Specialni porodniški pregled nosečnice. Obveznosti babice v porodnišnici

Objektivni pregled opravijo porodničar, terapevt, zobozdravnik, otorinolaringolog, oftalmolog, po potrebi endokrinolog, urolog, kirurg, kardiolog. Izvaja se antropometrija.

Če se pri nosečnici odkrijejo ekstragenitalne bolezni, mora porodničar skupaj s terapevtom odločiti o možnosti zanositve in po potrebi opraviti dodatne študije ali poslati nosečnico v bolnišnico.

Pomembno je, da je primarni pregled nosečnice pri terapevtu brez branja izvlečka iz ambulantne kartice nesprejemljiv. Možno je le v primerih, ko ženska prej ni živela v tem mestu in nima ambulantne kartice v prejšnjem kraju stalnega prebivališča.

Porodničar-ginekolog spremlja izvajanje priporočil specialistov ob vsakem obisku nosečnice v porodnišnici. Ob prisotnosti hude miopije, še posebej zapletene, je treba od oftalmologa pridobiti poseben sklep o potrebi po skrajšanju ali izključitvi poskusov ali operativnega poroda.

Najboljša možnost je, da takšne situacije obravnavajo strokovnjaki na podlagi teritorialnih centrov. Komisija več zdravnikov (porodničarji-ginekologi, internisti, kardiologi, oftalmologi, ultrazvočni specialisti itd.) na podlagi celovite študije sprejme sklep o najboljšem načinu poroda.

Če je indicirano, se izvaja medicinsko genetsko svetovanje.

Zobozdravnik mora ne samo pregledati, ampak tudi takoj predpisati sanacijo ustne votline. Terapevt opravi ponovne preglede pri 32 in 37-38 tednih nosečnosti, zobozdravnik pa pri 24 in 33-34 tednih nosečnosti. Kot se je pokazalo v zadnjih letih, propadanje zob in ustne sluznice pri nosečnicah med nosečnostjo napreduje in pogosto je potrebna dodatna sanacija.

Objektivna raziskava

Pregled vključuje oceno telesne zgradbe nosečnice, stopnjo razvitosti podkožja, ugotavljanje prisotnosti vidnih edemov, stanje kože in sluznic ter mlečnih žlez.

Med nosečnostjo je treba izmeriti višino in težo ženske. Določitev kazalcev višine in teže je nujen pogoj za diagnozo debelosti, nadzor nad povečanjem telesne teže nosečnice. Očitno prej ko ženska obišče posvetovanje, bolj zanesljive podatke bo prejel zdravnik.

Podoben vzorec velja za merjenje krvnega tlaka. Pri ugotavljanju visokega krvnega tlaka v zgodnjih fazah nosečnosti je potreben pregled za izključitev ali potrditev hipertenzije. V pozni nosečnosti postane diferencialna diagnoza hipertenzije in preeklampsije bolj zapletena. Vrednost krvnega tlaka je nujno treba določiti pred nosečnostjo, saj diagnoza arterijske hipertenzije med nosečnostjo temelji na primerjavi podatkov z izhodiščem (pred nosečnostjo ali ob njenem začetku). Tako se sistolični krvni tlak poveča za 30 mm Hg. Umetnost. in več v primerjavi z izhodiščem in zvišanje diastoličnega krvnega tlaka za 15 mm Hg. Umetnost. kažejo na hipertenzijo. To je še posebej pomembno upoštevati pri ženskah s hipotenzijo pred nosečnostjo, ko so absolutne vrednosti krvnega tlaka pri preeklampsiji nizke.

Zunanji in notranji porodniški pregled vključuje merjenje medenice, ugotavljanje stanja spolnih organov in 20-tedensko obdobje nosečnosti - merjenje, palpacijo trebuha in avskultacijo srčnih tonov ploda.

Za posredno oceno notranjih mer male medenice se ob prvem pregledu določijo glavne zunanje mere medenice nosečnice: distantia spinarum (25-26 cm), distantia cristarum (28-29 cm), distantia trochanterica. (30-31 cm), conjugata externa (20-21 cm; meritev poteka v položaju ženske na boku).

Izmeri se tudi Michaelisov romb. Navpična velikost romba (11 cm) ustreza velikosti pravega konjugata. Prečna mera (10 cm) deli romb na dva enaka trikotnika. Če je medenica ravna, se dolžina romba skrajša, premer pa poveča. Pri enakomerno zoženi medenici se dolžina romba poveča, njegov zgornji in spodnji kot postaneta ostrejši.

Najpomembneje je že pri prvem pregledu določiti conjugata vera (pravo konjugato), to je neposredno velikost vhoda v malo medenico (običajno 11-12 cm). Zanesljive podatke je mogoče pridobiti z ultrazvočno meritvijo, vendar se zaradi nezadostne razširjenosti te metode še danes uporablja posredna definicija pravega konjugata:

a) od vrednosti conjugata externa odštejemo 9 cm in dobimo približno velikost pravega konjugata;
b) z navpično dimenzijo Michaelisovega romba (ustreza vrednosti pravega konjugata);
c) glede na Frankovo velikost (razdalja od spinoznega procesa VII. vratnega vretenca do sredine jugularne zareze), ki je enakovredna pravemu konjugatu;
d) glede na vrednost diagonalnega konjugata - razdalja od spodnjega roba sramne simfize do najvidnejše točke sakralnega promontorja (12,5-13 cm). Določeno z vaginalnim pregledom. Pri normalnih dimenzijah medenice je rt nedosegljiv. Če je rt dosežen, se od velikosti diagonalnega konjugata odšteje 1,5–2 cm in dobi se velikost pravega konjugata.

Številni avtorji na podlagi primerjave merilnih podatkov indeksa Solovyov (obseg roke v območju zapestnega sklepa) in pravega konjugata predlagajo odštevanje obsega roke od vrednosti diagonalnega konjugata Vw. Na primer, z diagonalnim konjugatom 11 cm in obsegom zapestnega sklepa 16 cm odštejemo 1,6 - velikost pravega konjugata bo 9,4 cm (prva stopnja zožitve medenice), z obsegom zapestja 21 cm. , odštejemo 2,1, v tem primeru je velikost pravega konjugata enaka 8,9 cm (druga stopnja zožitve medenice).

Če ena ali več velikosti odstopa od navedenih vrednosti, je treba opraviti dodatne meritve medenice:

1) lateralni konjugat - razdalja med sprednjo in zadnjo ilijačno konico iste strani (14-15 cm ali več), če je lateralni konjugat 12,5 cm ali manj, porod ni mogoč;

2) poševne dimenzije majhne medenice:

a) od sredine zgornjega roba sramne simfize do zadnje zgornje hrbtenice na obeh straneh (17,5 cm);
b) od sprednje zgornje hrbtenice ene strani do zadnje zgornje hrbtenice druge strani (21 cm);
c) od spinoznega odrastka 5. ledvenega vretenca do anteriorno-zgornje hrbtenice vsakega iliuma (18 cm); izmerjene razdalje primerjamo v parih.

Razlika med velikostmi vsakega para več kot 1,5 cm kaže na poševno zoženje medenice, kar lahko vpliva na potek poroda.

Prav tako je treba določiti kot naklona medenice - kot med ravnino vstopa v medenico in ravnino obzorja (merjeno z medenico v položaju ženske); običajno je 45-55 °; odstopanje njegove vrednosti v eno ali drugo smer lahko negativno vpliva na potek poroda.

Informativno merjenje velikosti izhoda medenice:

a) naravnost (9 cm) - med vrhom kokciksa in spodnjim robom sramne simfize. Od dobljene številke odštejte 2 cm (debelina kosti in mehkih tkiv);
b) prečno (11 cm) se meri z medenico s prekrižanimi vejami ali togim ravnilom med notranjimi površinami ishialnih tuberozitetov. Nastali številki (debelina mehkega tkiva) dodamo 2 cm.

Pri prvem vaginalnem pregledu je poleg določitve velikosti maternice potrebno ugotoviti prisotnost eksostoz v majhni medenici, stanje tkiv in prisotnost anomalij v razvoju spolnih organov. Poleg tega se izmeri višina maternice (običajno 4 cm), saj se ob prisotnosti visoke sramne simfize in njenega nagnjenega položaja glede na vstopno ravnino zmanjša zmogljivost medenice.

Palpacija trebuha vam omogoča, da ugotovite stanje sprednje trebušne stene in elastičnost mišic. Po povečanju velikosti maternice, ko postane možna njena zunanja palpacija (13-15 tednov), je mogoče določiti tonus maternice, velikost ploda, količino amnijske tekočine, plodovnico, in nato, ko nosečnost napreduje, in artikulacija ploda, njegov položaj, položaj in pogled. Palpacijo izvajamo s 4 klasičnimi porodniškimi tehnikami (po Leopoldu).

Avskultacija srčnih tonov ploda se izvaja od 20. tedna nosečnosti. Treba je poudariti, da tudi jasna opredelitev ritmičnega šuma pred 19-20 tednom nosečnosti ne kaže na prisotnost srčnih tonov, zato ni priporočljivo beležiti srčnega utripa ploda v opazovalni tabeli pred navedenim obdobjem. Srčne tone ploda slišimo s porodniškim stetoskopom v obliki ritmičnih dvojnih utripov s konstantno frekvenco 130-140 utripov na minuto.

M. S. Malinovsky je predlagal naslednja pravila za poslušanje srčnega utripa ploda:

Z okcipitalno predstavitev - blizu glave, pod popkom, na strani, kjer je obrnjen hrbet. S pogledom od zadaj - na strani trebuha, vzdolž sprednje aksilarne črte.
Z obrazno predstavitvijo - pod popkom, na strani, kjer se nahaja dojka (v prvem položaju - na desni, v drugem - na levi).
V prečnem položaju - blizu popka, bližje glavi.
Pri pojavu z medeničnim koncem - nad popkom, blizu glave, na strani, kjer je obrnjen hrbet.

V zadnjih letih se široko uporablja aparat "Kid", ki vam omogoča razjasnitev avskultacijskih podatkov v težkih primerih.

Določitev trajanja nosečnosti in predvidenega datuma poroda je izjemno pomemben dejavnik pri zagotavljanju pravočasnosti diagnostičnih, preventivnih in terapevtskih ukrepov glede na pripadnost ženske določenim rizičnim skupinam.

Ed. V. Radzinsky

"Objektivni pregled nosečnic" in drugi članki iz rubrike

Glavni porodniški koncepti vključujejo: položaj, predstavitev, položaj, pogled, vstavitev, artikulacijo ploda.

Položaj ploda (situs)- razmerje med vzdolžno osjo ploda in vzdolžno osjo matere. Vzdolžni položaj ploda je normalen. Poševni in prečni položaj ploda onemogoča porod skozi naravni porodni kanal.

Vrsta sadja (visus)- razmerje med zadnjim delom ploda in sprednjo ali zadnjo steno maternice. Pogled od spredaj je najboljši. Pri pogledu od zadaj so možni zapleti.

Položaj ploda (positio)- razmerje med zadnjim delom ploda in desno in levo stranjo maternice. Ko je naslonjalo obrnjeno v levo, se položaj imenuje prvi, v desno - drugi. Poznavanje položaja je potrebno za izbiro pravilnih dejanj in priporočil (npr. plodov srčni utrip se bolje sliši s strani položaja, priporočljivo je, da ženska med porodom leži na boku položaja).
Pri prečni legi ploda lego določa plodova glavica.

Predstavitev ploda (praesentatio)- razmerje velikega dela ploda (glavica ali zadnjica) do vhoda v malo medenico. Predstavitev glave je pravilna. Porod skozi naravni porodni kanal je možen tudi pri zadnični predelitvi, vendar je več zapletov za plod. Zadnice so čisto zadnice, stopalne in mešane (ko sta zadnjica in noge predrti).

Vstavljanje glave (naklon)- razmerje prevlečenega šiva glede na os medenice.
Obstaja aksialna ali sinklitična vstavitev glave in izven osi ali asinklitična vstavitev glave, to je odstopanje šiva od osi spredaj (na simfizo) ali nazaj (na promontorij). Odstopanje prevlečenega šiva od osi medenice v kateri koli smeri za 1 cm velja za fiziološko.

Artikulacija ploda (habitus)- razmerje med okončinami in glavo in trupom.
Obstaja upogibna vrsta artikulacije (optimalna), ko je glava nagnjena na prsni koš, telo upognjeno, okončine upognjene in pripeljane k telesu. Pri normalni upogibni artikulaciji se plod prilega konturi jajčaste oblike; pri cefalični predalosti je zadnji del glave obrnjen proti vhodu v malo medenico. Premiki ploda potekajo, vendar ne kršijo splošnega načela lokacije, med porodom se ohranijo. Porod v tem primeru poteka normalno. Pri ekstenzorni artikulaciji, predvsem glave, so možni zapleti.

Metode pregleda nosečnic:

Splošne metode pregleda vključujejo - zbiranje anamneze, splošni pregled, zunanji porodniški pregled, pregled zunanjih spolnih organov, pregled na ogledalu, bimanualni pregled (zadnje tri metode veljajo tudi za ginekološke raziskovalne metode in so podrobneje obravnavane v tečaju ginekologije). .

Poleg tega se za nosečnice izvajajo laboratorijske metode raziskovanja in pregledi s strani strokovnjakov.
Dodatne metode porodniškega pregleda so: ultrazvočni pregled, kardiotokografija, amniocenteza itd.

Ob prvem obisku nosečnice v porodnišnici (ponavadi ženska sama sumi, da je noseča), je treba potrditi diagnozo in določiti rok. Zelo pomembno je, da se ženska prijavi čim prej, da se lahko začne delati na preprečevanju škodljivih učinkov in podati priporočila. Žensko je treba prepričati, da ohrani nosečnost, jo prepričati o pravilnosti in odgovornosti tega dejanja, tudi če nosečnost ni bila načrtovana. Izjema so primeri, ko je nosečnost kontraindicirana iz zdravstvenih razlogov. V tem primeru bo zgodnja udeležba omogočila pravočasno prepoznavanje indikacij in pripravo ženske na prekinitev nosečnosti.

V primeru želene nosečnosti se ob prvem obisku predpišejo pregledi, ugotovijo pritožbe, težave, dejavniki tveganja, opravi pregled in odvzamejo brisi. Če je mogoče, takoj prijavijo žensko za nosečnost, izpolnijo 2 individualni kartici, ji dajo priporočila in pripravijo načrt za nadaljnje opazovanje. Lahko pa se zgodi, da za tako podrobno komunikacijo zmanjka časa (mnogi nujni bolniki, ženska sama nima časa). Če ni pomembnih dejavnikov tveganja, je naslednji sestanek za podrobno komunikacijo z nosečnico predviden za drug dan, ko bo bolj primeren.

Shema pregleda nosečnice v predporodni kliniki:

Pojasnitev osnovnih podatkov o potnem listu:

Zabeleži se številka potnega lista in potrdila o zavarovanju. Izvede se priimek, ime, patronim ženske (potrebno je ugotoviti, kako ženska želi biti imenovana, babica se mora predstaviti ženski in predstaviti tudi zdravnika, ki jo bo vodil, ali pa bo zdravnik naredi). Starost (dejavniki tveganja so mladost do 18 let, po 30 za prvorojene in nad 35 za mnogorodne). Domači naslov in telefonska številka (registracija in prebivališče, zaželeno je, da se ženska opazuje v kraju stalnega prebivališča, to je primerno za patronažo, vendar je v sodobnih razmerah glede na razpoložljivost priročnih komunikacijskih sredstev tudi možnost prijave mogoče). Navedeni so življenjski pogoji, s kom ženska živi skupaj, kakšne so ugodnosti. Kraj dela in poklic (delovni pogoji, prisotnost poklicnih nevarnosti so takoj določeni, v tem primeru je zagotovljena oprostitev nevarnega dela).

Podrobnosti o možu:

(Polno ime, starost, kraj dela in poklic, prisotnost poklicnih nevarnosti). Vprašati se je treba: na koga od sorodnikov se lahko obrne, komu ženska najbolj zaupa, če je potrebno. Vse te informacije bi morale biti na prvi strani. Najpomembnejše informacije o dejavnikih tveganja so prav tako uvrščene na prvo stran v naravni ali kodirani obliki.

Zbiranje pritožb:

Zdrava nosečnica morda nima pritožb. Kljub temu je treba ugotoviti, ali ima kakšno nelagodje, bolečino. Pri preučevanju naslednjih tem bodo preučene tiste pritožbe, ki jih je treba opredeliti.

Zbiranje anamneze:

Informacije o pogojih dela in življenja. Treba je ugotoviti naravo dela, kakšna je škodljivost delovnega mesta, pa tudi razjasniti, kakšno delo ženska opravlja doma, opozoriti na izključitev prekomerne obremenitve, gospodinjskih nevarnosti in tudi najti ven, če so doma živali (verjetnost okužbe). Pozanimajte se o ženski izobrazbi in interesih, kar bo pomagalo izboljšati stik z njo.

Dednost:

Ugotoviti dedno nagnjenost pri nosečnici: ali so imeli starši sladkorno bolezen, hipertenzijo, druge endokrine, genetske bolezni. Pomembno je poznati dednost moža. Treba je pridobiti informacije o slabih navadah nosečnice in njenega moža, dati priporočila.

Podatki o preteklih boleznih:

Otroške okužbe, prehladi, bolezni srca in ožilja, bolezni sečil, jeter, začetni krvni tlak itd. Najprej se pozanimajte o tuberkulozi, rdečkah in infekcijskem hepatitisu. Ugotoviti, ali je bila ženska v zadnjem času v stiku s tuberkuloznimi in nalezljivimi bolniki, ali ima take bolnike doma, izvedeti o njenih nedavnih potovanjih v epidemiološko neugodna območja.

Ločeno vprašajte o kirurških posegih, ali je bila transfuzija krvi. Vprašajte o značilnostih menstrualne funkcije (od katere starosti menstruacija, trajanje, rednost, pogostost, boleča menstruacija, obilen izcedek). Od katere starosti se je začelo spolno življenje izven zakonske zveze, v zakonu, na kakšen način je bilo zaščiteno pred nosečnostjo. Navedite prenesene ginekološke bolezni, spolno prenosljive bolezni (zdravje njenega spolnega partnerja - očeta otroka).

Po prioriteti naštejte vse nosečnosti, njihov izid in zaplete. Pred registracijo posebej povejte o poteku te nosečnosti. Nato se opravi splošni pregled, med katerim se upošteva višina, teža, drža, telesna teža, prehrana, stanje kože, podkožja, krvnih žil, bezgavk in prisotnost edema. Preverite pulz in krvni tlak, srčne zvoke. Izmerijo temperaturo in opravijo pregled nazofarinksa, poslušajo pljuča. Palpirajo trebuh, jetra, preverijo simptom tapkanja po križu, zanimajo se za fiziološke funkcije.

Zunanji porodniški pregled:

V zgodnji nosečnosti je sestavljen iz merjenja obsega trebuha in pelvimetrije. V pozni nosečnosti poleg tega izmerijo višino materničnega fundusa, palpirajo maternico, uporabijo zunanji porodniški pregled Leopolda-Levitskega in poslušajo srčni utrip ploda. Nato se opravi pregled zunanjih genitalij, pregled na ogledalu, vaginalni in bimanualni pregled.

Študija na ogledalih se izvaja, ko ženska leži na ginekološkem stolu, na katerega je nameščena oljna krpa ali obloga (v sodobnih razmerah je na voljo obloga za enkratno uporabo). Podobno je ženska pripravljena na vaginalni in bimanualni pregled. Po vsaki ženski je treba stol obdelati z razkužilom. Babica ali zdravnik ji roke obdela z ekspresno metodo, nadene sterilne rokavice, vzame sterilno ogledalo. Priprava ženske: praznjenje mehurja, obdelava zunanjih genitalij s šibko raztopino razkužila (0,02% raztopina kalijevega permanganata ali furacilina).

Tehnika manipulacije: po pregledu zunanjih genitalij se sramne ustnice razprejo z levo roko, z desno roko se vstavi zložljivo ogledalo z zaprtimi polkni v eni od poševnih dimenzij, ogledalo se pripelje do obokov, prenese v prečno dimenzijo. in odprla. Po pregledu materničnega vratu in odvzemu brisov se ogledalo odstrani v nasprotni smeri. Žličasto ogledalo (zadnje) je uvedeno tudi v eni od poševnih dimenzij, po uvedbi je nastavljeno v prečni dimenziji, nakar je od zgoraj vstavljeno tudi Ottovo dvigalo. Po pregledu materničnega vratu in nožnice se instrumenti odstranijo v nasprotni smeri in potopijo v pogon. Opaženi so barva sluznice, narava izcedka in zaznana prisotnost erozije.

Vaginalni (prstni) pregled. Sramne ustnice razpremo s 1. in 2. prstom leve roke, 3. prst desne roke najprej vstavimo v nožnico, odpeljemo proti zadnji steni, nakar vstavimo 2. prst. Skupaj sta 2. in 3. prst vstavljena čim globlje, 1. prst desne roke je potegnjen navzgor in naslonjen na pubis, 4. in 5. prst desne roke sta pokrčena in pritisnjena na dlan ter naslonjena na presredek. Tako se pregleda stanje mišic medeničnega dna, stene vagine, pri čemer se upošteva širina, stanje obokov, vrat (dolžina, oblika, konsistenca), stanje zunanjega žrela (njegova oblika , zaprt ali zgreši konico prsta).

Bimanualni (dvomanualni) pregled nosečnice je nadaljevanje nožničnega pregleda. Prste, vstavljene v vagino, položimo v sprednji forniks, vrat pomaknemo nazaj. S prsti leve roke skozi trebušno steno palpirajte dno maternice. Združite roke in palpirajte maternico ter določite njeno obliko, velikost, položaj, teksturo, gibljivost, bolečino. Poiščite znake nosečnosti. Po tem se pretipa območje dodatkov z ene in druge strani, medtem ko se prsti, vstavljeni v nožnico, pomešajo v ustrezen forniks. Po tem se palpira stanje medeničnih kosti. Poskusite doseči rt skozi zadnji obok.

Na podlagi ankete in pregleda se ugotovi gestacijska starost, dejavniki tveganja oziroma zapleti, telesne, psihične in socialne težave nosečnice. Izdelajte načrt vodenja nosečnosti, predpišite preglede. Dajejo priporočila.

Merjenje obsega trebuha:

Dinamika merjenja obsega trebuha pri nosečnici vam omogoča, da ugotovite odstopanja od normalnega poteka nosečnosti. Odsotnost dinamike ali negativne dinamike opazimo pri oligohidramniju, podhranjenosti ali smrti ploda. Prehitro povečanje maternice opazimo pri polihidramniju, večplodni nosečnosti in velikem plodu. Meritev se izvaja ob vsakem obisku nosečnice v porodnišnici (to je vsaka dva tedna). Pred študijo je treba izprazniti mehur.

Ženska je položena na kavč (na podloženo individualno plenico). Obseg merimo s centimetrskim trakom v višini popka. Obseg je individualen in ga ni mogoče uporabiti za oceno gestacijske starosti. Po meritvi trak dvakrat v presledkih obdelamo z 1% raztopino kloramina (bolje je, če ima vsaka nosečnica svoj centimetrski trak). Pred in po manipulaciji babica opravi higiensko obdelavo rok. Roke morajo biti tople. Kavč po vsaki ženski obdelamo s kloraminom.

Merjenje stojne višine materničnega fundusa:

Označena je kot F (iz lat. Fundus - dno maternice). Izvaja se od 13-14 tednov, saj je pred tem obdobjem dno maternice skrito za pubisom. Meritev se izvaja za enak namen kot meritev obsega, omogoča pa tudi določitev gestacijske starosti. Priprava ženske je enaka (glej zgoraj). Začetek centimetrskega traku nanesemo na zgornji rob simfize in ga držimo z levo roko. Z desno roko potegnemo centimetrski trak vzdolž sprednje linije trebuha do dna maternice in z desno roko nanesemo na točko največjega položaja. Za vsako obdobje nosečnosti je značilno, da se dno maternice nahaja na določeni ravni glede na pubis, popek in rebrni lok. Pri donošeni nosečnosti z množenjem obsega in višine materničnega fundusa dobimo vrednost ocenjene teže ploda (Jordania metoda).

Sprejemi zunanjih porodniških raziskav Leopolda-Levitskega:

Priprava porodnice in porodnice je enaka kot na merjenje obsega trebuha.

Prvi posnetek:

Dlani obeh rok zbližamo in z zunanjimi rebri oblikujemo dno maternice, ki določa stopnjo stojala dna (in s tem trajanje nosečnosti) ter obliko maternice. S prsti v spodnjem delu določite večji del, ki se nahaja na dnu. Uporabite lahko tehniko balotanja (občasno udarjajo s prsti ene in druge roke v spodnjem delu, pri čemer se čuti premikanje večjega dela, zlasti glave).

Drugi posnetek:

Roke so nameščene vzporedno s srednjo črto na stranskih površinah maternice. Najprej se izvaja od zgoraj navzdol s sproščeno roko, nato pa se roka zaokroži in prsti, tipanje delov ploda, gladke in konveksne konture. Ta tehnika določa položaj, položaj in vrsto ploda. S strani udov je več izboklin in kaže se več gibanja. Iz zadnjega dela maternice je srčna aktivnost ploda bolj gladka. S to tehniko se določi tudi tonus maternice, njena razdražljivost.

Tretji posnetek:

Široko razmaknjena 1. in 3. prst desne roke sta potopljena čim globlje v območje spodnjega segmenta (nad pubisom vzporedno z njim). Glava je videti bolj zaobljena in gosta. S premično glavo se zlahka premakne, nahaja se nad sramnim lokom. S polnim mehurjem je študija boleča in neučinkovita. Tretja metoda razkrije predilni del in njegovo stoječo stopnjo glede na malo medenico. Pri prvih treh terminih porodnica stoji ali sedi desno od nosečnice, obrnjena proti njej.

Četrti posnetek:

Pojasnite predstavitveni del in stopnjo njegovega položaja. Ob tem porodnica stoji obrnjena proti nogam porodnice. Dlani se nahajajo na območju spodnjega segmenta, oblikujejo predočnico in poskušajo povezati prste med glavo in pubisom. Če se roki konvergirata, se predočnica nahaja nad vhodom v medenico in je gibljiva. Če se roki razhajata, se glava spusti v votlino majhne medenice.

Poslušanje srčnega utripa ploda:

Srčni utrip ploda se sliši ob vsakem obisku nosečnice v ženski ambulanti, od druge polovice nosečnosti, z uporabo porodniškega stetoskopa (ki ga po pregledu obdelamo s kloraminom). Tone najbolje slišimo iz položaja ploda. S predstavitvijo glave - pod popkom, z medenično - nad popkom. Normalni srčni utrip med donošeno nosečnostjo ISO-ISO utripov na minuto. Srčni utrip ploda je mogoče slišati ali posneti z dodatnimi raziskovalnimi metodami: ultrazvok, CTG, EKG, FCG.

Opazovanje nosečnice v porodnišnici:

Nosečnica mora v povprečju vsaka 2 tedna obiskati porodnišnico. Pred samim porodom je smiselno vsak teden opraviti preglede in svetovanja. Pogostost in metode pregleda so strogo predpisani. Če se ženska ne udeleži LCD-ja, se izvaja patronaža. Takšen sistem opazovanja imenujemo preventivni zdravniški pregled. Podroben pregled s pregledom vseh sistemov in organov se opravi le ob prijavi.

Pri naslednjih obiskih nosečnice se pregled opravi po naslednji shemi:

Pregled reklamacij.
Tehtanje (izračun povečanja telesne mase).
Merjenje pulza in krvnega tlaka.
Palpacija trebuha in maternice.
Merjenje obsega trebuha in višine fundusa maternice.
Izvajanje zunanjih porodniških pregledov.
Poslušanje srčnega utripa ploda.
Odkrivanje edema.
Ugotovite naravo izcedka, uriniranja in defekacije.

Izvedite samo tiste študije, ki jih je mogoče izvesti v določeni gestacijski starosti, na primer uporaba tehnik Leopolda-Levitskega in poslušanje srčnega utripa ploda se izvaja od druge polovice nosečnosti.

Vsakič določijo gestacijsko starost, ugotovijo težave, dajo priporočila, predpišejo preglede in naslednji obisk. Splošni test urina je predpisan vsaka 2 tedna. Pregled zunanjih genitalij in pregled na ogledalu skupaj z odvzemom brisov se opravi 3-krat med nosečnostjo. Vaginalni pregled se izvaja samo za posebne indikacije.

Med nosečnostjo so predpisani naslednji laboratorijski testi:

Trikrat (1-krat v vsakem trimesečju):
brisi iz cervikalnega kanala in zunanje odprtine sečnice za odkrivanje gonoreje;
kri iz vene za odkrivanje sifilisa (Wassermanova reakcija - RW);
kri iz prsta za klinično analizo (hemoglobin, levkocitoza, ESR itd.).

Med nosečnostjo se pregled opravi dvakrat:

kri iz vene za odkrivanje okužbe s HIV (obrazec 50);
kri iz vene za odkrivanje hepatitisa B in C.

Krv se testira enkrat na skupino in Rh faktor. Priporočljivo je pregledati moževo kri. Z razliko med skupino in Rh se test titra protiteles izvaja približno 1-krat na mesec.

Pri 17 tednih se opravi krvni test za alfa-fetoproteine za odkrivanje patologije ploda.
V drugi polovici nosečnosti se pregleda bris iz žrela za prenašanje Staphylococcus aureus, blato - za jajčeca črvov in črevesne okužbe. Smiselno je razkriti latentno okužbo (toksoplazmoza, mikoplazmoza, virusne okužbe itd.).

Če obstaja tveganje za spontani splav, se vzame bris za hormonsko grožnjo. V prisotnosti erozije materničnega vratu se vzame bris za onkocitologijo. Med nosečnostjo ultrazvočne preiskave opravimo trikrat: v 17. tednu, v 30. tednu in v 37. tednu. Z ultrazvočnim pregledom ugotovimo: velikost ploda, pravilen razvoj v določenem obdobju, ali obstajajo intrauterine malformacije (CM), spol ploda, položaj in predanjo ploda, količino vode, lokacijo. in stanje posteljice, stanje maternice kot posteljice.

Pred ultrazvočnim pregledom je potrebno žensko opozoriti, da mora pred pregledom popiti približno 500 ml tekočine, da napolni mehur. Za daljša obdobja to ni potrebno. Med študijo se trebušni dostop uporablja za mazanje trebušne stene z maščobno emulzijo, pri pregledu z vaginalno sondo se nanjo namesti poseben etui ali kondom.

Med nosečnostjo se mora ženska dvakrat posvetovati s splošnim zdravnikom, oftalmologom, zobozdravnikom in otorinolaringologom. Ti strokovnjaki bi morali biti v predporodni kliniki, vsaj terapevt. Po potrebi se lahko ženska posvetuje z odvetnikom v predporodni kliniki.

Medicinska dokumentacija:

Vsi podatki o nosečnici, rezultati pregleda se vpišejo v individualni karton nosečnice (2 izvoda), en izvod hrani ordinacija, drugega pa ima ženska vedno pri sebi.

Vsaka menjalna kartica nosečnice mora vsebovati naslednje strani:

naslovna stran (podatki o potnem listu in naslov);
zgodovinski podatki;
splošni inšpekcijski podatki;
podatki iz porodniških zunanjih in notranjih pregledov;
načrt vodenja nosečnosti;
seznam dinamičnih opazovanj; - seznam laboratorijskih preiskav;
seznam izvedenskih mnenj.

Nosečnica bi morala razumeti smotrnost tako intenzivnega pregleda in opazovanja, nanje pristane popolnoma prostovoljno. Poudariti je treba, da je zelo pomembno, da okužbe odkrijemo pred in med nosečnostjo, da jih pravočasno zdravimo, in da okužene in nepregledane ženske sprejmemo na oddelke za okužene in nepregledane ženske. Pojasniti je treba, da pravočasno ugotovljena minimalna odstopanja omogočajo izvajanje preventivnih ukrepov in preprečevanje zapletov nosečnosti in poroda. To bo spodbuda za žensko, ki se zanima za ohranjanje svojega zdravja in zdravja svojega otroka.

Nujno je, da ženska babici zaupa, se je ne boji in se zna z njo pogovoriti o svojih težavah. Čas komunikacije izkoristite za svetovanje porodnici glede higiene, pregleda in priprave na porod.

Čas obiska predporodne klinike mora biti primeren za žensko. Na delovnem mestu ali študiju so dolžni omogočiti obisk predporodne ambulante med jutranjim sprejemom, podnevi, ko je manj težav s prevozom. Če ženska zamudi na termin, naj babica po telefonu ugotovi vzrok. V nujnih primerih je priporočljivo poklicati rešilca. Če ženska ne želi ali ne more priti na posvet, se izvede patronaža.

Obveznosti babice v porodnišnici:

Ker nosečnice obiščejo porodnišnico na dan načrtovanega pregleda, skušajo obisk načrtovati tako, da ne pridejo v stik z ginekološkimi bolnicami (bolj okuženimi).

Oprema ginekološke ordinacije:

Kavč, dve mizi (za zdravnika in babico), stoli za osebje in obiskovalce, ginekološki stol, svetilka, paravan (oz. soba za ginekološke preglede v sosednji sobi). Za pregled potrebujete: tonometer, fonendoskop, porodniški stetoskop, tazomer, centimetrski trak, manipulacijske mize za instrumente in zdravila. Instrumenti: vaginalno ogledalo, klešče, pinceta, Volkmannove žličke za jemanje brisov na Neisserjeve gonokoke. Bix za obloge, spatule. Bix z rokavicami ali rokavicami za enkratno uporabo. Sterilne oljne krpe ali vložki za enkratno uporabo, raztopine za razkuževanje, posode za shranjevanje orodij, rokavice, oljne krpe itd. Pisarna mora imeti umivalnik z vodo, milom in razkužilnimi raztopinami za obdelavo rok, brisače.

Kovčki za medicinsko dokumentacijo in zgodovino primerov. Kartoteka posameznih kart nosečnic, ki so razporejene po abecedi (ločeno odložite kartone tistih, ki niso nastopile, tistih, ki so bile hospitalizirane, tistih, ki so rodile). Dnevnik za prijavo nosečnic, predvpis. Obrazci receptov, navodila za analize in posvetovanja. Pod steklom naj bodo koledarji, potrebne referenčne informacije: naslovi in telefonske številke, uradne ure, ustanove, v katere so bolniki poslani, testi, recepti, norme za laboratorijske preiskave itd.

Babica pride pred zdravnika, prezrači in pripravi ordinacijo, instrumente, kartone naročenih nosečnic, zlepi preiskave, pripravi nove napotnice in informacije za zdravnika in za nosečnico. Med sprejemom skupaj z zdravnikom (oziroma namesto zdravnika v primeru fiziološkega poteka nosečnosti) sprejema nosečnice, opravlja preglede, daje priporočila, vodi pogovor, sestavlja dokumentacijo, spremlja obdelavo orodij, čiščenje pisarne, izvaja patronažo.

Pokroviteljstvo:

Ženska zamudi obisk posvetovalnice iz različnih razlogov: nerazumevanje pomena pregledov, pomanjkanje stika z zdravnikom in babico, obremenjujoč postopek obiska (čakalna vrsta, pomanjkanje potrebnih ugodnosti med čakanjem). Od babice je odvisno, da do takih razlogov ne pride. Včasih ima ženska težave in težave, vendar o tem ne želi povedati zdravniku in babici, saj se boji hospitalizacije in zdravljenja, izogiba se preventivni hospitalizaciji zaradi pregleda ali priprave na porod. Lahko pride do družinskih težav (skrb za bolne sorodnike, nikogar, ki bi mu pustil otroka itd.).

Ob obisku ženske na domu lahko babica oceni bivalne razmere, družinske težave, se pogovori s svojci in jih prepriča, da žensko spodbudijo k obisku svetovalnice. Doma je shema anketiranja in pregleda popolnoma enaka kot v predporodni kliniki. Če želite to narediti, morate s seboj vzeti tonometer, porodniški stetoskop, centimeter, napotnice za preglede. Ob koncu poročevalnega obdobja se opravi analiza kazalnikov uspešnosti: koliko nosečnic je bilo registriranih, izid nosečnosti in poroda, odstotek zapletov za mater in plod, pravilnost porodniškega dopusta itd.

porodniške raziskave
METODE PREISKAVE NOSEČNIC IN PORODIC

Namen lekcije: preučiti in praktično obvladati metode ugotavljanja nosečnosti, pregled nosečnic, različne metode za ugotavljanje trajanja nosečnosti in poroda.

Študent mora vedeti: znaki nosečnosti (dvomljivi, verjetni, zanesljivi), spremembe velikosti maternice glede na trajanje nosečnosti, velikost velike medenice, štirje zunanji porodniški pregledi, pojmi "mali segment", "veliki segment" glava ploda, pravila za poslušanje srčnih tonov ploda, ocenjevalna lestvica zrelosti materničnega vratu, dodatne raziskovalne metode: določanje horionskega gonadotropina, ultrazvočna diagnostika, kardiomonitoring.

Študent mora znati: zbrati anamnezo pri nosečnici, opraviti splošni objektivni in posebni porodniški pregled, vključno z merjenjem obsega trebuha, višine fundusa maternice, velikosti velike medenice, velikosti medenične odprtine, določiti vrednost pravega konjugata (4 načini za določitev), izmerite obseg zapestnega sklepa, velikost Frank, dimenzije lumbosakralnega romba (20 meritev), s štirimi metodami zunanjega porodniškega pregleda določite položaj, položaj in vrsto, predležeči del ploda, razmerje med predležnim delom ploda in ravnino vhoda v malo medenico, poslušati srčne tone ploda in njihovo frekvenco, opraviti internistični porodniški pregled, oceniti stopnjo zrelosti ploda. materničnega vratu, določiti plodni del ploda, oceniti dodatne raziskovalne metode (CG, ultrazvok), določiti gestacijsko starost, pričakovani datum poroda.

Pri pregledu nosečnice ali porodnice uporabljajo podatke iz splošne in posebne anamneze, izvajajo splošni objektivni in posebni porodniški pregled, laboratorijske in dodatne raziskovalne metode. Slednje vključujejo hematološke, imunološke (serološke itd.), Bakteriološke, biokemične, histološke, citološke študije; študija srčne aktivnosti, endokrinološke, matematične raziskovalne metode za prepoznavanje možnih bolezni, zapletov nosečnosti in motenj razvoja ploda. Z ustreznimi indikacijami se uporabljajo fluoroskopija in radiografija, amniocenteza, ultrazvok in druge sodobne diagnostične metode.

ANKETA NOSEČNICE IN ŽENSKE

Anketa nosečnice in porodnice se izvaja po določenem načrtu. Anketa je sestavljena iz splošnega in posebnega dela. Vse pridobljene podatke vpišemo v karton nosečnice ali v zgodovino poroda.

Splošna zgodovina

-Podatki o potnem listu : priimek, ime, patronim, starost, kraj dela in poklic, kraj rojstva in prebivališča.

-Razlogi, zaradi katerih je ženska poiskala zdravniško pomoč (pritožbe).

-Delovni in življenjski pogoji.

-Dednost in pretekle bolezni. Dedne bolezni (tuberkuloza, sifilis, duševne in onkološke bolezni, večplodna nosečnost itd.) so zanimive, ker lahko negativno vplivajo na razvoj ploda, pa tudi zastrupitve, zlasti alkoholizem in odvisnost od drog pri starših. Pomembno je pridobiti informacije o vseh nalezljivih in nenalezljivih boleznih ter operacijah v zgodnjem otroštvu, puberteti in odrasli dobi, njihovem poteku ter načinih in pogojih zdravljenja. Alergijska zgodovina. Prenesene transfuzije krvi.

Posebna zgodovina

-menstrualna funkcija: čas nastopa menarhe in vzpostavitve menstruacije, vrsta in narava menstruacije (3- ali 4-tedenski ciklus, trajanje, količina izgubljene krvi, bolečina itd.); ali se je menstruacija spremenila po začetku spolne aktivnosti, porodu, splavu; datum zadnje normalne menstruacije.

-sekretorna funkcija : narava izcedka iz nožnice, njihova količina, barva, vonj.

-spolna funkcija: pri kateri starosti ste začeli spolno aktivnost, kakšen zakon je v vrsti, trajanje zakona, obdobje od začetka spolne aktivnosti do nastopa prve nosečnosti, čas zadnjega spolnega odnosa.

- Starost in zdravje moža.

-Porodna (generativna) funkcija. V tem delu anamneze so zbrane podrobne informacije o prejšnjih nosečnostih v kronološkem vrstnem redu, kakšna je trenutna nosečnost, potek prejšnjih nosečnosti (ali je prišlo do toksikoze, gestoze, bolezni srca in ožilja, ledvic, jeter in drugih organov). ), njihove zaplete in izid. Prisotnost teh bolezni v preteklosti vas spodbuja, da še posebej skrbno spremljate žensko med to nosečnostjo. Pridobiti je treba podrobne informacije o poteku splavov, posameznem porodu (trajanje poroda, kirurški posegi, spol, teža, rast ploda, njegovo stanje ob rojstvu, čas bivanja v porodnišnici) in poporodnih obdobjih, zapleti, metode. in čas njihovega zdravljenja.

-Prenesene ginekološke bolezni : čas nastanka, trajanje bolezni, zdravljenje in izid

-Potek te nosečnosti (po trimesečju):

1. trimesečje (do 12 tednov) - pogoste bolezni, zapleti v nosečnosti (toksikoze, grožnja spontanega splava itd.), Datum prvega obiska v porodnišnici in gestacijska starost, določena ob prvem obisku.

2. trimesečje (13-28 tednov) - splošne bolezni in zapleti med nosečnostjo, povečanje telesne mase, številke krvnega tlaka, rezultati testov, datum prvega gibanja ploda.

3. trimesečje (29 - 40 tednov) - skupno povečanje telesne mase med nosečnostjo, njegova enakomernost, rezultati meritev krvnega tlaka ter preiskav krvi in urina, bolezni in zapleti nosečnosti. razlogi za hospitalizacijo.

Določanje rokov ali gestacijske starosti

SPLOŠNI OBJEKTIVNI PREGLED

Izvaja se splošna objektivna študija, da se ugotovijo bolezni najpomembnejših organov in sistemov, ki lahko otežijo potek nosečnosti in poroda. Po drugi strani pa lahko nosečnost povzroči poslabšanje obstoječih bolezni, dekompenzacijo itd. Objektivni pregled se izvaja v skladu s splošno sprejetimi pravili, začenši z oceno splošnega stanja, merjenjem temperature, pregledom kože in vidnih sluznic. Nato se pregledajo organi krvnega obtoka, dihanja, prebave, sečil, živčnega in endokrinega sistema.

SPECIALNI PORODNIČKI PREGLED

Specialni porodniški pregled vključuje tri glavne dele: zunanji porodniški pregled, notranji porodniški pregled in dodatne raziskovalne metode .

ZUNANJI PORODNIČKI PREGLED

Zunanji porodniški pregled se izvaja z inšpekcijo, meritvijo, palpacijo in avskultacijo.

Inšpekcija vam omogoča, da ugotovite skladnost tipa nosečnice z njeno starostjo. Hkrati je pozornost namenjena ženski višini, postavi, stanju kože, podkožja, mlečnih žlez in bradavic. Posebna pozornost je namenjena velikosti in obliki trebuha, prisotnosti nosečniških brazgotin (striae gravidarum), elastičnosti kože.

Pregled medenice je pomembna v porodništvu, saj njena struktura in velikost odločilno vplivata na potek in izid poroda. Normalna medenica je eden glavnih pogojev za pravilen potek poroda. Odstopanja v strukturi medenice, zlasti zmanjšanje njene velikosti, otežujejo potek poroda ali predstavljajo nepremostljive ovire zanje. Študija medenice se izvaja z inšpekcijo, palpacijo in merjenjem njene velikosti. Pri pregledu bodite pozorni na celotno področje medenice, vendar dajte poseben pomen lumbosakralnemu rombu (Mihaelijev romb). Michaelisov romb se imenuje obrisi v predelu križnice, ki imajo obrise območja v obliki diamanta. Zgornji kot romba ustreza spinoznemu procesu 5. ledvenega vretenca, spodnji ustreza vrhu križnice (kraj, kjer izvirajo mišice gluteus maximus), stranski koti ustrezajo zgornjim posteriornim ilijačnim trnom. Na podlagi oblike in velikosti romba je mogoče oceniti strukturo kostne medenice, zaznati njeno zožitev ali deformacijo, kar je zelo pomembno pri vodenju poroda. Pri normalni medenici romb ustreza obliki kvadrata. Njene dimenzije: vodoravna diagonala romb je 10-11 cm, navpično- 11 cm Z različnimi zožitvami medenice bodo vodoravne in navpične diagonale različnih velikosti, zaradi česar se bo oblika romba spremenila.

Pri zunanjem porodniškem pregledu opravimo meritve z merilnim trakom (obseg zapestnega sklepa, mere Michaelisovega romba, obseg trebuha in višina fundusa maternice nad maternico) in porodniškim šestilom. (tazomer) za določitev velikosti in oblike medenice.

S centimetrskim trakom izmerite največji obseg trebuha v višini popka (ob koncu nosečnosti je 90-100 cm) in višino fundusa maternice - razdaljo med zgornjim robom sramnega sklepa. in fundusa maternice. Ob koncu nosečnosti je višina fundusa maternice 32-34 cm, merjenje trebuha in višine fundusa maternice nad maternico pa omogoča porodničarju določitev gestacijske starosti, ocenjeno težo ploda. , za prepoznavanje motenj presnove maščob, polihidramnija in večplodne nosečnosti.

Po zunanjih dimenzijah velike medenice lahko ocenimo velikost in obliko male medenice. Medenico merimo s tazometrom. Le nekatere meritve (izhod medenice in dodatne meritve) lahko opravimo s centimetrskim trakom. Običajno se merijo štiri velikosti medenice - tri prečne in ena ravna. Preiskovanka je v ležečem položaju, porodničar sedi ob njej in je obrnjen proti njej.

Distantia spinarum - razdalja med najbolj oddaljenimi točkami sprednjih zgornjih ilijačnih bodic (spina iliaca anterior superior) je 25-26 cm.

Distantia cristarum - razdalja med najbolj oddaljenimi točkami ilijačnih grebenov (crista ossis ilei) je 28-29 cm.

Objektivni pregled nosečnice (porodnice) je sestavljen iz splošnega pregleda telesa in posebnega porodniškega pregleda.

Splošni pregled ki jih proizvajajo organi in sistemi. Izvajajo se tudi laboratorijske študije: analiza urina, klinični krvni test, določitev krvne skupine in Rh dodatkov. Zelo pomembna je razjasnitev psihičnega stanja nosečnice, njen odnos do prihajajočega poroda, saj je od tega odvisen učinek psihoprofilaktične priprave na porod.

Pri splošnem pregledu je treba biti pozoren tudi na hipotenzijo in anemijo pri nosečnici, saj v teh pogojih pogosteje opazimo grozeč splav, prezgodnji porod, anomalije porodne sile, grozečo asfiksijo ploda, krvavitev v kasnejšem in zgodnjem poporodnem obdobju. .

Specialni porodniški pregled obsega zunanji in notranji porodniški pregled.

1. Zunanji porodniški pregled se izvaja s pregledom nosečnice, tipanjem (palpacija), poslušanjem trebuha (avskultacija) in merjenjem velikosti medenice, trebuha, Solovjevega indeksa. pri pregled nosečnice upoštevajo značilnosti njene postave (pravilno, nepravilno), stanje trebušnih mišic, turgor tkiva; razkrivajo pigmentacijo in brazgotine nosečnosti (sveže, stare), okvare v strukturi hrbtenice (kifoza, skolioza, lordoza), lobanje in prsnega koša (znaki rahitisa); določite velikost in obliko trebuha (koničast, viseč trebuh z ozko medenico), stanje mlečnih žlez. Preglejte in izmerite sakralni romb, da ugotovite morebitna odstopanja v strukturi medenice, njeni obliki in velikosti.

Sakralni romb ima obliko kvadrata, katerega vzdolžne in prečne dimenzije so 11 cm, romb pridobi nepravilne oblike z ostrimi deformacijami medenice. Torej, pri ravni medenici je vzdolžna velikost romba krajša od prečne, pri na splošno enakomerno zoženi medenici pa je prečna velikost romba krajša od vzdolžne.

Občutek (palpacija) je ena glavnih metod porodniškega raziskovanja, ki vam omogoča, da pridobite potrebne informacije o položaju ploda, njegovi velikosti. Pred študijo mora nosečnica izprazniti mehur in črevesje. Palpacija se izvaja na kavču ali v ginekološkem stolu v položaju nosečnice na hrbtu z upognjenimi nogami. V tem položaju se odpravi napetost mišic trebušne stene, kar olajša palpacijo. Z uporabo tako imenovanih zunanjih ročnih metod porodniškega raziskovanja, ki jih je predlagal Leopold, določajo višino fundusa maternice, njegovo velikost, obliko, gibljivost, položaj ploda, predstoječi del in njegov odnos do medenice, hrbet. in okončine ploda.

Prvi zunanji porodniški pregled vam omogoča, da določite višino fundusa maternice, kar posledično omogoča presojo oblike maternice (jajčasta, sedlasta, dvoroga), gestacijske starosti, dela ploda. ki se nahaja na dnu maternice (glava, zadnjica). Med študijo postanejo na desni strani nosečnice, obrnjene proti njej. Dlanne površine obeh rok položimo na želodec nad popkom, tako da se tesno prilegajo dnu maternice (slika 1). S to tehniko je relativno enostavno določiti zadnjico ploda, ki se nahaja na dnu maternice, zaradi manjše gostote, manj gladke površine in odsotnosti izrazite okroglosti, značilne za glavo.

Drugi zunanji sprejem vam omogoča, da določite položaj in položaj ploda. Položaj ploda je razmerje med osjo ploda in dolžino maternice; lahko je vzdolžna (pravilna lega), prečna in poševna (napačna lega).

Položaj ploda je razmerje med zadnjim delom ploda in stranicami stene maternice. Pri vzdolžnem položaju ploda so položaji levi (prvi), ko je hrbet obrnjen v levo, in desni (drugi), ko je hrbet obrnjen v desno. Pri prečnem položaju ploda je položaj določen s položajem glave: če je obrnjena v levo - levi položaj, če je v desni - desni. Palpacija določa tudi vrste položaja ploda: sprednji, če je hrbet obrnjen spredaj, in zadnji, če je hrbet obrnjen nazaj.

Pri drugem pregledu je zdravnik na desni strani nosečnice, obrnjen proti njej. Dlani obeh rok položimo ob straneh trebuha in z nežnim pritiskom z dlanmi in prsti otipamo stranske dele maternice (slika 2). Hrbet je razmeroma zlahka prepoznaven kot široko podolgovato območje goste konsistence s široko in ukrivljeno površino. Okončine in majhni deli ploda so otipljivi v obliki majhnih gostih tuberkulozov, ki se lahko premikajo. Premikanje majhnih delov kaže, da je plod živ.

Tretja zunanja metoda porodniškega pregleda se uporablja za določitev narave plodnega dela (glava ali zadnjica), njegove gibljivosti (če je gibljiv, se nahaja nad vhodom v medenico, nepremično - na vhodu v medenico ali v medenici). medenična votlina), položaj porodne glavice (upognjen ali neupognjen). Tretji porodniški pregled opravimo z eno roko, ki je postavljena nad maternico, končni falangi palca in sredineca pa pokrivata predledni del (slika 3). Glavo ploda prepoznamo po zaobljeni obliki goste konsistence; med nosečnostjo je gibljiva in voli. Zadnjica je neenakomerne konsistence, manj gibljiva (ni nagnjena k balotanju) in nepravilne oblike.

Četrti zunanji sprejem porodniške raziskave se izvaja za razjasnitev podatkov, pridobljenih pri uporabi tretjega sprejema, to je za določitev lokacije predstavitvenega dela (zlasti glave). S to tehniko se določi višina predočnega dela, razjasni se položaj predočnice (upognjena ali neupognjena) in nepravilnost njene vstavitve. Za izvedbo te tehnike postanejo obrnjeni proti nogam nosečnice (porodnice), roke položijo na obe strani spodnjega dela maternice.

S konicami prstov, usmerjenimi proti vhodu v medenico, se nagibajo k prodiranju med predanjo in stranske dele sramnih kosti (slika 4).

riž. 1-4. Metode zunanjih porodniških raziskav.

Za določitev predstavitvenega dela glave ali medeničnega konca se razlikuje okcipitalna predstavitev z upognjeno glavo (normalen porod), z razširitvijo glave - sprednja parietalna, čelna, obrazna predstavitev; z medenično prezentacijo - glutealno in stopalo.

Za določitev položaja v vzdolžnih položajih ploda lahko uporabite porodniško ročno tehniko SD Astrinskega, ki temelji na nihanju amnijske tekočine. Z lahkimi potiski prsta (kot pri določanju ascitesa) na desno ali levo stran noseče maternice se val amnijske tekočine usmeri v nasprotno smer, kjer ga zaznava dlan, tesno pritrjena na maternico. Če se udarci izvajajo na strani maternice, kjer so majhni deli ploda, potem dlan, pritisnjena na maternico, kjer se nahaja zadnji del ploda, ne zaznava tresljajev, saj val amnijske tekočine vzbudi na stran predstavitve majhnih delov zbledi (slika 5).

Na strani, kjer tekočino zaznava dlan, se nahajajo majhni deli ploda (slika 6). Zato v levem (prvem) položaju dlan zaznava val amnijske tekočine na desni, v desnem (drugem) pa na levi.

Ta raziskovalna metoda je manj travmatična kot druga tehnika Leopold, ki določa tudi hrbet in majhne dele ploda.

ANKETA NOSEČNICE IN ŽENSKE

Anketa nosečnice in porodnice se izvaja po določenem načrtu. Anketa je sestavljena iz splošnega in posebnega dela. Vse pridobljene podatke vpišemo v karton nosečnice ali v zgodovino poroda.

Splošna zgodovina

 Podatki o potnem listu : priimek, ime, patronim, starost, kraj dela in poklic, kraj rojstva in prebivališča.

Razlogi, zaradi katerih je ženska poiskala zdravniško pomoč (pritožbe).

Delovni in življenjski pogoji.

Dednost in pretekle bolezni. Dedne bolezni (tuberkuloza, sifilis, duševne in onkološke bolezni, večplodna nosečnost itd.) so zanimive, ker lahko negativno vplivajo na razvoj ploda, pa tudi zastrupitve, zlasti alkoholizem in odvisnost od drog pri starših. Pomembno je pridobiti informacije o vseh nalezljivih in nenalezljivih boleznih ter operacijah v zgodnjem otroštvu, puberteti in odrasli dobi, njihovem poteku ter načinih in pogojih zdravljenja. Alergijska zgodovina. Prenesene transfuzije krvi.

Posebna zgodovina

 menstrualna funkcija: čas nastopa menarhe in vzpostavitve menstruacije, vrsta in narava menstruacije (3- ali 4-tedenski ciklus, trajanje, količina izgubljene krvi, bolečina itd.); ali se je menstruacija spremenila po začetku spolne aktivnosti, porodu, splavu; datum zadnje normalne menstruacije.

sekretorna funkcija : narava izcedka iz nožnice, njihova količina, barva, vonj.

spolna funkcija: pri kateri starosti ste začeli spolno aktivnost, kakšen zakon je v vrsti, trajanje zakona, obdobje od začetka spolne aktivnosti do nastopa prve nosečnosti, čas zadnjega spolnega odnosa.

Moževa starost in zdravje.

Porodna (generativna) funkcija. V tem delu anamneze so zbrane podrobne informacije o prejšnjih nosečnostih v kronološkem vrstnem redu, kakšna je trenutna nosečnost, potek prejšnjih nosečnosti (ali je prišlo do toksikoze, gestoze, bolezni srca in ožilja, ledvic, jeter in drugih organov). ), njihove zaplete in izid. Prisotnost teh bolezni v preteklosti vas spodbuja, da še posebej skrbno spremljate žensko med to nosečnostjo. Pridobiti je treba podrobne informacije o poteku splavov, posameznem porodu (trajanje poroda, kirurški posegi, spol, teža, rast ploda, njegovo stanje ob rojstvu, čas bivanja v porodnišnici) in poporodnih obdobjih, zapleti, metode. in čas njihovega zdravljenja.

Prenesene ginekološke bolezni : čas nastanka, trajanje bolezni, zdravljenje in izid

Potek te nosečnosti (po trimesečju):

 1. trimesečje (do 12 tednov) – pogoste bolezni, zapleti v nosečnosti (toksikoze, nevarnost splava ipd.), datum prvega obiska v porodnišnici in ob prvem obisku določena gestacijska starost.

2. trimesečje (13-28 tednov) - splošne bolezni in zapleti med nosečnostjo, povečanje telesne mase, številke krvnega tlaka, rezultati testov, datum prvega gibanja ploda.

Določanje rokov ali gestacijske starosti

SPLOŠNI OBJEKTIVNI PREGLED

SPECIALNI PORODNIČKI PREGLED

Specialni porodniški pregled vključuje tri glavne dele: zunanji porodniški pregled, notranji porodniški pregled in dodatne raziskovalne metode.

ZUNANJI PORODNIČKI PREGLED

Zunanji porodniški pregled se izvaja z inšpekcijo, meritvijo, palpacijo in avskultacijo.

Pregled medenice je pomembna v porodništvu, saj njena struktura in velikost odločilno vplivata na potek in izid poroda. Normalna medenica je eden glavnih pogojev za pravilen potek poroda. Odstopanja v strukturi medenice, zlasti zmanjšanje njene velikosti, otežujejo potek poroda ali predstavljajo nepremostljive ovire zanje. Študija medenice se izvaja z inšpekcijo, palpacijo in merjenjem njene velikosti. Pri pregledu bodite pozorni na celotno področje medenice, vendar dajte poseben pomen lumbosakralnemu rombu (Mihaelijev romb). Michaelisov romb se imenuje obrisi v predelu križnice, ki imajo obrise območja v obliki diamanta. Zgornji kot romba ustreza spinoznemu procesu 5. ledvenega vretenca, spodnji ustreza vrhu križnice (kraj, kjer izvirajo mišice gluteus maximus), stranski koti ustrezajo zgornjim posteriornim ilijačnim trnom. Na podlagi oblike in velikosti romba je mogoče oceniti strukturo kostne medenice, zaznati njeno zožitev ali deformacijo, kar je zelo pomembno pri vodenju poroda. Njene dimenzije: vodoravna diagonala romb je 10-11 cm, navpično- 11 cm Z različnimi zožitvami medenice bodo vodoravne in navpične diagonale različnih velikosti, zaradi česar se bo oblika romba spremenila.

Distantia spinarum - razdalja med najbolj oddaljenimi točkami sprednjih zgornjih ilijačnih bodic (spina iliaca anterior superior) je 25-26 cm.

Distantia cristarum - razdalja med najbolj oddaljenimi točkami ilijačnih grebenov (crista ossis ilei) je 28-29 cm.

Distantia trochanterica - razdalja med velikimi trohantri stegnenice (trochanter major) je 31-32 cm.

Conjugata externa (zunanji konjugat) - razdalja med trnastim procesom V ledvenega vretenca in zgornjim robom sramnega sklepa je 20-21 cm Za merjenje zunanjega konjugata se subjekt obrne na bok, upogne spodnjo nogo v kolčnem in kolenskem sklepu, in raztegne zgornjega. Tazomerni gumb je nameščen med trnastim odrastkom 5. ledvenega in 1. križnega vretenca (suprasakralna fosa) zadaj in na sredini zgornjega roba sramnega sklepa spredaj. Velikost zunanjega konjugata se lahko uporabi za presojo velikosti pravega konjugata. Razlika med zunanjim in pravim konjugatom je odvisna od debeline križnice, simfize in mehkih tkiv. Debelina kosti in mehkih tkiv pri ženskah je drugačna, zato razlika med velikostjo zunanjega in pravega konjugata ne ustreza vedno natančno 9 cm.Za opredelitev debeline kosti meritev obsega zapestja sklep in uporablja se indeks Solovyov (1/10 obsega zapestnega sklepa). Kosti se štejejo za tanke, če je obseg zapestnega sklepa do 14 cm, in debele, če je obseg zapestnega sklepa večji od 14 cm.Odvisno od debeline kosti, pri enakih zunanjih dimenzijah medenice, njena notranja dimenzije so lahko drugačne. Na primer, z zunanjim konjugatom 20 cm in obsegom Solovyova 12 cm (indeks Solovyova je 1,2), odštejte 8 cm od 20 cm in dobite vrednost pravega konjugata - 12 cm Z obsegom Solovyova 14 cm, odštejte 9 cm od 20 cm in pri 16 cm odštejte 10 cm - pravi konjugat bo enak 9 oziroma 10 cm.

Vrednost pravega konjugata je mogoče oceniti glede na navpično dimenzijo sakralnega romba in velikost franka. Pravi konjugat je mogoče natančneje določiti z diagonalno konjugato.

Diagonalni konjugat (conjugata diagonalis) imenujemo razdaljo od spodnjega roba simfize do najvidnejše točke promontorijuma križnice (13 cm). Diagonalni konjugat se določi z vaginalnim pregledom ženske, ki se izvaja z eno roko.

Neposredna velikost medenične odprtine - to je razdalja med sredino spodnjega roba sramnega sklepa in vrhom kokciksa. Med pregledom nosečnica leži na hrbtu z razvezanimi nogami in napol pokrčenimi v kolčnih in kolenskih sklepih. Meritev se izvaja s tazometrom. Ta velikost, enaka 11 cm, je 1,5 cm večja od prave zaradi debeline mehkih tkiv. Zato je treba od dobljene številke 11 cm odšteti 1,5 cm, dobimo neposredno velikost izhoda iz medenične votline, ki je 9,5 cm.

Prečna dimenzija medenične odprtine je razdalja med notranjimi površinami ishialnih tuberozitet. Merjenje se izvaja s posebnim tazomerom ali centimetrskim trakom, ki se ne nanaša neposredno na ishialne tuberozitete, temveč na tkiva, ki jih pokrivajo; zato je dobljenim dimenzijam 9-9,5 cm potrebno dodati 1,5-2 cm (debelina mehkega tkiva). Običajno je prečna dimenzija 11 cm, določena je v položaju nosečnice na hrbtu, čim bolj pritisne noge na trebuh.

Poševne dimenzije medenice je treba meriti s poševnimi medenicami. Za ugotavljanje asimetrije medenice se izmerijo naslednje poševne dimenzije: razdalja od anteroposteriorne hrbtenice ene strani do posteriorne superiorne hrbtenice druge strani (21 cm); od sredine zgornjega roba simfize do desne in leve posteriorne superiorne bodice (17,5 cm) in od supracross fosse do desne in leve anteroposteriorne bodice (18 cm). Poševne dimenzije ene strani se primerjajo z ustreznimi poševnimi dimenzijami druge. Pri normalni strukturi medenice je velikost parnih poševnih dimenzij enaka. Razlika večja od 1 cm kaže na asimetrično medenico.

Bočne dimenzije medenice - razdalja med anteroposteriorno in posteriorno superiorno trnico iliake na isti strani (14 cm), merjena s pelvismetrom. Stranske dimenzije morajo biti simetrične in najmanj 14 cm, s stransko konjugato 12,5 cm pa je porod nemogoč.

Kot nagiba medenice - to je kot med ravnino vhoda v medenico in ravnino obzorja. V stoječem položaju nosečnice je 45-50. Določi se s posebno napravo - tazouglomer.

V drugi polovici nosečnosti in porodu s palpacijo določimo glavo, hrbet in majhne dele (okončine) ploda. Daljše kot je obdobje nosečnosti, jasnejša je palpacija delov ploda. Recepti zunanjih porodniških raziskav (Leopold-Levitsky) je zaporedno izvedena palpacija maternice, ki je sestavljena iz številnih posebnih tehnik. Subjekt je v ležečem položaju. Zdravnik sedi na njeni desni, obrnjen proti njej.

Prvi sprejem zunanjih porodniških raziskav. Prva metoda določa višino materničnega dna, njegovo obliko in del ploda, ki se nahaja v materničnem dnu. Da bi to naredil, porodničar položi dlani obeh rok na maternico, tako da pokrivajo njeno dno.

Drugi sprejem zunanjih porodniških raziskav. Druga metoda določa položaj ploda v maternici, položaj in vrsto ploda. Porodničar postopoma spušča roke od dna maternice na njeno desno in levo stran in z nežnim pritiskom dlani in prstov na stranske površine maternice na eni strani določi zadnji del ploda vzdolž njegove široke površine, na eni strani drugi - majhni deli ploda (ročaji, noge). Ta tehnika vam omogoča, da določite tonus maternice in njeno razdražljivost, občutite okrogle vezi maternice, njihovo debelino, bolečino in lokacijo.

Tretji sprejem zunanjih porodniških raziskav. Tretja tehnika se uporablja za določitev plodnega dela ploda. Tretja metoda je ugotavljanje gibljivosti glave. Da bi to naredili, z eno roko pokrijejo predstoječi del in ugotovijo, ali je to glavica ali medenični del, kar je simptom izbočevanja glave ploda.

Četrti sprejem zunanjih porodniških raziskav. Ta tehnika, ki je dodatek in nadaljevanje tretje, vam omogoča, da določite ne le naravo predstavitvenega dela, temveč tudi lokacijo glave glede na vhod v majhno medenico. Za izvedbo te tehnike se porodničar obrne proti stopalom osebe, roke položi na obe strani spodnjega dela maternice, tako da se zdi, da se prsti obeh rok zbližajo drug z drugim nad ravnino vhoda v maternico. male medenice in palpira predledni del. Pri študiji ob koncu nosečnosti in med porodom ta tehnika določa razmerje med plodnim delom in ravninami medenice. Med porodom je pomembno ugotoviti, v kateri ravnini medenice se nahaja glavica z največjim obsegom oziroma velikim segmentom. Velik segment glave je njen največji del, ki poteka skozi vhod v medenico v tej predstavitvi. Z okcipitalno predstavitvijo glave bo meja njenega velikega segmenta potekala vzdolž črte majhne poševne velikosti, s sprednjo predstavitvijo glave - vzdolž črte njegove neposredne velikosti, s čelno predstavitvijo - vzdolž črte velike poševne velikosti, z predstavitev obraza - vzdolž črte navpične velikosti. Majhen segment glave je kateri koli del glave, ki se nahaja pod velikim segmentom.

Stopnjo vstavitve glave z velikim ali majhnim segmentom ocenimo s palpacijo. S četrtim zunanjim sprejemom se prsti pomaknejo navznoter in z njimi drsijo po glavi. Če se roki hkrati konvergirata, glava stoji kot velik segment na vhodu v medenico ali se potopi globlje, če se prsti razhajajo, se glava nahaja na vhodu kot majhen segment. Če je glavica v medenični votlini, ni določena z zunanjimi metodami.

Fetalni srčni toni se slišijo s stetoskopom, od druge polovice nosečnosti, v obliki ritmičnih, jasnih utripov, ki se ponavljajo 120-160 krat na minuto. Pri predgibih glave se srčni utrip najbolje sliši pod popkom. S predstavitvijo zadnice - nad popkom.

GOSPA. Malinovsky je predlagal naslednja pravila za poslušanje srčnega utripa ploda:

 v okcipitalni prezentaciji - blizu glave pod popkom na strani, kamor je obrnjen hrbet, pri pogledih od zadaj - na strani trebuha vzdolž sprednje aksilarne črte,

v obrazni predstavitvi - pod popkom na strani, kjer se nahaja dojka (v prvem položaju - na desni, v drugem - na levi),

v prečnem položaju - blizu popka, bližje glavi,

pri predstavitvi z medeničnim koncem - nad popkom, blizu glave, na strani, kamor je obrnjen zadnji del ploda.

Študija srčnega utripa ploda v dinamiki se izvaja s spremljanjem in ultrazvokom.

INTERNISTIČNI (VAGINSKI) PREGLED

Internistični porodniški pregled se izvaja z eno roko (dva prsta, kazalec in sredinec, štirje - pol roka, cela roka). Notranja študija vam omogoča, da določite prednosni del, stanje porodnega kanala, opazujete dinamiko odpiranja materničnega vratu med porodom, mehanizem vstavitve in napredovanja prednosnega dela itd. Pri porodnicah je vaginalni pregled se izvaja ob sprejemu v porodniško ustanovo in po odtekanju amnijske tekočine. V prihodnosti se vaginalni pregled izvaja le glede na indikacije. Ta postopek vam omogoča pravočasno prepoznavanje zapletov poteka poroda in zagotavljanje pomoči. Vaginalni pregled nosečnic in porodnic je resen poseg, ki ga je treba izvesti ob upoštevanju vseh pravil asepse in antisepse.

Internistični pregled se začne s pregledom zunanjih genitalij (porast, razvoj, otekanje vulve, krčne žile), presredka (njegova višina, togost, brazgotine) in preddverja nožnice. Falange sredinca in kazalca se vstavijo v nožnico in pregledajo (širina in dolžina lumna, zloženost in raztegljivost sten nožnice, prisotnost brazgotin, tumorjev, predelnih sten in drugih patoloških stanj). Nato najdemo maternični vrat in določimo njegovo obliko, velikost, konsistenco, stopnjo zrelosti, skrajšanje, mehčanje, lokacijo vzdolž vzdolžne osi medenice, prehodnost žrela za prst. Pri pregledu poroda se določi stopnja gladkosti materničnega vratu (ohranjena, skrajšana, zglajena), stopnja odprtosti žrela v centimetrih, stanje robov žrela (mehki ali gosti, debeli ali tanki). Pri porodnicah se z vaginalnim pregledom ugotovi stanje plodovega mehurja (celovitost, kršitev celovitosti, stopnja napetosti, količina prednje vode). Določi se predočnica (zadnjica, glava, noge), kje se nahajajo (nad vhodom v malo medenico, na vhodu pri majhnem ali velikem segmentu, v votlini, na izstopu iz medenice). Identifikacijske točke na glavi so šivi, fontanele, na medeničnem koncu - križnica in trtica. Palpacija notranje površine sten medenice vam omogoča, da ugotovite deformacijo njenih kosti, eksostoze in ocenite kapaciteto medenice. Na koncu študije, če je predočnica visoka, izmerite diagonalno konjugato (conjugata diagonalis), razdaljo med rtom (promontorium) in spodnjim robom simfize (običajno 13 cm). Da bi to naredili, poskušajo s prsti, vstavljenimi v nožnico, doseči ogrinjalo in se ga dotakniti s koncem sredinca, kazalec proste roke prinesti pod spodnji rob simfize in na roki označiti mesto ki je neposredno v stiku s spodnjim robom sramnega loka. Nato prste odstranimo iz nožnice in speremo. Asistent izmeri označeno razdaljo na roki s centimetrskim trakom ali pelvismetrom. Po velikosti diagonalnega konjugata lahko ocenimo velikost pravega konjugata. če Solovjev indeks(0,1 od obsega Solovjova) do 1,4 cm, nato se od velikosti diagonalnega konjugata odšteje 1,5 cm, in če je več kot 1,4 cm, se odšteje 2 cm.

Določitev položaja glavice ploda med porodom

pri podaljšek glave prve stopnje (sprednji vstavek glave) krog, s katerim bo glava prešla skozi votlino majhne medenice, ustreza njeni neposredni velikosti. Ta obod je velik segment pri sprednji vstavitvi.

pri podaljšanje druge stopnje (čelni vstavek) največji obseg glave ustreza veliki poševni velikosti. Ta krog je velik segment glave, ko je vstavljen spredaj.

pri ekstenzija glave tretje stopnje (sprednji vstavek) največji je krog, ki ustreza "navpični" velikosti. Ta krog ustreza velikemu segmentu glave, ko je vstavljen obrazno.

Določitev stopnje vstavitve glavice ploda med porodom

Osnova za določanje višine glavice pri vaginalnem pregledu je možnost določitve razmerja spodnjega pola glavice do linea interspinalis.

Glava nad vhodom v malo medenico: ob nežnem pritisku prsta navzgor se glava odmakne in se spet vrne v prvotni položaj. Celotna sprednja površina križnice in zadnja površina sramne simfize sta dostopni palpaciji.

Majhen segment glave na vhodu v medenico: spodnji pol glave je določen 3-4 cm nad linea interspinalis ali na njeni ravni, sakralna votlina je 2/3 prosta. Zadnja površina sramne simfize je palpirana v spodnjem in srednjem delu.

Glava v medenični votlini: spodnji pol glave je 4-6 cm pod linea interspinalis, ishialne bodice niso definirane, skoraj celotna sakralna votlina je napolnjena z glavo. Zadnja površina pubične simfize ni dostopna za palpacijo.

Glava na medeničnem dnu: glava zapolni celotno sakralno votlino, vključno z območjem kokciksa, palpirana so le mehka tkiva; notranje površine točk za identifikacijo kosti so težko dostopne za pregled.

TEMA #5

BIOMEHANIZEM PORODJA V SPREDNJEM IN ZADNJEM POGLEDU ZAKLJUČNE PREDLOŽBE

Pravilni sklop vseh gibov, ki jih plod naredi med prehodom skozi materin porodni kanal, se imenuje biomehanizem poroda. V ozadju translacijskega gibanja vzdolž rojstnega kanala plod izvaja fleksijsko, rotacijsko in ekstenzorsko gibanje.

Okcipitalna predstavitev taka predstavitev se imenuje, ko je glava ploda upognjena in je njen najnižji del zadnji del glave. Okciputna predstavitev predstavlja približno 96 % vseh porodov. Pri okcipitalni prezentaciji lahko pride do spredaj in pogled nazaj. Pogled od spredaj se pogosteje opazuje v prvem položaju, pogled od zadaj pa v drugem.

Vstop glave v vhod medenice je narejen tako, da se sagitalni šiv nahaja vzdolž srednje črte (vzdolž osi medenice) - na enaki razdalji od sramnega sklepa in promontorijuma - sinklitični(aksialno) vstavljanje. V večini primerov se glava ploda začne vstavljati v vhod v stanju zmernega posteriornega asinklitizma. V prihodnosti, med fiziološkim potekom poroda, ko se popadki okrepijo, se smer pritiska na plod spremeni in v zvezi s tem se odpravi asinklitizem.

Ko se glavica spusti v ožji del medenične votline, ovira, ki nastane tukaj, povzroči povečanje porodne aktivnosti in s tem povečanje različnih gibov ploda.

BIOMEHANIZEM PORODJA V SPREDNJEM POGLEDU ZAKLJUČNE PREDLOGE

Prvi trenutek - fleksija glave.

Izraža se v tem, da se vratni del hrbtenice upogne, brada se približa prsnemu košu, zadnji del glave se spusti navzdol, čelo pa se zadržuje nad vhodom v majhno medenico. Ko se zatilnica spušča navzdol, se mali fontanel postavi pod velikega, tako da vodilna točka (najnižja točka na glavi, ki se nahaja na žični srednji liniji medenice) postane točka na prepletenem šivu bližje malemu fontanel. V sprednjem pogledu na okcipitalno predstavitev je glava upognjena do majhne poševne velikosti in prehaja skozi njo v vhod v majhno medenico in v široki del majhne medenične votline. Posledično je glava ploda vstavljena v vhod v malo medenico v stanju zmerne fleksije, sinklitično, v prečni ali v eni od njenih poševnih dimenzij.

drugi trenutek - notranja rotacija glave (pravilna).

Glavica ploda, ki nadaljuje translacijsko gibanje v medenični votlini, naleti na odpor pri nadaljnjem napredovanju, ki je v veliki meri posledica oblike porodnega kanala, in se začne vrteti okoli svoje vzdolžne osi. Vrtenje glavice se začne, ko preide iz širokega v ozki del medenične votline. Istočasno se zadnji del glave, ki drsi vzdolž stranske stene medenice, približa sramnemu sklepu, medtem ko se sprednji del glave odmakne do križnice. Sagitalni šiv iz prečne ali ene od poševnih dimenzij nato preide v neposredno velikost izhoda iz majhne medenice, subokcipitalna fosa pa se vzpostavi pod sramnim sklepom.

Tretji trenutek - podaljšek glave.

Glava ploda se še naprej premika skozi rojstni kanal in se hkrati začne upogibati. Izteg med fiziološkim porodom se pojavi na izstopu iz medenice. Usmerjenost fasciomuskularnega dela porodnega kanala prispeva k odklonu plodove glavice proti maternici. Subokcipitalna fosa se naslanja na spodnji rob sramne artikulacije, oblikuje se točka fiksacije, podpora. Glava se s svojo prečno osjo vrti okoli oporne točke - spodnjega roba sramne členke - in se v nekaj poskusih popolnoma odvije. Rojstvo glave skozi vulvarni obroč se pojavi z majhno poševno velikostjo (9,5 cm). Zadnji del glave, temena, čelo, obraz in brada se rodijo zaporedoma.

Četrti trenutek - notranja rotacija ramen in zunanja rotacija glavice ploda.

Pri iztegu glavice so plodova ramena že vstavljena v prečno dimenzijo vhoda v malo medenico ali v eno od njenih poševnih dimenzij. Ker glavica sledi mehkim tkivom izhoda iz medenice, se ramena gibljejo spiralno vzdolž porodnega kanala, torej se premikajo navzdol in se hkrati vrtijo. Hkrati s svojo prečno velikostjo (distantia biacromialis) prehajajo iz prečne velikosti medenične votline v poševno, v ravnini izstopa medenične votline pa v ravno velikost. Ta rotacija se zgodi, ko gre telo ploda skozi ravnino ožjega dela medenične votline in se prenese na rojeno glavico. V tem primeru se plodov tilnik obrne na levo (v prvem položaju) ali desno (v drugem položaju) stegno matere. Sprednja rama zdaj vstopi pod sramni lok. Med sprednjo ramo na mestu pritrditve deltoidne mišice in spodnjim robom simfize se oblikuje druga točka fiksacije, podpora. Pod vplivom porodnih sil pride do upogiba plodovega telesa v torakalni hrbtenici in do poroda plodovega ramenskega obroča. Sprednja rama se rodi prva, zadnja pa je nekoliko zakasnjena s trtico, a jo kmalu upogne, izstopi presredek in se med bočno fleksijo telesa rodi nad zadnjo komisuro.

Po porodu se ramena preostali del telesa zaradi dobre pripravljenosti porodnega kanala s strani rojene glavice zlahka sprostijo. Glava ploda, rojenega v sprednji okcipitalni prezentaciji, ima zaradi konfiguracije in porodnega tumorja dolihocefalno obliko.

BIOMEHANIZEM PORODJA V PORSTERJEV POGLEDU ZAKLJUČNE PREDLOGE

Pri okcipitalnem predleženju, ne glede na to, ali je zatilnica na začetku poroda obrnjena spredaj, v maternico ali nazaj, v križnico, se do konca izgnanstva običajno nastavi pod sramni členek in plod se rodi. v 96% v sprednjem pogledu. In samo v 1% vseh okcipitalnih prezentacij se otrok rodi v zadnjem delu.

Okcipitalni posteriorni porod je različica biomehanizma, pri katerem pride do rojstva glave ploda, ko je zadnji del glave obrnjen proti križnici. Vzroki za nastanek zadnjega pogleda zatilnice ploda so lahko spremembe v obliki in prostornini majhne medenice, funkcionalna inferiornost mišic maternice, značilnosti oblike glave ploda, prezgodnji ali mrtvi plod.

Pri vaginalnem pregledu določite majhen fontanel na križnici in veliki fontanel na prsih. Biomehanizem poroda v posteriornem pogledu je sestavljen iz petih trenutkov.

Prvi trenutek - fleksija glavice ploda.

V posteriornem pogledu na predstavitev zatilnice je sagitalni šiv nameščen sinklitično v eni od poševnih dimenzij medenice, levo (prvi položaj) ali desno (drugi položaj), mala fontanela pa je obrnjena v levo. in posteriorno, do križnice (prvi položaj) ali desno in posteriorno, do križnice (drugi položaj). Upogibanje glave se zgodi tako, da prehaja skozi vstopno ravnino in široki del votline majhne medenice s povprečno poševno velikostjo (10,5 cm). Vodilna točka je točka na prepletenem šivu, ki se nahaja bližje velikemu fontanelu.

drugi trenutek - notranji narobe vrtenje glave.

Šiv v obliki puščice poševnih ali prečnih dimenzij naredi obrat za 45 ali 90, tako da je mali fontanel za križnico, veliki pa pred prsmi. Notranja rotacija nastane pri prehodu skozi ravnino ožjega dela male medenice in se konča v ravnini izhoda male medenice, ko je sagitalni šiv postavljen v ravno velikost.

Tretji trenutek - naprej ( maksimum) upogibanje glave.

Ko se glava približa meji lasišča čela (točka fiksacije) pod spodnjim robom sramne artikulacije, je fiksirana in glava naredi nadaljnji največji upogib, zaradi česar se njen zatilnik rodi s subokcipitalnim fossa.

Četrti trenutek - podaljšek glave.

Oblikovani sta bila oporišče (sprednja površina kokciksa) in fiksacijska točka (subokcipitalna fosa). Pod vplivom generičnih sil se glava zarodka razširi in izpod maternice se pojavi najprej čelo, nato pa obraz, obrnjen proti prsi. V prihodnosti se biomehanizem poroda pojavi na enak način kot pri sprednji obliki okcipitalne predstavitve.

Peti trenutek - zunanja rotacija glave, notranja rotacija ramen.

Zaradi dejstva, da biomehanizem poroda v posteriorni okcipitalni prezentaciji vključuje dodaten in zelo težek trenutek - največjo fleksijo glave - se obdobje izgnanstva odloži. To zahteva dodatno delo mišic maternice in trebuha. Mehka tkiva medeničnega dna in presredka so močno raztegnjena in pogosto poškodovana. Dolgotrajen porod in povečan pritisk iz porodnega kanala, ki ga glavica doživlja pri maksimalni fleksiji, pogosto vodita do asfiksije ploda, predvsem zaradi motene možganske cirkulacije.

TEMA #6

PORODNA AMBULANTA V GLAVNI PREDSTAVI

porod imenujemo zapleten biološki proces, zaradi katerega se plodovo jajčece po zrelosti ploda izloči iz maternice skozi naravni porodni kanal. Fiziološki porod nastopi 280. dan nosečnosti, začenši s prvim dnem zadnje menstruacije.

VZROKI PORODJA

porod- to je refleksno dejanje, ki se pojavi zaradi interakcije vseh sistemov telesa matere in ploda. Vzroki poroda še vedno niso dobro razumljeni. Obstaja veliko hipotez. Trenutno se nadaljuje iskanje in kopičenje dejanskega gradiva o preučevanju vzrokov delovne aktivnosti.

Porod se pojavi v prisotnosti oblikovane generične dominante, v kateri sodelujejo živčni centri in izvršilni organi. Pri nastanku generične dominante je pomemben učinek spolnih hormonov na različne tvorbe centralnega in perifernega živčnega sistema. Znatno povečanje električne aktivnosti možganov je bilo opaženo 1-1,5 tedna pred začetkom poroda (EA Chernukha, 1991). Začetek poroda je treba obravnavati kot rezultat procesa postopnega povezovanja morfoloških, hormonskih, biofizičnih stanj. Refleksi se začnejo z materničnimi receptorji, ki zaznavajo draženje plodovega jajčeca. Refleksne reakcije so odvisne od vpliva na živčni sistem humoralnih in hormonskih dejavnikov, pa tudi od tonusa simpatičnega (adrenergičnega) in parasimpatičnega (holinergičnega) dela živčnega sistema. Simpatično-nadledvični sistem sodeluje pri uravnavanju homeostaze. Motorična funkcija maternice vključuje adrenalin, norepinefrin in kateholamine. Acetilholin in norepinefrin povečata tonus maternice. V miometriju so identificirani različni mediatorski in hormonski receptorji: -adrenergični receptorji, serotoninski, holinergični in histaminski receptorji, estrogenski in progesteronski, prostaglandinski receptorji. Občutljivost materničnih receptorjev je odvisna predvsem od razmerja spolnih steroidnih hormonov - estrogenov in progesterona, ki ima vlogo pri nastanku poroda. Pri razvoju poroda sodelujejo tudi kortikosteroidi. Povečanje koncentracije kortikosteroidov je povezano s povečanjem njihove sinteze v nadledvičnih žlezah matere in ploda, pa tudi s povečano sintezo v placenti. Pri uravnavanju motorične funkcije maternice skupaj s hormonskimi dejavniki sodelujejo serotonin, kinini in encimi. Hormon zadnjega režnja hipofize in hipotalamusa - oksitocin - velja za glavnega pri razvoju poroda. Kopičenje oksitocina v krvni plazmi poteka med nosečnostjo in vpliva na pripravo maternice za aktivno porod. Encim oksitocinaza (uničuje oksitocin), ki ga proizvaja placenta, vzdržuje dinamično ravnovesje oksitocina v krvni plazmi. Prostaglandini sodelujejo tudi pri začetku poroda. Mehanizem njihovega delovanja na maternico še naprej preučujejo, vendar je njegovo bistvo v odprtju kalcijevega kanala. Kalcijevi ioni sodelujejo v kompleksnem procesu prenosa maternične mišice iz stanja mirovanja v aktivno stanje. Med normalno porodno aktivnostjo v miometriju pride do povečane sinteze beljakovin, kopičenja RNA, zmanjšanja ravni glikogena in povečanja redoks procesov. Trenutno so pri začetku porodnega akta in uravnavanju kontraktilne aktivnosti maternice pomembne funkcije feto-placentarnega sistema in epifizno-hipotalamo-hipofizno-nadledvičnega sistema ploda. Na kontraktilno funkcijo maternice vpliva intrauterini tlak, velikost ploda.

Pred začetkom poroda je znanilci poroda in predhodnem obdobju.

Znanilci poroda so simptomi, ki se pojavijo mesec ali dva tedna pred porodom. Sem spadajo: premikanje težišča telesa nosečnice naprej, ramena in glava se umaknejo ("ponosna stopnica"), spuščanje dna maternice zaradi pritiska plodnega dela ploda na vhod v majhno medenico (pri primiparousih se to zgodi mesec dni pred porodom), zmanjšanje količine amnijske vode; odvajanje "sluznega" čepa iz cervikalnega kanala; pomanjkanje povečanja telesne mase v zadnjih dveh tednih ali zmanjšanje telesne teže do 800 g; povečan tonus maternice ali pojav nepravilnih krčev v spodnjem delu trebuha itd.

Predhodno obdobje ne traja več kot 6-8 ur (do 12 ur). Pojavi se neposredno pred porodom in se izraža v nerednih, nebolečih kontrakcijah maternice, ki postopoma preidejo v redne kontrakcije. Preliminarno obdobje ustreza času nastanka generične prevladujoče v možganski skorji in ga spremlja biološko "zorenje" materničnega vratu. Maternični vrat se zmehča, zavzame osrednji položaj vzdolž žične osi medenice in se močno skrajša. Srčni spodbujevalnik se oblikuje v maternici. Njegovo funkcijo opravlja skupina celic živčnih ganglijev, ki se najpogosteje nahajajo bližje desnemu kotu maternice.

Redni popadki kažejo na začetek poroda. Od začetka poroda do njegovega konca se kliče nosečnica porodnica in po porodu porodniška. Porodno dejanje je sestavljeno iz medsebojnega delovanja izrivnih sil (popadkov, popadkov), porodnega kanala in porodnega objekta – ploda. Proces poroda se pojavi predvsem zaradi kontraktilne aktivnosti maternice - popadki.

Popadki so nehotene ritmične kontrakcije maternice. V prihodnosti se hkrati z nehotenimi kontrakcijami maternice pojavijo ritmične (prostovoljne) kontrakcije trebušne stiskalnice - poskusi.

Za popadke je značilno trajanje, pogostost, moč in bolečina. Na začetku poroda popadki trajajo 5-10 sekund, do konca poroda pa dosežejo 60 sekund ali več. Premori med popadki na začetku poroda so 15-20 minut, do konca se njihov interval postopoma zmanjša na 2-3 minute. Tonus in moč krčenja maternice določimo s palpacijo: roko položimo na dno maternice in s štoparico določimo čas od začetka enega do začetka drugega krčenja maternice.

Sodobne metode registracije porodne aktivnosti (histerograf, monitor) omogočajo pridobitev natančnejših informacij o intenzivnosti kontrakcij maternice.

Obdobje od začetka ene kontrakcije do začetka druge se imenuje maternični ciklus. Obstajajo 3 faze njegovega razvoja: začetek in rast krčenja maternice; največji ton miometrija; sprostitev mišične napetosti. Metode zunanje in notranje histerografije pri nezapletenem porodu so omogočile določitev fizioloških parametrov krčenja maternice. Za kontraktilno aktivnost maternice so značilne lastnosti - trojni gradient navzdol in prevladujoč maternični fundus. Krčenje maternice se začne v predelu enega od vogalov cevi, kjer je " srčni spodbujevalnik"(spodbujevalnik mišične aktivnosti miometrija v obliki ganglijev avtonomnega živčnega sistema) in se od tam postopoma širi navzdol do spodnjega segmenta maternice (prvi gradient); medtem ko se moč in trajanje kontrakcije zmanjšujeta (drugi in tretji gradient).Najmočnejše in najdaljše kontrakcije maternice opazimo na dnu maternice (prevladujoče dno).

drugi - vzajemnost, tj. razmerje kontrakcij telesa maternice in njenih spodnjih delov: krčenje telesa maternice prispeva k raztezanju spodnjega segmenta in povečanju stopnje odprtosti materničnega vratu. V fizioloških pogojih se desna in leva polovica maternice med kontrakcijo krčita hkrati in usklajeno – horizontalna koordinacija kontrakcij. Imenujemo trojni padajoči gradient, fundalno dominacijo in recipročnost vertikalna koordinacija kontrakcij.

Med vsakim krčenjem mišične stene maternice pride do istočasnega krčenja vsakega mišičnega vlakna in vsake mišične plasti – krčenje, in premik mišičnih vlaken in plasti med seboj - umik. Med pavzo se krčenje popolnoma odpravi, retrakcija pa delno. Zaradi krčenja in retrakcije miometrija se mišice premaknejo iz prevlake v telo maternice ( odvračanje pozornosti- raztezanje) ter nastanek in stanjšanje spodnjega segmenta maternice, glajenje materničnega vratu, odpiranje cervikalnega kanala, tesno prileganje plodovega jajčeca stenam maternice in izgon plodovega jajčeca.

DOBAVNI ROKI

Med vsako kontrakcijo se intrauterini tlak dvigne na 100 mm Hg. Umetnost. (M. S. Malinovsky). Pritisk se prenese na plodovo jajčece, ki zaradi amnijske tekočine ob vsakem popadku zavzame enako obliko kot votlina maternice. Amnijska tekočina teče navzdol do plodnega dela s spodnjim polom membran - fetalnega mehurja, s pritiskom draži končiče živčnih receptorjev v stenah materničnega vratu, kar prispeva k povečanim kontrakcijam.

Mišice telesa in spodnjega segmenta maternice, ko se skrčijo, raztegnejo stene cervikalnega kanala na straneh in navzgor. Kontrakcije mišičnih vlaken telesa maternice so usmerjene tangencialno na krožne mišice materničnega vratu, kar omogoča odpiranje materničnega vratu v odsotnosti plodovega mehurja in celo plodnega dela. Tako različne smeri mišičnih vlaken telesa in materničnega vratu med krčenjem mišic telesa maternice (kontrakcija in retrakcija) vodijo do odpiranja notranje osi, glajenja materničnega vratu in odpiranja zunanje osi (distrakcije).

Med popadki se del materničnega telesa, ki sega v prežico, raztegne in vleče v spodnji segment, ki je precej tanjši od tako imenovanega zgornjega segmenta maternice. Meja med spodnjim in zgornjim segmentom maternice je videti kot brazda in se imenuje kontrakcijski obroč. Določi se po odtoku amnijske tekočine, višina njenega položaja nad maternico v centimetrih kaže stopnjo odprtosti materničnega vratu.

Spodnji segment maternice tesno pokriva predstoječo glavo, oblikuje se notranji pas za prileganje ali stik. Slednji loči amnijsko tekočino v " sprednje vode"nahaja se pod kontaktnim pasom in" zadnje vode"- nad kontaktnim pasom. Ko je glava, tesno prekrita s spodnjim segmentom, pritisnjena na stene medenice vzdolž celotnega oboda, se oblikuje zunanji pas fit. Zato se v primeru kršitve celovitosti plodovega mehurja in odtekanja amnijske tekočine zadnje vode ne izlijejo.

Odpiranje in glajenje materničnega vratu pri prvorojenkah in mnogorodnicah poteka na različne načine. Pred porodom sta pri prvoporodnicah zunanja in notranja os zaprta. Razkritje se začne z notranjim žrelom, cervikalni kanal in maternični vrat se nekoliko skrajšata, nato se cervikalni kanal vse bolj razteza, maternični vrat se ustrezno skrajša in popolnoma zgladi. Samo zunanja odprtina ostane zaprta (" porodniško žrelo"). Nato se začne odpirati zunanji žrelo. Ko je popolnoma odprt, je definiran kot ozka meja v porodnem kanalu. Pri mnogorodnicah ob koncu nosečnosti je kanal materničnega vratu zaradi raztezanja prejšnjih porodov prehojen za en prst. Odpiranje in glajenje materničnega vratu poteka hkrati.

plodov mehur med fiziološkim porodom se raztrga s popolnim ali skoraj popolnim odprtjem materničnega žrela - pravočasno odpiranje plodovega mehurja. Raztrganje plodovega mehurja pred porodom ali ob nepopolnem odprtju materničnega vratu (razprtje do 6 cm) imenujemo prezgodnje odpiranje plodovega mehurja(oziroma - prenatalno, zgodnje). Včasih se zaradi gostote membran plodov mehur ne odpre, ko je maternični vrat popolnoma razširjen - to zapoznelo odpiranje plodovega mehurja.

Porodni delež na tri obdobja: prvo je obdobje razkritja, drugo je obdobje izgnanstva, tretje je nasledstvo.

obdobje razkritja imenujemo čas od začetka rednih kontrakcij do popolnega razkritja materničnega vratu. Trenutno je povprečno trajanje prve porodne faze pri prvorojencih 11-12 ur, pri večkratnih pa 7-8 ur.

obdobje izgnanstva imenovan čas od trenutka popolnega odprtja materničnega vratu do rojstva ploda. V obdobju izgnanstva se kontrakcije trebušne stene, diafragme in mišic medeničnega dna pridružijo kontrakcijam, razvijejo poskusi ki izženejo plod iz maternice. Obdobje izgnanstva pri primiparah traja do 1 ure, pri večkratnih - od 10 do 30 minut.

Skupaj z rojstvom ploda se izlijejo zadnje vode.

Obdobje spremljanja imenujemo čas od rojstva ploda do rojstva posteljice. Porod je posteljica, plodove ovojnice, popkovina.

Po rojstvu ploda je maternica nekaj minut v mirovanju. Njegovo dno je na ravni popka. Nato se začnejo ritmične kontrakcije maternice - kasnejše kontrakcije, in začne se ločevanje posteljice od maternične stene, ki poteka na dva načina: od središča ali od periferije.

Posteljica se odlušči iz središča, maternično-placentne žile se raztrgajo, iztekajoča kri tvori retroplacentni hematom, kar prispeva k nadaljnjemu odstopanju posteljice. Ločena posteljica z membranami se spusti in se rodi s poskusom, z njo se izlije kri. Pogosteje je posteljica ločena od periferije, zato se z vsakim naslednjim krčenjem loči del posteljice in izlije del krvi. Po popolni ločitvi posteljice od stene maternice se spusti tudi v spodnje dele maternice in se rodi s poskusom. Obdobje spremljanja traja od 7 do 30 minut. Povprečna izguba krvi po porodu je od 150 do 250 ml. Za fiziološko štejemo izgubo krvi, ki je enaka 0,5% telesne teže porodnice.

Po rojstvu posteljice se začne poporodno obdobje, porodnica pa se pokliče porodniška. Prvi 2 uri sta dodeljeni kot zgodnje poporodno obdobje.

KLINIČNI POTEK PORODJA

Potek obdobja razkritja

Za popadke je značilno trajanje, premori, moč in bolečina. Na začetku poroda se popadki ponavljajo vsakih 15-20 minut po 10-15 sekund, šibki, neboleči ali rahlo boleči. Postopoma se premori med popadki skrajšajo, trajanje popadkov podaljšuje, moč popadkov narašča in postanejo bolj boleči. Med kontrakcijami se okrogle vezi zategnejo, dno maternice se približa sprednji trebušni steni. kontrakcijski obroč postaja vse bolj izrazita in se dviga nad sramni lok. Do konca obdobja odpiranja se dno maternice dvigne do hipohondrija in kontrakcijski obroč - 5 prečnih prstov nad sramnim lokom. Učinkovitost popadkov ocenjujemo po stopnji dilatacije materničnega vratu, ki jo določimo z vaginalnim pregledom. V procesu razkritja pride do kršitev (plitke) celovitosti sluznice in mišičnih vlaken materničnega vratu. Fetalni mehur se med vsakim krčenjem napne in se ob skoraj popolnem odprtju maternične odprtine odpre, izteče približno 100-200 ml lahke vode. Fetalni mehur običajno poči znotraj materničnega vratu.

Ohranjanje obdobja razkritja

Porodnica vstopi v porodnišnico z menjalno kartico nosečnice, izpolnjeno v porodnišnici, kjer so podatki o poteku nosečnosti, o zdravstvenem stanju nosečnice. V sprejemnem oddelku porodnico pregledamo: vzamemo anamnezo, opravimo splošni in specialni porodniški pregled (merjenje zunanjih mer medenice, višine materničnega dna, obsega trebuha, poslušanje plodovega srčnega utripa itd.). .), vaginalni pregled.

V predporodnem oddelku porodnica preživi prvo fazo poroda. Zunanje porodniške raziskave v obdobju razkritja se izvajajo sistematično, pri čemer se upošteva stanje maternice med kontrakcijami in zunaj njih, določijo se vse štiri lastnosti kontrakcij. Vsake 3 ure vnesite v zgodovino poroda. Poslušajte srčni utrip ploda vsakih 15 minut. Opazujte naravo vstavljanja in premikanja glavice ploda skozi porodni kanal. To je mogoče določiti z zunanjimi metodami palpacije, z vaginalnim pregledom, poslušanjem srčnega utripa ploda in ultrazvokom.

Vaginalni pregled proizvedena ob sprejemu v porodnišnico, z izlivom amnijske tekočine in v primeru patološkega poteka poroda.

Ocenjuje se splošno stanje porodnice in se zapiše v zgodovino poroda: barva kože in vidnih sluznic, pulz, krvni tlak, delovanje mehurja in črevesja. Ko se amnijska tekočina izlije, se določi njihova količina, barva, prosojnost, vonj.

Za oceno poteka poroda je priporočljivo voditi partogram (glej sliko).

Med porodom razlikovati latentne in aktivne faze(E.A. Chernukha). Latentna faza- to je čas od začetka rednih popadkov do pojava strukturnih sprememb na materničnem vratu in to je - glajenje in odpiranje materničnega vratu do 3-4 cm. Trajanje latentne faze je 6,4 ure pri prvorodnicah in 4,8 ure pri večkratnicah.

Potem pride latentna faza aktivna faza. Hitrost odpiranja materničnega vratu v aktivni fazi pri prvorojencih je 1,5-2 cm na uro, pri večkratnih - 2-2,5 cm na uro. S popolnim razkritjem materničnega žrela in začetkom obdobja izgnanstva se porodnica prenese v porodno sobo.

Potek poroda v obdobju izgnanstva

V obdobju izgona kontrakcije - po 2-3-4 minutah, po 50-60 sekundah, vsaki kontrakciji se refleksno pridruži kontrakcija (poljubno) trebušne stiskalnice. Ta proces se imenuje poskusi. Pod vplivom poskusov se plod postopoma rodi skozi rojstni kanal, predstavitveni del, glava, gre naprej. Mišice medeničnega dna se refleksno skrčijo, zlasti ko se glavica spusti v medenično dno, se pridruži bolečina zaradi pritiska glave na živce sakralnega pleksusa. V tem trenutku obstaja želja po izgonu glave iz porodnega kanala.

Kmalu je opazen premik glave naprej: presredek štrli, nato se raztegne, barva kože postane cianotična. Anus se izboči in zeva, odpre se genitalna reža in na koncu se pojavi spodnji pol plodove glavice. Na koncu poskusa se glavica skrije za genitalno režo. In tako se glava večkrat pokaže, nato skrije. Se imenuje potopna glava. Čez nekaj časa se glava po koncu poskusa ne skrije - začne se izbruh glave, ki sovpada z začetkom tretjega trenutka biomehanizma poroda - izteg glave (rojstvo v parietalne tuberkuloze). Z razširitvijo se glava postopoma pojavi izpod sramnega loka, okcipitalna fosa se nahaja pod sramno artikulacijo, parietalne tuberkule so tesno prekrite z raztegnjenimi tkivi. Skozi genitalno vrzel se rodita čelo in obraz, ko presredek zdrsne z njih. Glava se rodi, naredi zunanji obrat, nato se rodijo ramena in trup skupaj z izlivnimi hrbtnimi vodami.

Glava ploda spreminja svojo obliko, prilagaja se obliki porodnega kanala, kosti lobanje se prekrivajo - to se imenuje konfiguracija glave ploda. Poleg tega se oblikuje glava porodni tumor- otekanje kože podkožnega tkiva, ki se nahaja pod notranjim kontaktnim območjem. Na tem mestu so žile močno napolnjene s krvjo, tekočina in krvne celice gredo v vlakna, ki obdajajo žile. Porodni tumor nastane šele po odtoku vode in le pri živem plodu. Z okcipitalno prezentacijo se rojstni tumor nahaja v območju majhne fontanele ali bolje rečeno na eni od parietalnih kosti, ki mejijo nanjo. Rojstni tumor nima jasnih kontur, mehke konsistence, lahko prehaja skozi šive in fontanele, nahaja se med kožo in periosteumom. Tumor izgine sam od sebe v nekaj dneh po porodu.

Prirojeni tumor je treba razlikovati od cefalohematom(head blood tumor), ki se pojavi med patološkim porodom in je krvavitev pod pokostnico.

Ohranjanje obdobja izgnanstva

V času izgnanstva se izvaja vztrajno spremljanje splošnega stanja porodnice, ploda in porodnega kanala. Po vsakem poskusu ne pozabite poslušati srčnega utripa ploda, saj se v tem obdobju pogosteje pojavlja akutna hipoksija ploda in lahko pride do intrauterine smrti ploda.

Napredovanje glave ploda v obdobju izgnanstva mora biti postopoma, konstantno in ne sme stati v isti ravnini v velikem segmentu več kot eno uro. Med izbruhom glave začnejo zagotavljati ročno pomoč. Pri upognjenju glava ploda močno pritiska na medenično dno in je močno raztegnjena, lahko pride do rupture presredka. Po drugi strani pa je glava ploda izpostavljena močnemu stiskanju s stenami porodnega kanala, plodu grozi poškodba - kršitev krvnega obtoka možganov. Zagotavljanje ročne pomoči pri cefalični prezentaciji zmanjša možnost teh zapletov.

Ročni pripomoček za cefalično predstavitev namenjeni zaščiti presredka. Sestavljen je iz več trenutkov, ki se izvajajo v določenem zaporedju.

Prvi trenutek - preprečevanje prezgodnjega iztegovanja glave. Glava, ki seka skozi genitalno režo, mora preiti najmanjši obseg (32 cm), potegnjen vzdolž majhne poševne velikosti (9,5 cm) v stanju fleksije.

Porodilec stoji desno od porodnice, dlan leve roke položi na pubis in dlančne površine štirih prstov položi na glavo tako, da pokrije njeno celotno površino, gledajoč iz genitalne reže. Z rahlim pritiskom zadrži izteg glavice in prepreči njeno hitro napredovanje skozi porodni kanal.

drugi trenutek - zmanjšanje napetosti v perineumu.Če želite to narediti, položite desno roko na presredek tako, da štiri prste močno pritisnete na levo stran medeničnega dna v predelu velikih sramnih ustnic, palec pa pritisnete na desno stran. Mehka tkiva z vsemi prsti previdno potegnemo in spustimo proti presredku ter tako zmanjšamo napetost presredka. Dlan iste roke podpira perineum in ga pritiska na izbruhno glavo. Odvečno mehko tkivo zmanjša napetost v presredku, obnovi krvni obtok in prepreči razpoke.

Tretji trenutek - odstranitev glave iz genitalne reže zunaj poskusov. Ob koncu napora vulvarni obroč s palcem in kazalcem desne roke previdno raztegnemo preko izbruhne glavice. Glava se postopoma odstrani iz genitalne vrzeli. Na začetku naslednjega poskusa se raztezanje vulvarnega obroča prekine in ponovno prepreči izteg glave. To se ponavlja, dokler se glava ne približa parietalnim tuberkulom do genitalne reže. V tem obdobju je perineum močno raztegnjen, obstaja nevarnost zloma.

Četrti trenutek - potisna regulacija. Največje raztezanje in grožnja rupture presredka se pojavi, ko je glava v genitalnem reženju parietalnih tuberkulov. V istem trenutku glava doživi največjo stiskanje, kar ustvarja nevarnost intrakranialne poškodbe. Da bi izključili poškodbe matere in ploda, je treba urediti poskuse, tj. jih izključiti in oslabiti ali, nasprotno, podaljšati in okrepiti. To se izvede na naslednji način: ko je glava ploda nameščena s parietalnimi tuberkulami v genitalni reži in se subokcipitalna fosa nahaja pod sramnim sklepom, ko pride do poskusa, je porodnica prisiljena globoko dihati, da zmanjša moč poskusa, saj med globokim dihanjem poskusi niso mogoči. V tem času se z obema rokama napredovanje glave odloži, dokler se borba ne konča. Zunaj poskusa z desno roko presredek stisnemo čez obraz ploda tako, da zdrsne z obraza, z levo roko počasi dvignemo glavo in jo upogibamo. V tem času se ženski ponudi potiskanje, tako da se rojstvo glave zgodi z majhno silo napetosti. Tako z vodenjem poroda z ukazi »potisni«, »ne potiskaj« dosežemo optimalno napetost perinealnih tkiv in varen porod najgostejšega in največjega dela ploda – glavice.

Peti trenutek - sprostitev ramenskega obroča in rojstvo plodovega telesa. Po rojstvu glavice naj porodnica potiska. V tem primeru pride do zunanje rotacije glave, notranje rotacije ramen (v prvem položaju se glava obrne v nasprotni položaj - na desno stegno matere, v drugem položaju - na levo stegno) . Običajno se rojstvo ramen pojavi spontano. Če se to ne zgodi, se glava prime z dlanmi v predelu desne in leve temporalne kosti in lica. Glavo enostavno in previdno potegnemo navzdol in nazaj, dokler se sprednja rama ne prilega sramnemu sklepu. Nato z levo roko, katere dlan je na spodnjem licu, primejo glavo in dvignejo njen vrh, z desno roko pa previdno odstranijo zadnjo ramo in z nje premaknejo perinealna tkiva. Nastal je ramenski obroč. Porodnica vstavi kazalce s hrbtne strani ploda v pazduhe, trup pa dvigne spredaj (navzgor na materin trebuh). Otrok se je rodil.

Glede na stanje presredka in velikost glavice ploda presredka ni vedno mogoče rešiti in pride do njegovega počenja. Glede na to, da se vrezna rana celi bolje kot raztrgana, se v primerih, ko je ruptura neizogibna, opravi perineotomija ali epiziotomija.

Potek poroda v poporodnem obdobju

Po rojstvu ploda se začne tretja faza poroda. Mama je utrujena. Koža je normalne barve, pulz je izenačen, krvni tlak je normalen.

Dno maternice je na ravni popka. Nekaj minut je maternica v mirovanju, nastale kontrakcije so neboleče. Med krčenjem se maternica zgosti. Krvavitve iz maternice je malo ali nič. Po popolni ločitvi posteljice od mesta placente se dno maternice dvigne nad popek in odstopi v desno. Obrisi maternice se nekoliko spremenijo, dobijo obliko peščene ure, saj je v spodnjem delu ločeno otroško mesto. S pojavom poskusa se rodi poporod. Izguba krvi po porodu ne presega 150-250 ml (0,5% telesne teže porodnice). Po rojstvu posteljice postane maternica gosta, zaobljena, nahaja se na sredini, njeno dno se nahaja med popkom in maternico.

Nadaljnje upravljanje

V poporodnem obdobju je nemogoče palpirati maternico, da ne bi motili naravnega poteka zaporednih kontrakcij in pravilne ločitve posteljice ter s tem preprečili krvavitev. V tem obdobju bodite pozorni na novorojenčka, splošno stanje porodnice in znake ločitve posteljice.

Novorojenček sesa sluz iz zgornjih dihalnih poti. Otrok kriči, aktivno premika okončine. Zdravnik oceni njegovo stanje v prvi minuti in v peti minuti po rojstvu po Apgarjevi lestvici. Proizvajaj stranišče za novorojenčka in primarno zdravljenje popkovine: obrišemo ga s sterilno palčko, namočeno v 96 alkohol, in ga na razdalji 10-15 cm od popkovnega obroča prekrižamo med dvema objemkama. Konec popkovine novorojenčka skupaj s sponko zavijemo v sterilni prtiček. Veke obrišemo s sterilnimi tamponi. Blenorejo preprečimo tako, da spodnjo veko vsakega očesa potegnemo nazaj in s sterilno pipeto nakapamo 1-2 kapljici 30% raztopine albucida ali sveže pripravljene 2% raztopine srebrovega nitrata na dvignjene veke. Na obe roki otroka se namestijo zapestnice, na katerih so z neizbrisno barvo napisani datum rojstva, spol otroka, priimek in začetnice matere, matična številka rojstva, datum in čas rojstva.

Nato otroka, zavitega v sterilno plenico, prenesemo v otroško sobo na previjalno mizo. Na tej mizi babica naredi prvo toaleto novorojenčka in sekundarno zdravljenje popkovine. Krn popkovine med objemko in popkovino obrišemo z 96 alkoholom in prevežemo z debelo svileno ligaturo na razdalji 1,5-2 cm od popkovine, če je zelo debela ali potrebna za nadaljnje zdravljenje novorojenčka. Popkovino s škarjami prerežemo 2 cm nad mestom ligacije. Površino reza obrišemo s sterilno gazo in obdelamo z 10% raztopino joda ali 5% raztopino kalijevega permanganata. Pri zdravih otrocih se namesto ligature na popkovino namesti Rogovinov nosilec ali plastična sponka. Pred namestitvijo nosilca ali objemke tudi prerez popkovine obrišemo z 96 alkoholom, z dvema prstoma iztisnemo žele in namestimo nosilec, pri čemer se umaknemo 0,5 cm od popkovničnega obroča. Nad nosilcem se popkovina odreže, obriše s suho gazo in obdela s 5% raztopino kalijevega permanganata. V prihodnosti se skrb za popkovino izvaja na odprt način.

Območja kože, ki so gosto prekrita s sirastim mazivom, obdelamo z vatirano palčko, namočeno v sterilnem vazelinu ali sončničnem olju.

Po osnovnem toaletu novorojenčku s centimetrskim trakom izmerimo višino, obseg glave, prsnega koša in trebuha ter ga stehtamo in tako določimo težo ploda. Nato ga zavijemo v toplo sterilno platno in pustimo 2 uri na segreti previjalni mizi. Po 2 urah jih premestijo v neonatalno enoto. Nedonošenčki s sumom na travmo se prenesejo v neonatalno enoto takoj po osnovnem stranišču za posebne terapevtske ukrepe.

Obdobje spremljanja se izvaja pričakovano. Zdravnik opazuje porodnico: koža ne sme biti bleda, utrip ne sme presegati 100 utripov na 1 minuto, krvni tlak se ne sme znižati za več kot 15-20 mm Hg. Umetnost. v primerjavi z originalom. Spremljajte stanje mehurja, ga je treba izprazniti, ker. prenapolnjen mehur preprečuje krčenje maternice in moti normalen potek odcepitve posteljice.

Če želite ugotoviti, ali se je posteljica ločila od maternice, uporabite znaki ločitve posteljice. Posteljica se je ločila in se spustila v spodnji del maternice, dno maternice se dvigne nad popkom, odstopi v desno, spodnji segment štrli nad maternico (znak Schroeder). Ligatura, ki je pritrjena na štrlec popkovine pri genitalni reži, z ločeno posteljico pade za 10 cm ali več (znak Alfeld). Ob pritisku z robom roke nad prsi se maternica dvigne, popkovina se ne umakne v nožnico, če se posteljica loči, popkovina se umakne v nožnico, če posteljica ni ločena (znak Kjustner-Čukalov). Porodnica globoko vdihne in izdihne, če se popkovina med vdihom ne umakne v nožnico, se je torej posteljica ločila (znak Dovženko). Porodnici se ponudi potiskanje: z odcepljeno posteljico ostane popkovina na mestu; in če posteljica ni ločena, popkovino potegnemo v nožnico po poskusih (znak Klein). Pravilna diagnoza ločitve posteljice temelji na kombinaciji teh znakov. Porodnico prosijo, naj potisne, in porod se rodi. Če se to ne zgodi, se prijavite zunanje metode izločanja posteljice iz maternice.

Pot Abuladze(povečan trebušni pritisk). Sprednjo trebušno steno primemo z obema rokama v pregibu, tako da s prsti tesno primemo mišice rektus abdominis, odpravimo razhajanje trebušnih mišic in zmanjšamo volumen trebušne votline. Porodnici se ponudi potiskanje. Rodi se ločena posteljica.

Pot Gentera(posnemanje plemenskih sil). Roke obeh rok, stisnjene v pesti, so s hrbtnimi površinami položene na dno maternice. Postopoma, s pritiskom navzdol, se počasi rodi zarod.

Pot Krede-Lazarevič(imitacija boja) je lahko manj nežna, če pri izvajanju te manipulacije niso izpolnjeni osnovni pogoji. Pogoji so sledeči: izpraznite mehur, spravite maternico v srednji položaj, rahlo božajte maternico, da se skrči. Tehnika metode: dno maternice se oprime z desno roko, dlani štirih prstov se nahajajo na zadnji steni maternice, dlan je na dnu, palec pa na sprednji steni. maternice; hkrati pa s celim čopičem pritiskajo na maternico proti sramnemu sklepu, dokler se ne porodi porod.

Naslednja odgovorna naloga zdravnika je pregled posteljice in mehkega porodnega kanala. Da bi to naredili, posteljico položimo na gladko površino z materino stranjo navzgor in posteljico natančno pregledamo; površina lobulov je gladka, sijoča. Če obstaja dvom o celovitosti posteljice ali se odkrije okvara posteljice, se takoj izvede ročni pregled maternične votline in odstranitev ostankov posteljice.

Pri pregledu membran se ugotovi njihova celovitost, ali krvne žile prehajajo skozi membrane, kot je to v primeru dodatnega placentnega lobula. Če so na membranah žile, se odlomijo, zato dodatni lobulus ostane v maternici. V tem primeru se izvede tudi ročna ločitev in odstranitev odloženega dodatnega lobula. Če najdemo raztrgane membrane, to pomeni, da so se njihovi delci zadrževali v maternici. Če krvavitve ni, se membrane ne odstranijo umetno. Čez nekaj dni bodo izstopali kar sami.

Na mestu rupture membran je mogoče določiti lokacijo posteljice glede na notranji del žrela. Čim bližje posteljici je prišlo do razpoka ovoja, nižje kot je bila posteljica pritrjena, večja je nevarnost krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju. Zdravnik, ki je pregledal posteljico, podpiše zgodovino poroda.

Porodnice v poporodnem obdobju so neprevozne.

Izgubo krvi med porodom ugotavljamo z merjenjem mase krvi v graduiranih žilah in tehtanjem vlažnih robčkov.

Pregled zunanjih spolnih organov opravimo na porodni postelji. Nato v mali operacijski sobi vse prvorodnice in mnogorodnice pregledamo s pomočjo nožničnih ogledal stene nožnice in materničnega vratu. Najdene rupture se zašijejo.

Po rojstvu posteljice se začne poporodno obdobje, porodnica pa se pokliče porodniška. V 2-4 urah (zgodnje poporodno obdobje) je porodnica v porodnišnici, kjer spremljajo njeno splošno stanje, stanje maternice in količino izgube krvi. Po 2-4 urah se porodnica premesti v poporodni oddelek.

TEMA #7

ANESTEZIJA OTROŠTVA

Dijake opozorimo na spremembe v telesu med nosečnostjo. Hitro rast noseče maternice spremlja visok položaj diafragme in jeter, kar posledično vodi do premika srca, potiska pljuča navzgor in omejuje njihov izlet. Glavne spremembe v hemodinamiki, povezane s podaljšanjem trajanja nosečnosti, so povečanje do 150% začetnega BCC, zmerno povečanje perifernega upora, pojav uteroplacentalnega obtoka, povečanje pljučnega krvnega pretoka s težnjo k hipertenzija in delna okluzija v sistemu spodnje vene cave.

Sindrom spodnje vene cave (posturalni hipotenzivni sindrom) se izraža v hitro nastopajoči hipotenziji (včasih v kombinaciji z bradikardijo, slabostjo, bruhanjem, kratkim dihanjem), ko porodnica leži na hrbtu. Temelji na delnem stiskanju spodnje vene cave z nosečo maternico z močnim padcem venskega pretoka v srce. Obnovitev začetnega arterijskega tlaka se pojavi, ko se porodnica obrne na bok (po možnosti na levo).

Anestezija poroda je osnova porodne anesteziologije. Za razliko od kirurških posegov porod ne zahteva doseganja globokih stadijev III 1-2, ampak zadostuje stopnja analgezije (I 3) ob ohranjanju zavesti pri porodnicah, stiku z zdravnikom in po potrebi aktivnem sodelovanju pri porodu.

Neposredni vzroki porodne bolečine so:

odpiranje materničnega vratu, ki ima zelo občutljive receptorje za bolečino;

krčenje maternice in napetost okroglih materničnih vezi, parietalni peritonej, ki je še posebej občutljiva refleksna cona;

draženje periosteuma notranje površine križnice zaradi napetosti sakrouterinih ligamentov in mehanskega stiskanja tega območja med prehodom ploda;

prekomerno krčenje maternice kot votlega organa ob prisotnosti relativnih ovir za njeno praznjenje, odpornost mišic medeničnega dna, zlasti pri anatomskem zoženju medeničnega vhoda;

stiskanje in raztezanje med krčenjem maternice krvnih žil, ki predstavljajo obsežno arterijsko in vensko mrežo in imajo zelo občutljive baromehanoreceptorje;

sprememba kemije tkiva - kopičenje med dolgotrajnim krčenjem maternice nezadostno oksidiranih produktov tkivne presnove (laktat, piruvat), ki začasno ustvarjajo ishemijo maternice zaradi občasno ponavljajočih se kontrakcij.

NEFARMAKOLOŠKE METODE ANALGEZIJE

Priprava na porod, hipnoza, akupunktura in transkutana električna živčna stimulacija (TENS) so metode vplivanja na psihofiziološki vidik bolečine. Individualno bolnikovo dojemanje bolečine je odvisno od številnih soodvisnih in zapletenih okoliščin, kot so fizično stanje, pričakovanja, depresija, motivacija in vzgoja. Bolečino pri porodu poslabšajo dejavniki, kot so strah pred neznanim, nevarnostjo, strahovi, prejšnje negativne izkušnje. Po drugi strani pa je bolečina manjša oziroma jo bolje prenaša, če ima pacientka zaupanje, razumevanje poteka poroda, če so pričakovanja realna; uporabljajo se dihalne vaje, razviti refleksi, čustvena podpora in druge tehnike odvračanja pozornosti. Pacientova lastna izbira je bistvena za uspeh vseh fizioloških postopkov. Med dejavniki, povezanimi z uspehom teh metod, so iskrena predanost porodnice in inštruktorjev ali oskrbovalnega osebja, višja socialno-ekonomska in izobrazbena raven, pozitivne prejšnje izkušnje in normalen porod.

PRIPRAVA NA POROD

Priprava na porod je sestavljena iz niza pogovorov, v katerih je bodoči očka zelo zaželen. Poučevanje staršev o bistvu procesov, ki spremljajo nosečnost in porod, poteka v obliki predavanj, avdiovizualnih ur in skupinskih razprav. Mamo je treba naučiti pravilnega sproščanja, vaj, ki krepijo trebušne in hrbtne mišice, dvigujejo splošni tonus in sproščajo sklepe (predvsem kolke). Naučiti jo je treba tudi uporabe različnih načinov dihanja med krčenjem maternice v prvem in drugem obdobju poroda ter neposredno ob rojstvu plodove glavice. Čeprav priprava na porod zmanjša odziv na bolečino, ostaja potreba po drugih načinih lajšanja bolečine približno enaka kot v kontrolni skupini. Hkrati pa se potreba po lajšanju bolečin pri pripravljenih porodnicah pojavi še kasneje. Priporočljivo je, da se med predporodnimi razgovori pogovorite o možnem načinu lajšanja bolečin in se izogibate uporabi zdravil, ki niso nujno potrebna ali ki bi lahko škodovala plodu. Če tega ne storite, je lahko posledica znatno zmanjšanje (včasih popolna odsotnost) učinka medicinskega lajšanja bolečin, če se je kljub temu pojavila potreba po njem. Pojasniti je treba, da je uporaba epiduralne anestezije ali drugih potrebnih tehnik za lajšanje bolečin, če se izvajajo pravilno, neškodljiva za otroka.

Treba je opozoriti, da je psihoprofilaktična priprava nosečnic na porod, ki je bila prvič razvita in uvedena v široko prakso v Rusiji (v Evropi se ta metoda imenuje metoda Lamaze ali "ruska metoda"), povečati prag kortikalne ekscitabilnosti s pomočjo ločenih vaj.možganov in ustvarijo tako imenovano pozitivno generično dominanto v možganski skorji. Psihoprofilaktično usposabljanje ni samostojna metoda, ampak se izvaja v povezavi s telesno vadbo nosečnic. Začeti naj bi se ob prvem obisku nosečniške posvetovalnice in zaključiti 7-10 dni pred porodom. Prvo lekcijo izvaja zdravnik individualno, naslednje ure pa izvaja posebej usposobljena babica po skupinski metodi. Sej je samo 5. Psihoprofilaktična priprava nosečnic na porod je sestavljena iz uporabe ločenih sej za povečanje praga razdražljivosti možganske skorje in ustvarjanje tako imenovane pozitivne generične dominante v možganski skorji. Psihoprofilaktično usposabljanje ni samostojna metoda, ampak se izvaja v povezavi s telesno vadbo nosečnic. Začeti naj bi se ob prvem obisku nosečniške posvetovalnice in zaključiti 7-10 dni pred porodom. Zdravnik opravi prvo lekcijo individualno, naslednjo - posebej usposobljena babica v skupinski metodi. Lekcije skupaj 5. Razstavite namen vsake od njih.