременности имеет различные причины, в том числе травму, предшествующую патологию селезенки, преэклампсию-эклампсию. Точная причина часто неизвестна. Встречается относительно редко. Частота разрыва печени - 1 на 45 тыс. беременностей. Происходит в основном из-за преэклампсии, эклампсии, хотя возможен и спонтанный разрыв.

Клиническая картина разрыва печени характеризуется болью в животе, шоком, ДВС-синдромом с тромбоцитопенией, снижением уровня фибриногена. В типичных случаях гематома локализуется на диафрагмальной поверхности правой доли, но могут быть и внутрипеченочные гематомы. Для подтверждения диагноза применяются УЗИ, компьютерная томография.

При больших разрывах печени показана немедленная лапаротомия, возможны перевязка печеночной артерии, резекция доли печени, ушивание разрыва печени, тампонада; инфузионная терапия, лечение ДВСсиндрома. Хирургическая техника, опыт хирурга очень важны для выживания пациентки.

Разрыв селезенки - почти всегда следствие травматического инсульта в отдаленном или недалеком прошлом (обычно при травме грудной клетки или живота). Истинный спонтанный разрыв (не очевидная травма) обычно происходит во второй половине беременности и отражает эффект ослабления стромы селезенки от давней незамеченной травмы. У таких больных может быть геморрагический шок, клиника

«острого живота». Лечение хирургическое. Материнская смертность составляет около 15%, гибель плода - около 70%.

Разрыв аневризмы селезеночной артерии

По данным аутопсии, частота этой патологии у взрослых - 0,1%, в старческом возрасте - в 100 раз больше. В 6-10% случаев отмечается разрыв дефекта. 25-40% разрывов происходит во время беременности, особенно в III триместре. Материнская смертность при этой патологии - 75% (как и перинатальная), в основном вследствие неправильного диагноза и поздно начатого лечения. Разрыв обычно имеет место на поздних сроках беременности у беременных пожилого возраста и связан с атеросклеротическим поражением сосудов селезенки, портальной гипертензией и болезнью Ehler-Danlos 4-го типа. Часто расценивается как разрыв матки или отслойка плаценты.

До разрыва аневризмы симптомы либо полностью отсутствуют, либо непостоянны, наиболее частое проявление - периодическая боль в эпигастрии или левом верхнем квадранте живота. Важно обращать внимание на индукцию боли в эпигастрии при нагибании и наклонах. Хотя наличествует спленомегалия, образование обычно не выявляется, особенно на поздних сроках беременности. При аускультации может выслушиваться шум. Диагноз достоверен при визуализации на рентгенограмме в левом верхнем квадранте живота овального кальцинированного образования с центральной эхонегативной областью. В стабильной клинической ситуации для установления диагноза применяется ангиография.

При подозрении на заболевание нужна немедленная лапаротомия (совместно с хирургом) с целью улучшения исходов для матери и плода. Производится перевязка селезеночной артерии и резекция аневризмы, можно оставить селезенку при наличии коллатерального кровотока, но в большинстве случаев выполняют спленэктомию.

Патология тазовых органов

Кисты и опухоли яичников при беременности - второе по частоте осложнение после острого аппендицита, если рассматривать вместе абдоминальную и тазовую патологию. Образования яичников обычно бессимптомные, наблюдаются у 0,1% всех беременных женщин. Только в 2% случаев происходит разрыв этих образований, перекрут - значительно чаще (в 50-60%).

Особенно распространенное образование яичника на ранних сроках беременности - желтое тело беременности, редко превышающее 6 см в диаметре. Наиболее встречаемые патологические новообразования яичников - зрелые тератомы (21%), серозные цистаденомы (21%), кисты желтого тела (18%) и муцинозные цистаденомы.

При УЗИ определяются размер и консистенция образования. При одностороннем подвижном кистозном образовании без включений оперативное вмешательство может быть отложено до II триместра.

Дифференциальный диагноз:

Новообразования кишечника;

Миоматозный узел на ножке;

Тазовая почка;

Врожденные аномалии матки.

Показания к оперативному вмешательству при беременности:

Образование сохраняется после 15 нед и >6 см в диаметре;

Образование содержит солидный компонент или перегородки;

Образование содержит внутренние разрастания;

Имеется асцит.

Бессимптомные образования яичников, впервые диагностируемые в III триместре, обычно оперируют после родоразрешения.

Солидные опухоли яичников требуют хирургического лечения во время беременности в связи с возможной 2-5% частотой рака яичников и для предотвращения перекрута, разрыва или механического препятствия в родах. Солидные или кистозные образования яичников, выявляемые в I триместре, удаляют хирургическим путем во II триместре.

Перекрут ножки опухоли яичника, маточной трубы и широкой связки может привести к «острому животу» с картиной перитонита и шока. В этом случае обычно предполагаются другие причины, а диагноз перекрута устанавливается на операции.

Показано экстренное оперативное лечение. Правый яичник чаще вовлекается в процесс, чем левый. Боль сначала постепенная, непостоянная, затем усиливается. Перекрут чаще происходит во II триместре. Гистологически чаще это оказываются зрелые тератомы и цистаденомы.

Рак яичников

2-5% всех опухолей яичников при беременности - злокачественные (дисгерминома, незрелая тератома, серозная цистаденокарцинома).

Тактика лечения не отличается от таковой у небеременных - оперативное вмешательство с резекцией большого сальника. Вне зависимости от срока беременности рак яичников обычно лечится активно, с экстирпацией всех тазовых репродуктивных органов, о возможности такой операции пациентка должна быть предупреждена заранее.

Миомы матки

Частота - 0,3-2,6% от всех беременностей. Осложнения при беременности:

Нарушение питания;

Перекрут;

Механическое препятствие в родах.

Нарушение питания узла и перекрут ножки узла сопровождаются клиникой острой боли в животе и локальным мышечным напряжением. Обычно проводится консервативная терапия, при наличии перекрута изолированного узла на ножке и препятствия в родах показано хирургическое лечение. Миомэктомия при беременности не рекомендуется в связи с возможностью сильного кровотечения. При некрозе узла возможно развитие ДВС-синдрома, нужен контроль коагулограммы.

В начале боль острая, локализованная, желудочно-кишечные симптомы минимальны или отсутствуют. Может быть повышен уровень ферментов гладкой мускулатуры - ACT, ЛДГ, КФК. При УЗИ определяется локализация узла, размер, консистенция, наличие полостей. На ранних сроках беременности допустима диагностическая лапароскопия для дифференциации миомы от опухоли яичника, если УЗИ недостаточно информативно.

Нарушение питания миоматозного узла, как правило, возникает с явлениями угрозы прерывания беременности (повышение тонуса матки). При своевременной диагностике адекватная консервативная терапия (спазмолитики, токолитики) нормализует кровоток в узле миомы и сохраняет беременность без оперативного вмешательства. При достижении плодом жизнеспособности решение о методе родоразрешения и миомэктомии принимается индивидуально в отношении каждой больной.