Вскармливание здорового ребенка первого года жизни. Вскармливание детей первого года жизни

Учреждения-разработчики: Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии -I

Рецензенты: вед. науч. сотрудник НИИ ОМД. канд. мед. наук Т.И. Корнилова доцент БГМУ. канд. мед. наук А.В. Сикорский

Ответственный за выпуск: проректор по науке БелМАПО профессор B.C. Камышников

Отпечатано: типография «SS-fotostudio»

В ошибках, которые встречаются в тексте, обвинять сканер MUSTEK 1200 UB.

В инструкции освещены основные принципы полноценного вскармливания новорожденных и грудных детей, даны рекомендации по питанию беременных и кормящих матерей, показаны преимущества грудного вскармливания, отражены современные тенденции по питанию при смешанном и искусственном вскармливании. В приложениях представлены потребности кормящих матерей и детей первого года жизни в пищевых веществах, даны схемы введения продуктов и блюл прикорма, а также рецепты приготовления некоторых из них; приведены расчеты питания детям, находящимся на искусственном вскармливании; приведен основной химический состав и калорийность женского молока и молочных смесей.

Предназначены для врачей-акушеров роддомов, врачей-педиатров детских стационаров и поликлиник, домов ребенка, врачей общей практики, диетологов, медицинских сестер роддомов и детских стационаров, студентов медвузов и медучилищ.

1. Естественное вскармливание.

Кормление ребенка материнским молоком называется естественным или грудным вскармливанием.

1.1. Основные преимущества грудного вскармливания заключаются в следующем:

1. В грудном молоке все пищевые вещества содержатся в оптимальных для ребенка количествах, и их качество соответствует возможностям желудочно-кишечного тракта младенца, поэтому оно легко усваивается.

2. Наличие в грудном молоке биологически активных веществ и защитных факторов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и т.д.) обеспечивает защиту ребенка от инфекций.

3. Грудное молоко обеспечивает преобладание в биоценозе кишечника бифидус-флоры, т.е. благоприятно влияет на микрофлору кишечника.

4. Кормление грудью обеспечивает эмоциональный контакт с матерью, оптимальное интеллектуальное развитие и обучаемость ребенка.

5. Осмолярность грудного молока низкая, оно стерильно, оптимальной температуры.

6. Естественное вскармливание дешевле искусственного.

7. Кормление грудью защищает здоровье матери, помогает избежать новой беременности, влияет на репродуктивную функцию девочки, т.е. в конечном счете, на женскую судьбу и т.д.

Практически 90% женщин могут кормить своих детей грудью. Для этого, начиная с детского возраста, необходимо поддержание психического и физического здоровья будущей женщины и матери, требующее соблюдения известных гигиенических норм и правил, включая режим труда, учебы и отдыха, полноценный сон, достаточную физическую нагрузку, рациональное питание и пр.

Большую роль в становлении и поддержке полноценной лактации в период беременности играет психологическая установка женщины и окружающих ее лиц на грудное вскармливание, которую обозначают как «доминанту лактации». Под термином «доминанта лактации» понимают стойкую убежденность женщины в неоспоримых преимуществах грудного вскармливания перед искусственным и уверенность в том, что она сумеет кормить ребенка грудыо, несмотря на различные трудности.

Информацию о пользе грудного вскармливания женщина должна получать на всех этапах ее обращения в ЛПУ, начиная с периода беременности, от врача акушера-гинеколога и акушерок в женской консультации, затем от врача-акушера и акушерок родильного дома, врача-педиатра и медицинских сестер палат «мать-дитя», участкового врача-педиатра и участковой медсестры детской поликлиники.

После родов успех грудного вскармливания во многом зависит от правил и техники вскармливания.

Е стественное вскармливание. Самой лучшей пищей для ребенка грудного возраста является молоко матери. Это молоко идеально приспособлено к особенностям пищеварения и обмену веществ ребенка первых месяцев жизни. Оно содержит практически все необходимые для правильного роста и развития ребенка вещества. Для обеспечения достаточной лактации имеют большое значение правильное и регулярное прикладывание ребенка к груди матери, а также полное опорожнение молочной железы. Поэтому после каждого кормления ребенка необходимо сцеживать остатки молока, даже если в груди молока осталось мало. Очень важно для кормящей матери соблюдение определенного режима и правильного питания (табл. 7).

Рацион кормящей матери ежедневно должен содержать мяса 180—200 г, молока 500 мл, творога 50 г, сыра 50 г, масла 50 г, 1 яйцо, овощей 500—600 г, фруктов 200 г, хлеба 400—500 г. Следует избегать употребления пряностей, экстрактивных веществ, что может придать неприятный привкус и запах грудному молоку. Употребление спиртных напитков исключается полностью. Кормящая женщина должна соблюдать правильный режим сна и отдыха, выполнять умеренную физическую нагрузку, обязательно бывать на свежем воздухе.

В первые 3—4 дня после рождения ребенок из молочной железы матери получает молозиво, затем переходное молоко, на 2—3-й неделе лактации грудное молоко становится зрелым и приобретает относительно постоянный состав. Молозиво по составу близко к тканям новорожденного, поэтому легко усваивается организмом; по сравнению со зрелым грудным молоком оно содержит большее количество белков, в основном представленных альбуминами и глобулинами. Казеиновая фракция в молозиве содержится в меньшем количестве, но в дальнейшем в зрелом молоке эти соотношения выравниваются, достигая 60:40. В 100 мл зрелого женского молока содержится в среднем 1,2 г белков, что почти в 3 раза меньше, чем в коровьем. Однако белки женского молока обладают высокой биологической ценностью, они богаты незаменимыми аминокислотами, представлены в основном мелкодисперсной фракцией, что облегчает их переваривание и всасывание и не вызывает напряжения в работе желудочно-кишечного тракта ребенка.

В 100 мл женского молока в среднем содержится 3,5 г жира, в состав которого входят полиненасыщенные жирные кислоты. Жиры женского молока отличаются высокой степенью дисперсности, что облегчает процессы эмульгирования и обеспечивает полноценность их всасывания и усвоения организмом ребенка. Кроме того, высокий уровень утилизации жиров женского молока зависит от наличия в нем собственной липазы. Углеводы женского молока в основном представлены лактозой, которой в 100 мл молока содержится 6,5—7 г. Лактоза женского молока состоит главным образом из р-лактозы, которая способствует росту бифидобактерий и препятствует колонизации патогенной флоры кишечника. Содержание минеральных веществ в женском молоке ниже, чем в коровьем, однако качественный состав и соотношение их более благоприятные. Содержание кальция в женском молоке в 4 раза, а фосфора в 2 раза ниже, чем в коровьем. Однако кальций и фосфор в женском молоке находятся в хорошо усвояемой форме и в наиболее благоприятных соотношениях (2:1). В женском молоке по сравнению с коровьим в 2—3 раза больше солей железа; в достаточном количестве содержатся микроэлементы: медь, цинк, марганец и др., а также имеются витамины С, Е, А и др., содержание которых зависит от времени года, характера питания кормящей женщины, ее индивидуальных циркадных ритмов, состояния организма и т. д. В женском молоке присутствуют ферменты, которые в значительной степени облегчают переваривание и усвоение основных пищевых веществ. Женское молоко обладает мощными иммунными свойствами, содержит антитела против ряда заболеваний, иммуно-глобулины, клеточные элементы, а также бактериоста-тические вещества, в частности лизоцим и интерферон.

Ребенок должен получать пищу в строго установленные часы. Режим кормления ребенка устанавливают в зависимости от его возраста и состояния здоровья. Здорового доношенного новорожденного впервые прикладывают к груди матери не позднее 6—12 ч после рождения, кормят 6—7 раз в сутки через каждые 3-3V2 ч (ночной перерыв 6Vi—7 ч). В первые двое суток новорожденный обычно высасывает из груди матери 10—20 мл молока в одно кормление, на 3—5-е сутки -30—50 мл, на 5—7-е сутки — 50—90 мл.

Ориентировочное количество пищи, необходимое ребенку в первые дни жизни, рассчитывают по формуле:V = 2 % от массы тела при рождении х л, где V — объем пищи, необходимой ребенку в сутки, и п — день жизни ребенка. Например, ребенок 5 дней с массой тела при рождении 3500 г должен получать V = 70 г х 5, т. е. V = 350 мл молока в сутки. Следовательно, в каждое кормление (при 7-разовом кормлении) ребенок должен получить 50 мл молока.

Суточное количество молока, необходимое ребенку старше 7—8 дней, должно составлять до 2 мес Vs массы тела ребенка, от 2 до 4 мес — И, от 4 до 6 мес -Vi и от 6 до 9 мес — V&. Количество молока на одно кормление высчитывают делением суточного объема пищи на число кормлений. Например, масса тела ребенка 3 мес составляет 5400 г. Количество необходимого молока в сутки составит Уб массы его тела, т. е. 900 мл. При 7-разовом кормлении ребенок в каадое кормление должен получить 130 мл. Тем не менее, такой способ расчета является лишь приблизительным и не обладает высокой точностью.

В первые месяцы жизни ребенка целесообразнее пользоваться калорийным способом расчета питания, в соответствии с которым новорожденный в 1-й день жизни должен получить 30 ккал на 1 кг массы тела, на 3-й день — 50 ккал/кг, калорийность постепенно повышают, чтобы к 10-му дню жизни она составляла 120 ккал/кг. По достижении указанного уровня калорийности он сохраняется неизменным до истечения 5-го месяца жизни. При использовании данного способа расчета питания калорийность 100 мл грудного молока принимают за 70 ккал.

С целью проверки достаточности высосанного молока регулярно проводят контрольные взвешивания. В неонатальном периоде ребенку требуется 6—7 кормлений в сутки, от 1 до 4 мес — 6 в сутки, от 4 мес до 1 года — 5 в сутки. Необходимое количество молока при грудном вскармливании ребенок должен высасывать за 15—20 мин.

При назначении питания ребенку следует руководствоваться не только расчетом по объему пищи, но также учетом потребности ребенка в основных пищевых веществах на 1 кг массы тела (табл. 8).

"Нормы потребности приведены в расчете на 1 кг массы тела. Потребность в белках дана при вскармливании грудным молоком или заменителями его с биологической ценностью (БЦ) белкового компонента более 80 %; при вскармливании молочными продуктами с БЦ менее 80 % указанные величины необходимо увеличить на 20—25 %.

Для коррекции витаминного и минерального составов рациона с 1-го месяца ребенку постепенно вводят фруктовые соки: вначале 0,5—1 чайную ложку (5 мл) в день, затем ежедневно увеличивают это количество и доводят к 2-месячному возрасту до 20—25 мл. Давать соки следует после еды, применение их перед едой может снизить аппетит, так как они содержат сахар. Из соков лучше использовать яблочный, черносмородиновый, абрикосовый, морковный, томатный (последние три — с 3-месячного возраста). Клубничный и земляничный соки на первом году жизни давать не следует, так как эти ягоды очень трудно промыть и, кроме того, они могут вызвать экссудативные проявления. Соки цитрусовых (апельсиновый, мандариновый, лимонный) следует давать с осторожностью, так как они у многих детей могут вызвать аллергические реакции. Соки цитрусовых обычно назначают детям старше 3— 4 мес. Не рекомендуется на первом году жизни виноградный сок, который нередко вызывает усиленное брожение в кишечнике. В питании детей можно использовать и готовые консервированные соки, выпускаемые промышленностью для детского питания. В консервированных соках содержатся минеральные вещества, витамины, органические кислоты и сахар. Соки бывают осветленные и неосветленные (с мякотью).

С 1,5—2-месячного возраста можно ввести в рацион яблочное пюре (тертое яблоко). Его начинают давать с Vi— 1 чайной ложки, постепенно увеличивая количество пюре до объема фруктовых соков в рационе. К 10—12 мес количество яблочного пюре может быть увеличено до 100 г. Можно делать пюре и из других фруктов, имеющих нежную клетчатку (например, бананы и киви). Детям, страдающим запором, рекомендуется давать пюре из чернослива (2—4 чайные ложки в день в зависимости от возраста ребенка). В питании детей можно использовать консервированные фруктовые пюре, выпускаемые нашей промышленностью специально для детского питания, а также детские продукты зарубежного производства. С 3,5-месячного возраста в питание ребенка необходимо ввести творог (из молочной кухни). Начинают давать творог с 1 чайной ложки, постепенно увеличивая количество до 20 г в течение месяца, в дальнейшем количество творога увеличивают на 5 г каждый последующий месяц. С 4 мес можно давать яичный желток, являющийся источником кальция, фосфора, железа и витаминов A, D, Ва, РР, а также содержащий легкоусвояемый ценный белок. Сваренный вкрутую желток лучше давать с кашами и овощным пюре. Сначала дают Vs— V* часть желтка (растертого с грудным молоком), а с 5 мес — Vi часть в день.

С 4,5—5-месячного возраста вводят первый прикорм в виде овощного пюре (капуста белокочанная, морковь, картофель и т. д.). Детям с гипотрофией, анемией, рахитом, экссудативным диатезом овощное пюре в качестве прикорма вводят на 2—4 нед раньше, т. е. с 3,5—4 мес. Начинают давать овощное пюре с 1 чайной ложки и постепенно в течение 10—12 дней его количество доводят до 100—150 г. С введением прикорми ребенка переводят на 5-кратное кормление. Прикорм должен быть хорошо гомогенизирован и не должен вызывать затруднение при глотании. Постепенно ребенка необходимо переводить на более густую и плотную пищу. Дают овощное пюре в одно из грудных кормлений, лучше среди дня. Не рекомендуется начинать прикорм в жаркие дни и при заболевании ребенка, так как в этих случаях новая пища может плохо перевариваться и вызывать кишечные расстройства. К овощному пюре можно добавлять растительное масло, сливки в количестве 4—5 г и в дальнейшем мясо. Можно использовать и овощное пюре, выпускаемое промышленностью, но предварительно следует убедиться, что ребенок хорошо переносит все основные компоненты, входящие в его состав. Очень полезны и обладают хорошими вкусовыми качествами овощные пюре, приготовленные из нескольких видов овощей: картофель, капуста, морковь, кабачки и др. Консервированные пюре дают так же, как и приготовленные в домашних условиях: начинают с 1—2 чайных ложек и постепенно доводят объем до 100—150 г. С 5,5—6-месячного возраста вводят второй прикорм в виде каши, сначала 5—8 % консистенции, затем 10 % (5,8 и 10 г крупы или муки на 100 мл воды соответственно). Предпочтение следует отдавать смешанным кашам, которые готовят из муки различных групп (овсяной, гречневой, рисовой). Каши готовят на цельном молоке или на овощном отваре с добавлением 5 % сахарного сиропа и 3 % сливочного масла. В возрасте 7 мес вводят мясной бульон, богатый экстрактивными веществами, в количестве 30—50 мл, с сухариком из белого хлеба (2— 3 г) или корочкой черного хлеба. С 7,5—8 мес ребенку дают хорошо (дважды) провернутый говяжий или свиной фарш (10—20 г). В этом же возрасте третье кормление заменяют цельным (коровьим) молоком или кефиром (третий прикорм), которые можно давать с сухариком или печеньем. Режим кормления в этом возрасте целесообразно построить следующим образом: в 6 ч утра — грудное молоко, в 10 ч (завтрак) — 8—10 % молочная каша (180 г) с Vi яичного желтка, 50 г яблочного пюре, в 14 ч (обед) — 50 г мясного бульона с сухариком (3 г), 150 г овощного пюре, 20 г мясного фарша, 50 г фруктового сока, в 18 ч — кефир или цельное молоко (160 г), 40 г творога, 10 г печенья, в 22 ч — грудное молоко. В 10-месячном возрасте мясной фарш можно заменить фрикадельками, а затем паровыми котлетами. Можно использовать мясные консервы, выпускаемые промышленностью. В этом же возрасте можно ввести в рацион ребенка рыбу нежирных сортов (судак, треска и др.) и курятину. Рыбу дают вместо мяса в виде фарша на обед с овощным пюре. При наличии аллергических реакций рыбу и куриный фарш давать не рекомендуется. К году грудное кормление заканчивают. К этому времени ребенок получает разнообразную пищу с достаточным количеством пищевых веществ. Не рекомендуется отнимать ребенка от груди в летнее время, во время болезни и при проведении профилактических прививок. Отнимать ребенка от груди надо постепенно: сначала заменяют утреннее грудное кормление кефиром или цельным молоком, через 5—7 дней вечернее кормление заменяют кефиром или цельным молоком. На протяжении первого года жизни ежемесячно (а при необходимости и чаще) следует производить ориентировочный подсчет состава суточного рациона ребенка для проведения необходимой коррекции основных пищевых веществ. При расчете питания следует пользоваться «Таблицами химического состава пищевых продуктов» (под ред. А. А. Покровского. М., 1976).

Оценку полноценности питания проводят по многим параметрам, из которых особую важность прежде всего имеют клинико-физиологические данные: динамика массы тела и роста, состояние кожных покровов, тургор тканей, характер стула, психомоторное развитие, процессы кроветворения.

Смешанное и искусственное вскармливание. При недостаточном количестве грудного молока нередко ребенка приходится переводить на смешанное или искусственное вскармливание, для чего используют донорское или коровье молоко, которое соответствующим образом изменяют (адаптируют). Донорское молоко можно употреблять только после пастеризации. Коровье молоко в настоящее время используется для приготовления различных смесей. На сегодняшний день так называемые простые молочные смеси, к которым относятся различные разведения коровьего молока (Б- и В-смеси), практически не используют; они представляют скорее исторический интерес. Ранее для их приготовления использовали отвары различных круп (овсяной, гречневой, рисовой); в Б-смесях соотношение отваров к молоку составляло 1:1, а в В-смесях — 1:3. Тем не менее, до сих пор выпускаются сухие молочные смеси «Крепыш» и «Здоровье» аналогичного состава. По своему составу они значительно отличаются от женского молока. В этих продуктах белковый компонент в основном представлен казеиновой фракцией. Кроме того, имеется дефицит отдельных аминокислот, очень важных для растущего организма, снижено содержание жира и нарушен жирно-кислотный спектр, отмечается недостаток полиненасыщенных жирных кислот, имеется избыток углеводов, что может привести к нарушению обмена веществ. Смеси не сбалансированы по витаминному и минеральному составу. Все перечисленные недостатки свидетельствуют о неадекватности названных продуктов для обеспечения полноценного питания ребенка.

В настоящее время имеется определенный выбор адаптированных смесей нового поколения, максимально приближенных по составу к грудному молоку (табл. 9).

Таблица 9

Химический состав грудного молока и его заменителей

Вид продукта, 100 мл	Белки	Жиры	Углеводы	Калорийность
Грудное молоко	1,5	3,5	7,0
Адаптированные смеси:
«Малыш»	2,0	3,5	7,0
«Детолакт»	1,8	3,5	7,0
«Пилтти»	1,5	3,5	7,3
«Бона»	1,5	3,5	7,3
«Тутгели»	1,5	3,5	7,3
«Нан»	1,7	3,4	7,4
«Нутрилон»	1,4	3,6	7,1
«Симилак»	1,5	3,6	7,3
«Сноу Брэнд 7А»	1,8	3,5	7,1
«Импресс»	1,9	3,5	8,9
«Хиппон А»	1,7	3,5	8,1
Кисломолочные смеси:
кефир	2,8	3,2	4,1
«Малютка»	1,7	«Пеларгон» 65

Некоторые из них производятся в нашей стране, но большая часть закупается за рубежом.

Очень полезными продуктами для вскармливания детей раннего возраста являются кисломолочные (ацидофильные) смеси. Они приготавливаются из молока путем заквашивания его молочно-кислыми микроорганизмами. В процессе приготовления этих продуктов в них накапливаются молочная кислота и ферменты, которые стимулируют секрецию желудочного сока, нежно створаживают белки молока и тем самым облегчают и улучшают процессы пищеварения. Очень ценным свойством кисломолочных продуктов является их способность уменьшать брожение в кишечнике, подавлять и вытеснять патогенную микрофлору.

В нашей стране из кисломолочных продуктов наибольшее признание и распространение получил кефир. Он медленнее и равномернее, чем несквашенное молоко, покидает желудок и тем самым создает благоприятные условия для пищеварения. Содержащаяся в кефире молочная кислота гидролизует жир и обеспечивает более нежное створаживание молочного белка. Присутствующие в кефире дрожжи обеспечивают образование в нем витамина А и некоторых витаминов группы В, а также ферментов, участвующих в расщеплении углеводов. Тем не менее, состав кефира в значительной мере отличается от состава женского молока. В нем много белка, имеется дефицит полиненасыщенных жирных кислот, отмечается недостаток витаминов, не сбалансировано соотношение основных минеральных солей. Следует помнить, что кефир является продуктом прикорма (третий прикорм). Поэтому в первом полугодии жизни кефир может использоваться только для коррекции рациона питания (белкового компонента) либо в лечебных целях. Из кисломолочных продуктов в первые месяцы жизни показано использование ацидофильной смеси «Малютка», которая адаптирована, т. е. по составу приближена к женскому молоку.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом не прекращаются исследования по созданию оптимальных молочных смесей, приближенных по составу к женскому молоку, так называемых заменителей грудного молока, или адаптированных молочных смесей. Благодаря составу и специальной технологической обработке эти продукты адаптированы к особенностям пищеварения и обмена веществ детей грудного возраста. К указанным смесям, выпускаемым нашей промышленностью, относятся «Детолакт», «Малютка» и «Малыш». В этих смесях содержание основных пищевых веществ приближено к составу женского молока. «Детолакт» — это отечественный продукт, созданный на основе всемирно известной смеси «Симилак». Смесь «Малютка» предназначена для вскармливания детей первых двух месяцев жизни, а «Малыш» — для детей старше 2 мес. Благодаря специальной технологической обработке (гомогенизация, вакуумная сушка распылением), добавлению растительного масла, сливок, жиро-и водорастворимых витаминов (A, D, Е, С, РР, Вб), глицерофосфата железа, а также введению в смесь «Малютка» лимоннокислых солей натрия и калия, а в смесь

«Малыш» — муки эти смеси адаптированы к физиологическим потребностям и особенностям пищеварения детей грудного возраста.

При смешанном вскармливании докорм дают или в виде самостоятельного кормления, или как дополнение к кормлению грудью. Докорм следует вводить постепенно и давать после кормления грудью. В зависимости от количества молока у матери докорм назначают или ко всем кормлениям грудью, или к нескольким из них. Надо стремиться к регулярному прикладыванию ребенка к груди, что способствует усилению лактации. Когда ребенок привыкнет к новой пище, а также при необходимости докорм можно давать в виде самостоятельного кормления, чередуя с грудным молоком. Важно сохранить не менее 3 грудных кормлений, так как при редком прикладывании к груди лактация быстро угасает.

Очень важно при смешанном вскармливании правильно определить недостающий объем пищи, для чего необходимо учесть количество молока, получаемого из груди матери. Для этого ребенка взвешивают до и после кормления грудью. Недостаточный объем пищи дополняют введением докорма. Докорм лучше давать с ложечки. Если докорм приходится давать из соски, надо выбирать соску из упругой резины, чтобы она была не очень длинной и чтобы в ней было не одно, а несколько маленьких отверстий. Выбор пищи для докорма прежде всего зависит от возраста ребенка, его состояния и индивидуальных особенностей. Если ребенка приходится докармливать в первые 2 мес жизни, то лучше давать донорское молоко. Если донорского молока нет, то можно использовать адаптированные молочные смеси.

Таблица 10

Рекомендуемые сроки введения и примерное количество отдельных пищевых продуктов при искусственном вскармливании детей раннего возраста

Искусственное вскармливание осуществлять тяжелее, чем естественное, поэтому очень важно при этом правильно выбрать смесь, необходимую для ребенка, вводить ее постепенно и очень осторожно. Лучше для этих целей использовать адаптированные смеси или кисломолочные продукты. В связи с тем что усвояемость молочных смесей ниже, чем грудного молока, потребность в белках при смешанном и искусственном вскармливании выше.

Соки, фруктовое пюре, творог, яичный желток при смешанном и искусственном вскармливании назначают несколько раньше, чем при вскармливании грудным молоком. Первый прикорм в виде овощного пюре и второй — в виде каши назначают на месяц раньше (табл.10). При этом следует помнить, что пища из овощей и круп в желудке задерживается дольше, чем молоко. Поэтому детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, переводят на 5-разовое кормление раньше — с 4—4,5 мес.

Рациональное вскармливание детей грудного возраста является залогом их адекватного роста и развития, а также высокого качества жизни, как в раннем детском возрасте, так и в последующие годы.

Преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка:

Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, т.е. никогда не является аллергеном для собственного ребенка.

Грудное молоко – это свежая, натуральная, днем и ночью доступная, стерильная и правильно подогретая пища для малыша.

Грудное молоко – это не только полезный для малыша пищевой продукт. Оно обладает еще необыкновенно активными биологическими свойствами, которые отсутствуют даже в самых совершенных молочных смесях, предназначенных для искусственного вскармливания.

Работа мышечного аппарата сосания при кормлении ребенка определяет возникновение усилий и напряжений, наиболее адекватно регулирующих анатомическое формирование зубочелюстной системы, мозгового черепа, а также аппарата звуковоспроизведения.

При искусственном вскармливании желудочная секреция у грудного ребенка увеличивается в 5 раз, что затем приводит к дисфункциям и дискенезиям желудочно-кишечного тракта, гастродуоденитам, холециститам, язвенной болезни.

При искусственном вскармливании возникают белковые перегрузки, т. к. в коровьем молоке больше аминокислот (перегрузка почек, нарушение кальциевого обмена, токсическое влияние на нервную систему). Белковый перекорм вызывает ускорение биологического созревания (искусственная акселерация, быстрое старение, ранняя смерть).

Молоко матери максимально приближено по своему составу к клеткам организма ребенка. Оно именно такое, какое нужно ребенку для здоровья.

1.1.1. Состав женского молока

Белок женского молока состоит в основном из сывороточных протеинов (70-80%), содержащих незаменимые аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении, и казеина (20-30%). Белковые фракции женского молока подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неметаболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и др.), которые составляют 70-75% и 25-30% соответственно. В женском молоке в отличие от коровьего молока присутствует большое количество альфа-лактальбуми на (25-35%), который богат эссенциальными и условно эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин). Альфа-лактальбумин способствует росту бифидобактерий, усвоению кальция и цинка из желудочно-кишечного тракта ребенка.

В составе женского молока присутствуют нуклеотиды, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются исходными компонентами для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот, им принадлежит важная роль в поддержании иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов. Основными компонентами жира женского молока являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кислоты, стеролы. Его жирнокислотный состав характеризуется относительно высоким содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концентрация которых в женском молоке в 12-15 раз больше, чем в коровьем. ПНЖК - предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, являющихся важным компонентом клеточных мембран, из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаз. Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты арахидоновая и докозогексаеновая содержатся в женском молоке в небольшом количестве (0,1-0,8% и 0,2-0,9% от общего содержания жирных кислот, соответственно), но существенно более высоком, чем в коровьем молоке.

Жиры материнского молока перевариваются легче, чем коровьего, так как они в большей степени эмульгированы, кроме того в грудном молоке содержится фермент липаза, участвующая в переваривании жирового компонента молока, начиная с ротовой полости. Содержание холестерина в женском молоке относительно высокой колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15 суткам лактации на уровне 16-20 мг. У детей на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина, чем при использовании детских молочных смесей. Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D.

Углеводы женского молока представлены в основном дисахаридом лактозой (80-90%), олигосахаридами (15%) и небольшим количеством глюкозы и галактозы. В отличие от А-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонкой кишке ребенка, частично доходит до толстой кишки, где метаболизируется до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.). Олигосахариды - углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые не подвергаются расщеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное торможение развития условно патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока имеют рецепторы для бактерий, вирусов (ротавирусов), токсинов и антител, блокируя тем самым их связывание с мембраной энтероцита. Рассмотренные функции олигосахаридов, а также лактозы, лежат в основе пребиотических эффектов женского молока, в значительной мере определяя его протективное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста.

Минеральный состав женского молока значительно отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, в основном, за счет макроэлементов. Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциальных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец. Минеральные вещества поступают в организм с пищей и водой, а выделяются с мочой, калом, потом, слущенным эпителием и волосами. Предполагается, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это объясняется прежде всего их оптимальным соотношением с другими минеральными веществами (в частности кальция с фосфором, железа с медью и др.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечивают также транспортные белки женского молока, в частности, лактоферрин переносчик железа, церулоплазмин меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%). Недостаточность микроэлементов, являющихся регуляторами обменных процессов, сопровождается снижением адаптационных возможностей и иммунологической защиты ребенка, а выраженный их дефицит приводит к развитию патологических состояний: нарушению процессов построения костного скелета и кроветворения, изменению осмотических свойств клеток и плазмы крови, снижению активности целого ряда ферментов. В женском молоке присутствуют все водо- и жирорастворимые витамины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется питанием кормящей матери и приемом поливитаминных препаратов. Следует подчеркнуть, однако, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании. Дефицит витаминов приводит к нарушениям ферментативной активности, гормональным дисфункциям, снижению антиоксидантных возможностей организма ребенка. У детей чаще наблюдается полигиповитаминоз, реже встречается изолированный дефицит одного микронутриента. Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) впервые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компонент женского молока жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окончанию, так и в течение дня. Углеводы более стабильная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.

Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
И.Я. Конь, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН

Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, соответствующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормящей женщины.

Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием в нем белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компонент женского молока - жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окончанию, так и в течение дня. Углеводы - более стабильная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.

Условия становления нормальной лактации. В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок в первые 30 минут после неосложненных родов должен выкладываться на грудь матери не менее чем на 30 минут, при этом:

раннее прикладывание младенца к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;

сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению матки;

контакт матери и ребенка оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;

через механизмы импринтирования способствует усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания;

новорожденный легче адаптируется к внеутробной жизни;

тесный контакт матери и ребенка обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры. Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации выше, чем при вскармливании по часам. Режим "свободного вскармливания" является ключевым фактором обеспечения полноценной лактации и способствует установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком. Для поддержания лактации особенно значимы ночные кормления, так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорового ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. В дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров является обучение матери распознаванию "голодного" крика ребенка и крика, обусловленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением, неврологической патологией. Оценка адекватности лактации и достаточного для младенца количества секретируемого женского молока требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий. Вероятными признаками недостаточной лактации являются:

беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

необходимость в частых прикладываниях к груди;

ребенок долго сосет грудь, совершает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;

ощущение матерью полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;

беспокойный сон, частый плач, "голодный" крик;

скудный редкий стул. Наиболее достоверными признаками недостаточного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешивания ребенка после каждого кормления в течение суток. В отдельных случаях даже при достаточном количестве молока младенец может отказаться от груди, при этом:

ребенок берет грудь, но не сосет, не глотает или сосет очень мало;

при попытке матери дать грудь ребенок кричит и сопротивляется;

после непродолжительного сосания отрывается от груди, давясь от плача;

ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой. Причины могут быть разными, но наиболее распространенными являются:

нарушения организации и техники вскармливания (неправильное положение ребенка у груди);

избыток молока у матери, при котором оно течет слишком быстро;

прорезывание зубов;

заболевания ребенка (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточность, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, ОРВИ, отит, молочница, стоматит). Выяснение причины и проведение при необходимости своевременного лечения помогают сохранить полноценное грудное вскармливание. Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причинами, основными из которых являются: отсутствие у женщины доминанты лактации (психологического настроя), эмоциональный стресс, раннее и необоснованное введение докорма детскими смесями, необходимость выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери. В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде лактационных кризов - наблюдается временное уменьшение количества молока, возникающее без видимой причины. В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной регуляции лактации. Лактационные кризы обычно возникают на 3-6-й неделях, 3-м, 4-м, 7-м, 8-м месяцах лактации. Их продолжительность составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. В таких случаях оказывается достаточным более частое прикладывание малыша к груди в сочетании с кормлением из обеих грудей. Необходимы также полный покой и отдых матери; разнообразное, полноценное, с высокими вкусовыми качествами питание; теплое питье с использованием лактогонных трав или препаратов за 15-20 минут до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия. Если мать не подготовлена заранее к возможности возникновения лактационных кризов, то при первых признаках снижения лактации она пытается докормить ребенка смесью. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлиники является разъяснение безопасности кратковременных лактационных кризов. Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах):

более частые прикладывания к груди;

урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнительного использования не менее литра жидкости в виде чая, компотов, соков);

воздействие на психологический настрой матери;

ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку грудного вскармливания;

контрастный душ на область молочных желез, мягкое растирание груди махровым полотенцем;

использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием;

не следует вводить в питание ребенка детские молочные смеси без рекомендаций врача. Поддержка грудного вскармливания. В соответствии с Международной программой ВОЗ/ЮНИСЕФ "Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания", Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа поддержки грудного вскармливания и утвержден ряд нормативно-методических документов (1994, 1996, 1998, 1999, 2000 годы). Согласно этим документам, в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства рекомендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания:

иметь доступную печатную информацию, касающуюся практики грудного вскармливания, которую следует регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала;

информировать всех беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания и необходимости раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди матери;

обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка в палате "мать и дитя" родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка;

обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранению лактации;

стремиться к проведению в течение первых 4-6 месяцев жизни исключительно грудного вскармливания, то есть не давать здоровым новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями;

обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Эти мероприятия необходимо проводить с учетом состояния здоровья как матери, так и ребенка. Грудное вскармливание целесообразно продолжать до 1-1,5 лет, частота прикладываний к груди ребенка старше года уменьшается до 1-3 раз в сутки. Кормление грудью во время наступления новой беременности может продолжаться. Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери: эклампсия, сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде, открытая форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, гипертиреоз, острые психические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, холера), герпетические высыпания на соске молочной железы (до их долечивания), ВИЧ-инфицирование. В настоящее время установлено, что ВИЧ-инфицированная женщина с вероятностью в 15% заражает ребенка через грудное молоко. В связи с этим в Российской Федерации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, рекомендуется кормить адаптированными смесями. При таких заболеваниях кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишечные и ОРВИ (если они протекают без выраженной интоксикации), кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. В настоящее время наличие гепатита В и С у женщин не является противопоказанием к грудному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается. При маститах грудное вскармливание должно продолжаться. Однако оно временно прекращается при обнаружении в грудном молоке золотистого стафилококка или грамотрицательной флоры в количестве более 10 000 коЕ бактерий в 1 мл. Абсцесс молочной железы является возможным осложнением мастита и наиболее вероятен при резком прерывании кормления грудью. Кормление из здоровой железы должно продолжаться, а молоко из инфицированной груди следует осторожно сцеживать и выливать. Грудное вскармливание и лекарства. Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинство противовирусных препаратов (кроме ацикловира, зидовудина, занамивира, лимовудина, озельтамивира - с осторожностью), противогельминтные препараты, а также антибиотики: макролиды (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин), тетрациклины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нитроимидазолы, хлорамфекол, ко-тримоксазол. Существуют альтернативные препараты вышеперечисленным лекарствам, которые не противопоказаны при кормлении грудью. Обычно безопасны используемые в средних дозах короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; не запрещено большинство противокашлевых лекарств; антибиотики - ампициллин и другие пенициллины, эритромицин; противотуберкулезные препараты (кроме рифабутина и ПАСК); противогрибковые средства (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазола, интраконазола); антипротозойные препараты (кроме метронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахина); бронходилятаторы (сальбутамол); кортикостероиды; антигистаминные препараты; антациды; противодиабетические средства; большинство гипертензивных препаратов, дигоксин, а также разовые дозы морфина и других наркотических средств. Вместе с тем, во время приема кормящей матерью медикаментозных препаратов необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов. Возможно угнетение лактации при приеме женщиной эстрогенов, включая эстрогенсодержащие контрацептивы, диуретиков тиазодового ряда, эргометрина. Перевод ребенка грудного возраста, особенно новорожденного, на искусственное вскармливание из-за медикаментозного лечения матери лекарственными препаратами в терапевтической дозировке в обычных случаях несет в себе определенную угрозу для состояния его здоровья и качества жизни. Грудное вскармливание и курение. Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящей женщине в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка раздражительность, кишечные колики и низкие темпы нарастания массы тела. У курящих женщин ниже уровень пролактина, что может сократить период лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по сравнению с некурящими. Следует формировать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или, по крайней мере, значительное снижение числа выкуренных сигарет. Однако, даже если женщина курит, лучшим вариантом для ее ребенка остается грудное вскармливание. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него. Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической (героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью. Противопоказания к раннему прикладыванию к груди матери со стороны ребенка: оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития (ЖКТ, челюстно-лицевого аппарата, сердца). Кесарево сечение. К числу противопоказаний к раннему прикладыванию ребенка к груди матери до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем операции кесарева сечения. Однако, если данная операция проводится под перидуральной анестезией, прикладывание ребенка к груди в родовом зале возможно. Если родоразрешение проводилось под наркозом, то после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец - в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это проделывают несколько раз. На вторые сутки, при удовлетворительном состоянии матери и младенца, они переводятся в послеродовое отделение совместного пребывания. При ряде тяжелых врожденных пороков развития (пороки сердца с декомпенсацией, "волчья пасть", "заячья губа"), когда прикладывание к груди невозможно, ребенок должен получать сцеженное материнское молоко. Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации очень ограничены - наследственные энзимопатии (галактоземия, болезнь кленового сиропа). При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально. Грудное вскармливание и допаивание. Следует остановиться на вопросах допаивания детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Практика отечественных педиатров показывает, что новорожденные и дети более старшего возраста, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, иногда нуждаются в жидкости. Такое состояние может быть связано с пониженной влажностью в квартире, повышенной температурой окружающей среды, обильной жирной пищей, съеденной матерью накануне. При беспокойстве и отказе ребенка от груди можно попробовать дать ему воду (не сладкую) из ложки: если ребенок охотно начал пить, значит, он нуждался в воде. Кроме того, допаивание необходимо больным детям, особенно при заболеваниях, сопровождающихся высокой лихорадкой, диарей, рвотой, выраженной гипербилирубинемией. Грудное вскармливание и желтухи. В настоящее время существует более 50 заболеваний, которые у детей в периоде новорожденности могут проявляться желтушным окрашиванием кожи. Поэтому длительное сохранение желтухи у новорожденного требует обязательного обследования. Даже при выраженной физиологической желтухе у детей в первые дни жизни нельзя отказываться от грудного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления являются важным фактором профилактики желтухи, поскольку молозиво, обладая слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония. При недостаточном питании новорожденного ребенка желтуха может быть более интенсивной и длительной в связи со сгущением желчи. Допаивание водой или глюкозой не способствует профилактике желтухи, но снижает степень ее выраженности. Важно, чтобы ребенок получал адекватное количество молока, поскольку при недостаточном питании развивается синдром сгущения желчи. Желтуха, связанная с грудным вскармливанием (желтуха от материнского молока или желтуха Ариаса) развивается у 1-4% детей после первой недели жизни, характеризуется повышением уровня несвязанного билирубина и не влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недостаточно, предполагается связь с различными компонентами грудного молока факторами грудного молока. Получить подтверждение диагноза можно, прекратив прикладывание ребенка к груди и используя для кормления пастеризованное материнское молоко в течение 1-2 суток. За это время интенсивность желтухи значительно уменьшается и можно продолжить грудное вскармливание. Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по АВ0, целесообразно кормить грудью с рождения, поскольку антитела, содержащиеся в молоке разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы. При резус-конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, его в течение первых 10-14 дней кормят материнским пастеризованным (во время пастеризации антитела разрушаются) или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливание крови через 3-5 часов после операции ребенка можно приложить к груди.

Всем известно, что грудное вскармливание – лучшее, что мать может дать ребенку на первом году жизни. Мировая практика, уже ставшая традиционной, заключается в том, чтобы прикладывать ребенка к груди матери практически сразу после рождения. Это обстоятельство имеет большую медицинскую ценность: оно способствует правильному развитию ребенка, улучшает адаптацию, снижает проявления физиологической желтухи новорожденных.

Дети, которые раньше остальных получили материнское молоко, показывают меньшие потери массы тела. Кроме того, раннее прикладывание ребенка к груди полезно и для матери – стимуляция груди вызывает маточные сокращения, что способствует остановке кровотечения после родов.

Преимущества грудного вскармливания

Согласно рекомендациям ВОЗ грудное вскармливание – один из важнейших факторов предотвращения ряда заболеваний ребенка в периоде активного роста и развития. Кормление посредством прикладывания к груди обеспечивает физиологичную работу лицевой мускулатуры, что положительно сказывается на формировании правильного прикуса, а также, на приобретении речевых навыков. Грудное молоко является идеальным продуктом, содержащим все необходимые питательные вещества. Эксперты ВОЗ и врачи-педиатры настойчиво рекомендуют кормить ребенка грудью, если есть такая возможность.

Преимущества грудного вскармливания:

Грудное вскармливание – важнейший фактор развития иммунной системы у ребёнка. Иммунитет, приобретенный в первый год жизни, оказывает влияние на дальнейшее развитие и жизнедеятельность.
Доказано, что грудное вскармливание снижает риск развития ожирения в старшем возрасте.
Есть исследования, показывающие взаимосвязь между грудным вскармливанием и дальнейшими успехами ребёнка в обучении.

Идеальный режим кормления ребенка

С преимуществами все ясно, и они не вызывают сомнения. Следующий вопрос, зачастую становящийся предметом споров – режим кормления ребенка . Существует две глобальные точки зрения – кормить нужно по часам (регламентированное кормление) и кормить нужно по требованию (свободное кормление).

Несмотря на строгие советы наших бабушек, сводящиеся, как правило, к почасовому кормлению, в наши дни взгляды родителей на этот вопрос не столь категоричны. Педиатры сегодня сходятся во мнении: оба режима имеют право на существование. В зависимости от уклада жизни родителей, а также от поведения ребенка кормящая мать, как правило, безошибочно определяет свой путь в этом вопросе. Серьезной разницы между двумя режимами не выявлено, если говорить об абсолютно здоровых младенцах. Единственного идеального режима кормления ребенка первого года жизни нет.

Докорм искусственной смесью

Обратимся к ситуациям, когда помимо материнского молока ребёнку требуется дополнительное питание - адаптированные молочные смеси. В зависимости от количественного соотношения материнского молока и адаптированной смеси в объёме кормления ребёнка можно выделить два типа вскармливания:

Смешанное – ребенок получает материнское молоко совместно с адаптированной смесью, при этом количество молока составляет от 20% до 80% от суточного объёма кормления. Такой вид вскармливания встречается при гипогалактии у матери, то есть при недостаточном количестве грудного молока.
Искусственное – ребенок получает только адаптированную смесь и не получает грудного молока, либо ребёнок вскармливается и смесью, и молоком, но количество молока составляет менее 20 % от суточного потребления. Этот вид вскармливания актуален при отсутствии грудного молока или при наличии заболевания у матери или у ребенка, когда естественное вскармливание противопоказано или ограничено.

Что касается противопоказаний к естественному вскармливанию, как со стороны матери, так и со стороны новорождённого, то перечень заболеваний невелик. В основном это тяжёлая соматическая патология, либо ограниченный ряд инфекционных заболеваний.

У каждой женщины процесс лактации индивидуален. В какие-то моменты может показаться, что молока не хватает. Существуют так называемые лактационные кризы - периоды преходящего снижения секреции молока в результате неустойчивой гормональной регуляции процесса лактации. Не утратило своей актуальности такое явление, как гипогалактия. Однако с этими состояниями можно и нужно бороться. Поэтому в случае недостаточного насыщения ребенка материнским молоком, рекомендуется обратиться к врачу или консультанту по грудному вскармливанию и попытаться восстановить количество молока, прежде чем вводить докорм . Назначение докорма смесями без особых оснований ведет к сокращению объема лактации у матери. Ребенок быстрее насыщается смесью и получает еще меньше материнского молока.

Введение в рацион грудничка адаптированных смесей необходимо в том случае, если ребенок беспокоен, часто требует грудь, подолгу находится у груди матери, не прибавляет в весе, если использованы все возможные меры по устранению гипогалактии, а эффект так и не был достигнут.

Правила докорма

Выделяют следующие основные степени гипогалактии:

дефицит молока до 25% по отношению к суточной потребности ребенка;
дефицит до 50%;
дефицит до 75%;
дефицит молока более 75%.

Чтобы правильно определить степень гипогалактии, проводится процедура контрольного вскармливания. Для этого необходимо взвесить ребенка до кормления и после. Разница в массе покажет количество молока, употреблённого ребёнком. Важно во время этих взвешиваний не менять одежду и подгузник у ребёнка, чтобы избежать погрешностей измерения.

В случае применения адаптированных смесей одновременно с грудным молоком, важно соблюдать порядок введения питания. В первую очередь производится прикладывание к груди, даже если материнского молока практически нет, прикладывание к груди носит символический характер и призвано сохранять тактильный контакт матери и ребёнка. После кормления грудным молоком следует введение адаптированной смеси посредством бутылки, ложки или чашечки (в более старшем возрасте).

В случае использования бутылки рекомендуется выбирать упругую соску с небольшим отверстием. В результате малышу придется совершать те же мышечные усилия, что и при прикладывании к груди. Такая имитация не позволит ребенку потерять навыки сосания.

Прикорм

Правила вскармливания детей первого года жизни гласят о необходимости прикорма. Что это такое и когда нужно вводить прикорм?

Прикорм – это постепенное введение продуктов питания. При этом грудное вскармливание не прекращается. До шести месяцев ребенок получает все необходимые питательные вещества из молока. После полугода молоко не в полной мере покрывает его потребности. Именно в этот период вводят готовые продукты питания. Кроме пищевой ценности, есть и другие причины для введения прикорма.

Зачем нужен прикорм?

Для развития органолептического восприятия – новые вкусы, запахи, консистенция пищи.
Для формирования правильных пищевых навыков – глотание пищи, откусывание, пережевывание.
Для получения социальных навыков – приучение к церемонии приема пищи. Рекомендуется выделить ребенку свой стол и стул или отдельное место за общим столом.
Для обучения пользованию столовыми приборами.

Какие продукты подходят для прикорма?

Овощи (с 4 месяцев) и фрукты сначала дают в перемятом состоянии. Сначала в рацион вводят овощи, а потом – фрукты.
Каши (с 4,5 месяцев). Для прикорма подойдут кукурузная, рисовая и гречневая каши. Вначале нужно давать каши по отдельности, позднее – можно смешивать разные крупы. Потом в каши можно добавлять овощи и фрукты, но только те, которые ребенок уже пробовал ранее.
Мясо дают с 5 месяцев. Мясо должно быть приготовлено и перемято (измельчено в блендере). Для первичного мясного прикорма подходят несколько сортов мяса: телятина, крольчатина, индюшатина.
Творог вводится в рацион в 6 месяцев. Обычно родители предпочитают готовый творог заводского приготовления. Основная масса производителей детского питания предлагает свой продукт. Предпочтение можно отдать любому из них.
Кефир стоит выбрать аналогично творогу, вводится в питание кефир с 7 месяцев.
Яйцо разрешено с 8 месяцев. Стоит помнить, что куриное яйцо - продукт потенциально аллергенный. Альтернативой ему является яйцо перепелиное. В первом случае количество продукта ограничивается ¼ - ½ варёного яйца за сутки, во втором случае яйцо возможно употребить целым.
Рыба белых сортов в отварном виде разрешена после 9 месяцев. Однако в виду возможных аллергических реакций, допустимо отсрочить введение в прикорм рыбы до исполнения ребёнку 12 месяцев.

Категорически исключены жирные блюда, жареные продукты, консервы, а также кофе, чёрный чай и газированные напитки. Сок малышу давать можно, но только разведенный водой и после 6 месяцев.

В самом начале прикорма все продукты имеют консистенцию пюре. После того, как ребёнок освоил пюреобразную пищу, настаёт время кусочковой пищи. Для родителей знаковым событием для такой смены питания обычно выступает появление у ребёнка зубов.

Примерная схема введения прикорма

4 месяца – овощи и фрукты
4,5 месяца – каши
5 месяцев – мясо
6 месяцев – творог
7 месяцев – кефир
8 месяцев – яйцо
9 месяцев – рыба

При установленной отягощённости аллергоанамнеза рекомендуется позднее начало введения прикорма, а именно - после 6 месяцев. В качестве первого прикорма допустимы и овощи, и каши. Овощи предпочтительны у детей с нарушениями пищеварения, со склонностью к запорам, с паратрофией (избытком массы тела). Каши, наоборот, рекомендуются маловесным детям, с медленными темпами прибавки в весе.

Несмотря на преобладание энергетической ценности продуктов прикорма над ценностью материнского молока (особенно явно это проявляется во втором полугодии жизни), рекомендуется продолжать грудное вскармливание до 12 месяцев.

Допаивание

Еще один актуальный вопрос – нужно ли допаивать водой грудного ребенка? Бытует мнение, что ребенку нужна дополнительная вода. Разберемся, как правильно допаивать, и когда это нужно делать.

ВОЗ не рекомендует допаивать новорожденного здорового ребенка, который получает материнское молоко в полном объеме. Такая рекомендация записана в документе, который называется «Принципы успешного грудного вскармливания». Ключевое слово в этой фразе – новорожденного. То есть ребенка первого месяца жизни действительно допаивать не нужно, кроме как по медицинским показаниям.

Ребенка можно и нужно допаивать, если он сам хочет пить воду. Достаточно предложить ему немного питья и оценить его реакцию. Для большей части детей кормление грудным молоком – это основной способ получить достаточное количество жидкости.

Разумеется, эти рекомендации теряют свою актуальность в случае заболевания у ребёнка. Так, дополнительное питьё необходимо при повышении температуры, после однократной и, тем более, повторной рвоты, при учащении и разжижении стула. Подобные симптомы могут свидетельствовать о начале заболевания, в этой ситуации необходимость консультации врача очевидна. До начала терапии - обязательно частое дробное выпаивание во избежание грозного состояния - обезвоживания.

Дополнительное питьё может потребоваться вне патологического состояния. Например, в условиях высокой температуры и недостаточной влажности воздуха.

Соки и другие напитки входят в состав прикорма и не имеют отношения к допаиванию. В качестве питья стоит рассматривать только воду.

Если для допаивания нет особых причин, то рекомендуется давать малышу воду с 4 месяцев, вместе с введением прикорма. Лучше всего предлагать ребенку жидкость в промежутках между кормлениями.

Важный вопрос: сколько жидкости нужно ребенку? Конкретное количество жидкости – индивидуальный показатель. В среднем ребёнок выпивает за сутки не более объёма одного кормления.

Поить ребёнка лучше из ложки или кружки. По той же причине, по которой стоит кормить смесью из ложки, а не из бутылки. Ложка не позволит отказаться от груди. Главное правило в допаивании – добровольность. Если малыш не хочет пить – не стоит настаивать.

Кормление грудного ребенка – сложный и ответственный процесс. Помочь родителям в нелегком деле ухода за ребенком первого года жизни могут педиатры ЦЭЛТ. Квалифицированные специалисты знают все о росте и развитии ребенка и помогут ему вырасти здоровым и счастливым.