Zunajmaternična nosečnost je nosečnost, za katero je značilna implantacija in razvoj oplojenega jajčeca izven maternice – v trebušni votlini, jajčniku ali jajcevodu. Zunajmaternična nosečnost je resna in nevarna patologija, polna zapletov in recidivov (ponovitve), ki vodijo do izgube reproduktivne funkcije in celo ogrožajo življenje ženske. Ker je oplojeno jajčece lokalizirano poleg maternične votline, ki je edina fiziološko prilagojena za popoln razvoj ploda, lahko pride do rupture organa, v katerem se razvija.
Splošne informacije
Razvoj normalne nosečnosti se pojavi v maternični votlini. Po zlitju jajčeca s semenčico v jajcevodu se oplojeno jajčece, ki se je začelo deliti, premakne v maternico, kjer so fiziološko zagotovljeni potrebni pogoji za nadaljnji razvoj ploda. Trajanje nosečnosti je odvisno od lokacije in velikosti maternice. Običajno je v odsotnosti nosečnosti maternica fiksirana v medenici, med mehurjem in danko, in je približno 5 cm široka in 8 cm dolga. Nosečnost pri 6 tednih je že mogoče določiti z nekaj povečanja maternice. Pri 8 tednih nosečnosti se maternica poveča na velikost ženske pesti. Do 16. tedna nosečnosti se maternica nahaja med maternico in popkom. Med nosečnostjo 24 tednov se maternica nahaja v višini popka, do 28. tedna pa se maternično dno že nahaja nad popkom.
Pri 36 tednih nosečnosti fundus maternice doseže obalne loke in xiphoid proces. Do 40. tedna nosečnosti je maternica fiksirana med xiphoid procesom in popkom. Nosečnost v obdobju 32 tednov nosečnosti je določena tako z datumom zadnje menstruacije kot z datumom prvega gibanja ploda ter z velikostjo maternice in višino njenega položaja. Če iz nekega razloga oplojeno jajčece ne preide iz jajcevodne cevi v maternično votlino, se razvije tubarna zunajmaternična nosečnost (v 95% primerov). V redkih primerih so opazili razvoj zunajmaternične nosečnosti v jajčniku ali trebušni votlini.
V zadnjih letih se je število primerov zunajmaternične nosečnosti povečalo za 5-krat (podatki ameriškega centra za nadzor bolezni). Pri 7-22% žensk so opazili ponovitev zunajmaternične nosečnosti, kar v več kot polovici primerov povzroči sekundarno neplodnost. Bolnice, ki so imele zunajmaternično nosečnost, imajo v primerjavi z zdravimi ženskami večje (7-13-krat) tveganje za njeno ponovitev. Najpogosteje imajo ženske od 23 do 40 let zunajmaternično nosečnost na desni strani. V 99% primerov je razvoj zunajmaternične nosečnosti opažen v določenih delih jajcevodov.
Splošne informacije
Zunajmaternična nosečnost je resna in nevarna patologija, polna zapletov in recidivov (ponovitve), ki vodijo do izgube reproduktivne funkcije in celo ogrožajo življenje ženske. Ker je oplojeno jajčece lokalizirano poleg maternične votline, ki je edina fiziološko prilagojena za popoln razvoj ploda, lahko pride do rupture organa, v katerem se razvija. V praksi se pojavlja zunajmaternična nosečnost različnih lokalizacij.
Za tubalno nosečnost je značilna lokacija oplojenega jajčeca v jajcevodu. Opazimo ga v 97,7% primerov zunajmaternične nosečnosti. V 50% primerov se oplojeno jajčece nahaja v ampularni regiji, v 40% - v srednjem delu cevi, v 2-3% primerov - v materničnem delu in v 5-10% primerov - v območje fimbrije cevi. Redko opazovane oblike zunajmaternične nosečnosti vključujejo jajčnikovo, cervikalno, trebušno, intraligamentarno obliko, pa tudi zunajmaternično nosečnost, lokalizirano v rudimentarnem rogu maternice.
Ovarijska nosečnost (opažena v 0,2-1,3% primerov) je razdeljena na intrafolikularno (jajčece je oplojeno znotraj ovuliranega folikla) in ovarijsko (oplojeno jajčece je pritrjeno na površini jajčnika). Abdominalna nosečnost (pojavi se v 0,1-1,4% primerov) se razvije, ko oplojeno jajčece izstopi v trebušno votlino, kjer se pritrdi na peritonej, omentum, črevesje in druge organe. Razvoj abdominalne nosečnosti je možen kot posledica IVF v primeru neplodnosti bolnika. Cervikalna nosečnost (0,1-0,4% primerov) se pojavi, ko se oplojeno jajčece vgnezdi v območju stolpičnega epitelija cervikalnega kanala. Konča se z obilno krvavitvijo, ki je posledica uničenja tkiv in krvnih žil zaradi globokega prodiranja resic oplojenega jajčeca v mišično plast materničnega vratu.
Zunajmaternična nosečnost v dodatnem rogu maternice (0,2-0,9% primerov) se razvije z nepravilnostmi v strukturi maternice. Kljub intrauterini pritrditvi oplojenega jajčeca so simptomi nosečnosti podobni kliničnim manifestacijam rupture maternice. Za intraligamentarno zunajmaternično nosečnost (0,1% primerov) je značilen razvoj oplojenega jajčeca med plastmi širokih ligamentov maternice, kjer se implantira, ko jajcevod poči. Heterotopna (večplodna) nosečnost je izjemno redka (1 primer na 100-620 nosečnosti) in je možna kot posledica uporabe IVF (metoda asistirane reprodukcije). Zanj je značilno, da je eno oplojeno jajčece v maternici, drugo pa zunaj nje.
Znaki zunajmaternične nosečnosti
Znaki pojava in razvoja zunajmaternične nosečnosti lahko vključujejo naslednje manifestacije:
- Menstrualne nepravilnosti (zamuda menstruacije);
- Krvav, "madež" izcedek iz genitalij;
- Bolečina v spodnjem delu trebuha (vlečna bolečina na območju, kjer je pritrjeno oplojeno jajčece);
- Napihnjenost dojk, slabost, bruhanje, pomanjkanje apetita.
Prekinjeno tubarno nosečnost spremljajo simptomi intraabdominalne krvavitve, ki nastane zaradi izliva krvi v trebušno votlino. Značilna ostra bolečina v spodnjem delu trebuha, ki seva v anus, noge in spodnji del hrbta; po pojavu bolečine opazimo krvavitev ali rjave lise iz genitalij. Pride do znižanja krvnega tlaka, šibkosti, hitrega in šibkega utripa ter izgube zavesti. V zgodnjih fazah je izjemno težko diagnosticirati zunajmaternično nosečnost; Ker Klinična slika ni značilna, zdravniško pomoč je treba poiskati šele, ko se razvijejo določeni zapleti.
Klinična slika prekinjene tubarne nosečnosti sovpada s simptomi apopleksije jajčnika. Bolnike s simptomi "akutnega trebuha" nujno odpeljemo v zdravstveno ustanovo. Takoj je treba ugotoviti prisotnost zunajmaternične nosečnosti, opraviti operacijo in odpraviti krvavitev. Sodobne diagnostične metode omogočajo uporabo ultrazvočne opreme in testov za določanje ravni progesterona (»hormona nosečnosti«) za ugotavljanje prisotnosti zunajmaternične nosečnosti. Vsa medicinska prizadevanja so usmerjena v ohranitev jajcevodov. Da bi se izognili resnim posledicam zunajmaternične nosečnosti, je treba ob prvem sumu na nosečnost obiskati zdravnika.
Vzroki zunajmaternične nosečnosti
Diagnoza zunajmaternične nosečnosti
V zgodnjih fazah je zunajmaternično nosečnost težko diagnosticirati, saj so klinične manifestacije patologije netipične. Kot pri intrauterini nosečnosti pride do zamude pri menstruaciji, sprememb v prebavnem sistemu (perverzija okusa, napadi slabosti, bruhanja itd.), Mehčanja maternice in tvorbe rumenega telesa nosečnosti v jajčniku. Prekinjeno tubarno nosečnost je težko ločiti od apendicitisa, apopleksije jajčnika ali druge akutne kirurške patologije trebušne votline in medenice.
Če pride do prekinjene tubarne nosečnosti, ki ogroža življenje, je potrebna hitra diagnoza in takojšen kirurški poseg. Diagnozo "zunajmaternične nosečnosti" je mogoče popolnoma izključiti ali potrditi z ultrazvočnim pregledom (ugotavlja se prisotnost oplojenega jajčeca v maternici, prisotnost tekočine v trebušni votlini in tvorbe v predelu dodatka).
Informativni način za določanje zunajmaternične nosečnosti je test β-CG. Test določa raven humanega horionskega gonadotropina (β-hCG), ki ga telo proizvaja med nosečnostjo. Norme za njegovo vsebnost med intrauterino in zunajmaternično nosečnostjo se bistveno razlikujejo, zaradi česar je ta diagnostična metoda zelo zanesljiva. Zahvaljujoč dejstvu, da danes kirurška ginekologija široko uporablja laparoskopijo kot metodo diagnoze in zdravljenja, je postalo mogoče s 100-odstotno natančnostjo diagnosticirati zunajmaternično nosečnost in odpraviti patologijo.
Zdravljenje zunajmaternične nosečnosti
Za zdravljenje tubarne oblike zunajmaternične nosečnosti se uporabljajo naslednje vrste laparoskopskih operacij: tubektomija (odstranitev jajcevodne cevi) in tubotomija (ohranitev jajcevodne cevi ob odstranitvi oplojenega jajčeca). Izbira metode je odvisna od situacije in stopnje zapletov zunajmaternične nosečnosti. Pri ohranjanju jajcevoda se upošteva tveganje za ponovitev zunajmaternične nosečnosti v isti cevi.
Pri izbiri metode zdravljenja zunajmaternične nosečnosti se upoštevajo naslednji dejavniki:
- Namera pacientke za načrtovanje nosečnosti v prihodnosti.
- Možnost ohranitve jajcevoda (odvisno od tega, kako izrazite so strukturne spremembe v steni cevi).
- Ponavljajoča se zunajmaternična nosečnost v ohranjeni cevki narekuje potrebo po njeni odstranitvi.
- Razvoj zunajmaternične nosečnosti v intersticijskem delu cevi.
- Razvoj adhezij v medeničnem predelu in v zvezi s tem naraščajoče tveganje za ponavljajočo se zunajmaternično nosečnost.
V primeru velike izgube krvi je edina možnost za rešitev bolnikovega življenja abdominalna operacija (laparotomija) in odstranitev jajcevoda. Če stanje preostalega jajcevoda ostane nespremenjeno, reproduktivna funkcija ni oslabljena in ženska lahko v prihodnosti zanosi. Za vzpostavitev objektivne slike o stanju jajcevodov, ki ostanejo po laparotomiji, se priporoča laparoskopija. Ta metoda omogoča tudi ločevanje adhezij v medenici, kar služi za zmanjšanje tveganja ponovne zunajmaternične nosečnosti v preostalem jajcevodu.
Preprečevanje zunajmaternične nosečnosti
Da bi preprečili nastanek zunajmaternične nosečnosti, morate:
- preprečiti razvoj vnetja genitourinarnega sistema, in če se vnetje pojavi, ga pravočasno zdraviti
- pred načrtovano nosečnostjo opravite pregled za prisotnost patogenih mikrobov (klamidija, ureaplazma, mikoplazma itd.). Če se odkrijejo, je potrebno skupaj z možem (rednim spolnim partnerjem) opraviti ustrezno zdravljenje.
- zaščitite se pred neželeno nosečnostjo med spolno aktivnostjo, z uporabo zanesljivih kontracepcijskih sredstev, izogibajte se splavom (glavni dejavnik, ki izzove zunajmaternično nosečnost)
- če je treba prekiniti neželeno nosečnost, izberite nizko travmatične metode (mini splav) v optimalnem času (prvih 8 tednov nosečnosti), prekinitev pa mora opraviti v zdravstveni ustanovi usposobljen specialist, z lajšanje bolečin in nadaljnji zdravniški nadzor. Vakuumski splav (mini splav) skrajša čas operacije, ima malo kontraindikacij in bistveno manj neželenih posledic.
- Kot alternativo kirurški prekinitvi nosečnosti lahko izberete medicinsko prekinitev nosečnosti (jemanje zdravila Mifegin ali Mifepristone)
- po zunajmaternični nosečnosti opravite rehabilitacijski tečaj, da ohranite možnost ponovne nosečnosti. Za ohranitev reproduktivne funkcije je pomembno, da se opazujete pri ginekologu in ginekologu-endokrinologu ter upoštevate njihova priporočila. Leto po operaciji lahko načrtujete novo nosečnost, če do nje pride, se je treba prijaviti za vodenje nosečnosti v zgodnjih fazah. Napoved je ugodna.
Nujna pomoč v porodništvu in ginekologiji
Hude oblike pozne gestoze
Razlikujejo se naslednje glavne klinične oblike:
· Nefropatija;
· Preeklampsija;
· Eklampsija.
Nefropatija
Simptomi:
1. patološko povečanje telesne mase;
2. zvišan krvni tlak;
3. vaskularna asimetrija krvnega tlaka;
4. otekanje nog, sprednje trebušne stene in obraza;
5. pomanjkanje izločanja tekočine;
6. manifestacije iz živčnega sistema (izguba spomina, motorični nemir, nespečnost ali zaspanost, letargija, razdražljivost).
Nujna oskrba:
2. Antihipertenzivna terapija:
-papaverin hidroklorid 2% 4 ml, dibazol 0,5% 5 ml i.v.
3. Prevoz pacienta v osrednjo okrožno bolnišnico. Obveščanje osrednje okrožne bolnišnice o prihajajočem prevozu pacienta, usklajevanje prihajajočega prevoza. Po potrebi sami pokličite porodničarja-ginekologa.
Preeklampsija
Simptomi:
1. zvišanje krvnega tlaka več kot 170/110 mmHg. (za 30-40% v primerjavi z začetno stopnjo pred nosečnostjo);
2. glavobol, težnost v čelo in zadnji del glave;
3. utripanje "goosebumps", megla pred očmi;
4. razburjeno stanje, tesnoba ali letargija, stupor;
5. slabost, bruhanje, bolečine v hipogastrični regiji;
6. generaliziran ali lokalni edem;
7. izguba sluha.
Nujna oskrba:
1. vstavljanje igle v periferno veno, priključitev kapalnega sistema za intravensko dajanje raztopin.
2. infuzijsko zdravljenje
-raztopina glukoze 10-20% 200 ml.
3. Antikonvulzivna terapija
-seduxen 1-2 ml IM ali Relanium 1-2 ml IM
4. Antihipertenzivna terapija:
- klonidin 0,01% 1 ml IM ali 0,075 mg tableta. Sublingvalno ali nitrokor (nitroglicerin) 0,5 mg tab. Pod jezik v intervalih po 20 minut. Do stabilizacije krvnega tlaka ali Corinfar (nifedinin) 10 mg sublingvalno
-magnezijev sulfat 25% 10 ml IV ali 4% raztopina 200 ml IV kap.
5.no-spa 2% 2-4 ml i.v.
6. Obveščanje osrednje okrožne bolnišnice o hudo bolnem bolniku.
7. Klicanje specialistov (porodničar-ginekolog, anesteziolog-reanimator, glede na indikacije - oftalmolog, nevrolog).
8. S prihodom strokovnjakov se reši vprašanje nadaljnje taktike upravljanja.
Eklampsija
Simptomi:
1. Predkonvulzivno obdobje:
-majhno trzanje vek, mišic obraza in vratu;
-zamrznjen, negiben pogled;
-oči so pritrjene v eno smer;
2. Obdobje toničnih konvulzij:
-glava se nagne nazaj, telo se raztegne;
- obraz postane bled, čeljust se močno stisne;
- zenice se razširijo in gredo za zgornjo veko;
-trajanje 20-30 sekund.
3. Obdobje kloničnih konvulzij:
- stalne klonične konvulzije, ki se širijo od zgoraj navzdol na vse mišice telesa;
-dihanje je oteženo ali odsotno, vratne vene so napete;
-pulz ni zaznan;
- obraz vijolično moder;
4. Obdobje reševanja zasega:
-dihanje se obnovi, počasno in globoko;
-penast izcedek iz ustne votline;
-obraz postane rožnat, zenice se zožijo;
- pulz se določi, tahikardija, ki ji sledi bradikardija.
Nujna oskrba:
1. Antikonvulzivna terapija:
-Relanium 2-4 ml IV ali Seduxen 2-4 ml IV
2. Antihipertenzivna terapija:
-nitrocor (nitroglicerin) 0,5 mg tab. Pod jezik v intervalih 15-20 minut ali klonidin -0,075 mg tableta. Sublingvalno ali nitrokor (nitroglicerin) 0,5 mg tab. Pod jezik v intervalih po 20 minut. Do stabilizacije krvnega tlaka ali Corinfar (nifedinin) 10 mg sublingvalno
-magnezijev sulfat 25% 10 ml i.v.
3. Infuzijska terapija:
-raztopina glukoze 10-20% 200 ml intravensko kapalno
4. Preprečevanje asfiksije zaradi retrakcije korena jezika - čeljusti se odprejo z ekspanderjem za usta, jezik drži držalo za jezik, sanacija zgornjih dihalnih poti.
5. Klicanje specialistov (porodničar-ginekolog, anesteziolog-reanimator, glede na indikacije - oftalmolog, nevrolog).
krvavitev
Čas nastanka in klinične oblike porodniške krvavitve
1. polovica nosečnosti:
- motena zunajmaternična nosečnost;
- motena intrauterina nosečnost;
- hidatiformni madež;
-cervikalna nosečnost;
- neoplazme na genitalijah.
2. polovica nosečnosti:
- pozni splav;
- placenta previa;
- prezgodnji odstop normalno locirane posteljice;
- ruptura maternice.
med porodom
- prezgodnja odcepitev posteljice;
- placenta previa;
- ruptura maternice;
- kršitev ločevanja in sproščanja posteljice;
- ruptura mehkih tkiv porodnega kanala;
- raztrganje krčnih žil na spolovilih.
zgodnje poporodno obdobje:
- zadrževanje delov posteljice v maternici;
-hipo- ali atonija maternice
- ruptura maternice;
- poškodbe mehkih tkiv porodnega kanala.
pozno poporodno obdobje:
- placentni polip.
Motena intrauterina nosečnost
Splav v teku
Simptomi:
1.prisotnost dvomljivih in verjetnih znakov nosečnosti
dvomljivo:
· Dispeptične motnje - slabost, bruhanje, slinjenje, spremembe apetita;
· Funkcionalne motnje živčnega sistema - razdražljivost, solzljivost, povečan vonj in sluh, izolacija;
· Spremembe na področju snovi - odlaganje podkožne maščobe, pigmentacija bradavic, areola, bela črta trebuha;
· Videz nosečniških brazgotin.
Verjetno:
· Prenehanje menstruacije;
· Povečanje velikosti maternice, sprememba njene normalne oblike in konsistence;
Napihnjenost dojk
· Kongestija - modrikasta obarvanost sluznice vaginalne odprtine, njenih sten in vaginalnega dela materničnega vratu.
3. opazen krvav izcedek iz genitalnega trakta;
4.povečan tonus maternice med palpacijo.
Nujna oskrba:
1. Antispazmodiki:
-magnezijev sulfat 25% 10-20 ml z novokainom 0,25% 5 ml IM
-no-spa 2-4 ml IM ali halidor 2,5% 2 ml IM
2. Prevoz nosečnice v osrednjo okrožno bolnišnico v spremstvu bolničarja ali medu. sestre.
Splav v teku
Simptomi:
1.prisotnost dvomljivih in verjetnih znakov nosečnosti;
2. bolečine v spodnjem delu trebuha in spodnjem delu hrbta krčevite narave;
3. obilne krvavitve iz genitalnega trakta;
4.povečan tonus maternice
Nujna oskrba:
3.G glukokortikoidi:
4. Prevoz nosečnice v osrednjo okrožno bolnišnico v spremstvu bolničarja ali medu. sestre.
5. Če obstajajo kontraindikacije, sami pokličite strokovnjaka.
Nepopolni splav
Simptomi:
1.prisotnost znakov nosečnosti:
2. bolečina v spodnjem delu trebuha krčevite narave:
3.indikacija prehoda strdkov iz genitalnega trakta:
4. močna ali zmerna krvavitev iz genitalnega trakta:
5. Pri vaginalnem pregledu je maternica mehke konsistence, manjša od pričakovane gestacijske starosti.
Nujna oskrba:
1.Vstavljanje igle v periferno veno, povezava sistema - kapalke za intravensko dajanje raztopin.
2. Infuzijska terapija - nadomestne plazemske raztopine:
-refartan 400 ml IV ali Refartan 400 ml IV ali poliglukin 400 ml IV ali reopoliglukin 400 ml IV
3.G glukokortikoidi:
-prednizolon od 90 do 2000 mg IV, odvisno od resnosti stanja
6. Prevoz nosečnice v osrednjo okrožno bolnišnico v spremstvu bolničarja ali medu. sestre.
7. Prejemanje zdravil:
-oksitocin 5 enot v 250 ml fiziološke raztopine. Raztopina 20 kapljic intravensko. čez minuto
Hydatidiformni mol
Simptomi:
1. krvavitev iz genitalnega trakta;
2. prisotnost več mehurčkov s prozorno vsebino v izcedku iz nožnice;
3. velikost maternice ne ustreza gestacijski starosti (presega);
4. tesno elastična konsistenca maternice;
5. bolečine v trebuhu;
6. huda slabost, bruhanje;
7.odsotnost zanesljivih znakov nosečnosti pri 20 tednih. in več.
Nujna oskrba:
1.Vstavljanje igle v periferno veno, povezava sistema - kapalke za intravensko dajanje raztopin.
2. Infuzijska terapija - nadomestne plazemske raztopine:
-refartan 400 ml IV ali poliglukin 400 ml IV ali reopoliglukin 400 ml IV
3.G glukokortikoidi:
-prednizolon od 90 do 2000 mg IV, odvisno od resnosti stanja
4. Določitev krvne skupine in Rh faktorja.
5. Odvzem krvi za združljivost.
6. Če je bolnikovo stanje zadovoljivo in je manjša krvavitev, se nosečnica prepelje v osrednjo okrožno bolnišnico v spremstvu reševalca ali medu. sestre.
7. V primeru hemoragičnega šoka - zagotovite nujno pomoč, sami pokličite specialista.
Placenta previa
Simptomi:
1.maternična krvavitev v 2. polovici nosečnosti, svetle lise;
2.odsotnost bolečine;
3.pomanjkanje napetosti v steni maternice;
4. frakcijska ponavljajoča se krvavitev;
5.arterijska hipotenzija;
6. anemija zaradi pomanjkanja železa;
7. visoka lokacija predstavitvenega dela;
8. velika gibljivost predstavitvenega dela;
9. med avskultacijo - hrup placentnih žil nad maternico;
10. Bolnikovo stanje ustreza volumnu izgube krvi - ocena kliničnih simptomov hemoragičnega šoka.
Nujna oskrba:
1.Vstavljanje igle v periferno veno, povezava sistema - kapalke za intravensko dajanje raztopin.
2. Infuzijska terapija:
- poliglukin 400 ml i.v.
3. Pri normalni ravni krvnega tlaka dajanje zdravil, ki zmanjšujejo tonus maternice:
-magnezijev sulfat 25% 10 ml i.v.
4. Določitev krvne skupine in Rh faktorja.
5. Odvzem krvi za združljivost.
7. Pokličite strokovnjaka sami.
8. S prihodom specialistov se določijo nadaljnje taktike.
Prezgodnji odstop normalno lociranegaposteljica
Simptomi:
1.lahka oblika:
- odstop manj kot ½ površine posteljice;
- krvavitev iz placente manj kot 500 ml;
- nelagodje v spodnjem delu trebuha;
-hemodinamika se ne spremeni;
-fetalni srčni utrip se ne spremeni;
Nepopolna sprostitev maternice.
2. Srednja stopnja:
-odstop manj kot ½-1/2 površine posteljice;
- krvavitev iz placente manj kot 500 ml - 1000 ml;
- dolgotrajne bolečine v trebuhu, predvsem na strani odcepitve;
-lokalna bolečina, asimetrija, napetost maternice;
- spremembe srčnega utripa ploda.
3. huda stopnja:
-odstop več kot 50% površine posteljice;
krvavitev iz placente manjša od 1000 ml ali skrita;
- ostra bolečina v predelu maternice, najprej nad mestom odvajanja, nato po celotni površini;
-maternica se ne sprosti, je gosta, asimetrične oblike;
- hemodinamične motnje;
-naraščanje simptomov hemoragičnega šoka;
- intrauterina smrt ploda;
- pojav simptomov koagulopatije - krvavitve z mesta injiciranja, krvavitve iz nosu in druge krvavitve.
Nujna oskrba:
1.Vstavljanje igle v periferno veno, povezava sistema - kapalke za intravensko dajanje raztopin.
2. Infuzijska terapija:
-raztopina glukoze 10-20% 400 ml i.v.
3. Pri normalnem krvnem tlaku dajanje antispazmodikov:
-raztopina magnezijevega sulfata 25% 10 ml i.v.
-no-spa 2-4 ml IV ali papaverin 2-4 ml IV
4. Določitev krvne skupine in Rh faktorja.
5. Odvzem krvi za združljivost.
8. S prihodom specialistov se določijo nadaljnje taktike.
Krvavitev v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju
Vzroki:
1. pretrganje mehkega porodnega kanala;
2.delna tesna pritrditev posteljice;
3.delna prava placenta akreta;
4. strangulacija odložene posteljice;
5.hipo-atonija maternice;
6.zadrževanje delov (lobulusov) posteljice.
Nujna oskrba:
1. Izpraznite mehur.
3. Infuzijska terapija:
-refartan 400 ml IV ali stabizol 400 ml IV ali poliglukin 400 ml IV ali reopoliglukin 400 ml IV
4. Med ročnim pregledom maternične votline, masažo maternice na pest (masaža se izvaja največ 6-10 minut), v pooperativnem obdobju intravensko dajanje kontraktilnih sredstev - metilergometrin 1 ml, oksitocin 5 enot kapljajte 2 uri. s hitrostjo 25-30 kapljic. v 1 min.
7. Pokličite specialista (porodničarja - ginekologa, anesteziologa - reanimologa, kliničnega laboranta).
8. Pri razpokah mehkega porodnega kanala - vzpostavitev celovitosti porodnega kanala - šivanje razpok.
9. Če pride do okvare posteljice in membran:
-mraz v spodnjem delu trebuha;
- intravensko kapalno dajanje kontraktilnih zdravil.
10. Če obstajajo znaki ločitve posteljice - podaljšanje zunanjega segmenta popkovine za več kot 10 cm, se konec popkovine ne umakne v maternico z globokim vdihom, maternica dobi podolgovato obliko in odstopa vstran.
-uporaba zunanjih metod za sproščanje posteljice
Abuladzejeva metoda je, da sprednjo trebušno steno primemo v vzdolžno gubo in povabimo porodnico, da potisne.
Genterjeva metoda - postopen pritisk na jajcevodne kote maternice s hrbtno površino rok, stisnjenih v pest.
-če te metode niso učinkovite, ročna ločitev posteljice;
-mraz v spodnjem delu trebuha;
11. Pri krvavitvah brez znakov ločitve posteljice:
-ročna ločitev in sprostitev posteljice;
- naknadna masaža maternice na pest;
-mraz v spodnjem delu trebuha;
- intravensko kapalno dajanje kontraktilnih zdravil.
Če odkrijete resnično pritrditev posteljice, prenehajte z ročnim ločevanjem posteljice in izvajajte infuzijsko terapijo, dokler ne pridejo strokovnjaki iz Centralne okrožne bolnišnice.
12. Za hipoatonično krvavitev:
- ročni pregled maternične votline;
-masaža maternice na pest ne več kot 6-10 minut;
-mraz v spodnjem delu trebuha;
Infuzijska terapija z uvedbo reducentov pred prihodom specialistov iz centralne okrožne bolnišnice
Raztrganje maternice
Simptomi:
1. Nevarna ruptura maternice:
- buren porod, neproduktivni boleči popadki;
- nemirno vedenje porodnice;
tahikardija;
-ostro redčenje in bolečina spodnjega segmenta;
-visoka poševna lega kontrakcijskega obroča;
Pomanjkanje napredka predstavitvenega dela;
Gnojno-septične bolezni
Nezapleteni okuženi splav
1.zvišanje temperature nad 37,5 C;
2.enkratna ohladitev;
3.glavoboli;
4. bledica kože;
5.šibkost;
6.bolečina v spodnjem delu trebuha;
7.krvav ali krvavo-gnojni izcedek iz genitalnega trakta, zmeren ali obilen.
Nujna oskrba:
1. Zdravstvena podpora pri prevozu.
2.Vstavljanje igle v periferno veno, priklop sistema - kapalke za intravensko dajanje raztopin.
3. Infuzijska terapija:
- stabizol 400 ml IV ali refartan 400 ml IV ali poliglukin 400 ml IV ali reopoliglukin 400 ml IV
- Ringerjeva raztopina 400 ml i.v.
4.Desesitizacijsko zdravljenje za preprečevanje infekcijsko-toksičnega šoka
5. Določitev krvne skupine in Rh faktorja.
6. Odvzem krvi za združljivost.
Zapleteni okuženi splav
Simptomi:
1.zvišanje temperature nad 38 C;
2. mrzlica s povišanjem temperature na 40 C, kljub antipiretičnemu zdravljenju, potenje;
3. splošna huda šibkost;
4.tahiokardija več kot 100 utripov. v min.;
5.tahipneja 22-25 na minuto;
6.glavoboli;
7. letargija ali evforija;
8.slabost, bruhanje;
9.bolečine v mišicah;
10.bolečina v spodnjem delu trebuha;
11. izcedek iz genitalnega trakta je krvav, gnojen, gnojen, gnilen z neprijetnim vonjem.
Nujna oskrba:
1.Vstavljanje igle v periferno veno, povezava sistema - kapalke za intravensko dajanje raztopin.
2. Infuzijska terapija:
- stabizol 400 ml IV ali refartan 400 ml IV ali poliglukin 400 ml IV ali reopoliglukin 400 ml IV
- Ringerjeva raztopina 400 ml i.v.
3.Desesitizacijsko zdravljenje za preprečevanje infekcijsko-toksičnega šoka
-pipolfen 2 ml i.m. ali suprastin 2 ml i.m. ali tavegil 2 ml i.m.
4. Glukokortikoidi:
5. Določitev krvne skupine in Rh faktorja.
6. Odvzem krvi za združljivost.
7. Pokličite specialista (porodničarja - ginekologa, anesteziologa - reanimologa, kliničnega laboranta).
8. S prihodom specialistov se določijo nadaljnje taktike.
Infekcijsko-toksični šok
Simptomi:
1.nenadoma nastala pirogena reakcija (hipertermija 39-40 C);
2. tahiokardija z nitastim pulzom (do 130-150 utripov na minuto);
3.arterijska hipotenzija (maksimalni tlak pod 80 mHg);
4. mrzlica, mialgija, močno znojenje;
5.hladna, bleda, včasih rahlo ali močno zlatenica;
6.glavoboli;
7.razburjenje, zmedenost;
8.bruhanje, driska;
9.oligoanurija.
Nujna oskrba:
1.Vstavljanje igle v periferno veno, povezava sistema - kapalke za intravensko dajanje raztopin.
2.Protišok terapija.
3. Infuzijska terapija:
-refartan 400 ml IV ali stabizol 400 ml IV ali poliglukin 400 ml IV ali reopoliglukin 400 ml IV
- Ringerjeva raztopina 400 ml i.v.
-raztopina glukoze 10-20% 400 ml i.v.
4. Glukokortikoidi:
- prednizolon od 180 do 2000 mg IV, odvisno od resnosti stanja.
5.Desesitizacijsko zdravljenje za preprečevanje infekcijsko-toksičnega šoka
-pipolfen 2 ml i.m. ali suprastin 2 ml i.m. ali tavegil 2 ml i.m.
6. Lajšanje bolečin:
-analgin 50% 2 ml iv ali baralgin 5 ml iv
7. Določitev krvne skupine in Rh faktorja.
8. Odvzem krvi za združljivost.
9. Pokličite specialista (porodničarja - ginekologa, anesteziologa - reanimologa, kliničnega laboranta).
10. S prihodom specialistov se določijo nadaljnje taktike.
Nujna oskrba otrok
Kardiopulmonalno oživljanje
Indikacije: odsotnost dihanja in krčenja srca, srčni utrip manj kot 30 na minuto.
Algoritem
1. bolnika položite na trdo podlago (tla, mizo itd.)
2.nastavite glavo strogo vzdolž srednje črte
3. očistite in poravnajte dihalne poti (orofarinks očistite s prstom, ovitim v gazo ali robček, vrzite glavo nazaj in poravnajte dihalne poti, pomaknite spodnjo čeljust naprej (tako da spodnji zobje segajo čez zgornje zobe in pritrdite spodnje čeljust s sredincem ali vstavite zračni kanal).
4. Istočasno začnite z umetno pljučno ventilacijo (ALV) "usta na usta" ali z uporabo vrečke Ambu, zaprto masažo srca in zdravljenje z zdravili (intravenski atropin 0,1% - 0,1 ml na leto življenja, adrenalin 0,1% - 0,1 ml na leto življenja, kalcijev klorid 10% - 1,0 ml na leto življenja).
Stiskanje prsnega koša se izvaja s stiskanjem spodnje polovice prsnice, širine enega prsta, vzdolž črte, narisane pod bradavico. Pri dojenčkih se izvaja z dvema prstoma, pri otrocih s peto dlani. Frekvenca stiskanja 100/min. Za 1 vdih, 5 stisov. Učinkovitost kompresij se ocenjuje s pulzom. Pri dojenčkih pulz tipamo na brahialni ali femoralni arteriji, pri otrocih na karotidni ali femoralni arteriji. Če je utrip manjši od 60 na minuto. Zaradi neučinkovitega srčnega utripa je priporočljiv polni CPR.
Osnovni postopek vzdrževanja življenja se mora nadaljevati brez prekinitve, dokler se znaki življenja ne vrnejo.
Metoda izvajanja ventilacije usta na usta.
· Blokirajte izhod iz nosu - ritmično vpihujte zrak v usta 30-40 krat na minuto in hkrati poskrbite, da se prsni koš ritmično širi
· Insuflacijo je treba izvajati izmenično z zaprto masažo srca, ne morete hkrati napihniti zraka in pritisniti na prsnico.
Metoda izvajanja zaprte masaže srca
itd.................
Ob prvem pregledu v porodnišnici se mora zdravnik prepričati o prisotnosti intrauterine nosečnosti. V tem primeru pride do implantacije oplojenega jajčeca v sluznici maternične votline in ne zunaj nje.
Kaj je intrauterina nosečnost?
Ko pride do oploditve jajčeca v jajcevodu, se premakne naprej v maternico, medtem ko pride do aktivne celične delitve in rasti. Tako je intrauterina nosečnost normalna spočetje z uspešno pritrditvijo jajčeca na steno maternice in kasnejšim razvojem v maternici 9 mesecev.Implantacijsko obdobje traja približno 14 dni. V tem času maternična sluznica pod vplivom hormonov postane bolj ohlapna, kar ustvarja ugodne pogoje za implantacijo oplojenega jajčeca. Ko se pritrdi na jajce, se krvne žile povečajo, da zagotovijo plodu hrano in kisik. Nato se začne delitev celic, nastanejo horion, bodoča posteljica in zarodek z membrano, napolnjeno s tekočino. Približno 2 tedna po spočetju se začnejo hormonske spremembe v celotnem ženskem telesu za uspešen intrauterini razvoj.
Diagnoza intrauterine oploditve
Zelo pomemben pokazatelj kratkotrajne zanositve je diagnoza mesta pritrditve oplojenega jajčeca, da se izključi zunajmaternična oploditev. Prvič, že pri 5-6 tednih palpacija razkrije povečanje maternične votline v anteroposteriorni smeri v primeru normalne tvorbe zarodka. Prav tako do 10. tedna zdravnik opazi nekaj štrline, značilne za normalno implantacijo.Pogosto lahko na koncu ultrazvoka vidite diagnozo progresivne intrauterine nosečnosti - to pomeni, da se je zarodek pritrdil v skladu z normalnimi parametri v maternici in se še naprej razvija. Poleg tega se za potrditev diagnoze posluša srčni utrip ploda in glede na termin se oceni velikost plodovega jajčeca.
V zgodnjih fazah, da bi izključili zunajmaternično patologijo in potrdili normalno zanositev, se uporablja metoda vaginalnega ultrazvoka z vstavitvijo senzorja v nožnico. V tem primeru se načrtovani prvi ultrazvok uporablja šele pri 11-13 tednih nosečnosti.
Glavni znak intrauterine zanositve je odsotnost menstrualnega ciklusa, ker je jajčece že oplojeno, in povečanje hCG v krvnih preiskavah ženske. Neodvisno lahko sumite na uspešno oploditev na podlagi naslednjih simptomov:
- jutranja slabost, bruhanje (zgodnja toksikoza);
- otekanje mlečnih žlez v povezavi s pripravo na laktacijo;
- zatemnitev okoli areol bradavic;
- zaspanost;
- pogoste spremembe razpoloženja;
- sprememba preferenc okusa.
Kljub jasnim simptomom se mora zdravnik prepričati, da je jajčece vsajeno v maternici. Ker lahko nastanek in razvoj zunajmaternične nosečnosti povzroči zlom notranjega organa, v katerem je bila implantirana zigota, v prihodnosti situacija vodi do sepse in v odsotnosti nujne medicinske pomoči se diagnosticira smrt.
Značilnosti normalne nosečnosti od zunajmaternične
V reproduktivnem sistemu ženske je edino mesto za normalen razvoj in gestacijo ploda maternična votlina, drugi organi za to niso prilagojeni. Če pride do nenormalne implantacije oplojenega jajčeca, se diagnosticira zunajmaternična tvorba, ki jo je mogoče lokalizirati:- Tubarna zunajmaternična zanositev je diagnosticirana v jajcevodu, ko se oplojeno jajčece zaradi patoloških razlogov ne more spustiti v maternico.
- v jajčniku pride do implantacije zaradi dejstva, da se jajčece ne sprosti iz folikla. Ta patologija je v medicinski praksi precej redka.
- v trebušni steni opazimo pritrditev, tako primarno kot sekundarno, po tubarni oploditvi.
- v materničnem vratu opazimo zunajmaternično spočetje zaradi oslabljene funkcionalnosti endometrija maternice.
Za katero koli vrsto lokalizacije patološkega spočetja so značilni skoraj enaki simptomi. Ko plod raste in se notranji organi raztezajo, se začnejo krvavitve, bolečine in posledično zlom. Zato je pomemben diagnostični vidik določitev mesta oploditve.
Motena intrauterina nosečnost
Motena nosečnost v maternici po ICD-10 se zabeleži, če se je nosečnost končala s splavom ali se je plod prenehal razvijati, zato je predpisana medicinska kiretaža.Da bi ugotovili vzrok zamrznitve ploda, je predpisana histologija - informativna metoda preučevanja tkiv, da bi ugotovili patologijo, ki je povzročila moteno spočetje. Istočasno histološki pregled ne zagotavlja natančne določitve dejavnikov zamrznjene nosečnosti.
Na podlagi poslanega materiala (patološka tkiva po kiretaži) histologi najprej mikroopišejo, kaj je bilo v tkivih in naredijo sklep. Rezultati lahko kažejo na moteno intrauterino nosečnost z odkritjem horionskih resic, s prisotnostjo krvi, sluzi ali ostankov oplojenega jajčeca.
Kasneje zdravnik na podlagi histološkega pregleda predpiše dodatne preiskave, ki bodo natančneje določile vzrok zamrznitve zarodka ali spontani splav. Glavni vzroki za spontani splav so nalezljive bolezni s spolnim prenosom, okužbe z navorom, hormonsko pomanjkanje ali druge kronične bolezni pri ženskah.
Nosečnost, ki se ne razvija, je kompleks patoloških simptomov, vključno z intrauterino smrtjo ploda (zarodka), patološko vztrajnostjo miometrija in motnjami hemostatskega sistema.
SINONIMI
Zamrznjena nosečnost, izostal splav, izostal splav.
KODA ICD-10
O02.1 Neuspeli spontani splav.
EPIDEMIOLOGIJA
Stopnja spontanih splavov v populaciji je 20 %. V strukturi spontanih splavov se pogostost običajnih splavov giblje od 5% do 20%, nosečnosti, ki se ne razvijajo - 45–88,6% števila spontanih splavov v zgodnjih fazah.
PREPREČEVANJE ZAMRZNJENE NOSEČNOSTI
Preventiva je sestavljena iz odpravljanja motenj imunoreaktivnosti telesa po testu ELIP, obnove eubioze vaginalne mikroflore.
V primeru hiporeaktivnega stanja telesa se zdravljenje kroničnega vnetja izvaja po tradicionalnih režimih: povečanje imunoreaktivnosti (prodigiozan), predpisovanje imunomodulatorjev in induktorjev interferona.
V primeru hiperreaktivnega stanja so predpisani imunomodulatorji in plazmafereza.
Za normalizacijo sistema hipotalamus-hipofiza-jajčniki in obnovitev hormonskega sprejemanja poškodovanega endometrija je priporočljivo izvajati hormonsko korektivno terapijo. Priporočljivo je predpisovanje mikroodmerkov kombiniranih peroralnih kontraceptivov od prvega dne prekinitve nosečnosti do 6 mesecev.
KLASIFIKACIJA
Na podlagi ultrazvočnih rezultatov ločimo dve vrsti nerazvijajoče se nosečnosti: anembrionijo (slika 24-1) in smrt zarodka (ploda) (slika 24-2).
Ehografsko razlikujemo anembrionijo tipa I in II. Pri anembrioniji tipa I se zarodek ne vidi, povprečni premer jajčne celice ne presega 2,0–2,5 cm, velikost maternice ustreza 5–7 tednu nosečnosti. Odločilnega diagnostičnega pomena je zaostajanje velikosti maternice in jajčeca od gestacijske starosti, prenehanje njihove rasti med dinamičnim opazovanjem.
riž. 24-1. Nosečnost anembrionalnega tipa, ki se ne razvija.
riž. 24-2. Nosečnost, ki se ne razvija zaradi smrti zarodka.
Pri anembrioniji tipa II kljub odsotnosti zarodka ali vizualizaciji njegovih ostankov (običajno v obliki vretenčne gube) oplojeno jajčece raste normalno. Do 10.–11. tedna nosečnosti premer plodovega jajčeca doseže 4,5–5,5 cm, pri anembrioniji tipa II pa tvorba vilenega horiona, ki se običajno odkrije že od 8. tedna nosečnosti, ni jasno vidna.
ETIOLOGIJA (VZROKI) ZAMRZNJENE NOSEČNOSTI
Nerazvijajoča se nosečnost je polietiološki zaplet nosečnosti, najpogostejši vzrok je kronični endometritis s perzistenco oportunističnih mikroorganizmov in/ali virusov. Znano je, da je s primarno okužbo v zgodnjih fazah nosečnosti možna poškodba zarodka, ki je nezdružljiva z življenjem, kar vodi do občasnih spontanih splavov. Pri večini žensk z zamrznjeno nosečnostjo in kroničnim endometritisom v endometriju opazimo prevalenco dveh ali treh ali več vrst obveznih anaerobnih mikroorganizmov in virusov. Toda obstajajo tudi drugi možni dejavniki, ki prispevajo k nerazvoju nosečnosti:
· anatomske nepravilnosti;
· kromosomske napake;
· motnje koagulacijskega sistema krvi.
Trenutno so najbolj zanimivi genetski, imunski in trombofilni dejavniki, ki so najmanj raziskani. Trombofilni dejavniki so genetsko določeni.
Oplojeno jajčece z materinim telesom je funkcionalno enoten hormonski sistem. Dokazana je sposobnost ploda, da aktivno sodeluje pri sintezi in presnovi progesterona. Z grozečim spontanim splavom so ti procesi moteni. Pomanjkanje progesterona povzroči patologijo decidualizacije strome endometrija, šibko invazijo citotrofoblasta in posledično zmanjšanje uteroplacentalnega krvnega obtoka. Ko pride do spontanega splava kot zamrznjene nosečnosti, preneha presnova progesterona v plodu - pomembna razlika med zamrznjeno nosečnostjo in spontanim splavom.
Genetski dejavniki vključujejo kromosomske nepravilnosti zarodka ali ploda, ki nastanejo zaradi zlitja dveh starševskih celic s prisotnostjo točkovnih mutacij v nizu kromosomov. Pri preučevanju materiala iz spontanih splavov je večina odkritih kromosomskih nepravilnosti kvantitativnih (95%).
Čim krajša je gestacijska doba ob smrti oplojenega jajčeca, večja je pogostnost kromosomskih aberacij. V prisotnosti kromosomskih aberacij je embriogeneza v zgodnjih fazah nemogoča ali močno motena. Domneva se, da so razvojne motnje zaradi kromosomskih aberacij povezane z zmanjšano sposobnostjo delitve celic. V tem primeru pride do ostre desinhronizacije procesov razvoja zarodka, razvoja placente, indukcije diferenciacije in migracije celic.
Vzroki kvantitativnih kromosomskih aberacij.
· Napake pri mejotski delitvi: primeri nedisjunkcije parnih kromosomov, to vodi do pojava monosomije ali trisomije. Neločenje kromosomov v jajčecih in semenčicah se lahko pojavi v katerem koli obdobju mejotske delitve.
· Napake, ki nastanejo pri oploditvi: primeri oploditve jajčeca z dvema semenčicama (dispermija), kar ima za posledico triploidni zarodek.
· Napake, ki nastanejo med prvimi mitotičnimi delitvami: popolna tetraploidija, ki nastane med prvo delitvijo mitoze, povzroči podvojitev kromosomov in odsotnost ločitve citoplazme. Mozaiki se pojavijo v primeru podobnih okvar na stopnji naslednjih delitev.
PATOGENEZA
Vodilno mesto v etiologiji zamrznjene nosečnosti zavzema vztrajna virusno-bakterijska okužba. Patogeneza zamrznjene nosečnosti temelji na kroničnem endometritisu. Med akutno ali kronično virusno okužbo se v telesu aktivira lokalna in splošna imunost. Povečana sinteza škodljivih citokinov in zmanjšana sinteza rastnih faktorjev prispevata k nenormalni invaziji in poškodbi trofoblasta v zgodnji nosečnosti. Nekateri virusi, kot so humani papiloma virus (HPV), CMV, okužijo trofoblast in vaskularni endotelij, kar povzroči povečano proizvodnjo protrombinaze, kar prispeva k nadaljnjemu uničenju endotelija. Hkrati so moteni zaščitni mehanizmi, ki prispevajo k ohranjanju nosečnosti: zmanjša se izražanje HLA s trofoblasti, zmanjša se izločanje rastnih faktorjev, pot diferenciacije limfocitov TH-2 se ne aktivira. Študija vrst in kvantitativne sestave mikrocenoze vagine in cervikalnega kanala je pokazala povezavo med disbiotičnim stanjem teh mikroekosistemov in obstojnostjo oportunističnih mikroorganizmov v endometriju. Virusne bolezni ženskih spolnih organov, ki se razvijejo v ozadju stanj imunske pomanjkljivosti, prispevajo k razvoju zapletov pri sekundarni imunski pomanjkljivosti. Zato se prisotnost kronične virusne okužbe šteje za pomemben dejavnik pri razvoju kroničnega endometritisa.
Glavni razlog za kronični potek vnetnega procesa je nezadostnost antibakterijskega zdravljenja zaradi spremembe etiološke strukture nalezljive obolevnosti v zadnjih letih.
Vnetni proces se lahko razvije kot posledica aktivacije normalne mikroflore vagine, na primer, ko je splošna ali lokalna imunost oslabljena.
Pomembno vlogo v patogenezi zamrznjene nosečnosti ima citokinski sistem. S čezmernim odlaganjem krožečih imunskih kompleksov v tkivih pride do imunopatoloških procesov, ki jih spremljajo izrazite motnje v mikrovaskulaturi. Pri bolnicah z nerazvijajočo se nosečnostjo opazimo nezadostno aktivnost limfocitov in neravnovesje citokinov, ki jih proizvajajo. Premik v ravnovesju povzroči povečanje proizvodnje pro-vnetnih citokinov, prekomerne manifestacije vnetnega procesa, tudi ob obstojnosti povzročitelja okužbe. To moti interakcijo celic, posledično - implantacija postane okvarjena, globina penetracije je nezadostna ali pretirana.
Pogostost strukturnih kromosomskih aberacij v splavnem materialu doseže 80%. Približno polovica primerov teh anomalij je podedovanih od staršev, druga polovica primerov je nastala na novo.
Za proces implantacije je najpomembnejši heterodimer integrina a-V;b-3, ki se pojavi 20. dan menstrualnega cikla in odpre »implantacijsko okno«. Pojav heterodimera a-V;b-3 je posledica aktivacije rastnih faktorjev HB-E-F (heparin-bindin-vrstni faktor) in E-F (epidermalni - vrstni faktor). Povezava heterodimera a-V;b-3 z ligandom osteopontinom kaže na začetek interakcije med zarodkom in endometrijem, tj. začetek invazije. Progesteron spodbuja sintezo osteopontina in proizvodnjo endometrijskega kalcitonina, kar poveča znotrajcelično vsebnost kalcijevih ionov. Kalcij okrepi adhezijo trofoblasta na endometrij, prerazporedi receptorske proteinske molekule in njihove ligande. Med zamrznjeno nosečnostjo je struktura endometrija motena - spremeni se razmerje komponent zunajceličnega matriksa (različne vrste kolagena).
Posledica leidenske mutacije je motnja v delovanju sistema protein C, ki predstavlja najpomembnejšo naravno antikoagulantno pot: protein C, ki inaktivira faktor Va, nanj ne vpliva; aktivirani faktor V v kombinaciji s faktorjem Xa na površini fosfolipida pospeši reakcijo tvorbe trombina več deset tisočkrat, kar vodi v razvoj trombofilije. Pri APS materino telo proizvaja in kroži po krvi protitelesa (I-A, I-, I-M) proti fosfolipidom celičnih membran trombocitov, kar povzroči neravnovesje v antikoagulacijskem sistemu krvi.
Glavne manifestacije APS:
· arterijska in venska tromboza;
· spontani splav;
· neplodnost.
Mehanizmi trombofilije pri APS:
· kršitev razmerja prostaciklin-tromboksan A2;
· spremembe vsebnosti in aktivnosti antitrombina III;
· izražanje endotelijskih prokoagulantov (tkivni faktor, von Willebrandov faktor, trombocitni aktivacijski faktor);
· motnje aktivacije proteina C in razvoj odpornosti nanj.
Zadrževanje nerazvitega oplojenega jajčeca ali mrtvega ploda v maternici vpliva na materino telo.
Absorpcija produktov avtolize tkiva plodovega jajčeca v krvni obtok matere (zaradi povečane prepustnosti plodovih membran) moti intravaskularne pogoje hemostaze. Dolgotrajno bivanje mrtvega oplojenega jajčeca v maternici bistveno zmanjša hemokoagulacijsko aktivnost tkivnih in vaskularnih dejavnikov posteljice, kar je posledica degenerativnih sprememb v tkivu posteljice. Dolgotrajna izpostavljenost maternice produktom avtolize zmanjša kontraktilnost miometrija.
Inertnost maternice pri NB je razložena z motnjami v sistemu "mati-placenta-plod". Maternica je prikrajšana za univerzalni zaviralec začetka kontraktilne aktivnosti in izločanja nosečnosti - fetalnega endokrinega faktorja.
Inhibicija kontraktilne funkcije maternice pri tej patologiji je povezana z regresivnimi spremembami v funkcionalni bioenergetiki miometrija zaradi pomanjkanja hormonske okrepitve ploda. V klasični hormonski verigi indukcije poroda manjkajo ključni fetalni členi - oksitocin, DHEAS, kortizol.
KLINIČNA SLIKA (SIMPTOMI) ZAMRZNJENE NOSEČNOSTI
Klinična slika neuspešnega spontanega splava ima značilne značilnosti. Subjektivni znaki nosečnosti pacientke izginejo, mlečne žleze se zmanjšajo in postanejo mehke. Menstruacija se ne vrne. Gibanje ploda ob pričakovanem času ni opaziti. Če pa se pojavijo gibi ploda, prenehajo.
Če mrtev plod ostane v maternici več kot 3-4 tedne, 10% žensk poroča o splošnem slabem počutju, šibkosti, omotici in povišani telesni temperaturi. Izginotje slabosti, bruhanja in slinjenja so značilni subjektivni znaki smrti oplojenega jajčeca v prvih 12 tednih nosečnosti. V drugi polovici nosečnosti ženska opazi prenehanje gibanja ploda. Simptom mehčanja mlečnih žlez se pojavi 3–6 dni po smrti ploda. Namesto kolostruma se v mlečnih žlezah pojavi mleko. Pri ženskah s smrtjo ploda, ki nastopi po 25 tednih razvoja, opazimo nabrekanje mlečnih žlez in sproščanje znatne količine kolostruma.
Klinični znaki zamrznjene nosečnosti (bolečina, krvavitev iz genitalnega trakta, zaostajanje velikosti maternice glede na pričakovano gestacijsko starost) se pojavijo 2–6 tednov po prenehanju razvoja zarodka. Faze prekinitve nosečnosti, ki se ne razvija, ustrezajo fazam spontanega splava:
· grožnja spontanega splava;
· začetek spontanega splava;
· splav v teku;
· nepopolni splav.
Popolni splav v primerih zamrznjene nosečnosti ni izoliran zaradi patogenetskih razlogov.
DIAGNOZA ZAMRZNJENE NOSEČNOSTI
Zgodnja diagnoza nosečnosti, ki se ne razvija, je velikega praktičnega pomena, saj pomaga skrajšati čas, potreben za pregled bolnikov, in zmanjša tveganje za zaplete, povezane z dolgim bivanjem mrtvega oplojenega jajčeca v maternični votlini. Diagnoza nosečnosti, ki se ne razvija, je postavljena na podlagi podatkov ehografskega pregleda, ki ugotavljajo odsotnost zarodka v votlini jajčne celice po 7 tednih nosečnosti ali odsotnost srčnega utripa zarodka.
ANAMNEZA
Ugotovljeni so dejavniki tveganja za kronični endometritis: zgodovina dveh ali več medicinskih splavov; spolno prenosljive bolezni, vnetne bolezni spolnih organov. V najbolj informativnem času je treba opraviti ultrazvok, analizo proteinov AFP, hCG.
FIZIČNA PREISKAVA
Zmanjšanje cianoze sluznice vagine in materničnega vratu se pojavi 4–5 tednov po smrti ploda do 16 tednov nosečnosti in 6–8 tednov po smrti ploda pozneje. Zmanjšanje ali zaostajanje maternice od pravilne velikosti se odkrije, ko plod umre pred 20. tednom in zlasti pred 12. tednom. V zgodnjih fazah nosečnosti se to zgodi kot posledica resorpcije oplojenega jajčeca. Za daljša obdobja - zaradi vsrkavanja organskih snovi, maceracije in gubanja plodov. Sprememba konsistence maternice, njeno strjevanje ali mehčanje se ne šteje za zanesljiv simptom zamrznjene nosečnosti. Odpiranje cervikalnega kanala pri ženskah, ki niso rodile, za 1–1,5 cm in pri tistih, ki so rodile, za 3 cm ali več opazimo, ko se mrtvi plod zadrži v maternični votlini od 12 do 20 tednov. V primeru smrti ploda v obdobju, daljšem od 14 tednov, in njegove prisotnosti v maternični votlini več kot 4 tedne, se pri pregledu maternice s pomočjo ogledal odkrije gosta rjava sluz iz cervikalnega kanala. Ko se amnijska vreča odpre, se sproščajo rjave snovi. Če je prišlo do smrti ploda po 30 tednih in je bil v maternici več kot 2 tedna, se s tretjo metodo zunanjega porodniškega pregleda določi krepitacija, ki nastane kot posledica trenja lobanjskih kosti med seboj. .
INSTRUMENTALNE RAZISKAVE
Ultrazvok velja za najbolj informativno metodo za diagnosticiranje nosečnosti, ki se ne razvija, kar omogoča odkrivanje zamrznjene nosečnosti že dolgo pred pojavom kliničnih simptomov. Pri anembrioniji najdemo "prazno" oplojeno jajce, njegov premer ne presega 2,0–2,5 cm, velikost maternice pa ustreza 5–7 tednom. nosečnost (anembrionalni tip I), odsotnost zarodka ali vizualizacija njegovih ostankov, ob upoštevanju normalne stopnje rasti plodovega jajčeca od 10–11 tednov nosečnosti (anembrionalni tip II).
Ultrazvok omogoča ugotavljanje smrti ploda takoj po njegovi smrti v drugem in tretjem trimesečju. Znaki intrauterine smrti ploda, odkriti na ultrazvoku.
· Spremembe v glavi ploda.
- Zapleteno prekrivanje robov lobanjskih kosti.
- Razhajanje robov lobanjskih kosti.
- Sploščitev lobanjskih obokov.
- Asimetrija obrisov lobanje.
- Izginotje obrisov glave.
- Padec spodnje čeljusti.
- 4.–5. dan po smrti ploda opazimo izginotje srednjih struktur možganov. Pomemben znak dolžine bivanja mrtvega ploda v maternici so številke lobanjskega indeksa (Y), značilne za to patologijo: razmerje med biparietalno velikostjo (BPR) glave ploda in fronto-okcipitalno velikostjo ( LOS) x 100. Običajno presega 83. Ko se mrtev plod zadrži v maternici do 3 tedne, je lobanjski indeks 74–64, z zamudo več kot 3 tedne - 64.
· Spremembe v hrbtenici.
- Odklon glave ploda pod kotom.
- Nenormalna rotacija in upogib glave.
- Prekomerna ukrivljenost hrbtenice v obliki kifoze.
- Patološka ukrivljenost posameznih delov hrbtenice v obliki loka ali kota.
- Sagitalna ravnanje hrbtenice in izginotje fiziološke ukrivljenosti.
- Spremembe na kosteh skeleta in udih ploda.
- Sprememba oblike prsnega koša ploda.
- "Razpršenost" udov.
- Nerazločne in zamegljene konture plodovega okostja.
- Netipičen položaj ploda glede na sredino maternice.
· Drugi simptomi.
- Neskladje med velikostjo ploda in pričakovanim obdobjem nosečnosti.
- "Krona" okoli lobanjskih kosti.
- Sence prostega plina v velikih žilah, srčnih votlinah in lobanji ploda.
Ugotovljeno je bilo, da čim krajša je gestacijska doba (šteje se druga polovica nosečnosti) v času smrti ploda in dolžina njegovega bivanja v maternični votlini, močneje so spremenjeni posamezni deli skeleta. Stopnja transformacije ni odvisna od narave posmrtnih sprememb in vzroka smrti ploda.
Diagnostično in prognostično vrednost pri premrzli nosečnosti ima ultrazvočna placentografija, ki omogoča ugotavljanje lege posteljice, njene velikosti, prezgodnjega odlepljanja posameznih predelov, sprememb v obliki cist, infarktov, nekroz, kalcifikacije itd.
Med zamrznjeno nosečnostjo ima placenta izrazito lobulirano strukturo zaradi povečane kalcifikacije zunanje površine materinega dela.
LABORATORIJSKE RAZISKAVE
V kompleksni diagnostiki se kot dodatni testi uporabljajo določanje ravni AFP, hCG in trofoblastnega b-1-glikoproteina v krvnem serumu. V primeru smrti ploda opazimo visoko raven AFP (2-4-krat večja od standardnih vrednosti) in zmanjšanje ravni trofoblastnega b-1-glikoproteina (6-18-krat) in hCG (3-9-krat). .
Pred prekinitvijo nosečnosti je treba skrbno spremljati hemostatski sistem, da bi odpravili morebitne kršitve.
Imunoencimsko določanje gravidnih proteinov v krvnem serumu
· Trofoblastni b-1-glikoprotein.
- Trofoblastni b-1-glikoprotein velja za specifičen marker fetalnega dela placente, sintetizirajo ga celice citotrofoblasta in sinciciotrofoblasta. Trofoblastni b-1-glikoprotein ima funkcijo transportnega proteina in izrazite imunosupresivne lastnosti. Odkrivanje trofoblastnega b-1-glikoproteina v serumu nosečnic je možno 7.–14. dan po ovulaciji. Med nezapleteno nosečnostjo se koncentracija trofoblastnega b-1-glikoproteina v krvnem serumu poveča z 10,4 ± 1,1 μg/ml pri 6–12 tednih na 281,1 ± 4,8 μg/ml pri 33–40 tednih. Zmanjšanje ravni trofoblastnega b-1-glikoproteina se pojavi takoj po smrti plodovega jajčeca. Močno zmanjšanje (4,3-8,6-krat) opazimo pri nosečnicah po 3 tednih mrtvega ploda v maternici.
· Placenta specifičen a-1-mikroglobulin.
- Placentno specifičen a-1-mikroglobulin izloča decidua in velja za specifičen marker materinega dela posteljice. Z naraščajočo gestacijsko starostjo se koncentracija a-1-mikroglobulina postopoma povečuje od 21-25 tednov nosečnosti (81,35 ± 14,31 ng / ml), do 31-35 tednov se zmanjša (60,13 ± 9,91 ng / ml) in nato doseže največjo vrednost. vrednosti do 40. tedna nosečnosti (111,19±6,13 ng/ml). Pri ženskah z zamrznjeno nosečnostjo je koncentracija beljakovin v krvnem serumu 2,5-krat višja od normalne. Pojav visoke ravni a-1-mikroglobulina v serumu je povezan z destruktivnim procesom v materinem (decidualnem) delu posteljice, kar pojasnjuje povečanje ravni beljakovin v krvni plazmi.
· AFP.
- Določanje AFP ima pri diagnozi nerazvite nosečnosti manjšo vlogo. Visoka koncentracija beljakovin v krvnem serumu kaže na intrauterino smrt ploda (zarodka). Najvišjo serumsko raven fetalnih beljakovin opazimo 3-4 dni po smrti ploda (zarodka). Visoka vsebnost AFP v materini krvi (1,5-3-krat višja kot med fiziološko nosečnostjo) je povezana z njegovo difuzijo v OB in materinim krvnim tokom iz mrtvega zarodka ali ploda.
· HCG.
- HCG je poseben nosečniški hormon, ki odraža njen razvoj. Proizvodnja hormonov služi kot pokazatelj normalne aktivnosti trofoblasta, merilo njegove funkcionalne aktivnosti. Med fiziološko nosečnostjo začne primarni trofoblast proizvajati hCG v enem dnevu po implantaciji.
Koncentracija hormona doseže svoj maksimum že pri 6–10 tednih normalne nosečnosti (116,01±16,12 IE/ml), nato se zmanjša in ponovno poveča v 31–35 tednih (34,91±7,36 IE/ml).
- Koncentracija hCG v krvnem serumu pri bolnicah z zamrznjeno nosečnostjo je v primerjavi s fiziološko nosečnostjo 8,6-krat nižja pri 6–12 tednih, 3,3-krat nižja pri 13–26 tednih, 2-krat nižja pri 28–30 tednih, 7-krat. .
- Opaziti je zmanjšanje ravni PL (1,8–2,7-krat), vendar na splošno ostaja visoka. Pri bolnicah z nerazvito nosečnostjo koncentracija progesterona v krvi ostane na relativno visoki ravni, vsebnost estradiola pa se močno zmanjša.
Diagnostična vrednost študije se poveča s ponavljajočimi se določitvami. V citokemični študiji je posebnost levkocitne formule pri ženskah z zamrznjeno nosečnostjo povečanje monocitov, zmanjšanje bazofilcev in eozinofilcev ter povečanje ESR.
MOTNJE HEMOSTAZE PRI NOSEČNOSTI, KI SE NE RAZVOJA
LABORATORIJSKA DIAGNOSTIKA TROMBOGENEGA DELOVANJA KRVI (INTRAVASKULARNega MEHANIZMA HEMOSTAZE)
Številni avtorji verjamejo, da je krvavitev, ki se pojavi med umetno prekinitvijo nosečnosti pri ženskah z intrauterino smrtjo ploda, posledica kršitve vaskularne trombocitne in plazemske koagulacijske komponente hemostaze ter kršitve sistema fibrinolize.
Intravaskularna stanja hemostaze med nosečnostjo, ki se ne razvija, se proučujejo celovito: z biokemijskimi in elektrokoagulografskimi metodami, pri določanju časa strjevanja krvi, časa rekalcifikacije v plazmi, aktivnosti protrombinskega kompleksa, koncentracije fibrinogena, fibrinolitične aktivnosti krvi, retrakcije krvnega strdka, ocenjevanja kronometrije in strukturna koagulacija.
Ekspresna metoda za diagnosticiranje DIC sindroma po E.P. Ivanov
V epruveto s sidrom odvzamemo 2 ml venske krvi (slika 24-3).
riž. 24-3. Epruveta s sidrom.
Epruveto nenehno segrevamo v roki in jo obrnemo vsakih 30 sekund. Takoj, ko kri preneha teči na stene, strdek pritrdimo na sidro in zabeležimo čas strjevanja krvi.
Normalno: 5–11 min.
Hiperkoagulacijska faza DIC sindroma: 2–4 min.
Hipokoagulacija: >11 min.
Ko nastane strdek, se epruveta fiksira v navpičnem položaju 1 uro.
Če se iz strdka v prvih 30 minutah sprosti rdečkasto rumena prozorna tekočina s prostornino največ 1–1,2 ml, sta fibrinoliza in retrakcija normalni. Če se serum ne izloča, so retrakcijski procesi v krvi močno oslabljeni (trombocitopenija).
Če se strdek v prvih 30 minutah močno raztopi (1–2 ml) in se tekoča faza po barvi malo razlikuje od barve krvnega strdka, se v krvi poveča fibrinoliza.
Z a-hipofibrinogenemijo in povečanjem antikoagulantnih lastnosti krvi se čas strjevanja znatno podaljša (več kot 15 minut). Da bi ugotovili vzrok tega pojava, dodamo suh tromboplastin in 0,1 ml 10% raztopine kalcijevega klorida v 1 ml krvi na konici skalpela; nastanek gostega strdka kaže na aktivacijo antikoagulanta. Če se kri v epruveti ne strdi več kot 1-3 minute, diagnosticiramo a- ali hipofibrinogenemijo ali manj pogosto hiperheparinemijo.
Za izključitev hiperheparinemije dodajte v epruveto 0,1 ml 1% raztopine protamin sulfata. Če po 1-2 minutah pride do strjevanja krvi, to kaže na prisotnost hipokoagulacije zaradi hiperheparinemije, je treba bolniku dati intravenski protamin sulfat (1 ml protamin sulfata nevtralizira 1000 enot heparina).
Patogenetska osnova za preprečevanje koagulopatske krvavitve je odprava neposrednega vzroka aktivacije hemostatskega sistema (mrtvo jajčece), lajšanje trombinemije, pomanjkanja komponent koagulacije krvi in njihovih zaviralcev.
DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA
Diferencialna diagnoza se izvaja s pojavom spontanega splava, trofoblastne bolezni, zunajmaternične nosečnosti, menstrualne disfunkcije v ozadju vnetnih procesov notranjih spolnih organov.
INDIKACIJE ZA POSVETOVANJE Z DRUGIMI SPECIALIZATI
Če ima bolnik ekstragenitalne bolezni, je potrebno posvetovanje z drugimi strokovnjaki. V primeru izrazitih odstopanj v hemostazi se posvetujte s hemostaziologom.
PRIMER OBLIKOVANJA DIAGNOZE
Nerazvijajoča se nosečnost 8 tednov.
ZDRAVLJENJE ZAMRZNJENE NOSEČNOSTI
Zdravljenje nosečnosti, ki se ne razvija, je sestavljeno iz evakuacije odmrlega jajčeca in predpisovanja protivnetne terapije.
CILJI ZDRAVLJENJA
Cilj zdravljenja je skrbna evakuacija oplojenega jajčeca in boj proti endometritisu.
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO
Vse bolnice z ugotovljeno zamrznjeno nosečnostjo morajo biti hospitalizirane čim prej.
ZDRAVLJENJE BREZ DROG
Za nerazvito nosečnost ni zdravljenja brez zdravil.
OPERACIJA
V primerih zamrznjene nosečnosti do 14–16 tednov se evakuacija oplojenega jajčeca izvaja sočasno z instrumentalnim praznjenjem maternične votline z razširitvijo cervikalnega kanala in kiretažo ali z uporabo vakuumske aspiracije. V obeh primerih je potrebna histeroskopska kontrola. Med histeroskopijo se oceni lokalizacija plodovega jajčeca in stanje endometrija, nato se oplojeno jajčece odstrani s ciljnim odvzemom histološkega materiala iz posteljice in izpiranjem maternične votline z antiseptično raztopino (slika 24-4). , glejte barvni vstavek). Antibiotiki se dajejo glede na indikacije. 
riž. 24-4. Nosečnost, ki se ne razvija v maternični votlini.
ZDRAVLJENJE Z ZDRAVLJENJEM
Pri prekinitvi nerazvite nosečnosti v drugem trimesečju uporabite:
· intraamnialno dajanje s transcervikalno ali transvaginalno amniocentezo 20% raztopine natrijevega klorida ali PG;
· uporaba antiprogestagena v kombinaciji s PG;
· izolirana uporaba PG.
Ena najučinkovitejših metod praznjenja maternice med predporodno smrtjo ploda je intraamnalna uporaba zdravil, ki sprožijo porod. Uporabimo 50 i.e. dinoprosta preko transabdominalnega dostopa. Alternativna shema je transabdominalna amniocenteza z odstranitvijo približno 10 ml vode za vsak teden nosečnosti in uvedbo 20% raztopine natrijevega klorida s hitrostjo 10 ml na 1 teden nosečnosti + 10% izračunanega volumna. Ta algoritem je uporaben z normalno količino OM. Pri polihidramniju je priporočljivo dajati manjšo količino hipertonične raztopine v primerjavi s količino prejete vode za 10–15%. Pri oligohidramniju lahko količina vbrizgane raztopine presega količino izločene tekočine, vendar znaša 10 ml za vsak teden nosečnosti.
Pri odpiranju amnijske ovojnice je ta metoda priporočljiva. Manipulacija se izvaja pod nadzorom ultrazvoka.
Kontraindikacija - sum na adhezije v medenici. Kiretaža maternične votline po 14–16 tednih v odsotnosti ultrazvočnih ostankov oplojenega jajčeca in znakov sistemskega vnetnega odziva ni priporočljiva.
INDIKACIJE ZA POSVET Z DRUGIMI SPECIALIZATI
Posvetovanje s specialistom je potrebno v primeru razvoja koagulopatskih zapletov ali prisotnosti hudih ekstragenitalnih bolezni.
PRIBLIŽNO TRAJANJE INVALIDNOSTI
Invalidnost 10-14 dni, odvisno od resnosti endometritisa in koagulopatskih motenj.
NADALJNJE UKREPANJE
Učinkovitost zdravljenja se oceni ehografsko. Pri uporabi histeroskopskega nadzora med praznjenjem maternične votline se zapleti razvijejo zelo redko (slika 24-5).
riž. 24-5. Ehografska slika 3. dan po kiretaži sten maternične votline v nerazviti nosečnosti s histeroskopskim nadzorom.
Kljub retrofleksijskemu položaju maternice votlina ni razširjena, debelina M-ECHO je 3 mm. Položaj maternice je anteflexio, votlina je razširjena, M-ECHO je heterogen, do 1,0 cm.
INFORMACIJE ZA BOLNIKA
Glede na nizko simptomatiko in latenco endometritisa je treba opraviti standardni pregled tudi v odsotnosti pritožb:
mikroskopski pregled brisov;
· bakteriološke raziskave;
· PCR diagnoza SPO;
· študija ravni hormonov;
· ugotavljanje imunoreaktivnosti telesa;
· določitev hemostaziograma;
· Ultrazvok medeničnih organov.
NAPOVED
Pri izvajanju rehabilitacijske terapije v pooperativnem obdobju se nosečnost pojavi v približno 85% primerov, porod - v 70% primerov. Brez obnovitvene terapije - v 83 oziroma 18%.
Vlogo transportnega sistema, ki oskrbuje hranila s kisikom od matere do otroka, igra posteljica. Deluje kot posebna vez, ki povezuje dva ločena žilna sistema - maternični in popkovnični krvni obtok. Dobro počutje in varnost otroka sta odvisna od kakovosti dela tega edinstvenega organa. Zato se pri ultrazvočnem pregledu ne preverja le stopnja telesnega razvoja ploda, temveč se ugotavljajo tudi morebitne motnje krvnega obtoka maternice med nosečnostjo. Katere kazalnike mora izpolnjevati normalni pretok krvi v posteljici, s kakšnimi simptomi je mogoče sumiti na patologijo in kako zdraviti to bolezen?
Moten pretok krvi med nosečnostjo. Struktura uteroplacentalnega krvnega obtoka
Pretok krvi med žensko in plodom ni zagotovljen samo skozi posteljico. Poleg tega uteroplacentalni obtočni sistem vključuje zapleteno mrežo krvnih žil, ki delujejo v povezavi s posteljico, kar ji pomaga v celoti oskrbeti plod z vsem potrebnim in hkrati preprečuje kisikovo stradanje plodovih tkiv.
Krvožilni sistem med materjo in otrokom je sestavljen iz treh ravni, ki se z naraščajočo gestacijsko starostjo spreminjajo in opravljajo določene funkcije. Pod vplivom številnih dejavnikov lahko pride do "okvare" na katerem koli od njih. In glede na njihovo lokacijo in resnost je odvisen celoten kasnejši načrt zdravljenja in taktika vodenja poroda.
- Osrednji člen sistema je posteljica. Ko rastejo, se resice tesno prirastejo k stenam maternice in iz materine krvi "posrkajo" nabor vseh potrebnih elementov za razvoj ploda. V tem primeru ne pride do incesta med materjo in otrokom. Večplastna hematoplacentalna pregrada ima vlogo močne »gobe«, ki prepušča le koristne snovi, hkrati pa filtrira vse nevarne spojine in viruse ter jih pošilja nazaj v materin venski krvni obtok.
- Druga stopnja pretoka krvi se šteje za vejo spiralnih arterij maternice. Namenjene so izključno podpiranju nosečnosti in ostanejo v mirovanju do spočetja. Ko je zarodek star štiri tedne, začnejo arterije postopoma izgubljati mišično tkivo in sposobnost krčenja. Bližje četrtemu mesecu nosečnosti se napolnijo s krvjo in se povežejo s placento. Motnje krvnega obtoka v maternični arteriji med nosečnostjo povzročijo blokado krvnega obtoka na vseh drugih ravneh.
Poleg koristi za otroka te arterije predstavljajo določeno tveganje za življenje matere. Njihova ruptura lahko med porodom povzroči hudo krvavitev, saj izgubijo sposobnost krčenja.
- Tretjo raven krvnega obtoka tvorijo popkovine. Vena in dve arteriji povezujejo zarodek in posteljico in imajo zato najpomembnejšo vlogo pri razvoju otroka. Kršitev fetalno-placentarnega sistema najpogosteje povzroči prirojene nepravilnosti v razvoju otroka.
Moten pretok krvi med nosečnostjo: vzroki
Dejavniki primarne okvare so:
- Genetska predispozicija.
- Okužba z virusno ali bakterijsko mikrofloro.
- Endokrine motnje (inferiornost rumenega telesa, disfunkcija jajčnikov, hipotiroidizem).
- Pomanjkanje tkiva, ki služi kot osnova za nadaljnji razvoj oplojenega jajčeca in posteljice.
Vsi ti dejavniki vodijo do nepravilnega razvoja in pritrditve posteljice ter njene posledične manjvrednosti.
Vzroki sekundarne placentne insuficience vključujejo:
- Porodniške bolezni (fibroidi, endometrioza).
- Bolezni endokrinega sistema (diabetes, hipertiroidizem).
- Kronične bolezni (hipertenzija, ledvične patologije, tromboflebitis).
- Zapleti nosečnosti (nenormalna placenta previa, Rh konflikt, večplodna nosečnost).
- Dejavniki zunanjega neugodnega okolja.
- Slabe navade.
- Socialne razmere.
Moten pretok krvi med nosečnostjo. Razvrstitev placentne insuficience
Motnja krvnega pretoka je pogosta patologija, ki je posledica motenj v strukturi posteljice in popkovine in v 60% povzroči zaostanek v duševnem in telesnem razvoju otroka. Naslednje klasifikacije so splošno sprejete in najpogostejše.
Glede na čas pojava obstajajo:
- Primarna placentna insuficienca - se pojavi pred 16. gestacijskim tednom in je povezana s kršitvijo mehanizma implantacije oplojenega jajčeca in kasnejše nepravilne tvorbe posteljice.
- Sekundarna placentna insuficienca se diagnosticira po 16. tednu nosečnosti, ko je posteljica že popolnoma oblikovana. Vzrok motnje je vpliv različnih negativnih dejavnikov zunanjega izvora.
V skladu s klinično sliko bolezni je placentna insuficienca razdeljena na naslednje oblike:
- Kompenzacija - zabeležene so presnovne motnje v delovanju posteljice, vendar pretok krvi med maternico in posteljico ali med posteljico in otrokom ni moten. V tem stanju lahko pride do delne blokade krvnega obtoka, na primer do motenj popkovničnega krvnega obtoka po eni od žil ali do motenj pravilnega krvnega obtoka maternice med nosečnostjo. Žensko telo je sposobno popolnoma nadomestiti otrokovo pomanjkanje kisika s povečanjem pretoka krvi na druge načine. To zagotavlja optimalen razvoj otroka brez tveganja hipoksije. Dojenček se razvija normalno in se rodi pravočasno brez prirojenih nepravilnosti.
- Subkompenzacija - materino telo ne more obnoviti dotoka kisika do otroka, saj vsi deli krvnega sistema ne delujejo v celoti. To povzroča nekaj težav zaradi pomanjkanja kisika, kar povzroči poslabšanje stanja ploda in lahko povzroči prirojene malformacije.
- Dekompenzacija - med dopplersko diagnostiko se ugotovi popolna motnja krvnega pretoka, ki jo je težko odpraviti z zdravljenjem z zdravili. To stanje pogosto povzroči kompleksne srčne napake ali smrt po rojstvu.
Motnje krvnega obtoka placente med nosečnostjo so lahko akutne in se pojavijo v ozadju prezgodnjega odcepitve posteljice ali njene nepravilne lokacije v maternici. Kronične motnje krvnega pretoka se lahko pojavijo v kateri koli fazi nosečnosti in so najpogostejše.
Po ultrazvočnih podatkih se razlikujejo tri stopnje fetalnih hemodinamskih motenj.
1. stopnja - vključuje manjše spremembe v krvnem obtoku med žensko in njenim otrokom, ki jih je mogoče učinkovito zdraviti s posebnimi zdravili. Na tej stopnji je moten samo en del cirkulacijskega sistema, na primer samo v maternični arteriji. Pravočasna diagnoza patologije in njeno kasnejše zdravljenje popolnoma odpravita tveganje za motnje pri otroku.
Glede na to, kateri del krvnega obtoka je prizadet, obstajata dve vrsti prve stopnje:
- Stadij 1a motnje krvnega pretoka med nosečnostjo kaže, da je prehodnost med maternico in posteljico zmanjšana, medtem ko povezava med posteljico in plodom ni motena. Nepravilno zdravljenje v 90% primerov lahko spremlja rahla zamuda v razvoju ploda, za katero so značilni nezadostna telesna teža in splošni kazalci rasti.
- okvarjen krvni pretok 1b stopnje med nosečnostjo kaže, da je uteroplacentalni pretok krvi normalen in da je fetalno-placentalni krvni obtok moten. Pri 80% bodočih mater nosečnost poteka z znaki zapoznelega normalnega razvoja ploda.
2. stopnja - diagnosticirana, če obstaja placentna insuficienca na vseh ravneh. V tem primeru je skoraj nemogoče nadomestiti pomanjkanje kisika, saj fetalna aorta, maternična arterija in arterija popkovine ne morejo v celoti prenesti krvi. Ta stopnja je škodljiva za otroka in pogosto postane vzrok njegove smrti.
Okvara krvnega pretoka 2. stopnje med nosečnostjo je zelo nestabilna in hitro napreduje do zadnje, najbolj kritične stopnje.
3. stopnja - za katero je značilna centralizacija krvnega pretoka. Dojenčkovo stanje postane kritično, ker je njegova intrakardialna hemodinamika popolnoma motena. Dopplerske meritve pogosto kažejo obratni diastolični pretok krvi. Ta stopnja je pogosto diagnosticirana z očitnimi znaki zaostanka v razvoju in praktično ni primerna za zdravljenje z zdravili.
Diagnoza placentne insuficience
Za preventivno odkrivanje morebitnih težav s prekrvavitvijo vse nosečnice opravijo trikratno diagnostiko, ki vključuje dopplerjevo preiskavo. Priporočena obdobja za ultrazvočni pregled: od 11. do 14. gestacijskega tedna, od 20. do 24. ter od 32. do 34. tedna.
Porodniški pregled
Nosečnice, pri katerih obstaja tveganje za nastanek placentne insuficience, so pod rednim kliničnim nadzorom. Posebna pozornost je namenjena naslednjim kazalcem:
- Teža ženske. Preseganje te vrednosti pogosto kaže na skrito gestozo.
- Obseg trebuha in višina fundusa maternice. Odstopanje od norme teh kazalcev v 50% primerov kaže na zamudo pri razvoju ploda.
- Tonus maternice in krvavitev.
- Fetalno gibanje in srčni utrip. Zmanjšanje teh kazalnikov kaže na možno hipoksijo ploda.
Laboratorijske raziskave
Ta diagnoza se uporablja za ugotavljanje stanja nosečnice v tretjem trimesečju s kompenzirano motnjo krvnega pretoka. V ta namen se izvaja spremljanje hormonskega statusa ženske, pod pogojem, da plod nima znakov podhranjenosti (intrauterina zaostalost).
Laboratorijski testi vključujejo naslednje:
- Izračun količine alkalne fosfataze v venski krvi.
- Določanje ravni oksitocina.
- Študija koncentracije estradiola v urinu.
Doppler pregled
To kompleksno ime pripada nebolečemu diagnostičnemu postopku, ki omogoča:
- merjenje hitrosti pretoka krvi v venah in arterijah, ki povezujejo mater in otroka;
- določi smer pretoka krvi;
- diagnosticirati patološke spremembe pred pojavom zunanjih simptomov.
Poleg tega lahko ocenite naslednje kazalnike:
- Stopnja staranja posteljice.
- Veliko ali malo vode.
- Možne razvojne napake.
- Fetalna hipoksija.
- Genetske nepravilnosti.
- Znaki intrauterine okužbe.
- Rafiniranje posteljice.
Takšen pregled se izvaja z dodatno opremljenimi ultrazvočnimi napravami ali posebnimi prenosnimi napravami. Zahvaljujoč senzorjem, ki merijo indikatorje, se vsi podatki reproducirajo na monitorju. Med diagnozo se sestavi dopplerogram, ki prikazuje sistolično-diastolično razmerje krvnega pretoka. Z drugimi besedami, prikazuje razliko med oddanim in prejetim pretokom krvi, kar pomaga določiti stopnjo prehodnosti žil, ki povezujejo maternico, posteljico in otroka.
Najbolj ugoden položaj za dopplersko preiskavo je ležanje na boku. Študijo je mogoče izvesti tudi na hrbtu, vendar v tem položaju lahko mnoge ženske doživijo hipertoničnost maternice, kar bistveno izkrivlja dobljene rezultate.
Kateri simptomi kažejo na težave s krvjo med nosečnostjo?
Brez pregleda je zelo težko posumiti na težave s krvjo v posteljici. Vendar pa obstaja več simptomov, če se pojavijo, je bolje, da se posvetujete z zdravnikom:
- Patološka motorična aktivnost otroka. Če je preveč aktiven ali, nasprotno, praktično ne premika, to signalizira hipoksijo.
- Huda toksikoza v drugi polovici nosečnosti. Pozna gestoza pogosto spremlja patologijo placentnega krvnega obtoka.
- Prepočasno povečanje obsega trebuha. Sami to težko opazite, zato je ginekolog na to običajno pozoren ob rutinskem obisku pacientke.
- Krvav izcedek iz nožnice. To je najnevarnejši simptom, ki kaže na prekinitev placente.
Moten pretok krvi med nosečnostjo: posledice
Tudi najmanjša odstopanja v krvnem obtoku med materjo in plodom zmanjšajo količino vhodnih hranil, vitaminov in kisika. Če se takšno "postenje" podaljša, se lahko pojavijo naslednji zapleti:
- Patološka prekinitev nosečnosti.
- Fetalna hipoksija.
- Prirojene srčne napake.
- Povečano tveganje za intrauterino in perinatalno smrt.
- Odpad posteljice ali prezgodnje staranje.
- Preeklampsija.
Pri diagnosticiranju prve stopnje kompenzirane motnje krvnega pretoka med nosečnostjo posledice za otroka niso kritične in sčasoma se rahlo zaostajanje v rasti ali razvoju izravna in dojenček dohiti svoje vrstnike.
Če ženska dobi hujšo diagnozo dekompenzirane placentne insuficience zadnje stopnje, je napoved manj optimistična in nosečnost se pogosto konča s smrtjo ploda ali rojstvom otroka z okvaro.
Motnje krvnega obtoka med nosečnostjo: zdravljenje
Najbolj ugodno obdobje za konzervativno zdravljenje se šteje za prvo stopnjo patološkega pretoka krvi. Druga stopnja je izjemno redko popravljiva, tretja pa je neposreden indikator za nujno porod s carskim rezom, če to dopušča gestacijska starost.
Taktika zdravljenja temelji na patogenezi bolezni in zagotavlja kompleksen učinek na vse člene v verigi pretoka krvi:
- Za izboljšanje mikrocirkulacije v primeru manjših odstopanj ženskam predpišemo homeopatsko zdravilo Hofitol, če pa nima želenega učinka, predpišemo zdravila z več aktivnimi sestavinami, na primer Pentoksifarm ali Actovegin.
- Če ima ženska v anamnezi tromboflebitis, ji predpišejo zdravila za obnovitev sposobnosti pretoka krvi skozi žile. Takšna zdravila vključujejo Curantil.
- Drotaverin ali No-Shpa se uporablja kot vazodilatator.
- Za zmanjšanje tonusa maternice in izboljšanje krvnega pretoka je predpisan magnezij v obliki kapljic in peroralni magnezij B6.
- Za zagotovitev antioksidativnega učinka je obvezno jemanje vitamina C in tokoferola.
Če se stanje ženske ne izboljša in rezultati kontrolnih študij ne obnovijo pretoka krvi, se ženi ponudi hospitalizacija. To zagotavlja natančnejše spremljanje stanja ploda.
Da bi se izognili morebitnim zapletom na strani uteroplacentalnega krvnega obtoka, je bolje preprečiti to patologijo. Več hodite na svežem zraku, pravilno jejte, opustite slabe navade in, kar je najpomembneje, pravočasno opravite vse načrtovane preglede. Potem boste lahko preprečili, in če se pojavijo, začeli pravočasno zdraviti motnje krvnega pretoka.
