RCHR (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2013
Grožnja splava (O20.0)
porodništvo in ginekologija
splošne informacije
Kratek opis
Potrjen z zapisnikom seje strokovne komisije
o vprašanjih razvoja zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan
št. 18 z dne 19. 9. 2013
Spontani splav- spontana prekinitev nosečnosti, ki se konča z rojstvom nezrelega in neživega ploda pred 22. tednom nosečnosti ali rojstvom ploda, ki tehta manj kot 500 gramov (1)
Navaden splav- spontana prekinitev 3 ali več nosečnosti pred 22. tednom (WHO).
Tveganje za ponovni splav je znatno večje pri nosečnicah z antifosfolipidnimi protitelesi ali lupusnim antikoagulantom (LA) (2, 3, 4, 5). Antikardiolipinska (ACL) protitelesa (najpogosteje odkrita antifosfolipidna protitelesa) so prisotna pri manj kot 10 % normalnih nosečnic (2, 3, 6). Ženske s protitelesi ACL imajo 3- do 9-krat večje tveganje za izgubo ploda v primerjavi s tistimi, ki teh protiteles nimajo (2, 3, 6). Antifosfolipidna protitelesa spodbujajo arterijsko in vensko trombozo.
Neuspeli spontani splav(nosečnost, ki se ne razvija, zamujeni splav) - Izraz "zgodnja predporodna smrt ploda" se nanaša na situacije, ko je plod že odmrl, vendar ga maternica še ni začela izrivati. Prej je bilo za opis tega stanja uporabljenih veliko izrazov, vključno z "prazno vrečko", "neuspelim spontanim splavom" in "zamrznjeno nosečnostjo". V praksi je v takšnih situacijah plod mrtev, cervikalni kanal pa ostane zaprt. Diagnozo postavimo z ultrazvokom po odkritju kliničnih simptomov, kot so madeži iz nožnice, odsotnost srčnega utripa ploda pri elektronski avskultaciji (od 12. tedna dalje), odsotnost gibanja ploda (od 16. tedna naprej) ali če je velikost maternice veliko manjša od pričakovane (2).
V kateri koli fazi so lahko razlogi za prekinitev nosečnosti:
- genetski;
- imunološki (APS, antigeni HLA, histokompatibilnost);
- nalezljiva;
- anatomske (prirojene anomalije, genitalni infantilizem, intrauterine sinehije, istmično-cervikalna insuficienca);
- endokrine (pomanjkanje progesterona).
I. UVODNI DEL
Ime protokola: Spontani splav
Koda protokola:
Koda(e) ICD-10:
O03 - spontani splav
020.0 - Grožnja splava
O02.1 - Neuspeli spontani splav
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
Ultrazvok - ultrazvočni pregled
WHO - Svetovna zdravstvena organizacija
NP - nosečnost, ki se ne razvija
APS - antifosfolipidni sindrom
VA - lupusni antikoagulant
Datum razvoja protokola: april 2013.
Uporabniki protokola: porodničarji-ginekologi, splošni zdravniki.
Razvrstitev
Klinična klasifikacija (WHO)
Glede na gestacijsko starost:
- Zgodnji - spontani splav pred 12. tednom nosečnosti.
- Pozno - spontani splav v obdobju več kot 12 tednov do 21 tednov nosečnosti.
Glede na klinične manifestacije:
- grožnja spontanega splava;
- poteka splav;
- nepopoln splav;
- popoln spontani splav;
- neuspeli spontani splav (nosečnost, ki se ne razvija).
Splav je v teku, nepopolne in popolne splave spremlja krvavitev (glej protokol: "").
Diagnostika
II. METODE, PRISTOPI IN POSTOPKI ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE
Seznam osnovnih diagnostičnih ukrepov
Osnovno:
1. Študija pritožb, anamneza (zamuda menstruacije za 1 mesec ali več), posebni porodniški pregled: zunanji porodniški pregled (višina materničnega fundusa), pregled materničnega vratu na spekulumu, vaginalni pregled.
2. Ultrazvočna preiskava je glavna za NB.
3. Kratek seznam študij za hospitalizacijo - ni na voljo.
Diagnostična merila
Pritožbe in anamneza
Lahki madeži med grozečim spontanim splavom in ob prisotnosti kliničnih manifestacij neuspešnega spontanega splava, ki ga včasih spremlja bolečina v spodnjem delu trebuha, ko menstruacija zamuja za 1 mesec ali več ali ko je nosečnost ugotovljena. V anamnezi so lahko spontani splavi, neplodnost in menstrualna disfunkcija.
Ko se nosečnost ne razvije, subjektivni znaki nosečnosti izginejo, mlečne žleze se zmanjšajo in postanejo mehke. Menstruacija se ne vrne. Ob pričakovanem času ni opaziti nobenega premika. Če pa se pojavijo gibi ploda, prenehajo. Klinični znaki nerazvite nosečnosti (bolečine, krvavitve iz genitalnega trakta, zaostajanje velikosti maternice glede na pričakovano gestacijsko starost) se pojavijo 2-6 tednov po prenehanju razvoja zarodka. Faze prekinitve NB ustrezajo fazam spontanega splava: ogroženi splav, splav v teku, nepopolni splav.
Za določitev kliničnih meril za prisotnost APS je potreben temeljit pregled anamneze, da se določi obseg pregleda in nadaljnje zdravljenje.
V primeru grožnje splava pri ženskah s ponavljajočim se splavom, če ni bila pregledana pred nastopom prave nosečnosti; pri ženskah z anamnezo mrtvorojenosti, pri ženskah z anamnezo trombemboličnih zapletov, je treba med to nosečnostjo opraviti pregled, da preprečimo spontani splav in/ali prezgodnji porod. V primeru izostalega spontanega splava je potrebna temeljita anamneza APS za nadaljnje zdravljenje po odstranitvi oplojenega jajčeca.
Zdravniški pregled
Aporodniški pregled
1. VSDM - ustreza gestacijski starosti v primeru grožnje splava, ne ustreza NB.
2. Pregled materničnega vratu na spekulumu, vaginalni pregled:
- rahla krvavitev;
- maternični vrat je zaprt;
- maternica ustreza pričakovani gestacijski starosti v primeru grožnje splava in ne ustreza v primeru NB.
Laboratorijske raziskave:
- določanje koncentracije hCG v krvi. Koncentracija hCG ustreza trajanju nosečnosti v primeru grožnje splava, nižja - v primeru nerazvojne nosečnosti;
- pregled za sum na APS: lupusni antikoagulant in prisotnost antifosfolipidnih in antikardiolipidnih protiteles, AChTV, antitrombin 3, D-dimer, agregacija trombocitov;
- študija kazalcev hemostaze v primeru neuspešnega spontanega splava: čas strjevanja krvi, koncentracija fibrinogena, APT, INR, protrombinski čas.
Instrumentalne študije
Ultrazvok:
-
prisotnost ploda in njegov srčni utrip, po možnosti prisotnost retroplacentnega hematoma;
- odsotnost zarodka v votlini jajčne celice po 7 tednih nosečnosti ali odsotnost srčnega utripa med nosečnostjo, ki se ne razvija.
Indikacije za posvetovanje s strokovnjaki:
- ob sumu na APS se posvetujte s terapevtom/hematologom z izvidi laboratorijskih preiskav;
- v primeru neuspešnega spontanega splava z izrazitimi odstopanji v hemostazi - posvet s hemostaziologom.
Diferencialna diagnoza
| Bolezen | Pritožbe | Pregled materničnega vratu v spekulumu, bimanualni pregled | Človeški horionski gonadotropin | Ultrasonografija |
| Grožnja splava |
Zakasnjena menstruacija, boleča bolečina v spodnjem delu trebuha, krvavitev iz genitalnega trakta |
Krvav izcedek, maternični vrat je zaprt, maternica ustreza gestacijski starosti | Ustreza gestacijski starosti ali nekoliko manj | V maternični votlini se odkrije oplojeno jajčece, lahko pride do odcepitve s tvorbo hematomov. |
| Neuspeli spontani splav |
Zakasnjena menstruacija, zoprne bolečine v spodnjem delu trebuha, krvav izcedek iz genitalnega trakta ob prekinitvi neuspešnega spontanega splava |
Maternični vrat je zaprt, maternica je pri pričakovani gestacijski starosti ali pod njo, včasih pride do redke krvavitve | Zmanjšano | V maternici je oplojeno jajčece 3 tedne ali več manj od pričakovane gestacijske starosti |
| Zunajmaternična nosečnost | Zakasnjena menstruacija, bolečine v trebuhu, omedlevica, lahka krvavitev, | Slaba krvavitev iz cervikalnega kanala, zaprt maternični vrat, maternica nekoliko večja od normalne, maternica mehkejša od normalne, boleča tvorba v predelu adneksa, bolečina pri premikanju materničnega vratu | Manj od norme, sprejete za določeno stopnjo nosečnosti, vendar je lahko v mejah normale. | Oplojenega jajčeca ni zaznati v maternični votlini, vendar se odkrije tvorba v predelu dodatkov. Možno je videti zarodek in njegov srčni utrip izven maternične votline. V trebušni votlini je mogoče zaznati prosto tekočino |
| Menstrualne nepravilnosti | Zakasnjena menstruacija, krvavitev. Praviloma to ni prva epizoda tovrstnih kršitev | Maternični vrat je zaprt, maternica normalne velikosti | Test negativen | Oplojeno jajčece ni zaznano v maternični votlini |
Zdravljenje v tujini
Zdravite se v Koreji, Izraelu, Nemčiji, ZDA
Poiščite nasvet o zdravstvenem turizmu
Zdravljenje
Cilji zdravljenja: podaljšanje nosečnosti v primeru ogrožene nosečnosti in odstranitev oplojenega jajčeca v primeru neuspešnega splava.
Taktika zdravljenja
Grožnja splava
Zdravljenje brez zdravil (7):
- Zdravljenje z zdravili običajno ni potrebno.
- Ženski svetujte, naj se vzdrži napornih dejavnosti in spolnih odnosov, vendar počitek v postelji ni potreben.
- Če se je krvavitev ustavila, nadaljujte z opazovanjem v prebavnem traktu. Če se krvavitev ponovi, ponovno ocenite žensko stanje.
- Če se krvavitev nadaljuje, ocenite sposobnost preživetja ploda (test nosečnosti/ultrazvok) ali možnost zunajmaternične nosečnosti (ultrazvok). Nadaljevanje krvavitve, še posebej, če je maternica večja od pričakovane, lahko kaže na dvojčke ali hidatidiformni madež.
- Če obstaja sum na ICI, določite dolžino materničnega vratu z ultrazvočnim pregledom z uporabo vaginalnega senzorja v 18-24 tednih nosečnosti (A.8).
Zdravljenje z zdravili
Opravljen je bil pregled randomiziranih ali kvazi-randomiziranih kontroliranih preskušanj, ki so primerjali progestin s placebom, brez zdravljenja ali katerim koli drugim zdravljenjem, predpisanim za zdravljenje grozečega spontanega splava.Dve študiji (84 udeležencev) sta bili vključeni v meta-analizo. V eni raziskavi so vsi udeleženci izpolnjevali vključitvene kriterije, v drugi pa je bila v analizo vključena samo podskupina udeležencev, ki je ustrezala tem kriterijem. Ni bilo dokazov, da bi bil vaginalni progesteron učinkovitejši pri zmanjševanju tveganja spontanega splava kot placebo (relativno tveganje 0,47; 95-odstotni interval zaupanja (CI) 0,17 do 1,30). Redki podatki iz dveh metodološko šibkih študij niso zagotovili dokazov, ki bi podprli rutinsko uporabo progestina za zdravljenje grozečega spontanega splava. Ni podatkov o morebitni škodi za mater ali otroka ali oboje pri uporabi gestagenov. Poleg tega so potrebna velika, randomizirana kontrolirana preskušanja učinka progestinov pri zdravljenju grozečega spontanega splava, da bi preučili možne škode in koristi (9,10).
Progesterona se rutinsko ne predpisuje pri grožnji spontanega splava. Lahko se predpiše za grožnjo splava, ki jo povzroči gestagena insuficienca rumenega telesa. PriporočilaFDAkategorijoD(Kategorija D - obstajajo dokazi o tveganju neželenih učinkov zdravil na človeški plod, pridobljeni med raziskavami ali prakso. Vendar pa lahko potencialne koristi uporabe zdravil pri nosečnicah upravičijo njihovo uporabo, kljub možnim tveganjem).
Naravni mikronizirani progesteron se rutinsko ne predpisuje pri grožnji spontanega splava. Lahko se predpiše za grožnjo splava, ki jo povzroči gestagena insuficienca rumenega telesa. PriporočilaFDAkategorijoD. (Obstajajo dokazi o tveganju neželenih učinkov zdravila na človeški plod, pridobljeni z raziskavami ali prakso. Vendar pa lahko potencialna korist pri uporabi zdravila pri nosečnicah upraviči njegovo uporabo, kljub možnemu tveganju).
Didrogesterona se rutinsko ne predpisuje pri grožnji spontanega splava. Lahko se predpiše za grožnjo spontanega splava, ki jo povzroča gestagena insuficienca rumenega telesa, prisotnost kroničnega endometritisa, prisotnost retrohorialnega hematoma, prisotnost protiteles proti progesteronu. Kategorija priporočila FDAni določeno.(Če ni objektivnih informacij, ki potrjujejo varnost uporabe zdravil pri nosečnicah in / ali doječih materah, se morate vzdržati njihovega predpisovanja tem kategorijam bolnikov).
Pregled randomiziranih ali kvazi-randomiziranih kontroliranih preskušanj pri nosečnicah, ki so imele vsaj enkrat izgubo ploda, prisotnost antifosfolipidnih (APL) protiteles in so prejemale kakršno koli terapijo, je pokazalo, da je bila edina pomembna korist opazovane terapije ta, da kombinacija nefrakcioniranega heparina in aspirina je zmanjšala stopnjo izgube ploda za 54 % (relativno tveganje [RR] 0,46, 95-odstotni interval zaupanja [CI]: 0,29 do 0,71) v primerjavi s samim aspirinom. Ko so študije heparina z nizko molekulsko maso (LMW) in nefrakcioniranega heparina združili skupaj, se je število spontanih splavov in prezgodnjih porodov zmanjšalo za 35 % (RR 0,65, 95 % IZ: 0,49 do 0,86). Različni odmerki heparina, uporabljeni v različnih študijah, vključenih v pregled, niso vplivali na rezultate. Zato optimalni odmerek heparina (tisti, ki prinese največjo korist in povzroči minimalno škodo) še ni znan. Nobeno od drugih preučevanih zdravljenj ni imelo pomembnega ugodnega učinka na izid nosečnosti v primerjavi s placebom, čeprav majhnega ugodnega učinka aspirina ni mogoče izključiti (11,12,13,14).
Druga zdravljenja- uporaba pisarijev za kratek maternični vrat po izginotju simptomov grozečega splava, vendar danes ni zanesljivih podatkov o njegovi učinkovitosti.
Kirurški poseg: v prisotnosti ICN je možno uporabiti šiv na maternici, vendar danes ni zanesljivih podatkov o njegovi učinkovitosti.
Preventivni ukrepi: preprečevanje prezgodnjega poroda v rizičnih skupinah:
Pregled na APS ob prisotnosti anamnestičnih in kliničnih meril (glej spodaj) - lupusni antikoagulant in prisotnost antifosfolipidnih in antikardiolipidnih protiteles, APT, antitrombin 3, D-dimer, agregacija trombocitov.
Nadaljnje upravljanje: klinično opazovanje, po protokolu za vodenje nosečnic.
Neuspeli spontani splav
Zdravljenje brez zdravil: Ne.
Zdravljenje z zdravili
Intravaginalna uporaba misoprostola je učinkovita metoda za prekinitev premrzle nosečnosti do 24. tedna nosečnosti. Čeprav optimalni odmerek za prvo trimesečje še ni bil jasno določen, je bila v študiji Gillesa (15) intravaginalna uporaba 800 mcg, ponavljajoča se vsake tri dni, učinkovita pri 79 % žensk do sedmega dne (ali 87 % do 30. dne). ). V drugem trimesečju (10–24 tednov) se priporoča nižji odmerek 200 mcg intravaginalno po 12 urah (študija Jain (16)).
Druga zdravljenja- Ne
Kirurški poseg: evakuacija oplojenega jajčeca do 14-16 tednov, po možnosti ročna vakuumska aspiracija (17,18,19).
Preventivni ukrepi
Preprečevanje okužbe med evakuacijo oplojenega jajčeca - vzdrževanje asepse, predpisovanje preventivne antibakterijske terapije.
Preprečevanje spontanega splava pri skupinah žensk s ponavljajočimi se izgubami nosečnosti ali potrjeno insuficienco delovanja rumenega telesca, vključno z inducirano nosečnostjo in nosečnostjo po IVF, poteka z uporabo:
- naravni mikronizirani progesteron (glejte zgornja priporočila FDA) 200-400 mg intravaginalno v 1.-2. trimesečju nosečnosti za preprečevanje običajnega in grozečega spontanega splava.
- kraynona (progesteron) - FDA priporočila kategorije D, za vzdrževanje lutealne faze med uporabo tehnologij asistirane reprodukcije (ART) 1 aplikator (90 mg progesterona) intravaginalno dnevno, od dneva prenosa zarodka, 30 dni od datum klinično potrjene nosečnosti.
- didrogesteron (glejte zgornja priporočila FDA) 10 mg 2-krat na dan do 16-20 tednov nosečnosti v primeru ponovnega spontanega splava.
Nadaljnje upravljanje
- Predpisovanje mikroodmerkov kombiniranih peroralnih kontraceptivov od prvega dne prekinitve nosečnosti.
- Presejanje za SPO
- Medicinsko genetsko svetovanje je priporočljivo za pare s ponavljajočo se BN.
- Zdravljenje kroničnih vnetij - kronični endometritis, kronični salpingitis, vaginitis, vaginoza, če je prisotna.
- Testiranje za APS, če je na voljo diagnostična merila (Saporo, 1999)
cdodatki (MiyakisS.
Etal.,2006): Anamnestika: cefalalgija, ishemična bolezen srca, arterijska in venska tromboza, prehodni cerebrovaskularni inzulti, sindrom izgube ploda, preeklampsija, eklampsija.
Klinični:
1. Žilna tromboza
2. Patologija nosečnosti: - en ali več primerov intrauterine smrti morfološko normalnega ploda po 10 tednih gestacije ali - en ali več primerov prezgodnjega poroda morfološko normalnega ploda pred 34. tednom gestacije zaradi hude preeklampsije oz. eklampsija ali huda placentna insuficienca ali - trije in več zaporednih primerov spontanih splavov pred 10. tednom nosečnosti (izjema so anatomske okvare maternice, hormonske motnje, kromosomske motnje matere ali očeta).
- Vztrajne manifestacije nevarnosti spontanega splava med zdravljenjem, razvoj hude preeklampsije v zgodnjih fazah nosečnosti.
- Določanje lupusnega antikoagulanta in prisotnosti antifosfolipidnih in antikardiolipidnih protiteles, AChTV, antitrombina 3, D-dimera, agregacije trombocitov.
Navaden splav:
a) genetske raziskave (študija kariotipa staršev) za ponavljajoče se spontane splave v zgodnjih fazah;
B) ob sumu na anatomske vzroke se izvede naslednje:
- Ultrazvok v 1. fazi menstrualnega cikla lahko diagnosticira submukozno maternico, intrauterine sinehije, v 2. fazi cikla - intrauterini septum in dvorogo maternico;
- MRI medenice;
- histerosalpingografija v prvi fazi menstrualnega cikla nam omogoča, da ugotovimo prisotnost submukoznih miomatoznih vozlov, sinehije in septuma.
Če obstajajo anatomski vzroki, je indicirana kirurška odstranitev. Kirurško odstranitev intrauterinega septuma, sinehije in submukoznih fibroidnih vozlov spremlja odprava spontanega splava v 70-80% primerov (kategorija C). Najučinkovitejše kirurško zdravljenje je uporaba histeroresektoskopije. Abdominalna metroplastika je povezana s tveganjem pooperativne neplodnosti (kategorija B) in ne izboljša prognoze naslednjih nosečnosti. Po operaciji odstranitve intrauterinega septuma, sinehije, odvisno od resnosti patologije in obsega kirurškega posega, so predpisana kontracepcijska estrogensko-gestagenska zdravila; v primeru obsežnih lezij se v maternico vstavi intrauterini kontraceptiv ali Foleyjev kateter. maternične votline v ozadju hormonske terapije za 3 menstrualne cikle, čemur sledi njihova odstranitev in nadaljevanje hormonske terapije za nadaljnje 3 cikle; fizično zdravljenje. Ko nastopi nosečnost, naravni mikronizirani progesteron 200-400 mg do 20. tedna nosečnosti.
ICI je pogost vzrok spontanega splava v drugem trimesečju nosečnosti. Patognomonični znaki ICI so neboleče skrajšanje in posledično odpiranje materničnega vratu, ki se konča s spontanim splavom, kar v 2. trimesečju vodi do prolapsa plodovnice in/ali razpoka plodovnice, v 3. trimesečju pa do rojstva nedonošenčka. Običajno je nemogoče oceniti verjetnost ICI pred nosečnostjo.
C) če se sumi na infekcijske vzroke ponavljajočih se splavov (najbolj značilni so pozni splavi in prezgodnji porodi), se izvede naslednje:
- mikroskopija po Gramu brisov iz nožnice in materničnega vratu,
- bakteriološki pregled cervikalnega kanala s kvantitativno določitvijo stopnje kolonizacije s patogeno in oportunistično mikrofloro ter vsebnostjo laktobacilov,
- odkrivanje gonoreje, klamidije, trichomonas okužb, nosilcev HSV in CMV z uporabo PCR;
- določanje IgG in IgM proti HSV in CMV v krvi;
- biopsija endometrija na 7-8 dan menstrualnega cikla s histološkim pregledom, PCR in bakteriološkim pregledom materiala iz maternične votline se izvede, da se izključi infekcijski vzrok splava.
D) V primeru hormonske insuficience delovanja rumenega telesca, ki jo povzroča insuficienca rumenega telesca v programu priprave pred spočetjem, uporaba progesterona, naravnega mikroniziranega progesterona, didrogesterona.
Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
- Možnost nadaljnjega podaljšanja nosečnosti v primeru grožnje spontanega splava pri ženskah s ponavljajočim se spontanim splavom.
- Odsotnost zgodnjih zapletov po evakuaciji oplojenega jajčeca med neuspelim splavom.
Hospitalizacija
Indikacije za hospitalizacijo:
- nujni - grozeči spontani splav s povečano krvavitvijo; neuspeli splav.
Informacije
Viri in literatura
- Zapisnik sej strokovne komisije za razvoj zdravstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2013
- 1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The management of Early Pregnancy Loss. Smernica za zeleni vrh št. 25. London: RCOG 2006. 2. Nilsson IM, Astedt B, Hedner U, Berezin D. Intrauterina smrt in cirkulirajoči antikoagulant (»antitromboplastin«). Acta Medicine Scandinavia 1975; 197: 153–159. 3.Lynch A, Marlar R, Murphy J, Davila G, Santos M, Rutledge J et al. Antifosfolipidna protitelesa pri napovedovanju neugodnega izida nosečnosti. Prospektivna študija Annals of Internal Medicine 1994;120:470–475. 4. Yasuda M, Takakuwa K, Tokunaga A, Tanaka K. Prospektivne študije povezave med antikardiolipinskimi protitelesi in izidom nosečnosti. Porodništvo in ginekologija 1995; 86: 555–559. 5. Rand JH, Wu XX, Andree H, Lockwood C, Guller S, Scher J et al. Prekinitev nosečnosti pri sindromu antifosfolipidnih protiteles je možen trombogeni mehanizem. New England Journal of Medicine 1977; 337: 154–160. 6. Yetman DL, Kutteh WH. Paneli antifosfolipidnih protiteles in ponavljajoča se izguba nosečnosti: razširjenost antikardiolipinskih protiteles v primerjavi z drugimi antifosfolipidnimi protitelesi. Plodnost in sterilnost 1996; 66: 540–546. 7. Zagotavljanje pomoči med zapleteno nosečnostjo, porodom in poporodnim obdobjem, Priporočila WHO, 2003 8. Hassan S.S., Romero R., Vidydhari D. et al. Vaginalni progesteron zmanjša stopnjo prezgodnjega poroda pri ženskah s sonografsko kratkim materničnim vratom: multicentrično, randomizirano, dvojno slepo, s placebom kontrolirano preskušanje. Ultrazvok Obstet Gynecol. 2011, julij; 38 (1): 18-31 9. Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen za zdravljenje grožnje spontanega splava. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, številka 3. Art. št.: CD005943. DOI: 10.1002/14651858.CD005943.pub2 10. Wahabi H.A., Abed Althagafi N.F., Elawad M. et al. Progestagen za zdravljenje grozečega spontanega splava. Cochrane Database Syst. Rev. – 2011.-Zv.16, 3. – CD00594 11. Rand JH, Wu XX, Andree H, Lockwood C, Guller S, Scher J et al. Prekinitev nosečnosti pri sindromu antifosfolipidnih protiteles je možen trombogeni mehanizem. New England Journal of Medicine 1977; 337: 154–160. 12. Yetman DL, Kutteh WH. Paneli antifosfolipidnih protiteles in ponavljajoča se izguba nosečnosti: razširjenost antikardiolipinskih protiteles v primerjavi z drugimi antifosfolipidnimi protitelesi. Plodnost in sterilnost 1996; 66: 540–546. 13. Lynch A, Byers T, Emlen W, Rynes D, Shetterly SM, Hamman RF. Povezava protiteles proti beta2-glikoproteinu 1 z izgubo nosečnosti in nosečnostjo povzročeno hipertenzijo: prospektivna študija pri nosečnosti z nizkim tveganjem. Porodništvo in ginekologija 1999; 93: 193–198. 14. Velayuthaprabhu S, Archunan G. Vrednotenje antikardiolipinskih protiteles in antifosfatidilserinskih protiteles pri ženskah s ponavljajočim se splavom. Indijski časopis medicinskih znanosti 2005; 59: 347–352. 15. Gilles JM, Creinin MD, Barnhart K, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J. Naključno preskušanje misoprostola, navlaženega s fiziološko raztopino, v primerjavi s suhim misoprostolom za neuspeh nosečnosti v prvem trimesečju. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 389. 16. Jain JK, MishellDRl. Primerjava misoprostola z in brez laminarijevih šotorov za indukcijo splava v drugem trimesečju. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 173. 17. Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Zdravljenje zgodnje smrti ploda (manj kot 24 tednov). 3. številka knjižnice Cochrane, 2006; Chichester, Združeno kraljestvo: John Wiley & Sons. 18.Trinder J, Brocklehurst P, Porter R, Read M, Vyas S, Smith L. Upravljanje spontanega splava: pričakovati; medicinski ali kirurški? Rezultati randomiziranega kontroliranega preskušanja (preskus MIST). BMJ 2006;332:1235-1238. 19. Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Zdravljenje zgodnje smrti ploda (manj kot 24 tednov). 3. številka knjižnice Cochrane, 2006; Chichester, Združeno kraljestvo: John Wiley & Sons.
Informacije
III. ORGANIZACIJSKI VIDIKI IZVAJANJA PROTOKOLA
Seznam razvijalcev protokolov s podrobnostmi o kvalifikacijah:
Doshchanova A.M. - doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja oddelka za porodništvo in ginekologijo za podrejenost in pripravništvo pri JSC "MUA".
Patsaev T.A. - doktor medicinskih znanosti, vodja operativne enote republiškega državnega podjetja v Znanstvenem centru za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan.
Recenzenti:
Mireeva A.E. - zdravnica najvišje kategorije, doktorica medicinskih znanosti, profesorica oddelka za porodništvo in ginekologijo, staž na KazNMU poimenovana po. S.D.Asfendijarova
Razkritje odsotnosti nasprotja interesov: manjkajo.
Navedba pogojev za pregled protokola: Protokol se revidira vsaj enkrat na 5 let ali ko so na voljo novi podatki v zvezi z uporabo tega protokola.
Priložene datoteke
Pozor!
- S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom. Če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas skrbijo, se obvezno obrnite na zdravstveno ustanovo.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: imenik terapevtov« so izključno informacijski in referenčni viri. Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščeno spreminjanje zdravniških naročil.
- Uredniki MedElementa niso odgovorni za kakršne koli telesne poškodbe ali materialno škodo, ki bi nastala zaradi uporabe tega mesta.
Ds. Nosečnost 6-7 tednov. Grožnja splava. (Približno 20,0)
Bolnik je star 22 let.
Pritožbe za boleče (ali krčeče) bolečine v spodnjem delu trebuha brez obsevanja.
Anamneza. Bolečina se je začela pred približno tremi urami. Zadnja menstruacija 20. septembra (pred osmimi tedni). Prva menstruacija pri 13 letih, menstruacija po 30 dneh 5-6 dni, redna, manj boleča, volumen 100-150 ml.
Za nosečnost je registrirana pri ginekologu. Zadnji obisk pri ginekologu pred 3 dnevi. To je druga nosečnost. Prva nosečnost se je končala s spontanim splavom pred dvema letoma v 7. tednu nosečnosti. Zanika prisotnost ginekoloških bolezni. Blato in uriniranje sta normalna.
Objektivno. Stanje je zadovoljivo, zavest jasna. Koža je normalne barve. Dihanje je vezikularno, brez piskanja. RR = 15 na minuto. Srčni utrip = 75 na minuto. Ritem je pravilen, srčni toni so zveneči, šumov ni. Krvni tlak = 130/80 mm Hg. Nevrološko – brez posebnosti.
Trebuh je okrogel, ni napet, rahlo boli v spodnjem delu trebuha. Nad maternico med zunanjim pregledom fundus maternice ni določen. Izcedek ob pregledu je sluzast in svetel.
pomoč. Hospitalizacija na ginekološkem oddelku. Stanje med prevozom je zadovoljivo.
***
Ds. Nosečnost 14-15 tednov. Spontani spontani splav je pogost. (okoli 3.3.)
Bolnik je star 25 let.
Pritožbe za bolečine v spodnjem delu trebuha, obilno krvavitev iz genitalnega trakta, šibkost, vrtoglavico pri vstajanju.
Anamneza. V preteklih 24 urah me je bolel želodec (najprej zoprne, nato krčevite), po 24 urah pa se je bolečina okrepila, k zdravniku pa nisem šla. V zadnji uri se je pojavila močna krvavitev iz genitalnega trakta s strdki (zamenjala sem osem običajnih vložkov). Blato in uriniranje sta normalna.
Pri ginekologu je prijavljena zaradi nosečnosti s predvideno dobo 14-15 tednov, zadnjo menstruacijo je imela pred 16 tedni. Menstruacija od 14. leta, vzpostavljena takoj, neredna, po 21-30 dneh, traja 3-5 dni. Zgodovina kroničnega adneksitisa. To je druga nosečnost, prva pred tremi leti se je končala z normalnim porodom.
Objektivno. Zmerno stanje. Zavest je jasna. Koža je bleda, z normalno vlažnostjo. Dihanje je vezikularno, brez piskanja. RR = 18 na minuto. Srčni utrip = 100 na minuto, ritem pravilen. Srčni zvoki so prigušeni. Krvni tlak = 9 0/60 mm Hg. (Običajni krvni tlak je 120/70 mmHg). Trebuh je okrogel, mehak, boleč na palpacijo v spodnjem delu. Višina fundusa maternice ustreza 14-15 tednom nosečnosti. Maternica je boleča na palpacijo, tonus je povečan. Izcedek iz genitalnega trakta je bil ob pregledu obilen in krvav.
pomoč.
TO aterizacija vene.
Sol. Etamsilat 500 mg, Sol. natrijev klorid 0,9 %-10 ml IV;
Sol. Natrijev klorid 0,9% - 250 ml intravensko.
G hospitalizacija na nosilih na ginekološkem oddelku.
Spontani splav (spontani splav) je spontana prekinitev nosečnosti, preden plod doseže gestacijsko starost.
Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije je splav spontan izgon ali ekstrakcija zarodka ali ploda, ki tehta do 500 g, kar ustreza gestacijski dobi, krajši od 22 tednov.
KODA ICD-10
O03 Spontani splav.
O02.1 Neuspeli spontani splav.
O20.0 Grožnja splava.
EPIDEMIOLOGIJA
Spontani splav je najpogostejši zaplet nosečnosti. Njegova pogostnost se giblje od 10 do 20 % vseh klinično ugotovljenih nosečnosti. Približno 80 % teh izgub se pojavi pred 12. tednom nosečnosti. Če se pri določanju ravni hCG upošteva nosečnost, se stopnja izgube poveča na 31 %, pri čemer se 70 % teh splavov zgodi, preden je nosečnost mogoče klinično prepoznati. V strukturi sporadičnih zgodnjih spontanih splavov je 1/3 nosečnosti prekinjena pred 8 tednom zaradi vrste anembrionije.
KLASIFIKACIJA
Glede na klinične manifestacije obstajajo:
· grožnja splava;
· začela prekiniti nosečnost;
· splav v teku (popoln in nepopoln);
· nosečnost, ki se ne razvija.
Razvrstitev spontanih splavov, ki jo je sprejela Svetovna zdravstvena organizacija, se nekoliko razlikuje od tiste, ki se uporablja v Ruski federaciji, saj združuje začetek spontanega splava in splav v teku v eno skupino - neizogiben splav (tj. Nadaljevanje nosečnosti je nemogoče).
ETIOLOGIJA (VZROKI) SPONTA
Vodilni dejavnik v etiologiji spontanega splava je kromosomska patologija, katere pogostnost doseže 82–88%.
Najpogostejše različice kromosomske patologije pri zgodnjih spontanih splavih so avtosomne trisomije (52 %), monosomije X (19 %) in poliploidije (22 %). Druge oblike so opažene v 7% primerov. V 80% primerov najprej nastopi smrt in nato izgon oplojenega jajčeca.
Drugi najpomembnejši med etiološkimi dejavniki so metroendometritisi različnih etiologij, ki povzročajo vnetne spremembe maternične sluznice in onemogočajo normalno implantacijo in razvoj oplojenega jajčeca. Kronični produktivni endometritis, pogosteje avtoimunskega izvora, je bil opažen pri 25 % tako imenovanih reproduktivno zdravih žensk, ki so prekinile nosečnost z umetnim splavom, pri 63,3 % žensk s ponovnim splavom in pri 100 % žensk z NB.
Med drugimi vzroki za občasne zgodnje spontane splave so anatomski, endokrini, infekcijski, imunološki dejavniki, ki pogosteje povzročijo običajne spontane splave.
DEJAVNIKI TVEGANJA
Starost je eden glavnih dejavnikov tveganja pri zdravih ženskah. Po podatkih, pridobljenih z analizo izidov 1 milijona nosečnosti, je v starostni skupini žensk od 20 do 30 let tveganje za spontani splav 9–17%, pri 35 letih - 20%, pri 40 letih - 40 %, v 45 letih - 80%.
Pariteta. Ženske z dvema ali več nosečnostmi v anamnezi imajo večje tveganje za spontani splav kot neporodne ženske in to tveganje ni odvisno od starosti.
Zgodovina spontanega splava. Tveganje za spontani splav se poveča s številom spontanih splavov. Pri ženskah z anamnezo enega spontanega splava je tveganje 18–20%, po dveh spontanih splavih doseže 30%, po treh spontanih splavih pa 43%. Za primerjavo, tveganje za spontani splav za žensko, katere prejšnja nosečnost se je uspešno končala, je 5%.
kajenje. Uživanje več kot 10 cigaret na dan poveča tveganje za spontani splav v prvem trimesečju nosečnosti. Ti podatki so najbolj razkriti pri analizi spontanih splavov pri ženskah z normalnim kromosomskim komplementom.
Uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil v obdobju pred spočetjem. Pridobljeni so podatki, ki kažejo na negativen vpliv inhibicije sinteze PG na uspešnost implantacije. Pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil v obdobju pred spočetjem in v zgodnjih fazah nosečnosti je bila stopnja splavov 25% v primerjavi s 15% pri ženskah, ki niso prejemale zdravil iz te skupine.
Vročina (hipertermija). Zvišanje telesne temperature nad 37,7 °C povzroči povečanje pogostosti zgodnjih spontanih splavov.
Poškodbe, vključno z invazivnimi prenatalnimi diagnostičnimi metodami (horiocenteza, amniocenteza, kordocenteza) - tveganje je 3–5%.
Poraba kofeina. Z dnevnim uživanjem več kot 100 mg kofeina (4-5 skodelic kave) se tveganje za zgodnje splave znatno poveča in ta trend velja za plod z normalnim kariotipom.
Dejavnik tveganja za spontani splav je tudi izpostavljenost teratogenom (povzročitelji okužb, strupene snovi, zdravila s teratogenim učinkom).
Pomanjkanje folne kisline. Če je koncentracija folne kisline v krvnem serumu nižja od 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l), se tveganje za spontani splav znatno poveča od 6. do 12. tedna nosečnosti, kar je povezano z večjo incidenco nenormalnega fetalnega kariotipa. .
Hormonske motnje in trombofilna stanja so v veliki meri vzroki ne za občasne, ampak za običajne splave, katerih glavni vzrok je neustrezna lutealna faza.
Po številnih publikacijah se od 12 do 25% nosečnosti po IVF konča s spontanim splavom.
KLINIČNA SLIKA (SIMPTOMI) SPONTANEGA PLONTA IN DIAGNOZA
Večinoma se bolniki pritožujejo zaradi krvavega izcedka iz genitalnega trakta, bolečine v spodnjem delu trebuha in križa ob zamudi menstruacije.
Glede na klinične simptome ločimo ogroženi spontani splav, tisti, ki se je začel, splav v teku (nepopoln ali popoln) in zamrznjeno nosečnost.
Ogroženi splav se kaže z bolečimi bolečinami v spodnjem delu trebuha in križu, lahko pa so tudi šibke krvavitve iz genitalnega trakta. Tonus maternice je povečan, maternični vrat ni skrajšan, notranja os je zaprta, telo maternice ustreza obdobju nosečnosti. Ultrazvok beleži srčni utrip ploda.
Ko se splav začne, sta bolečina in krvav izcedek iz nožnice izrazitejši, cervikalni kanal je rahlo odprt.
Med splavom se odkrijejo redne kontraktivne kontrakcije miometrija. Velikost maternice je manjša od pričakovane gestacijske starosti, v kasnejših obdobjih nosečnosti je možno iztekanje OB. Notranji in zunanji žrelo sta odprta, elementi oplojenega jajčeca so v cervikalnem kanalu ali v nožnici. Krvav izcedek je lahko različno intenziven, pogosto obilen.
Nepopolni splav je stanje, povezano z zadrževanjem elementov oplojenega jajčeca v maternični votlini.
Pomanjkanje popolnega krčenja maternice in zaprtje njene votline vodi do stalne krvavitve, ki v nekaterih primerih povzroči veliko izgubo krvi in hipovolemični šok.
Pogosteje se nepopolni splav opazi po 12 tednih nosečnosti v primeru, ko se spontani splav začne z razpadom OB. Z bimanualnim pregledom je maternica manjša od pričakovane gestacijske starosti, iz cervikalnega kanala je obilen krvav izcedek, s pomočjo ultrazvoka se v maternični votlini določijo ostanki oplojenega jajčeca, v drugem trimesečju pa - ostanki placentnega tkiva.
Popolni splav je pogostejši v pozni nosečnosti. Oplojeno jajčece v celoti izstopi iz maternične votline.
Maternica se skrči in krvavitev se ustavi. Pri bimanualnem pregledu je maternica dobro konturirana, njena velikost je manjša od gestacijske starosti, cervikalni kanal pa je mogoče zapreti. V primeru popolnega splava se z ultrazvokom določi zaprta maternična votlina. Lahko pride do rahle krvavitve.
Okuženi splav je stanje, ki ga spremljajo vročina, mrzlica, slabo počutje, bolečine v spodnjem delu trebuha in krvav, včasih gnojen izcedek iz genitalnega trakta. Fizični pregled pokaže tahikardijo, tahipnejo, izpihnjenost mišic sprednje trebušne stene, bimanualni pregled pa bolečo, mehko maternico; Cervikalni kanal je razširjen.
V primeru okuženega splava (v primeru mešanih bakterijskih virusnih okužb in avtoimunskih motenj pri ženskah s ponavljajočim se splavom, poslabšanih s prenatalno smrtjo ploda, porodniško anamnezo, ponavljajočimi se genitalnimi okužbami) se intravensko predpisujejo imunoglobulini (50–100 ml 10% raztopina Gamimune©, 50–100 ml 5% raztopine oktagama© itd.). Izvaja se tudi zunajtelesna terapija (plazmafereza, kaskadna filtracija plazme), ki je sestavljena iz fizikalno-kemijskega čiščenja krvi (odstranitev patogenih avtoprotiteles in krožečih imunskih kompleksov). Uporaba kaskadne plazemske filtracije pomeni razstrupljanje brez odstranjevanja plazme. V odsotnosti zdravljenja je možna generalizacija okužbe v obliki salpingitisa, lokalnega ali difuznega peritonitisa in septikemije.
Nosečnost, ki se ne razvija (antenatalna fetalna smrt) je smrt zarodka ali ploda med nosečnostjo, krajšo od 22 tednov, v odsotnosti izgona elementov oplojenega jajčeca iz maternične votline in pogosto brez znakov nevarnosti spontanega splava. . Za postavitev diagnoze se izvaja ultrazvok. Taktika prekinitve nosečnosti je izbrana glede na gestacijsko starost. Treba je opozoriti, da antenatalno smrt ploda pogosto spremljajo motnje v hemostatskem sistemu in infekcijski zapleti (glejte poglavje "Nosečnost, ki se ne razvija").
Pri diagnosticiranju krvavitve in razvoju taktike zdravljenja v prvem trimesečju nosečnosti ima ocenjevanje stopnje in količine izgube krvi odločilno vlogo.
Kadar ultrazvok pokaže neugodne znake glede razvoja jajčne celice med intrauterino nosečnostjo, upoštevamo naslednje:
· pomanjkanje embrionalnega srčnega utripa s CTE več kot 5 mm;
· odsotnost zarodka, ko je velikost plodovega jajčeca, merjena v treh pravokotnih ravninah, večja od 25 mm pri transabdominalnem skeniranju in večja od 18 mm pri transvaginalnem skeniranju.
Dodatni ultrazvočni znaki, ki kažejo na neugoden izid nosečnosti, vključujejo:
· nenormalna rumenjakova vreča, neprimerna gestacijski starosti (več), nepravilne oblike, premaknjena na periferijo ali poapnela;
· Fetalni srčni utrip manj kot 100 na minuto v 5–7 tednih;
· velike velikosti retrohorialnega hematoma (več kot 25% površine plodovega jajčeca).
DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA
Spontani splav je treba razlikovati od benignih in malignih bolezni materničnega vratu ali nožnice. Med nosečnostjo je možen krvav izcedek iz ektropija. Za izključitev bolezni materničnega vratu se opravi skrben pregled v spekulumu in po potrebi kolposkopija in / ali biopsija.
Krvav izcedek med spontanim splavom se razlikuje od izcedka med anovulacijskim ciklusom, ki ga pogosto opazimo pri zakasnitvi menstruacije. Znakov nosečnosti ni, test b-podenote hCG je negativen. Pri bimanualnem pregledu je maternica normalne velikosti, ni zmehčana, maternični vrat je gost, ni cianotičen. V preteklosti so lahko podobne menstrualne nepravilnosti.
Diferencialna diagnoza se izvaja tudi s hidatidiformnim molom in zunajmaternično nosečnostjo.
Pri hidatiformnem molu ima lahko 50% žensk značilen izcedek v obliki mehurčkov; maternica je lahko daljša od pričakovane nosečnosti. Tipična slika na ultrazvoku.
Pri zunajmaternični nosečnosti se lahko ženske pritožujejo zaradi madežev, dvostranskih ali splošnih bolečin; Pogosti so omedlevica (hipovolemija), občutek pritiska na danko ali mehur in pozitiven test bhCG. Bimanualni pregled pokaže bolečino pri premikanju materničnega vratu. Maternica je manjša, kot bi morala biti v predvidenem obdobju nosečnosti.
Otipate lahko zadebeljeno jajcevod, pogosto z izbočenimi oboki. Z ultrazvokom lahko odkrijemo oplojeno jajčece v jajcevodu, če le-to poči, pa nakopičenje krvi v trebušni votlini. Za pojasnitev diagnoze je indicirana punkcija trebušne votline skozi posteriorni vaginalni forniks ali diagnostična laparoskopija.
Primer formulacije diagnoze
Nosečnost 6 tednov. Začetni spontani splav.
ZDRAVLJENJE
CILJI ZDRAVLJENJA
Cilj zdravljenja grozečega spontanega splava je sprostitev maternice, zaustavitev krvavitve in podaljšanje nosečnosti, če je v maternici sposoben za življenje zarodek ali plod.
V ZDA in zahodnoevropskih državah grozečega splava pred 12. tednom ne obravnavajo, saj verjamejo, da je 80 % takšnih splavov posledica »naravne selekcije« (genetske okvare, kromosomske aberacije).
V Ruski federaciji je splošno sprejeta drugačna taktika vodenja nosečnic z grožnjo spontanega splava. Za to patologijo so predpisani počitek v postelji (telesni in spolni počitek), prehranska prehrana, gestageni, vitamin E, metilksantini in kot simptomatsko zdravljenje - antispazmodiki (drotaverin, supozitoriji s papaverinom), zeliščni sedativi (decoction Motherwort, baldrijan).
ZDRAVLJENJE BREZ DROG
Oligopeptidi in večkrat nenasičene maščobne kisline morajo biti vključeni v prehrano nosečnice.
ZDRAVLJENJE Z ZDRAVLJENJEM
Hormonska terapija vključuje naravni mikronizirani progesteron 200-300 mg/dan (prednostno) ali didrogesteron 10 mg dvakrat na dan, vitamin E 400 IE/dan.
Drotaverin je predpisan za hude bolečine intramuskularno v odmerku 40 mg (2 ml) 2-3 krat na dan, čemur sledi prehod na peroralno uporabo od 3 do 6 tablet na dan (40 mg v 1 tableti).
Metilksantini - pentoksifilin (7 mg/kg telesne teže na dan). Papaverin svečke 20-40 mg dvakrat na dan dajemo rektalno.
Pristopi k zdravljenju grožnje splava se bistveno razlikujejo v Ruski federaciji in v tujini. Večina tujih avtorjev vztraja, da ni primerno nadaljevanje nosečnosti manj kot 12 tednov.
Opozoriti je treba, da učinek katere koli terapije – zdravilne (antispazmodiki, progesteron, magnezijevi pripravki itd.) in nemedicinske (zaščitni režim) – v randomiziranih multicentričnih študijah ni bil dokazan.
Predpisovanje zdravil, ki vplivajo na hemostazo (etamzilat, vikasol©, traneksamična kislina, aminokaprojska kislina in druga zdravila) pri krvavitvah pri nosečnicah nima podlage in dokazanih kliničnih učinkov, ker je krvavitev med spontanim splavom posledica odcepitve horiona (zgodnja posteljica). ) namesto motenj strjevanja krvi. Nasprotno, naloga zdravnika je preprečiti izgubo krvi, ki vodi do motenj hemostaze.
Ob sprejemu v bolnišnico je treba opraviti krvni test za določitev krvne skupine in Rh pripadnosti.
Pri nepopolnem splavu pogosto opazimo močno krvavitev, ki zahteva nujno pomoč - takojšnjo instrumentalno odstranitev ostankov oplojenega jajčeca in kiretažo sten maternične votline. Praznjenje maternice je bolj nežno (zaželena je vakuumska aspiracija).
Ker ima lahko oksitocin antidiuretični učinek, je treba velike odmerke oksitocina prekiniti, ko se maternica izprazni in se krvavitev ustavi.
Med operacijo in po njej je priporočljivo intravensko dajati izotonično raztopino natrijevega klorida z oksitocinom (30 enot na 1000 ml raztopine) s hitrostjo 200 ml/h (v zgodnji nosečnosti je maternica manj občutljiva na oksitocin). . Izvaja se tudi antibakterijska terapija in po potrebi zdravljenje posthemoragične anemije. Ženske z Rh-negativno krvjo dobijo anti-rezusni imunoglobulin.
Priporočljivo je spremljati stanje maternice z ultrazvokom.
V primeru popolnega splava med nosečnostjo, krajšo od 14-16 tednov, je priporočljivo opraviti ultrazvok in po potrebi kiretažo materničnih sten, saj obstaja velika verjetnost, da najdemo dele oplojenega jajčeca in decidualne maternice. tkiva v maternični votlini. Pozneje, ko se je maternica dobro skrčila, se kiretaža ne izvaja.
Ženskam z Rh negativno krvjo je priporočljivo predpisati antibakterijsko terapijo, zdraviti anemijo po indikacijah in dajati anti-rezusni imunoglobulin.
OPERACIJA
Kirurško zdravljenje premrzle nosečnosti je predstavljeno v poglavju Nerazvijajoča se nosečnost.
Pooperativno vodenje
Pri ženskah z anamnezo PID (endometritis, salpingitis, ooforitis, tuboovarijski absces, pelvioperitonitis) je treba antibakterijsko zdravljenje nadaljevati 5-7 dni.
Pri Rh negativnih ženskah (med nosečnostjo od Rh pozitivnega partnerja) v prvih 72 urah po vakuumski aspiraciji ali kiretaži med nosečnostjo, daljšo od 7 tednov, in v odsotnosti RhA imunizacijo proti rezusu preprečimo z dajanjem imunoglobulina proti rezusu. v odmerku 300 mcg (intramuskularno).
PREPREČEVANJE
Posebnih metod za preprečevanje občasnih spontanih splavov ni. Za preprečevanje okvar nevralne cevi, ki delno vodijo do zgodnjih spontanih splavov, je priporočljivo predpisati folno kislino 2-3 menstrualne cikle pred spočetjem in v prvih 12 tednih nosečnosti v dnevnem odmerku 0,4 mg. Če je imela ženska v preteklosti okvare fetalne nevralne cevi med prejšnjimi nosečnostmi, je treba profilaktični odmerek povečati na 4 mg/dan.
INFORMACIJE ZA BOLNIKA
Ženske je treba obvestiti o potrebi po posvetovanju z zdravnikom med nosečnostjo, če se pojavijo bolečine v spodnjem delu trebuha, križu ali krvavitve iz genitalnega trakta.
NADALJNJE UKREPANJE
Po kiretaži maternične votline ali vakuumski aspiraciji je priporočljivo, da se izogibate uporabi tamponov in se vzdržite spolnih odnosov 2 tedna.
NAPOVED
Praviloma je napoved ugodna. Po enem spontanem splavu se tveganje za prekinitev naslednje nosečnosti nekoliko poveča in doseže 18–20 % v primerjavi s 15 % v odsotnosti anamneze splavov. Če pride do dveh zaporednih spontanih splavov, je priporočljivo opraviti pregled pred želeno nosečnostjo, da bi ugotovili vzroke splava pri tem zakonskem paru.
Spontani splav ali spontani splav je nepričakovana spontana prekinitev nosečnosti pred 24. tednom. V večini primerov pride do nenormalne vaginalne krvavitve in krčevite bolečine v spodnjem delu trebuha.
Precejšnje število spontanih splavov se zgodi pred 14. tednom, včasih pa do spontanega splava pride tako zgodaj, da ženska sploh ne sumi, da je noseča.
Več kot 25 % vseh nosečnosti se konča s spontanim splavom ali izgubo ploda pred 24. tednom nosečnosti.
Ogrožene skupine
Najpogosteje se spontani splav pojavi pri ženskah, mlajših od 16 let ali starejših od 35 let. V nekaterih primerih je posledica kromosomske ali genske patologije ploda. Dejavniki tveganja vključujejo kajenje in jemanje alkohola ali drog med nosečnostjo. V skupino tveganja za pozne spontane splave spadajo tudi ženske s sladkorno boleznijo.
V približno 6 od 10 primerov je vzrok spontanega splava prisotnost genetske bolezni ali patologije pri plodu.
Zgodnji spontani splav je značilen za večplodno nosečnost in se lahko pojavi zaradi nizke ravni hormona progesterona. Vzrok poznega spontanega splava (med 14. in 24. tednom) je lahko oslabelost materničnega vratu ali akutna nalezljiva bolezen pri materi. Patologija oblike maternice ali benigni tumor v steni maternice lahko povzroči tudi spontani splav.
Razvrstitev po vrsti puščanja
- Grožnja splava. Plod je živ, maternični vrat je zaprt. Čeprav lahko pride do krvavitve iz nožnice in je običajno neboleča, bo nosečnost običajno vztrajala. Otrok se razvija v celotnem dodeljenem obdobju, rojstvo se zgodi okoli 40. tedna. Vendar pa se lahko v nekaterih primerih grozeči splav spremeni v splav v teku.
- Splav je v teku. Običajno je značilna smrt ploda in razširitev materničnega vratu. V večini primerov jo spremlja bolečina, ki nastane zaradi krčenja maternice, skozi katero pride do izgona ploda. Bolečina se lahko giblje od blagih, podobnih tistim, ki jih ženska doživi med menstruacijo, do hudih in lahko vključuje vaginalno krvavitev s strdki. Tak abortus je lahko popoln (izloči se celotna vsebina maternice) ali nepopoln (v maternici ostanejo deli oplojenega jajčeca).
- Neuspeli splav. Plod umre, vendar morda ni krvavitve ali bolečine. Maternica se ne skrči, maternični vrat ostane zaprt, mrtev plod pa ostane v maternici.
Diagnostika
Po potrebi bo zdravnik uporabil vaginalni dilatator za pregled materničnega vratu. Če maternični vrat ostane zaprt, še vedno obstaja možnost nadaljevanja nosečnosti. Da bi se prepričali, da plod ni umrl, bolnike običajno pošljejo na ultrazvok. Če se maternični vrat odpre in plod odmre, se z ultrazvokom ugotovi, ali je iz maternice iztisnjena vsa vsebina.
Če se ženski diagnosticira grozeč splav, ji bodo svetovali, naj ostane v postelji več dni, dokler se krvavitev ne ustavi. Poleg tega bo zdravnik predpisal zdravljenje morebitnih ugotovljenih vzrokov stanja, na primer nalezljive bolezni.
Če pride do spontanega splava, bo izbira možnosti zdravljenja odvisna od tega, ali je bil splav popoln ali nepopoln. Običajno se izvaja zdravljenje z zdravili, da se doseže popoln izgon ploda iz maternice, poleg tega pa se lahko predpišejo v primeru hude bolečine.
Če pride do nepopolnega spontanega splava, bo bolnik potreboval hospitalizacijo. Da bi preprečili okužbo maternice, bodo preostalo tkivo v maternici kirurško odstranili v bolnišnici. Enak postopek se izvede v primeru zgodnjega neuspešnega splava. Če pride do neuspešnega splava pozneje v nosečnosti, je lahko porod umetno izzvan.
Izguba otroka je za mamo vedno boleča in mora miniti nekaj časa, preden se lahko sprijazni s tem, kar se je zgodilo. Če bolnica dvomi o prihodnji nosečnosti, naj se o tem pogovori z zdravnikom.
Tema št. 5: Diagnoza spontanega splava in ponosečnosti
Nosečnost
Oris predavanja
1. Aktualnost problema spontanega splava
2.Osnovni pojmi: spontani splav, nedonošenček, ponavljajoči se splav. Razvrstitev.
3. Etiologija, patogeneza spontanega splava. Dejavniki tveganja za spontani splav
4. Klinika, diagnoza spontanega splava.
5. Diferencialna diagnoza spontanega splava.
6.Klinika, diagnoza prezgodnjega poroda. Zapleti pri materi in plodu.
7. Aktualnost problema pomaturiteta. Koncept ponošene in podaljšane nosečnosti. Dejavniki tveganja za poporodnost.
8.Diagnostika, zapleti pri materi in plodu med ponošeno nosečnostjo.
NAPAKA
Opredelitev pojma, klasifikacija in pogostost spontanih splavov.
Spontani splav se imenuje njegova prekinitev od trenutka spočetja do 37 tednov nosečnosti.
Običajni spontani splav (splav) Na splošno velja, da imajo ženske v preteklosti dva ali več spontanih splavov zaporedoma v obdobju do 22 tednov.
Pogostost spontanih splavov v Rusiji ostaja precej visoka in se giblje od 15 do 23% vseh registriranih nosečnosti, medtem ko ponavljajoči se splavi predstavljajo do 50% splavov. (glej dodatek 2)
Glede na stopnjo nosečnosti, v kateri pride do prekinitve nosečnosti, ločimo spontane splave in prezgodnje porode.
Spontani splav (splav)– gre za spontano prekinitev nosečnosti, preden plod doseže sposobno gestacijsko starost (telesna teža 500 g ali več).
Nedonošenost (prezgodnji porod) po definiciji WHO se rojstvo otroka imenuje od 22. do 37. tedna nosečnosti, začenši s 1. dnem zadnje normalne menstruacije z rednim menstrualnim ciklom, medtem ko je telesna teža ploda 500-2500 g. Pri nas se porodi, ki se zgodijo od 28. do 37. tedna nosečnosti, štejejo za prezgodnje. Spontana prekinitev nosečnosti med 22. in 37. tednom je razvrščena kot posebna kategorija, ki ni povezana s prezgodnjim porodom, smrt otroka pa se upošteva le, če je živel najmanj 7 dni zunaj maternice.
Pogostost prezgodnjih porodov v svetu v zadnjih letih znaša 5-10 % in se kljub pojavu novih tehnologij ne zmanjšuje, v razvitih državah pa narašča predvsem zaradi uporabe novih reproduktivnih tehnologij.
Nedonošenčki predstavljajo 60-70 % primerov zgodnje neonatalne umrljivosti, 50 % nevroloških bolezni in hudih kroničnih pljučnih bolezni.
Mrtvorojenost pri prezgodnjem porodu je 8- do 13-krat pogostejša kot pri donošenem porodu.
Razvrstitev spontanih splavov (splavov) in prezgodnjih porodov.
ICD – 10
O03 – spontani splav
O20.0 – grozeč splav
N96 – ponavljajoči se spontani splav
O60 – prezgodnji porod
1.Obdobje nosečnosti, v katerem pride do prekinitve nosečnosti:
· Zgodnji spontani splav (do 12 tednov) do 14 tednov (Rusija)
· Pozni spontani splavi (od 12 do 22 tednov)
Prezgodnji porod (22 do 37 tednov)
2.Klinične oblike (stopnje) spontanih splavov:
· Grožnja splava (splav);
· Začetek splava;
· Splav v teku;
· Nepopolni splav;
· Popolni splav;
· Okuženi splav;
· Nosečnost, ki se ne razvija (zamrznjena).
3.Klinične oblike prezgodnjega poroda (PL):
· Grozeč PR
· Začetni PR
· Začetek PR
Etiologija in patogeneza spontanega splava
Etiologija spontanega splava je zelo raznolika in odvisna od številnih dejavnikov.
1.Kromosomske nepravilnosti(ponavadi pride do spontanega splava pred 8 tednom).
2.Endokrini vzroki(bolezen ščitnice, hiperandrogenizem različnega izvora, hipofunkcija jajčnikov) – antifosfolipidni sindrom.
3.Anatomski razlogi(malformacije maternice, maternični fibroidi, ICI - istmično-cervikalna insuficienca itd.).
4.Imunološki vzroki(npr. avtoimunski proces s tvorbo avtoprotiteles proti hCG, antifosfolipidni sindrom).
5.Nalezljive bolezni matere:
akutne nalezljive bolezni med nosečnostjo (okužbe dihal, okužbe sečil itd.).
kronične ekstragenitalne bolezni (kronični tonzilitis, kronični pielonefritis itd.).
urogenitalne okužbe in medenične vnetne bolezni (PID) (kolpitis pri nosečnicah se diagnosticira v 55-65% primerov).
6.Nepojasnjeni razlogi.
Dejavniki tveganja za spontani splav
1. Socialno-demografski dejavniki (materina starost, nezadostna/podhranjenost, poklicna tveganja, nizek socialni status, okoljski dejavniki, prekomerno kajenje, uporaba drog).
2. Ekstragenitalne bolezni matere (EGD) (arterijska hipertenzija, bronhialna astma, srčna bolezen, hipertiroidizem, sladkorna bolezen, anemija s hemoglobinom pod 90 g / l).
3. Zapleti nosečnosti (preeklampsija, polihidramnij, več porodov, placenta previa).
Klinika in diagnostika zgodnjega in poznega spontanega splava (splava)
Za klinično sliko spontanega splava so značilni naslednji znaki:
- bolečine v spodnjem delu trebuha različnih stopenj intenzivnosti;
- krvav izcedek iz genitalnega trakta.
Glede na resnost teh simptomov ločimo naslednje stopnje spontanega splava:
· Grožnja splava: nadležne bolečine v spodnjem delu trebuha in ledvenem delu, krvavitve praviloma ni. Povečan je tonus maternice. Maternica je povečana glede na zamudo menstruacije, na materničnem vratu ni sprememb. Vaginalni pregled ni pokazal patoloških sprememb.
· Začetek spontanega splava: bolečina se okrepi, pojavi se rahel (zmeren) krvav izcedek iz genitalnega trakta. Med vaginalnim pregledom velikost maternice ustreza gestacijski starosti. Maternični vrat je ohranjen, cervikalni kanal je zaprt ali rahlo odprt.
· Splav v teku: redne krčeče bolečine v spodnjem delu trebuha, pogosto močne krvavitve. Velikost maternice je manjša od pričakovane gestacijske starosti, notranja in zunanja maternična zrna so odprta (elementi oplojenega jajčeca so lahko v cervikalnem kanalu ali v nožnici). V kasnejših fazah nosečnosti lahko pride do iztekanja amnijske tekočine. Nosečnosti ni več mogoče rešiti.
· Nepopolni splav: krvavitev se nadaljuje (lahko povzroči znatno izgubo krvi in hemoragični šok). Pri bimanualnem pregledu je maternica manjša od pričakovane gestacijske starosti.
· Popolni splav: krvavitev se ustavi, cervikalni kanal se zapre, maternica se skrči. Diagnoza je retrospektivna in temelji na anamnezi. (to se zgodi, če je nosečnost prekinjena v zgodnjih fazah).
· Okuženi splav: značilna vročina, mrzlica, bolečine v spodnjem delu trebuha, krvav izcedek iz genitalnega trakta, včasih gnojen. Pri pregledu: tahikardija, tahipneja, napetost v mišicah sprednje trebušne stene (ker se je začela okužba). Pri bimanualnem pregledu je bila maternica mehke konsistence, boleča na palpacijo, cervikalni kanal razširjen. Pri nezapletenem splavu je okužba omejena na maternično votlino. Zapleten okužen splav - okužba je šla višje.
· Nosečnost, ki se ne razvija(antenatalna smrt ploda): kontraktilnost maternice je odsotna. Mrtvo oplojeno jajčece se ne izloči iz maternice, ampak je podvrženo avtolizi (mumificiranju zarodka).
Za razjasnitev diagnoze opravimo spekulumski pregled nožnice in materničnega vratu ter bimanualni pregled.
Dodatne raziskovalne metode:
· določanje hCG za potrditev nosečnosti in diagnosticiranje njenega stanja.
· Ultrazvočna OMT - med intrauterino nosečnostjo obstajajo znaki motenega razvoja jajčne celice (odsotnost embrionalnega srčnega utripa, odsotnost zarodka itd.).
Glavni zaplet spontanega splava- krvavitev iz maternice.
