афо желудочно-кишечного тракта у детей

Закладка организации пищеварения происходит на ранней стадии эмбрионального развития. Уже к 7-8 дню из эндодермы → первичная кишка, из которой на 12-ый день образуются 2 части: внутризародышевая (будущий пищеварительный тракт), внезародышевая (желточный мешок).

С 4 недели эмбриогенеза начинается образование различных отделов:

из передней кишки развивается глотка, пищевод, желудок и часть 12-перстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени;

из средней кишки формируется часть 12-перстной кишки, тощей и подвздошной кишок;

из задней – развиваются все отделы толстой кишки.

афо

Полость рта имеет особенности, обеспечивающие акт сосания:

относительно малый объем полости рта;

большой язык;

хорошее развитие мышц рта и щёк;

валикообразные дупликатуры слизистой оболочки десен;

жировые тела (комочки Беша);

слюнные железы недостаточно развиты.

Пищевод к рождению сформирован. Вход в пищевод у новорожденного на уровне между III и IV шейными позвонками, в 12 лет – на уровне VI-VII позвонков. Воронкообразной формы. Длина пищевода с возрастом увеличивается. Анатомические сужения выражены слабо.

Переход пищевода в желудок во все периоды детства на уровне X-XI грудных позвонков.

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально. По мере того, как ребенок начинает ходить ось желудка становится вертикальной.

у новорожденных слабое развитие дна и кардиального отдела

кардиальный сфинктер развит очень слабо, а пилорический функционирует удовлетворительно  склонность к срыгиванию;

в слизистой мало желез  секреторный аппарат развит недостаточно и функциональные способности его низкие;

состав желудочного сока такой же, но кислотная и ферментная активность более низкие;

основной фермент желудочного сока – химозин (сычужный ферменты), обеспечивающий створаживание молока;

липазы мало и низкая ее активность;

сроки эвакуации пищи из желудка зависят от вида вскармливания;

моторика ЖКТ замедлена, перистальтика вялая;

физиологический объем меньше анатомической вместимости и при рождении составляет 7 мл. На 4-е сутки – 40-50 мл, к 10 дню – до 80 мл. К концу 1 года – 250 мл, к 3 годам – 400-600 мл. В возрасте 4-7 лет емкость желудка увеличивается медленно, к 10-12 годам она составляет 1300-1500 мл.

С началом энтерального питания быстрыми темпами начинает возрастать количество желудочных желез. Если у плода на 1 кг массы тела приходится 150-200 тыс.желез, у 15-летнего – 18 млн.

Pancreas  к рождению pancreas окончательно не сформирована;

при рождении масса  3 г, у взрослого в 30 раз больше. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периода.

в раннем возрасте поверхность железы гладкая, а к 10-12 годам появляется бугристость, что обусловлено выделением границ долек. У новорожденных наиболее развита головка поджелудочной железы;

внутриутробно начинает секретироваться трипсин, химотрипсин; с 12 недели – липаза, фосфолипаза А; амилаза лишь после рождения;

секретивная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту;

Печень  паренхима мало дифференцирована;

долчатость выявляется только к 1 году;

к 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени как у взрослых;

несостоятельна ферментативная система;

к рождению печень является одним из самых крупных органов (1/3 - 1/2 объема брюшной полости, а масса = 4,38% от общей массы); левая доля очень массивна, что объясняется особенностями кровоснабжения;

фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и эластические волокна;

у детей 5-7 лет нижний край выходит из-под края правой реберной дуги на 2-3 см;

в составе печени у новорожденного больше воды, в то же время меньше белка, жира, гликогена;

имеются возрастные изменения микроструктуры клеток печени:

у детей 1,5% гепатоцитов имеют 2 ядра (у взрослых – 8,3%);

гранулярный ретикулум гепатоцита развит в меньшей степени;

много свободно лежащих рибосом в эндоплазматической сети гепатоцита;

в гепатоците обнаруживается гликоген, количество которого увеличивается с возрастом.

Желчный пузырь у новорожденного скрыт печенью, имеет веретенообразную форму  3 см. Желчь по составу отличается: бедна холестерином; желчными кислотами, содержание желчных кислот в печеночной желчи у детей в возрасте 4-10 лет меньше, чем у детей первого года жизни. В возрасте 20 лет их содержание вновь достигает прежнего уровня; солями; богата – водой, муцином, пигментами. С возрастом меняется соотношение гликохолевой и таурохолевой кислот: увеличение концентрации таурохолевой кислоты повышает бактерицидность желчи. Желчные кислоты в гепатоците синтезируются из холестерина.

Кишечник относительно длинее по отношению к длине тела (у новорожденного 8,3:1; у взрослого 5,4:1). У детей раннего возраста, кроме того, кишечные петли лежат более компактно, т.к. малый таз не развит.

у детей раннего возраста отмечается относительная слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку;

благодаря слабой фиксации слизистой оболочки прямой кишки у детей нередко может возникать ее пролапс;

брыжейка более длинная и легкорастяжимая легко = перекруты, инвагинация;

сальник короткий  перитонит разлитой;

особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют более высокую всасывательную способность и вместе с тем недостаточно барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой для токсинов, микробов;

У детей всех возрастов высока мальтазная активность слизистой оболочки тонкой кишки, в то время как сахаразная активность ее значительно ниже. Лактазная активность слизистой, отмеченная на первом году жизни, с возрастом постепенно падает, сохраняясь на минимальном уровне у взрослого. Дисахаридазная активность у детей старшего возраста наиболее выражена в проксимальных отделах тонкого кишечника, где в основном всасываются моносахариды.

У детей старше 1 года, как и у взрослых, продукты гидролиза белка всасываются преимущественно в тощей кишке. Жиры начинают всасываться в проксимальном отделе подвздошной кишки.

В тонком кишечнике всасываются витамины и минеральные вещества. Проксимальные его отделы являются главным местом всасывания нутриентов. Подвздошная же кишка является резервной зоной всасывания.

Длина толстого кишечника у детей разного возраста равна длине тела ребенка. К 3-4 годам строение отделов толстого кишечника ребенка становится сходным с анатомией соответствующих отделов кишечника взрослого.

Сокоотделение железами толстого кишечника у детей выражено слабо, но оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой.

двигательная активность очень энергичная (учащение акта дефекаций).

К рождению все ферменты мембранного пищеварения , обладают высокой активностью, топография ферментативной активности на протяжении тонкого кишечника или дистальный сдвиг, что понижает резервные возможности мембранного пищеварения. В то же время внутриклеточное пищеварение , осуществляемое пиноцитозом у детей 1-го года жизни, выражено значительно лучше.

Транзиторный дисбактериоз проходит самостоятельно с 4-го дня

в 60-70% - патогенетический стафилококк

у 30-50% - энтеробактериальный, Candida

10-15% - протей

Испражнения:

Меконий (содержимое кишечника, I. Фаза асептическая (стерильная).

накопившееся перед родами и до II. Фаза заселения флорой (дисбактери-

первого прикладывания к груди; оз совпадает с токсического эритермой).

состоит из клеток кишечного III. Фаза вытеснения флоры бифидобак-

эпителия, околоплодных вод). терий.

Переходный стул (после 3-го дня)

Стул новорожденного (с 5-го дня

рождения).

Особенности пищеварения у детей

К рождению слюнные железы сформированы, но секреторная функция в течение 2-3 месяцев низкая. -амилаза слюны низкая. К 4-5 месяцам наблюдается обильное слюноотделение.

К концу 1-го года в желудочном соке появляется соляная кислота. Среди протеолитических ферментов преобладает действие ренина (химозин) и гастриксина. Относительно высокая активность желудочной липазы.

К рождению эндокринная функция поджелудочной железы незрелая. Панкреатическая секреция быстро нарастает после введения прикорма (при искусственном вскармливании функциональное созревание железы опережает таковое при естественном). Особенно низкая амилолитическая активность.

Печень к рождению относительно велика, но незрела в функциональном отношении. Выделение желчных кислот невелико, в то же время печень ребенка первых месяцев жизни обладает большей «гликогенной емкостью».

Кишечник у новорожденных как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают дистантное пищеварение. Особое значение приобретает мембранное пищеварение , ферменты которого обладают высокой активностьЮ топография ферментативной активности на протяжении тонкой кишки у новорожденных имеют дистальный сдвиг, что уменьшает резервные возможности мембранного пищеварения. В то же время внутриклеточное пищеварение , осуществляемое пиноцитозом, у детей 1-го года выражено значительно лучше, чем в более старшем возрасте.

На протяжении 1-го года жизни происходит быстрое развитие дистантного пищеварения , значение которого с каждым годом возрастает.

Дисахариды (сахароза, мальтоза, изомальтоза) подвергаются, как и лактоза, гидролизу в тонкой кишке соответствующими дисахаридазами.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Заболевания органов пищеварения у детей дошкольного и школьного возраста составляют 79,3 случая на 1000 детей. Удельный вес функциональных нарушений системы пищеварения с возрастом у детей снижается, и одновременно нарастает частота органических заболеваний. Для диагностики заболеваний органов пищеварения важное значение имеет анализ жалоб, знание и учет анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта ребенка.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Формирование органов пищеварения начинается с 3-4-й недели эмбрионального периода, когда из энтодермальной пластинки образуется первичная кишка. На переднем конце ее на 4-й неделе возникает ротовое отверстие, а несколько позднее на противоположном конце появляется анальное отверстие. Кишка быстро удлиняется, а с 5-й недели эмбрионального периода кишечная трубка разграничивается на два отдела, являющиеся основой для формирования тонкой и толстой кишок. В этот период начинает выделяться желудок - как расширение первичной кишки. Одновременно идет образование слизистой, мышечной и серозной оболочек желудочно-кишечного тракта, в которых формируются кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения, эндокринные клетки.

В первые недели беременности у плода закладывается эндокринный аппарат желудочно-кишечного тракта и начинается продукция регуляторных пептидов. В процессе внутриутробного развития нарастает число эндокринных клеток, повышается содержание в них регуляторных пептидов (гастрина, секретина, мотилина, гастрального ингибирующего пептида (ГИП), вазо-активного интестинального пептида (ВИП), энтероглкжагона, соматостатина, нейротензина и др.). Одновременно повышается реактивность органов-мишеней по отношению к регулятор-ным пептидам. Во внутриутробном периоде закладываются периферические и центральные механизмы нервной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта.

Во время внутриутробного развития до имплантации зародыша в стенку матки его питание происходит за счет запасов в цитоплазме яйцеклетки. Эмбрион питается секретами слизистой оболочки матки и материалом желточного мешка (гистотрофный тип питания). Со времени образования плаценты основное значение приобретает гемотрофное (трансплацентарное) питание, обеспечиваемое транспортом питательных веществ из крови матери к плоду через плаценту. Оно играет ведущую роль до рождения ребенка.

С 4-5 мес внутриутробного развития начинается деятельность органов пищеварения и совместно с гемотрофным происходит амниотрофное питание. Суточное количество поглощаемой плодом жидкости в последние месяцы беременности может достигать более 1 л. Плод поглощает амниотическую жидкость, содержащую питательные вещества (белки, аминокислоты, глюкозу, витамины, гормоны, соли и др.) и гидролизующие их ферменты. Некоторые ферменты поступают в амниотическую жидкость от плода со слюной и мочой, вторым источником их является плацента, третий источник - организм матери (ферменты через плаценту и минуя ее могут поступать в амниотическую жидкость из крови беременной женщины).

Часть питательных веществ всасывается из желудочно-кишечного тракта без предварительного гидролиза (глюкоза, аминокислоты, некоторые димеры, олигомеры и даже полимеры), так как кишечная трубка плода имеет высокую проницаемость, энтероциты плода способны к пиноцитозу. Это важно учитывать при организации питания беременной женщины с целью профилактики аллергических заболеваний. Некоторая часть питательных веществ амниотической жидкости переваривается ее же ферментами, то есть в амниотическом питании плода большую роль играет аутолитический тип пищеварения. Амниотрофное питание типа собственного полостного пищеварения может осуществляться со 2-й половины беременности, когда клетками желудка и поджелудочной железы плода секретируются пепсиноген и липаза, хотя их уровень низкий. Амниотрофное питание и соответствующее ему пищеварение имеют значение не только для поставки питательных веществ в кровь плода, но и как подготовка органов пищеварения к лактотрофному питанию.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни полость рта относительно мала, язык большой, хорошо развиты мышцы рта и щек, в толще щек имеются жировые тельца (комочки Биша), отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых (насыщенных) жирных кислот. Эти особенности обеспечивают полноценное сосание груди. Слизистая оболочка полости рта нежная, суховатая, богата кровеносными сосудами (легко ранима). Слюнные железы развиты слабо, продуцируют мало слюны (в большей степени функционируют подчелюстная, подъязычная железы у детей грудного возраста, у детей после года и взрослых - околоушная). Активно функционировать слюнные железы начинают к 3-4-му месяцу жизни, но даже в возрасте 1 года объем слюны (150 мл) составляет 1/10 от количества ее у взрослого человека. Ферментативная активность слюны в раннем возрасте составляет 1/3-1/2 от ее активности у взрослых, однако уровня взрослых она достигает в течение 1 -2 лет. Хотя ферментативная активность слюны в раннем возрасте низкая, ее действие на молоко способствует его створаживанию в желудке с образованием мелких хлопьев, что облегчает гидролиз казеина. Гиперсаливация в 3-4-месячном возрасте обусловлена прорезыванием зубов, слюна может вытекать изо рта из-за неумения детей глотать ее. Реакция слюны у детей первого года жизни нейтральная или слабокислая - это может способствовать развитию молочницы слизистой оболочки полости рта при неправильном уходе за ней. В раннем возрасте в слюне низкое содержание лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, это обусловливает ее низкую бактерицидность и необходимость соблюдения правильного ухода за полостью рта.

Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, с возрастом она увеличивается, при этом диаметр пищевода становится больше. В возрасте до года слабо выражены физиологические сужения пищевода, особенно в области кардиального отдела желудка, что способствует частому срыгиванию пищи у детей 1-го года жизни.

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально, дно его и кардиальный отдел развиты слабо, что объясняет склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте. По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной, и к 7-11 годам он расположен так же, как у взрослого. Емкость желудка у новорожденного составляет 30- 35 мл, к году увеличивается до 250-300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Секреторный аппарат желудка у детей 1-го года жизни развит недостаточно, в слизистой оболочке желудка у них меньше желез, чем у взрослых, и функциональные способности их низкие. Хотя состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза), но кислотность и ферментативная активность более низкие, что определяет низкую барьерную функцию желудка и рН желудочного сока (4-5, у взрослых 1,5-2,2). В связи с этим белки недостаточно расщепляются в желудке пепсином, они расщепляются в основном катепсинами и гастриксином, вырабатываемыми слизистой оболочкой желудка, оптимум действия их - при рН 4-5. Липаза желудка (вырабатываемая пилорическим отделом желудка) расщепляет в кислой среде вместе с липазой женского молока до половины жиров женского молока. Эти особенности необходимо учитывать при назначении различных видов питания ребенку. С возрастом секреторная деятельность желудка увеличивается. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Женское молоко задерживается в желудке 2-3 ч, коровье - 3- 4 ч, что свидетельствует о трудностях переваривания последнего.

Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. Слепая кишка подвижна из-за длинной брыжейки, аппендикс поэтому может располагаться в правой подвздошной области, смещаться в малый таз и в левую половину живота, что создает трудности в диагностике аппендицита у детей раннего возраста. Сигмовидная кишка относительно длинная, это предрасполагает к запорам у детей, особенно если у матери молоко содержит повышенное количество жира. Прямая кишка у детей первых месяцев жизни также длинная, со слабой фиксацией слизистого и подслизистого слоя, в связи с чем при тенезмах и упорных запорах возможно ее выпадение через анальное отверстие. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, что может приводить к перекрутам, инвагинациям и другим патологическим процессам. Возникновению инвагинации у детей раннего возраста способствует и слабость илеоцекальной заслонки. Особенностью кишечника у детей является лучшее развитие циркулярной мускулатуры, чем продольной, что предрасполагает к спазмам кишечника и кишечной колике. Особенностью органов пищеварения у детей является также слабое развитие малого и большого сальника, а это ведет к тому, что инфекционный процесс в брюшной полости (аппендицит и др.) часто ведет к разлитому перитониту.

Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, в кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфа-таза, липаза, эрипсин, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но активность их низкая. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Однако рН сока двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста слабокислый или нейтральный, поэтому расщепление белка трипсином ограничено (для трипсина оптимальный рН - щелочной). Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за низкой активности липолитических ферментов. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике под влиянием амилазы поджелудочной железы и дисахаридаз кишечного сока. Процессы гниения в кишечнике у здоровых детей грудного возраста не происходят. Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей раннего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов.

Двигательная функция желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста также имеет ряд особенностей. Перистальтическая волна пищевода и механическое раздражение нижнего его отдела пищевым комком вызывают рефлекторное раскрытие входа в желудок. Моторика желудка складывается из перистальтики (ритмические волны сокращения от кардиального отдела до привратника), перистолы (сопротивление, оказываемое стенками желудка растягивающему действию пищи) и колебаний тонуса стенки желудка, которое появляется через 2-3 ч после приема пищи. Моторика тонкого кишечника включает маятникообразное движение (ритмические колебания, которые осуществляют перемешивание кишечного содержимого с кишечным секретом и создают благоприятные условия для всасывания), колебание тонуса кишечной стенки и перистальтику (червеобразные движения по ходу кишечника, содействующие продвижению пищи). В толстом кишечнике отмечаются также маятникообразные и перистальтические движения, а в проксимальных отделах - антиперистальтика, способствующая формированию каловых масс. Время прохождения пищевой кашицы по кишечнику у детей короче, чем у взрослых: у новорожденных - от 4 до 18 ч, у более старших - около суток. Следует отметить, что при искусственном вскармливании этот срок удлиняется. Акт дефекации у грудных детей происходит рефлекторно без участия волевого момента, и лишь к концу первого года жизни дефекация становится произвольной.

Новорожденный в первые часы и дни жизни выделяет первородный кал, или меконий, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем испражнения здорового грудного ребенка имеют желтую окраску, кислую реакцию и кисловатый запах, причем консистенция их кашицеобразная. В более старшем возрасте стул становится оформленным. Частота стула у грудных детей - от 1 до 4-5 раз в сутки, у детей старшего возраста - 1 раз в сутки.

Кишечник ребенка в первые часы жизни почти свободен от бактерий. В дальнейшем желудочно-кишечный тракт заселяется микрофлорой. В полости рта у грудного ребенка можно обнаружить стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечную палочку и некоторые другие бактерии. В кале появляются кишечные палочки, бифидобактерии, молочнокислые палочки и др. При искусственном и смешанном вскармливании фаза бактериального инфицирования происходит быстрее. Бактерии кишечника способствуют процессам ферментативного переваривания пищи. При естественном вскармливании преобладают бифидобактерии, молочнокислые палочки, в меньшем количестве - кишечная палочка. Кал светло-желтый с кисловатым запахом, мазевидный. При искусственном и смешанном вскармливании в связи с преобладанием процессов гниения в кале много кишечной палочки, бродильная флора (бифидофлора, молочнокислые палочки) имеется в меньшем количестве.

В эмбриональном периоде основным видом питания является гистотроф-ное (после имплантации бластоцита зародыш питается секретом слизистой оболочки матки, а затем материалом желточного мешка), а после образования плаценты (со II -III месяца внутриутробного развития) - гемотрофное (за счет трансплацентарного транспорта питательных веществ от матери плоду). Основой на этой стадии является внутриклеточное пищеварение. На фоне гемотрофного питания, начиная с 16 -20-й недели, проявляется деятельность собственно органов пищеварения, что выражается в амниотрофном питании. Плод начинает энтерально получать питательные вещества: белок, глюкозу, воду, минеральные соли и др. Появление протеолитической и аминопептидаз-ной активности тонкой кишки отмечается с 8-й недели, причем преимущественно в дистальной половине. Дисахаридазная активность формируется несколько позже протеазной. С V-VI месяца беременности увеличивается активность мальтазы, которая становится максимальной на VIII месяце. Несколько позже нарастает сахаразная активность и с VIII - IX лунного месяца - лактазная, причем к рождению ребенка активность лактазы достигает максимума.

Темп развития органов пищеварения к рождению быстро нарастает, однако даже у новорожденного остается относительная функциональная незрелость слюнных желез, желудка, поджелудочной железы, печени и других органов, секреты которых обеспечивают дистантное пищеварение. Поэтому лактотрофное питание является важнейшим этапом адаптации новорожденного к внеутробному существованию в первые дни, недели и месяцы жизни Молочное питание является итогом эволюции жизни, позволяющим разрешить, казалось бы, неразрешимые противоречия между огромными потребностями быстрорастущего организма и относительно низкой степенью функционального развития аппарата дистантного пищеварения.

Хотя к рождению ребенка слюнные железы морфологически сформированы, однако секреторная функция их в течение первых 2 - 3 мес постнатального развития низкая. Скорость слюноотделения натощак составляет всего 0,01-0,1 мл/мин, при сосании она возрастает до 0,4 мл/мин, а-Амилаза слюны у новорожденных низкая, но в последующие месяцы быстро нарастает и максимальной активности достигает к 2 -7 годам. Если в первые месяцы жизни слюна способствует лучшей герметизации ротовой полости при сосании, а также образованию мелких рыхлых сгустков казеина молока, то у детей, находящихся на искусственном вскармливании, и после введения прикорма, содержащего большое количество углеводов, слюна приобретает важное значение в переваривании углеводов и формировании пищевого комка. К 4 -5 мес наблюдается обильное слюнотечение, что обусловлено недостаточной зрелостью центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания.

После начала энтерального питания емкость желудка быстро увеличивается и после рождения появляется его рефлекторное расслабление. Нейрогу-моральная регуляция желудочной секреции начинает проявляться к концу первого месяца жизни. У новорожденных желудочная секреция после введения гистамина низкая (составляет 0,1-0,3 мл/мин, а интрагастральный рН не падает ниже 4). Лишь к концу первого года жизни секреция возрастает до 1 мл/мин, а интрагастральный рН снижается до 1,5 - 2,0, что обеспечивает оптимальное действие пепсина. Предполагают, что источником водородных ионов у двухмесячных детей является молочная кислота. Лишь с этого времени появляется соляная кислота. Среди протеолитических ферментов преобладает действие ренина (химозин) и гастриксина. В то же время у детей первого года жизни относительно высокая активность желудочной липазы, особенностью действия которой является способность гидролиза жиров в отсутствие желчных кислот при оптимуме действия в нейтральной или близкой к ней среде. Допускают, что 1 /з жиров женского молока гидролизуется в желудке. К рождению эндокринная функция поджелудочной железы относительно незрелая, но вполне обеспечивает гидролиз легкоусвояемых пищевых веществ, содержащихся в молоке. Панкреатическая секреция довольно быстро нарастает, особенно на первом году жизни, после введения прикорма, причем при искусственном вскармливании функциональное созревание поджелудочной железы опережает таковое при естественном. Количество панкреатического сока к концу первого года возрастает в 10 раз, а в последующие годы - еще в 10 раз, достигая цифр, свойственных взрослому человеку. Аналогично сокоотде-лению происходит нарастание ферментообразования. Среди различных ферментов поджелудочной железы при рождении особенно низка амилолитиче-ская активность, что отражает эволюционно сложившийся механизм молочного питания (в женском молоке содержится дисахарид лактоза). Активность панкреатической а-амилазы только в течение первого года жизни увеличивается в 25 - 50 раз, а с переходом на обычное питание, при котором 60 % потребности в калориях начинает покрываться за счет углеводов (преимущественно за счет полисахаридов), амилолитическая активность к 4-5 годам достигает цифр, свойственных взрослому человеку. Более быстро происходит увеличение активности трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы. Динамика активности других ферментов менее изучена.

Хотя к рождению печень относительно велика, она в функциональном отношении незрела. Выделение желчных кислот, которые играют важную роль в процессе пищеварения, невелико, что, вероятно, нередко служит причиной стеатореи (в копрограмме выявляется большое количество жирных кислот, мыла, нейтрального жира) вследствие недостаточной активации поджелудочной липазы. С возрастом нарастает образование желчных кислот с увеличением отношения глицина к таурину (за счет снижения последнего) (табл. 45). В то же время печень ребенка первых месяцев жизни (особенно до 3 мес) обладает большей «гликогенной емкостью», чем у взрослых.

Таблица 45. Содержание желчных кислот в дуоденальном содержимом у детей.

		Соотношение глицин/таурин		Соотношение кислот холевая/ хонодезоксихолевая/ дезоксихолевая
	колебаний		Пределы колебаний
Печеночная желчь





Пузырная желчь

Примечание. 1 мг-экв=0,4 г свободной желчной кислоты.

Кишечник у новорожденных как бы компенсирует недостаточность тех органов, которые обеспечивают дистантное пищеварение. Особое значение приобретает мембранное пищеварение, осуществляемое как собственно ферментами энтероцитов, так и ферментами панкреатического происхождения (а возможно, слюнного и желудочного), абсорбированными различными слоями гликокаликса. Хотя к рождению ребенка все ферменты мембранного пищеварения обладают высокой активностью, топография ферментативной активности на протяжении тонкого кишечника у новорожденных имеет дистальный сдвиг, что уменьшает резервные возможности мембранного пищеварения. В то же время внутриклеточное пищеварение, осуществляемое пиноцитозом. у детей первого года жизни выражено значительно лучше, чем в более старшем возрасте. Таким образом, у ребенка периода новорожденности эволюционно сформировался особый механизм полостного пищеварения, адаптированный к лактотрофному питанию. Секрето- и ферментообразование основных желез верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обеспечивающих полостное пищеварение, созревает в постнатальном периоде развития. (табл.46)

Таблица 46. Некоторые показатели активности ферментов и секреции у детей.



Желудочный сок 1
Количество мл/ч
Дебит НСL (ммоль/ч кг)
Дебит пепсина (мг/ч кг)
Дуоденальное содержимое
Количество, мл/ч
α-Амилаза, ед.
Трипсин, мг
Липаза, ИЕ

1 цифры приведены после стимуляции гистамином

2 цифры приведены после стимуляции секретином и панкреозимином

На протяжении первого года жизни происходит особенно быстрое развитие дистантного пищеварения, значение которого с каждым годом возрастает. У детей первых дней и недель жизни наряду с общими свойственными человеку механизмами собственного пищеварения большое значение, в некоторой степени компенсирующее недостаточность полостного пищеварения, приобрел аутолитический компонент, при котором частично гидролиз полимеров осуществляется за счет ферментов, содержащихся в женском молоке. Поэтому при вскармливании ребенка первых дней и недель жизни процесс пищеварения по существу является смешанным, т. е. собственно аутолитическим. Поскольку в полости рта молоко находится очень короткое время, оно не подвергается сколько-нибудь существенным изменениям. Молоко также относительно быстро эвакуируется из желудка. Поэтому гидролиз молочного сахара в основном происходит в области щеточной каймы кишечного эпителия. Там же происходит всасывание образующихся моносахаридов (галактозы и глюкозы).

Дисахариды (сахароза, мальтоза, изомальтоза) подвергаются, как и лактоза, гидролизу в тонком кишечнике соответствующими дисахаридазами. На процесс усвоения ди- и моносахаридов в тонком кишечнике большое влияние оказывает осмолярность пищевого химуса. Преимущественное содержание в молоке дисахаридов является по существу эволюционно развитым приспособлением, обеспечивающим поддержание оптимальной осмолярности химуса у детей первого года жизни.

После введения прикорма, содержащего большое количество крахмала, возрастают роль и значение амилазной активности слюнных желез и поджелудочной железы.

Особенностью переваривания и усвоения белков у новорожденных и детей первых дней и недель жизни является большая доля внутриклеточного звена пищеварения, что подтверждается более легким переходом пищевого белка в неизмененном состоянии в кровь. Особенно легко переходят лактоглобулины. Казеиноген же подвергается в начале створаживанию в желудке под влиянием ренина (химозина, сычужного фермента).

Под влиянием ферментов желудочного и панкреатического сока белки расщепляются до полипептидов, которые собственно кишечными протеазами энтероцитов подвергаются дальнейшему гидролизу до составляющих их аминокислот. Образовавшиеся аминокислоты активируются и всасываются, причем имеются некоторые различия во всасывании отдельных аминокислот в зависимости от их рН (кислые, нейтральные, щелочные). Образовавшиеся полипептиды абсорбируются путем пиноцитоза, причем его роль в процессе утилизации белка, особенно у детей первых месяцев, значительна.

После введения прикорма значение полостного гидролиза белка значительно возрастает. У детей старше одного года переваривание белка не отличается от такового у взрослого.

У детей первых месяцев жизни переваривание жира зависит от вида вскармливания. Желудочная липаза способна расщеплять жиры, образованные жирными кислотами с короткой углеродной цепью (С 12), которых много в женском молоке. Жиры с более длинной углеродной цепью расщепляются под влиянием панкреатической липазы в присутствии желчных кислот. Относительная незрелость внешнесекреторной функции печени оказывает существенное влияние на коэффициент абсорбции жира. Абсорбция жира в тонком кишечнике осуществляется преимущественно в проксимальных и средних отделах. При этом происходит усвоение как жирных кислот и глицерола, так и ди- и моноглицеридов. Жирные кислоты с длинной углеродной цепью в слизистой оболочке тонкого кишечника вновь эстерифицируются и поступают в лимфу в виде хиломикронов. Жирные кислоты с короткой цепью углеродных атомов не ресинтезируются и поступают в большей степени в кровь, чем в лимфу.

В тонком кишечнике происходит также абсорбция витаминов. Витамин А в основном всасывается в верхней и средней трети тонкой кишки. Витамин D также абсорбируется в тощей кишке. В проксимальных отделах усваиваются витамины С, группы В (В 1 ,В 2 , биотин, пиридоксин, пантотеновая кислота).

Итак, проксимальные отделы тонкого кишечника являются основными местами усвоения составных частей пищи. Подвздошная кишка служит резервной зоной для резорбции. Только витамин В 12 и желчные кислоты утилизируются в подвздошной кишке. В то же время следует подчеркнуть, что преобладание проксимальных отделов в абсорбции питательных веществ становится окончательным уже в постнатальном периоде развития. В первые же дни, недели и месяцы жизни ребенка все отделы тонкого кишечника обладают высокой гидролитической и абсорбционной активностью. Это, вероятно, эволюционно сложившийся тип формирования пищеварения у человека.

Экскурс в физиологию

На протяжении всего периода внутриутробного развития пищеварительная система плода находится в состоянии относительного бездействия. Плод получает необходимые для его роста и развития питательные вещества с материнской кровью, поступающей через плаценту. После пересечения пуповины прекращается поступление питательных веществ этим путем, и возникает потребность в питании через рот.

Полость рта у новорожденного ребенка небольшая, достаточно хорошо развиты жевательные мышцы. Кроме этого, у новорожденного имеются особые жировые комочки в толще щек и особое строение слизистой губ, предусмотренные для облегчения акта сосания и обеспечивающие наиболее плотное захватывание ртом ребенка соска груди. Сосательный рефлекс у здоровых доношенных новорожденных детей сформирован полностью, однако для его укрепления необходимо как можно более раннее прикладывание ребенка к груди, буквально в первые минуты жизни. Если вследствие каких-то причин ребенок в первые часы жизни получает питание через соску, то мышцы полости рта «запоминают» форму соски, и формируется так называемое «сосковое» сосание. Это может значительно осложнить привыкание ребенка к материнской груди.

Еще одной особенностью пищеварительной системы новорожденного является то, что слюнные железы, находящиеся в полости рта, развиты слабо, вследствие чего слюны выделяется мало, и слизистая рта увлажняется недостаточно. Сухость слизистой рта делает ее уязвимой для мелких повреждений и инфицирования. Более легкому инфицированию способствует еще и то, что у новорожденных практически полностью отсутствует выработка иммуноглобулинов класса А - антител, отвечающих за местную защиту слизистых оболочек, в том числе и полости рта. Не случайно у детей первых месяцев жизни столь часто развивается молочница - воспалительное заболевание слизистой рта, обусловленное дрожжевыми грибками рода Кандида.

Молочница становится причиной появления у ребенка неприятных, вплоть до болезненных, ощущений при сосании. Малыш может плакать во время кормления, отказываться брать грудь. Питательной средой для роста этих грибков является молоко, поэтому при появлении во рту ребенка (на слизистой щек, губ и языка) белого творожистого налета необходимо после каждого кормления удалять остатки молока ватным тампоном, смоченным в растворе питьевой соды (1/2 чайной ложки на стакан воды). Для этого в аптеке надо приобрести стерильную вату и использовать ее только для обработки рта. Но проводить эту процедуру можно только после консультации с врачом: при появлении признаков молочницы необходимо обратиться к педиатру.

Желудок новорожденного ребенка расположен горизонтально. Сфинктер (мышечный «замок») его входной части развит слабо, а сфинктер, отделяющий желудок от тонкого кишечника (привратник), наоборот, достаточно хорошо. Именно поэтому у малышей так часты срыгивания. Объем желудка у новорожденного ребенка очень невелик и составляет всего 30 мл, но постепенно, по мере роста малыша, увеличивается и вместимость его желудка - в месяц желудок вмещает уже около 100 мл, в три - 150 мл, к шести месяцам - 200 мл, к году - 250 мл. В соответствии с этим и должен быть организован режим вскармливания.

Пищеварительные железы желудка новорожденного вырабатывают желудочный сок, но активность пищеварительных ферментов снижена, поэтому пища, которую получает младенец, должна быть легкоусваиваемой и легкоперевариваемой.

Кишечник новорожденного имеет большую длину по отношению ко всему телу, чем у взрослых. Двигательная активность желудка и кишечника детей первых месяцев жизни снижена вследствие слабости мышц, чем объясняется склонность малышей этого возраста к запорам. Однако к четырем месяцам двигательная активность кишечника улучшается, что проявляется нормализацией стула и постепенным прекращением срыгиваний.

После рождения кишечник ребенка заполнен меконием - густым первородным калом очень темного цвета. Он скапливается в кишечнике плода на протяжении всего периода внутриутробного развития и выделяется в течение первых двух дней жизни малыша. Кишечник на момент рождения стерилен, его заселение бактериями начинается с первых часов жизни крохи и проходит несколько стадий. Первая стадия микробного заселения очень важна, потому что от того, какие именно бактерии проникнут в стерильный кишечник еще совершенно не знакомого с микробами ребенка, во многом зависит здоровье малыша не протяжении многих месяцев и лет. Прикладывая ребенка к груди в первые минуты его жизни, помещая только что родившегося малыша рядом с матерью, мы даем возможность его кишечнику заселяться микроорганизмами материнского организма, что создает основу для правильного формирования микробного пейзажа.

Печень на протяжении всей жизни играет огромную роль в осуществлении процесса пищеварения, выделяя желчь, которая участвует в переваривании пищи в тонком кишечнике. В раннем возрасте ребенка печень выделяет желчь в малом количестве, поэтому включение в рацион малыша избыточно жирной пищи может привести к нарушению пищеварения. Кроме выработки желчи, печень играет основную роль в обезвреживании токсинов. Учитывая функциональную незрелость печени на протяжении первых месяцев жизни ребенка, следует с особой осторожностью подходить к приему медикаментозных препаратов как самим младенцем, так и кормящей матерью.

Как и чем кормить?

Принимая во внимание все возрастные особенности пищеварительной системы новорожденного, нельзя усомниться в целесообразности и жизненной необходимости грудного вскармливания с самых первых минут жизни ребенка. Материнское молоко наилучшим образом подходит для кормления малыша. Его состав так сбалансирован, что это питание усваивается легко, сведен к минимуму риск возникновения аллергических реакций. Кроме этого, материнское молоко имеет самую подходящую температуру и в норме стерильно, что делает процесс кормления удобным и для мамы, и для малыша.

В первые трое суток после родов из молочных желез матери выделяется молозиво. Его состав отличается повышенным содержанием белка и более высокой энергетической ценностью, чем зрелое молоко. Это имеет смысл потому, что количество молозива невелико, объем желудка новорожденного ребенка очень мал. Получая в первые сутки жизни около 10 мл молозива в одно кормление, ребенок удовлетворяет свои потребности в питательных веществах, никакого докармливания малышу не требуется. Молозиво является поистине бесценным продуктом для вскармливания детей первых дней жизни по той причине, что оно содержит иммуноглобулины (антитела) ко многим инфекционным заболеваниям, которыми переболела в течение своей жизни мать. Получая молозиво, ребенок получает своеобразную прививку от этих заболеваний.

В среднем с четвертого дня после родов из молочных желез матери начинает выделяться переходное молоко. Постепенно увеличивается объем желудка новорожденного, и вместе с ним растет и количество молока, выделяющегося из молочных желез. Содержание белков в его составе уменьшается, постепенно повышается содержание углеводов, энергетическая ценность приближается к таковой зрелого молока, которое вырабатывается с конца второй недели после рождения ребенка. Таким образом материнский организм регулирует соответствие состава и количества молока потребностям новорожденного. В период становления лактации очень важно совместное пребывание матери с ребенком для того, чтобы она имела возможность прикладывать новорожденного к груди в свободном режиме по требованию. Этим самым стимулируется лактация и обеспечивается привыкание ребенка к груди матери.

С рождения и до исполнения ребенку четырех - пяти месяцев материнское молоко является единственным необходимым питанием для малыша. В тех случаях, когда молока вырабатывается недостаточно, необходимо продолжать кормить ребенка по требованию с обязательными ночными кормлениями до тех пор, пока лактация не улучшится. В тех редких случаях, когда гипогалактия (недостаточное количество молока в молочных железах) является первичной и истинной, приходится решать вопрос о введении докорма искусственными молочными смесями. Принятие такого решения - шаг очень ответственный. В любом случае необходима консультация педиатра для того, чтобы это решение было оправданно и целесообразно.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

ОМСК - 2010

Учебное пособие «Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей», предназначенное для студентов педиатрического факультета, издается по решению ЦМК Омской государственной медицинской академии и учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Рецензенты: д.м.н., профессор Ю.Г. МУХИНА

Д.м.н. М.А. ЛИВЗАН

Потрохова Е.А., Соботюк Н.В. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей: учебное пособие /Е.А. Потрохова, Н.В. Соботюк// Омск, 2009 – 105 с.

В пособии изложены современные представления о функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта у детей. Приведены классификации, освещены вопросы клиники, диагностики, представлены основные группы препаратов, используемых при лечении данной патологии.

1. ВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….4

2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ…………………5

3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ………………………………….. 11

3.1 История вопроса……………………………………………….…11

3.2 Эпидемиология…………………………………………………...12

3.3 Этиология и патогенез……………………………………….….13

3.4 Классификация……………………………………….………….19

3.5 Диагностика………………………………………………………21

3.6 Лечение……………………………………………………………28

3.6.1 Коррекция психоневрологических нарушений……………………………………………………28

3.6.2 Диетотерапия………………………………..…………32

3.6.3 Медикаментозная терапия…………………………...37

4. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ…………………………………………...…65

4.1. Младенческая регургитация………………………………..…65

4.2 Руминационный синдром……………………………………….66

4.3 Синдром циклической рвоты………………………………..…67

4.4 Младенческая колика…………………………………………...70

4.5 Функциональная диарея………………………………………..72

4.6 Младенческая затрудненная дефекация (дисхезия)…………75

4.7 Функциональный запор…………………………………………75

4.8 Аэрофагия…………………………………………………………78

4.9 Функциональная диспепсия……………………………………79

4.10 Синдром раздраженного кишечника………………………...83

4.11 Абдоминальная мигрень………………………………………87

4.12 Функциональная абдоминальная боль……………………...88

4.13 Функциональное недержание кала…………………………..91

5. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА…………………………………………….…95

6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ………………………………………………...97

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ……………………………….…………98

8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….103

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в целом отмечается рост числа заболеваний желудочно-кишечного тракта: в 1999 году болезни органов пищеварения у детей составили 450 случаев на 10000 детского населения, а в 2003 году – 525, у подростков соответственно – 402 и 412. Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенным заболеваниям детского возраста, занимая по частоте II место. При изучении структуры заболеваемости отмечается, что первое место занимают функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта.

Проблема функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта приобретает все большую актуальность, что обусловлено повсеместной распространенностью этой патологии и сопряженными с ней многочисленными проблемами. Каждый второй житель нашей планеты имеет такие нарушения, как функциональная диспепсия, дисфункция желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника, которые существенно ухудшают качество жизни, ограничивают социальную и трудовую деятельность. Во всем мире на диагностику и лечение функциональных расстройств ЖКТ ежегодно тратятся сотни миллионов долларов. В то же время многие врачи по-прежнему относятся к этой патологии как к несущественной и не требующей лечения.

Диагностика функциональных нарушений часто вызывает значительные трудности у практических врачей, приводя к большому числу ненужных обследований, а главное, к нерациональной терапии. При этом часто приходится сталкиваться не столько с незнанием проблемы, сколько с ее непониманием. В терминологическом плане следует дифференцировать функциональные нарушения и нарушения функции, два созвучных, но несколько различных понятий, теснейшим образом связанных между собой. Нарушение функции того или иного органа может быть связано с любой причиной, в том числе и с органическим его повреждением. Функциональные нарушения, в этом свете, можно рассматривать как частный случай нарушения функции органа, не связанного с органическим его повреждением.

Углубление знаний врача по проблеме функциональной патологии желудочно-кишечного тракта в детском и подростковом возрасте, своевременное и качественное профилактическое и диспансерное наблюдение, лечение с использованием современных схем, смещение акцента оказания помощи гастроэнтерологическим больным на амбулаторно-поликлиническую службу является одним из условий профилактики органических заболеваний желудочно-кишечного тракта в последующие возрастные периоды.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Зародыш до имплантации в стенку матки питается за счет запасов в цитоплазме яйцеклетки. Эмбрион питается секретами слизистой оболочки матки и материалом желточного мешка (гистотрофный тип питания). Со времени образования плаценты основное значение приобретает гемотрофное (трансплацентарное) питание, обеспечиваемое транспортом питательных веществ из крови матери к плоду через плаценту. Оно играет ведущую роль до рождения ребенка.

В первые недели беременности у плода закладывается эндокринный аппарат желудочно-кишечного тракта и начинается продукция регуляторных пептидов. В процессе внутриутробного развития нарастает число эндокринных клеток, повышается содержание в них регуляторных пептидов (гастрина, секретина, мотилина, гастрального ингибирующего пептида, вазоактивного интестинального пептида, энтероглюкагона, соматостатина, нейротензина и др.). Одновременно повышается реактивность органов-мишеней по отношению к регуляторным пептидам. Во внутриутробном периоде закладываются периферические и центральные механизмы нервной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта.

У плода желудочно-кишечный тракт начинает функционировать уже на 16-20-й неделе внутриутробной жизни. К этому времени выражен глотательный рефлекс, в слюнных железах обнаруживается амилаза, в желудочных - пепсиноген, в тонкой кишке - секретин. Нормальный плод заглатывает большое количество амниотической жидкости, отдельные компоненты которой гидролизуются в кишечнике и всасываются. Не подвергшаяся перевариванию часть содержимого желудка и кишечника идет на образование мекония. С 4-5 месяцев внутриутробного развития начинается деятельность органов пищеварения и совместно с гемотрофным происходит амниотрофное питание. Суточное количество поглощаемой плодом жидкости в последние месяцы беременности может достигать более 1 л. Плод поглощает амниотическую жидкость, содержащую питательные вещества (белки, аминокислоты, глюкозу, витамины, гормоны, соли и др.) и гидролизующие их ферменты. Некоторые ферменты поступают в амниотическую жидкость от плода со слюной и мочой, вторым источником их является плацента, третий источник - организм матери (ферменты через плаценту и, минуя ее, могут поступать в амниотическую жидкость из крови беременной женщины).

У новорожденных и детей первых месяцев жизни полость рта относительно мала, язык большой, хорошо развиты мышцы рта и щек, в толще щек имеются жировые тельца (комочки Биша), отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых (насыщенных) жирных кислот. Эти особенности обеспечивают полноценное сосание груди. Слизистая оболочка полости рта нежная, суховатая, богата кровеносными сосудами (легко ранима). Слюнные железы развиты слабо, продуцируют мало слюны (в большей степени функционируют подчелюстная, подъязычная железы у детей грудного возраста, у детей после года и взрослых - околоушная). Активно функционировать слюнные железы начинают к 3-4-му месяцу жизни, но даже в возрасте 1 года объем слюны (150 мл) составляет 1/10 от количества ее у взрослого человека. Ферментативная активность слюны в раннем возрасте составляет 1/3-1/2 от ее активности у взрослых, однако уровня взрослых она достигает в течение 1 -2 лет. Хотя ферментативная активность слюны в раннем возрасте низкая, ее действие на молоко способствует его створаживанию в желудке с образованием мелких хлопьев, что облегчает гидролиз казеина. Гиперсаливация в 3-4-месячном возрасте обусловлена прорезыванием зубов, слюна может вытекать изо рта из-за неумения детей глотать ее. Реакция слюны у детей первого года жизни нейтральная или слабокислая - это может способствовать развитию молочницы слизистой оболочки полости рта при неправильном уходе за ней. В раннем возрасте в слюне низкое содержание лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, что обусловливает ее низкую бактерицидность и необходимость соблюдения правильного ухода за полостью рта.

Пищевод у детей раннего возраста имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, с возрастом она увеличивается, при этом диаметр пищевода становится больше. Относительно короткий пищевод способствует тому, что часть желудка находится в грудной полости, а часть - в брюшной. В пищеводе имеется 3 физиологических сужения: в области соприкосновения пищевода с задней стенкой левого желудочка (во время эзофагоскопии при прохождении эндоскопа через этот отдел могут наблюдаться различные нарушения ритма сердца); при прохождении через диафрагму; на уровне бифуркации трахеи. Переход пищевода в желудок во все периоды детского возраста расположен на уровне X и XI грудного позвонка.

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально, дно его и кардиальный отдел развиты слабо, отсутствует плотное охватывание пищевода ножками диафрагмы, все эти особенности в сочетании с повышенным интрагастральным давлением объясняет склонность детей первого года жизни к срыгиванию и рвоте. По мере того как ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной, и к 7-11 годам он расположен так же, как у взрослого. Емкость желудка у новорожденного составляет 30- 35 мл, к году увеличивается до 250-300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Секреторный аппарат желудка у детей 1-го года жизни развит недостаточно, в слизистой оболочке желудка у них в 2,5 раза меньше желез на 1 килограмм массы тела по сравнению со взрослыми. Хотя состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза), но кислотность и ферментативная активность более низкие, что определяет низкую барьерную функцию желудка и рН желудочного сока (рН желудочного сока в первые 6-12 часов - 1,0-2,0 за счет молочной кислоты, затем очень быстро в течение нескольких дней повышается до 6,0; к концу первой недели – рН 4,0-6,0; к концу 1 года – рН 3,0-4,0; у взрослых рН - 1,5-2,2). Высокий рН желудка, с одной стороны, сохраняет целостность поступаемых с грудным молоком противоинфекционных факторов, в том числе иммуноглобулинов, с другой стороны, приводит к недостаточному расщеплению белков в желудке пепсином (необходимый рН для активности пепсина – 1-1,5), поэтому белки расщепляются в основном катепсинами и гастриксином, вырабатываемыми слизистой оболочкой желудка, оптимум действия их - при рН 4-5. Липаза желудка (вырабатываемая пилорическим отделом желудка, оптимум активности при рН – 4,0-8,0) расщепляет в кислой среде вместе с липазой женского молока до половины жиров женского молока. Эти особенности необходимо учитывать при назначении различных видов питания ребенку. С возрастом секреторная деятельность желудка увеличивается. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания. Женское молоко задерживается в желудке 2-3 ч, коровье - 3-4 ч, что свидетельствует о трудностях переваривания последнего.

Кишечник у детей относительно длиннее, чем у взрослых. У новорожденных нет сальниковых отростков, ленты ободочной кишки едва заметны, гаустры отсутствуют до 6 месяцев. Слепая кишка подвижна из-за длинной брыжейки, аппендикс, поэтому, может располагаться в правой подвздошной области, смещаться в малый таз и в левую половину живота, что создает трудности в диагностике аппендицита у детей раннего возраста.Аппендикс короче (4-5 см у новорожденных, у взрослых 9-12 см), имеет большой диаметр входного отверстия, легко дренируется, поэтому у детей раннего возраста аппендицит развивается редко. Брыжейка тонкого кишечника более длинная и легко растяжимая, что может приводить к перекрутам, инвагинации и другим патологическим процессам. Возникновению инвагинации у детей раннего возраста способствует и слабость илеоцекальной заслонки. Особенностью кишечника у детей является лучшее развитие циркулярной мускулатуры, чем продольной, что предрасполагает к спазмам кишечника и кишечной колике. Слабое развитие малого и большого сальников ведет к тому, что инфекционный процесс в брюшной полости (аппендицит и др.) часто осложняется развитием разлитого перитонита. Восходящая часть ободочной кишки у новорожденных короткая, нисходящая часть слабо подвижна. Сигмовидная кишка относительно длинная, это предрасполагает к запорам у детей, особенно если у матери молоко содержит повышенное количество жира. Прямая кишка у детей первых месяцев жизни также относительно длинная, со слабой фиксацией слизистого и подслизистого слоя, в связи с чем при тенезмах и упорных запорах возможно выпадение слизистой оболочки через анальное отверстие. Ампула прямой кишки слабо дифференцирована, жировая клетчатка не развита, вследствие чего ампула плохо фиксирована. Анус у детей расположен боле дорсально, чем у взрослых на расстоянии 20 мм от копчика.

В кишечнике интенсивно происходят процессы пищеварения, представленные 3 типами: внеклеточным (полостным), мембранным (пристеночным) и внутриклеточным. Внеклеточное (полостное) пищеварение осуществляется в полости кишечника, куда выделяются ферменты из крупных и мелких пищевых желёз; мембранное (пристеночное) пищеварение осуществляется в пространстве собственно ферментами энтероцитов, а также ферментами панкреатического происхождения, абсорбированными различными слоями гликокаликса; внутриклеточное пищеварение осуществляется в специальных вакуолях цитоплазмы эпителия с помощью пиноцитоза. У детей первого года жизни имеет место низкая активность полостного и высокая активность мембранного и внутриклеточного процессов пищеварения.

Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, в кишечном соке находятся те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа, щелочная фосфатаза, липаза, эрипсин, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза и др.), но активность их низкая. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы, происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Однако рН сока двенадцатиперстной кишки у детей раннего возраста слабокислый или нейтральный, поэтому расщепление белка трипсином ограничено (для трипсина оптимальный рН - щелочной). Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за низкой активности липолитических ферментов. У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике под влиянием амилазы поджелудочной железы и дисахаридаз кишечного сока. Процессы гниения в кишечнике у здоровых детей грудного возраста не происходят. Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей раннего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов и микробов.

Для новорожденного в первые 7 дней после рождения характерна физиологическая диспепсия (физиологический катар кишечника). Первый акт дефекации характеризуется выделением первородного кала, или мекония, в виде густой массы темно-оливкового цвета без запаха. В дальнейшем по мере заселения кишечника разнообразной микрофлорой происходит учащение стула до 5 раз, испражнения становятся жидковатыми, пенистыми с обильным смачиванием пеленок (переходный стул). К 7-му дню устанавливается нормальный микробный пейзаж и появляется молочный стул – горчицеобразный, тестоватой консистенции с кисловатым запахом от 1 до 4-5 раз в сутки. В более старшем возрасте стул становится оформленным, 1 раз в сутки.

Кишечник ребенка в первые часы жизни свободен от бактерий. В дальнейшем желудочно-кишечный тракт заселяется микрофлорой, при этом выделяют 3 этапа: 1 - (асептический)- длится 10-20 часов с момента рождения; 2 - (заселение) - 2-4 дня; 3 - (стабилизация) - 1-1,5 месяца. В полости рта у грудного ребенка можно обнаружить стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечную палочку и некоторые другие бактерии. В кале появляются кишечные палочки, бифидобактерии, молочнокислые палочки и др. При искусственном и смешанном вскармливании фаза бактериального инфицирования происходит быстрее.

Функции микрофлоры

· Защитная - барьер против микробной контаминации, снижение проницаемости слизистой оболочки кишки для макромалекул

· Иммунная - стимуляция созревания лимфоидного аппарата кишечника, созревания фагоцитов.

· Метаболическая

· Синтез витаминов группы В, К

· Обмен железа, желчных кислот, участие в липидном и углеводном обменах

· Пищеварительное расщепление углеводов, синтез ферментов, пристеночное пищеварение, регуляция всасываемости, стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта.

Бактерии кишечника способствуют процессам ферментативного переваривания пищи. При естественном вскармливании преобладают бифидобактерии, молочнокислые палочки, в меньшем количестве - кишечная палочка. При искусственном и смешанном вскармливании в связи с преобладанием процессов гниения в кале много кишечной палочки, бродильная флора (бифидофлора, молочнокислые палочки) имеется в меньшем количестве.

Печень у детей относительно большая, у новорожденных она составляет около 4% массы тела (у взрослых - 2% массы тела). У детей раннего возраста желчеобразование менее интенсивное, чем у детей более старшего возраста. Желчь детей бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином, солями и щелочью, но богата водой, муцином, пигментами и мочевиной, а также больше содержит таурохолевой, чем гликохолевой кислоты. Важно отметить, что таурохолевая кислота является антисептиком. Желчь нейтрализует кислую пищевую кашицу, что делает возможной деятельность поджелудочного и кишечного секретов. Кроме того, желчь активирует панкреатическую липазу, эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, превращая их в мыла, усиливает перистальтику толстого отдела кишечника.

Таким образом, система органов пищеварения у детей отличается рядом анатомо-физиологических особенностей, которые отражаются на функциональной способности этих органов. У ребенка на первом году жизни потребность в пище относительно большая, чем у детей старшего возраста. Хотя у ребенка имеются все необходимые пищеварительные ферменты, функциональная способность органов пищеварения ограничена и может быть достаточной только при условии, если ребенок получает физиологическую пищу, а именно женское молоко. Даже небольшие отклонения в количестве и качестве пищи могут вызвать у грудного ребенка расстройства пищеварения (особенно часты они на 1-м году жизни) и в конечном итоге привести к отставанию физического развития.