Umetno prezračevanje pri otrocih. Značilnosti CPR pri otrocih

Naprave za mehansko prezračevanje (ventilatorji) so naprave, ki zagotavljajo periodični pretok dihalnih plinov v pacientova pljuča, da zagotovijo ali vzdržujejo prezračevanje pljuč. Načela delovanja respiratorjev so lahko različna, vendar se v praktični medicini uporabljajo predvsem naprave za umetno prezračevanje pljuč, ki delujejo na principu insuflacije. Njihovi viri energije so lahko stisnjen plin, elektrika ali mišična moč.

Naprave za ročno prezračevanje

Prezračevanje pljuč z vrečko Ambu

Za ročno ventilacijo pljuč na intenzivni negi se običajno uporabljajo samorazširljive dihalne vrečke Ambu (Danska), Penlon (Velika Britanija), Laerdal (Norveška). Vrečka ima sistem ventilov, ki uravnavajo smer pretoka plina, standardni konektor za priklop na obrazno masko ali endotrahealni tubus ter nastavek za priklop na vir kisika. Ko je vrečka stisnjena z roko, mešanica plinov vstopi v bolnikov dihalni trakt, izdih pa pride v ozračje. Parametri prezračevanja so odvisni od pogostosti in intenzivnosti stiskanja vrečke. Da bi preprečili možnost barotravme, ima večina samonapihljivih vreč "varnostni ventil", ki omogoča, da se presežni tlak, ki nastane zaradi premočnega stiskanja, sprosti v ozračje.

Samonapihljive dihalne vrečke se običajno uporabljajo za kratkotrajno umetno prezračevanje pljuč med ukrepi oživljanja in pri transportu bolnika.

Med anestezijo se običajno izvaja ročna ventilacija z uporabo dihalne vrečke ali meha anestezijskega aparata.

Naprave za avtomatsko prezračevanje pljuč

Avtomatski respiratorji se uporabljajo predvsem za dolgotrajno prezračevanje v enotah intenzivne nege in med anestezijo. Trenutno se v svetu proizvaja veliko število različnih naprav za umetno prezračevanje pljuč, ki so glede na njihove tehnične in funkcionalne lastnosti razdeljene v več skupin. Vendar pa lahko poskusimo oblikovati splošne zahteve za sodobne respiratorje.

Naprava omogoča nadzorovano prezračevanje pljuč in enega ali več pomožnih načinov, omogoča širok spekter regulacije frekvence prezračevanja, plimskega volumna, faznega razmerja dihalnega cikla, tlaka in pretoka plinov med vdihom in pozitivno. tlak na koncu izdiha, koncentracija kisika, temperatura in vlažnost dihalne mešanice. Poleg tega mora imeti naprava vgrajeno nadzorno enoto, ki spremlja vsaj pojav kritičnih situacij (zmanjšanje tlaka v dihalnem krogu, padec dihalne prostornine, zmanjšanje koncentracije kisika). Nekatere sodobne naprave za umetno prezračevanje pljuč imajo tako obsežen nadzorni sistem (vključno z analizatorji plinov in zapisovalniki mehanike dihanja), da omogočajo natančen nadzor prezračevanja in izmenjave plinov praktično brez pomoči laboratorijskih služb.

Ker so številni indikatorji prezračevanja med seboj strogo povezani, je načeloma nemogoče ustvariti respirator s popolnoma neodvisno nastavitvijo vseh nastavitvenih parametrov. Zato je v praksi tradicionalno razvrščanje naprav za umetno prezračevanje pljuč po principu spreminjanja faz dihalnega cikla, oziroma, natančneje, glede na to, kateri od uveljavljenih parametrov je zagotovljen in ga ni mogoče spremeniti pod nobenim pogojem. V skladu s tem je mogoče respiratorje krmiliti po volumnu (zagotovljen je dihalni volumen), po tlaku (zagotovljen je nastavljen inspiracijski tlak) in po času (zagotovljeno je, da trajanje faz dihalnega cikla ostane konstantno).

V pediatrični praksi se za tradicionalno (konvencionalno) ventilacijo uporabljajo naprave, kot so respiratorji s časovnim ciklom ("Sechrist", ZDA; "Bear", ZDA; "Babylog", Nemčija) in volumetrični respiratorji ("Evita", Nemčija; " Puritan- Bennet", ZDA).

Pri prezračevanju pljuč pri novorojenčkih in majhnih otrocih imajo prednost časovno ciklični respiratorji s stalnim kroženjem plina v dihalnem krogu. Prednosti in slabosti naprav te vrste so predstavljene v tabeli.

Ventilator za otroke

V tabelah so predstavljene naprave, ki se uporabljajo za umetno prezračevanje pljuč pri majhnih otrocih:

Tabela. Respiratorji s časovnim ciklom

Pri otrocih, ki tehtajo več kot 10-15 kg, je dihalni volumen v veliko manjši meri v primerjavi z novorojenčki odvisen od sprememb aerodinamičnega upora dihalnih poti in skladnosti pljuč. Zato se pri prezračevanju otrok, starejših od 2-3 let, običajno daje prednost volumetričnim respiratorjem (tabela).

Tabela. Volumetrični respiratorji

V zadnjem času je postala razširjena ena od metod netradicionalnega umetnega prezračevanja - visokofrekvenčno oscilatorno prezračevanje. Pri takšnem prezračevanju pljuč naprava ustvari nihanje od 6 do 15 Hz (360-900 vdihov na minuto). Pri oscilatorni ventilaciji je dihalni volumen manjši od volumna anatomskega mrtvega prostora in izmenjava plinov v pljučih poteka predvsem zaradi difuzije.

Naprave za oscilatorno ventilacijo delimo na »prave« oscilatorje (Sensormedics, ZDA) in prekinjevalce pretoka (SLE, UK). Poleg tega obstajajo tako imenovani hibridni oscilatorji, ki združujejo značilnosti prekinitve pretoka in oscilacijskih ventilatorjev (»Infrasonic Infant Star«, ZDA). Slednja naprava omogoča tudi kombinacijo tradicionalnega konvektivnega prezračevanja z oscilatornim prezračevanjem. Nekatere lastnosti, opažene med oscilacijskim prezračevanjem, so navedene v tabeli.

Tabela. Nihajoči ventilatorji

Izvajanje umetnega prezračevanja pljuč

Za prezračevanje pljuč se uporabljajo ekspiratorne (t.j. z izdihanim zrakom za revitalizacijo) metode umetnega prezračevanja pljuč - od ust do ust ali od ust do nosu.

Pri majhnih otrocih se umetno prezračevanje izvaja na naslednji način: količina zraka mora biti zadostna, da se zagotovi ustrezna ekskurzija prsnega koša pri dojenčku. V tem primeru se trajanje vdihavanja zmanjša na 1 - 1,4 s. Pri mehanskem prezračevanju pri otroku, mlajšem od 1 leta, hkrati pokrijemo nos in usta, pri starejših otrocih pa izvajamo umetno prezračevanje pljuč po metodi usta na usta.

Umetno prezračevanje usta na usta

Izvajanje umetnega prezračevanja pljuč pri otrocih od ust do nosu je potrebno, če:

konvulzivno stiskanje pacientovih čeljusti;
težave pri zagotavljanju tesnjenja med prezračevanjem usta na usta;
poškodbe ustnic, jezika, spodnje čeljusti.

Najprej oživitelj naredi 1–2 testna vdiha. Če ni ekskurzije prsnega koša, je treba ponoviti ukrepe za ponovno vzpostavitev prehodnosti dihalnih poti. Če po tem med poskusnimi vdihi ne pride do ekskurzije prsnega koša, gre torej za obstrukcijo dihalnih poti s tujkom. V takih primerih se je treba zateči k metodam njegove odstranitve.

Če pri pravilno izvedenih testnih vdihih otrok kaže ekskurzijo prsnega koša, je dihalna pot prehodna. V takih primerih bi moral biti naslednji korak ugotavljanje celovitosti srca. Ta ocena se izvede s snemanjem pulza na velikih glavnih žilah: karotidnih ali brahialnih arterijah.

Tipanje utripa pri otrocih

Brahialni utrip se običajno določi pri otrocih, mlajših od 1 leta, saj njihov kratek, zaobljen vrat otežuje snemanje karotidnega utripa. Brahialno arterijo palpiramo vzdolž notranje površine nadlakti med komolcem in ramenskim sklepom.

Puls femoralne arterije je mogoče določiti pri otrocih katere koli starostne skupine. Najpogosteje to izvaja usposobljeno osebje. Femoralno arterijo palpiramo v dimeljskem predelu pod dimeljskim ligamentom, približno na sredini med simfizo pubis in sprednjo hrbtenico iliaka.

Karotidni utrip običajno pregledamo pri otroku, starejšem od 1 leta. Če želite to narediti, nagnite otrokovo glavo nazaj, palpirajte ščitnični hrustanec in nato spustite prste v prostor med sapnikom in sternokleidomastoidno mišico. Arterijo previdno pretipamo, ne da bi jo popolnoma stisnili.

Če je delovanje srca ohranjeno, je pomoč omejena na izvajanje ukrepov A in B: vzdržujemo prehodnost dihalnih poti in izvajamo umetno ventilacijo. V tem primeru se izvaja mehansko prezračevanje s frekvenco pritiska na prsnico 20-krat na 1 minuto (trajanje celotnega dihalnega cikla je 3 s). Posebna pozornost je namenjena vzdrževanju prehodnosti dihalnih poti med izdihom.

Zapleti pri mehanskem prezračevanju

To so zapleti, ki nastanejo, ko pljučni mešički počijo in se zrak nabira v okoliških prostorih in tkivih. Ti zapleti se pri novorojenčkih lahko razvijejo spontano (izven terapevtskih postopkov), pogosteje pa pri umetni ali asistirani ventilaciji, pa tudi pri uporabi tehnike PPD.

Sindrom uhajanja zraka - zaplet po mehanski ventilaciji

Patogeneza teh zapletov umetne ventilacije je precej dobro raziskana. Vnos ali zadrževanje odvečnega volumna zraka v pljučih vodi do povečanja intraalveolarnega tlaka in rupture baze alveolov. Zrak uhaja skozi celice kapilarne mreže in se skozi perivaskularne prostore širi proti korenu pljuč. In čeprav se lahko perivaskularni prostori precej raztegnejo, akumulirani zrak neizogibno stisne okoliške žile, kar ustvarja predpogoje za pljučno hipoperfuzijo.

Nato lahko zrak vstopi v mediastinum (pnevmomediastinum), plevralno votlino (pnevmotoraks) in včasih v osrčnik (pnevmoperikard). V redkih primerih se zrak iz mediastinuma širi navzdol skozi luknje v diafragmi in se kopiči v retroperitonealnem prostoru, od tam pa prodre v trebušno votlino (pnevmoperitoneum).

Intersticijski pljučni emfizem - zaplet po umetnem prezračevanju pljuč

Kopičenje zraka v intersticijskem prostoru morda nima kliničnih manifestacij. Če pa se pri otrocih na mehanskem prezračevanju razvije hud intersticijski emfizem, se praviloma poveča potreba po kisiku, pa tudi nagnjenost k povečanju PaCO2. Tako pridejo v ospredje motnje prezračevanja, medtem ko kritičnih motenj, povezanih s kompresijo žil, običajno ne opazimo. Napredovanje intersticijskega emfizema v približno 50% primerov vodi do razvoja pnevmotoraksa.

Intersticijski emfizem je mogoče diagnosticirati le z rentgenskim pregledom. Tipični znaki so cistične in linearne čistine. Linearne jase se zelo razlikujejo po širini, izgledajo precej grobo in se ne razvejajo. Jasno so vidni tako v središču kot na obrobju pljučnih polj, zato jih je enostavno razlikovati od zračnih bronhogramov, ki imajo bolj enakomerne obrise, razvejano strukturo in niso vidni na obrobju pljuč. Skupki majhnih cist podobnih lezij dajejo pljučem značilen gobast videz. Proces običajno prizadene obe pljuči, v redkih primerih pa lahko prizadene eno pljučno krilo ali celo en reženj.

Na žalost ni radikalnih načinov zdravljenja intersticijskega emfizema. Terapevtski ukrepi morajo biti usmerjeni v zmanjšanje najvišjega inspiratornega tlaka, inspiratornega časa in pozitivnega tlaka ob koncu izdiha. V hudih primerih lahko dober učinek dosežemo z uporabo visokofrekvenčnega umetnega prezračevanja.

Pnevmotoraks pri otrocih - zaplet po umetnem prezračevanju pljuč

Spontani asimptomatski pnevmotoraks se pojavi pri 1-2% novorojenčkov. Najverjetnejši vzrok njegovega razvoja se šteje za visoke negativne vrednosti intraplevralnega tlaka, ki se pojavijo med prvimi vdihi otroka. Predispozicijski dejavniki vključujejo zgodnjo gestacijsko starost in sindrom dihalne stiske. Znano je, da se pri nedonošenčkih z RDS pnevmotoraks opazi 3,5-4 krat pogosteje kot pri kateri koli drugi patologiji.

Samo v 10-20% primerov ima spontani pnevmotoraks klinične manifestacije v obliki tahipneje in cianoze. Hkrati velika večina otrok potrebuje samo povečanje koncentracije kisika v dihalni mešanici in ne potrebujejo punkcije ali drenaže plevralne votline.

Hud pnevmotoraks se veliko pogosteje pojavi pri novorojenčkih, ki prejemajo dihalno podporo. Po mnenju različnih raziskovalcev pri novorojenčkih z RDS, ki so na mehanskem prezračevanju, pnevmotoraks opazimo v 35-50% primerov. Običajno je to hud tenzijski pnevmotoraks, ki zahteva takojšnjo diagnozo in nujno zdravljenje.

Diagnoza tenzijskega pnevmotoraksa običajno ni zelo težavna. Stanje otroka se nenadoma močno poslabša, pojavi se splošna cianoza. Pogosto lahko opazite jasno izboklino prizadete polovice prsnega koša in napihnjenost trebuha. Dragocen diagnostični znak je premik apikalnega impulza v nasprotni smeri. Pri avskultaciji opazimo ostro oslabitev dihalnih zvokov, pridušene srčne zvoke in tahikardijo. Zgodnji diagnostični znak je zmanjšanje napetosti kompleksa QRS na srčnem monitorju za približno 2-krat. Transiluminacija prsnega koša z optičnim svetlobnim vodnikom (transiluminacijska metoda) lahko pomaga pri diagnozi. Na prizadetem območju je svetel sij. Diagnozo potrdi rentgenski pregled. Slika prikazuje nabiranje zraka v plevralni votlini, kolabirana pljuča in premik mediastinuma na zdravo stran.

Praksa kaže, da tenzijski pnevmotoraks vedno zahteva drenažo plevralne votline, zato je punkcija dovoljena le v skrajno nujnih primerih.

Kožo v predelu namestitve drenaže (4.-5. medrebrni prostor vzdolž sprednje ali srednje aksilarne linije ali 3. medrebrni prostor vzdolž srednjeklavikularne linije) obdelamo z razkužilom in damo lokalno anestezijo z 0,5-1,0 % raztopine novokaina. Vzdolž zgornjega roba rebra naredimo 1 cm dolg kožni rez, nato medrebrne mišice topo razdelimo. Drenažno cevko s premerom 2,5-3,5 mm vstavimo v plevralno votlino s pomočjo troakarja navzgor in naprej do globine 2-3 cm. Po fiksaciji se drenaža priključi na stalni vakuumski sistem z vakuumom 10 cm. od vode. Umetnost. Nato se opravi kontrolni rentgenski pregled. Če je drenaža prehodna, vendar se pljuča ne razširijo popolnoma, lahko vstavimo drugo drenažno cevko.

Pnevmoperikard pri otrocih - zaplet po umetnem prezračevanju pljuč

Pnevmoperikard je veliko redkejši zaplet kot pnevmotoraks ali intersticijski emfizem. Pogosto je povezan z intersticijskim emfizemom desnega pljuča, lahko pa se pojavi tudi pri pnevmomediastinumu in/ali pnevmotoraksu. Resnost kliničnih manifestacij pnevmoperikarda je zelo različna. Pogosto se diagnosticira po naključju med kontrolnim rentgenskim slikanjem na podlagi značilnega temnega roba zraka, ki se nabere v perikardialnem prostoru in obdaja srce. Napet pnevmoperikard pa vodi v tamponado srca in zato zahteva nujno zdravljenje. Na razvoj tega zapleta lahko sumimo, ko pride do nenadnega ostrega poslabšanja bolnikovega stanja in povečane cianoze. Srčni zvoki med avskultacijo so močno prigušeni ali sploh ne slišijo.

Za evakuacijo zraka je potrebno opraviti perikardialno punkcijo. Kanila na igli G21 je preko 3-smerne zaporne pipe povezana z 10 ml brizgo. Punkcija se izvede pod rebrnim lokom levo od xiphoid procesa. Igla je usmerjena navzgor pod kotom 45° glede na vodoravno ravnino in 45° do srednje črte. Ko je igla vstavljena, potegne bat brizge in ustvari rahel vakuum. Na globini približno 1 cm igla doseže perikardialni prostor in zrak začne teči v brizgo. Po punkciji v približno 50% primerov opazimo ponovno kopičenje zraka. V tem primeru se kanila pusti v perikardialnem prostoru, povezana z vodnim ventilom.

Spontani pnevmomediastinum se pojavi pri približno 0,25 % vseh novorojenčkov. Njegova geneza je enaka kot pri spontanem pnevmotoraksu. Nekoliko pogosteje se ta zaplet pojavi po ventilaciji z vrečko Ambu v porodni sobi, pa tudi pri otrocih z RDS in sindromom aspiracije mekonija. Klinično se pnevmomediastinum po mehanski ventilaciji običajno kaže kot tahipneja, pridušeni srčni toni in včasih cianoza. Diagnozo postavimo z rentgenskim pregledom. Najbolj informativna je stranska projekcija, v kateri je jasno vidno čistilno območje, ki se nahaja za prsnico ali v zgornjem delu mediastinuma, če je otrok v pokončnem položaju. Na neposredni radiografiji včasih zrak, nakopičen v mediastinumu, ločuje senco srca od timusa. Ta radiološki znak se imenuje "metuljevo krilo" ali "jadro".

Zrak iz mediastinuma običajno izzveni spontano in dodatni terapevtski ukrepi niso potrebni.

Reanimacija pomeni ponovno vzpostavitev življenjske aktivnosti v primeru popolnega zastoja srca in dihanja. Ponovna vzpostavitev srčne dejavnosti in dihanja ne pomeni dokončne oživitve. Nadaljnje zdravljenje je težje, katerega cilj je popolna obnova vseh funkcij telesa, predvsem centralnega živčnega sistema.

Vsi zdravniki, medicinsko osebje in celo nekatere organizirane skupine prebivalstva bi morali poznati preproste metode za ponovno vzpostavitev srčne aktivnosti in dihanja. To je razloženo z dejstvom, da celice možganske skorje umrejo brez kisika v normalnih pogojih po 3-5 minutah. Praktično trenutno je ohranjanje vitalne aktivnosti možganskih celic med srčnim in respiratornim zastojem možno le s pomočjo umetnega vzdrževanja pljučne ventilacije in srčne aktivnosti. Zato mora najpreprostejše metode za obnovitev srčne aktivnosti in dihanja začeti tisti, ki je prvi v bližini poškodovanega otroka. Če v naslednjih nekaj minutah po zaustavitvi srca in dihanja ne zagotovite umetnega vzdrževanja prezračevanja in srčne aktivnosti, bodo vsi nadaljnji ukrepi neuporabni. Spodaj so glavne metode umetnega vzdrževanja prezračevanja in izmenjave plinov, ki se izvajajo v vseh pogojih, ko se dihanje in cirkulacija ustavita. Pediater mora ne samo obvladati te metode, temveč mora celotno osebje ustanove usposobiti za osnove oživljanja in ustvariti sistem za izvajanje ukrepov oživljanja.

Umetno prezračevanje

Najučinkovitejše metode umetne ventilacije so tiste, ki temeljijo na vbrizgavanju zraka in kisika v dihala in pljuča bolnika. Insuflacijo lahko izvajamo usta na usta, usta na nos, s pomočjo posebne dihalne vrečke, preko maske za anesteziološki aparat in endotrahealnega tubusa, vstavljenega v sapnik.

Pred začetkom umetne ventilacije je treba otrokove dihalne poti očistiti tujkov, tekočine in sluzi. V ta namen lahko novorojenčka ali dojenčka dvignete za noge in z roko odstranite vsebino iz ust. Majhnega otroka položimo na negovalčevo stegno z glavo navzdol. Ustno votlino pri starejših otrocih praznimo na enak način ali s prsti. Nadaljnja dejanja osebe, ki izvaja umetno prezračevanje, potekajo v določenem vrstnem redu:

1) otroka položimo na hrbet, pod ramena mu položimo majhno blazino, glavo močno iztegnemo, spodnjo čeljust držimo; oseba, ki oživi, globoko vdihne, nato pa hitro vpihne izdihani zrak v otrokova usta in pri tem stisne otrokove nosnice;

2) pri izdihu se otrokova glava drži v močno iztegnjenem položaju, spodnja čeljust se izvleče tako, da se zgornji in spodnji zobje dotikajo; izdih traja dvakrat dlje kot vdih (slika 5).

riž. 5. Umetno dihanje usta na usta. a - vpihovanje zraka v pljuča skozi usta; b - pasivni izdih.

V enem vdihu mora otrok vpihniti v pljuča približno 11/2-kratnik njegovega dihalnega volumna. Izvede se 20-28 injekcij na minuto.

Pri uporabi dihalne vrečke ali aparata za anestezijo ostajajo principi enaki.

Ritmični gibi prsnega koša in diafragme kažejo, da vpihan zrak vstopi v pljuča.

Umetna obnova in vzdrževanje srčne aktivnosti. Pri popolni prekinitvi srčne dejavnosti ne bodo imeli učinka nobeni ukrepi (intraarterijska injekcija krvi, zdravila), razen neposrednega vpliva na srce.

Srčni zastoj se diagnosticira z odsotnostjo krvnega tlaka, pulza in srčnih zvokov, bledo kožo in močno razširitvijo zenic. Med operacijo se krvavitev iz žil ustavi.

V večini primerov obnovitev srčne aktivnosti se začne s stiskanjem prsnega koša(slika 6).

riž. 6. Indirektna masaža srca (diagram). a - srce ni stisnjeno in se napolni s krvjo (diastola); b - srce je stisnjeno med prsnico in hrbtenico, kri se potisne v žile (sistola).

Načelo indirektne masaže sestoji iz periodičnega stiskanja srca med prsnico in hrbtenico. V trenutku stiskanja se kri potisne v žile, v trenutku, ko srce ni stisnjeno, pa se napolni s krvjo.

Tehnika indirektne masaže srca

Otrok mora biti nameščen na trdni podlagi (miza, postelja z lesenimi deskami, tla). Bolje je dvigniti noge. Nato se izvaja energičen periodični pritisk na spodnjo tretjino prsnice s hitrostjo 90-100 krat na minuto. Pri pritisku mora biti amplituda gibanja prsnice 3-4 cm. Pri novorojenčkih se pritisk na prsnico izvaja z enim prstom, pri dojenčkih - z dlanjo z dvignjenimi prsti, pri otrocih, starejših od 8-9 let. z dvema dlanema z dvignjenimi prsti (slika 7, 8).

riž. 7. Indirektna masaža srca pri starejšem otroku

riž. 8. Indirektna masaža srca pri novorojenčku ali dojenčku

Med indirektno masažo je koristno stisniti trebušno aorto, dokler se ne pojavijo spontani srčni utripi, s pritiskom na predel popka s pestjo. To zmanjša količino krvi v obtoku in izboljša oskrbo možganov s krvjo.

Če v 11/2-2 minutah indirektne masaže na karotidni arteriji ni pulziranja, morate nadaljevati z neposredno masažo srca. Prsni koš se odpre vzdolž četrtega ali petega levega medrebrnega prostora od srednje aksilarne črte do prsnice. Pogosteje se odpre tudi osrčnik. Ventrikle srca stisnemo z eno ali dvema rokama, tudi s hitrostjo do 100-krat na minuto in trajanjem stiskanja 0,3 s. Če med abdominalno operacijo pride do srčnega zastoja, lahko masažo srca izvedemo skozi diafragmo in pritisnemo srce na prsnico.

Zdravljenje z zdravili in defibrilacija

Zdravljenje z zdravili se izvaja šele po začetku masaže srca in umetnega prezračevanja.

1. V vseh primerih klinične smrti je treba intravensko dati 10-60 ml 4% natrijevega bikarbonata.
2. V primerih, ko je srčni zastoj povzročila krvavitev, je potrebno intravensko dajanje krvi pod pritiskom.
3. Če se srčna aktivnost ne obnovi 1-2 minuti po začetku masaže, injicirajte intrakardialno (v levi prekat) ali intravensko 0,1-0,2 mg (bolje je razredčiti na 1-2 ml) 0,1% raztopine. adrenalina.
4. Intravensko injicirajte 1-4 ml 2% raztopine kalcijevega klorida.

V primeru srčne fibrilacije se izvede defibrilacija. Slednje je eden najnevarnejših zapletov masaže ali se pojavi neodvisno od istih vzrokov kot srčni zastoj. Fibrilacijo diagnosticiramo z enakimi znaki kot srčni zastoj, le da je na EKG vidna posebna krivulja. Ko se odpre plevralna votlina, opazimo kaotično trzanje posameznih mišičnih skupin srca. Najučinkovitejše zdravljenje fibrilacije je električna defibrilacija s posebnimi defibrilatorji, ki jo lahko večkrat ponovimo. Po prenehanju srčne fibrilacije je treba nadaljevati z masažo srca.

Učinkovitost oživljanja

Določa se s pojavom pulza v perifernih žilah, zmanjšanjem bledice in cianoze, zoženjem zenic in pojavom roženičnega refleksa, obnovitvijo samostojnega dihanja in zavesti.

Izvajanje kardiopulmonalnega oživljanja.

Metode za ponovno vzpostavitev dihanja in srčne aktivnosti so bile navedene ločeno zgoraj. V primeru zastoja srca in dihanja se umetno prezračevanje in masaža srca izvajata hkrati v naslednjem vrstnem redu:

1) hitro sproščanje dihalnih poti;
2) 2-3 injekcije zraka ali kisika v bolnikova pljuča;
3) 4-5 pritiskov na prsnico;
4) naknadno - izmenično 1 vdih in 4-5 pritiskov.

Pri vdihu ne pritiskajte na prsnico. Če oživljanje izvaja ena oseba, se na vsaka 2 vdiha 15-18 pritiskov na prsnico. Vsaki 2 minuti se ukrepi oživljanja ustavijo za nekaj sekund, da se preveri njihova učinkovitost. Med oživljanjem pokličemo specialiste ali otroka premestimo v posebno ustanovo, oživljanje pa se izvaja med prevozom.

Ključ do uspeha reanimacije je organizacija sistematičnega usposabljanja vsega zdravstvenega osebja. Le to lahko zagotovi pravočasno in učinkovito oživljanje v nekaj minutah.

Isakov Yu F. Pediatrična kirurgija, 1983.

Pri otrocih pride do zastoja krvnega obtoka zaradi srčnih vzrokov zelo redko. Pri novorojenčkih in dojenčkih so lahko vzroki za zastoj krvnega obtoka: asfiksija, sindrom nenadne neonatalne smrti, pljučnica in bronhiolospazem, utopitev, sepsa in nevrološke bolezni. Pri otrocih prvih let življenja so glavni vzrok smrti poškodbe (cesta, pešec, kolesar), asfiksija (posledica bolezni ali aspiracije tujkov), utopitev,

opekline in strelne rane. Tehnika manipulacije je približno enaka kot pri odraslih, vendar ima nekaj posebnosti.

Določanje pulza v karotidnih arterijah pri novorojenčkih je precej težko zaradi kratkega in okroglega vratu. Zato je pri otrocih, mlajših od enega leta, priporočljivo preveriti utrip na brahialni arteriji, pri otrocih, starejših od enega leta, pa na karotidni arteriji.

Prehodnost dihalnih poti dosežemo s preprostim dvigom brade ali pomikom spodnje čeljusti naprej. Če otrok v prvih letih življenja nima spontanega dihanja, je najpomembnejši ukrep oživljanja mehanska ventilacija. Pri izvajanju mehanske ventilacije pri otrocih se upoštevajo naslednja pravila. Pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, izvajamo mehansko ventilacijo s hkratnim vpihovanjem zraka v usta in nos. Pri otrocih, starejših od 6 mesecev, dihanje poteka od ust do ust, medtem ko otrokov nos stisnemo s prsti I in II. Paziti je treba na količino vdihanega zraka in količino pritiska v dihalnih poteh, ki ga to ustvari. Zrak se počasi vpihuje 1-1,5 s. Volumen vsakega vdiha mora povzročiti miren dvig prsnega koša. Pogostost mehanskega prezračevanja pri otrocih v prvih letih življenja je 20 dihalnih gibov na minuto. Če se prsni koš med mehanskim prezračevanjem ne dvigne, to kaže na obstrukcijo dihalnih poti. Najpogostejši vzrok obstrukcije je nepopolno odprtje dihalnih poti zaradi nezadostno pravilnega položaja glave oživljanega otroka. Previdno spremenite položaj glave in nato znova zaženite prezračevanje.

Dihalni volumen se določi po formuli: DO (ml) = telesna teža (kg)x10. V praksi se učinkovitost mehanske ventilacije ocenjuje z ekskurzijo prsnega koša in pretokom zraka med izdihom. Hitrost mehanskega prezračevanja pri novorojenčkih je približno 40 na minuto, pri otrocih, starejših od 1 leta - 20 na minuto, pri mladostnikih - 15 na minuto.

Zunanja masaža srca pri dojenčkih se izvaja z dvema prstoma, stisnjena točka pa se nahaja 1 prst pod medbradavično črto. Skrbnik podpira otrokovo glavo v položaju, ki zagotavlja prehodnost dihalnih poti.

Globina kompresije prsnice je od 1,5 do 2,5 cm, frekvenca kompresij 100 na minuto (5 kompresij v 3 s ali hitreje). Kompresija: prezračevalno razmerje = 5:1. Če otrok ni intubiran, se za dihalni cikel dodeli 1-1,5 sekunde (v premoru med stisi). Po 10 ciklih (5 stisov: 1 vdih) poskusite določiti utrip v brahialni arteriji 5 sekund.

Pri otrocih, starih od 1 do 8 let, s peto dlani pritisnite na spodnjo tretjino prsnice (debelina prsta nad xiphoidnim procesom). Globina stiskanja prsnice je od 2,5 do 4 cm, frekvenca masaže najmanj 100 na minuto. Vsako 5. stiskanje spremlja premor za navdih. Razmerje med frekvenco kompresij in hitrostjo mehanske ventilacije pri otrocih v prvih letih življenja mora biti 5:1, ne glede na to, koliko oseb je vključenih v oživljanje. Stanje otroka (pulz karotidne arterije) se ponovno oceni 1 minuto po začetku oživljanja, nato pa vsake 2-3 minute.

Pri otrocih, starejših od 8 let, je tehnika oživljanja enaka kot pri odraslih.

Odmerjanje zdravil pri otrocih med CPR: adrenalin - 0,01 mg/kg; lido-kain - 1 mg / kg = 0,05 ml 2% raztopine; natrijev bikarbonat - 1 mmol / kg = 1 ml 8,4% raztopine.

Pri dajanju 8,4% raztopine natrijevega bikarbonata otrokom jo je treba razredčiti na polovico z izotonično raztopino natrijevega klorida.

Defibrilacijo pri otrocih, mlajših od 6 let, izvajamo z razelektritvijo 2 J/kg telesne teže. Če je potrebna ponovna defibrilacija, se lahko šok poveča na 4 J/kg telesne teže.

POREZERVACIONO OBDOBJE

Bolniki, ki so utrpeli srčni zastoj, morajo biti pod stalnim zdravniškim nadzorom. Najprej je treba upoštevati popolno klinično oceno bolnikovega stanja in podatke neinvazivnih raziskovalnih metod. Indikacije za druge, bolj zapletene raziskovalne metode (spremljanje intrakranialnega tlaka, merjenje PAWP itd.) Morajo biti strogo utemeljene.

Spremljanje srčno-žilnega sistema vključuje stalno spremljanje krvnega tlaka, srčnega utripa, centralnega venskega tlaka, ECT in volumna krvi. Pomembno je preprečiti hiperperfuzijo in vzdrževati normotenzijo. Za odpravo mikrocirkulatorne staze priporočamo: kratkotrajno blago arterijsko hipertenzijo, uporabo reoloških sredstev in zmerno hemodilucijo. Pomembno je, da pravočasno prepoznamo in odpravimo srčne aritmije, odvisno od začetne patologije (ishemija, AV blok itd.) In motenj, ki jih povzročajo kateholamini, povezane z uporabo inotropnih in drugih zdravil. EKG diagnoza motenj ritma zahteva jasno razlago valov R in zapleteno QRS(V in II standardni odvodi). Ti indikatorji niso dovolj za odkrivanje ishemije. Epizode tihe ishemije lahko ostanejo neodkrite. Torakalni odvod V5 ali njegove modifikacije kažejo na ishemijo septuma in leve stranske stene, bipolarni odvod II iz okončin pa na ishemijo spodnjega dela miokarda v bazenu desne koronarne arterije.

Pomembne informacije dobimo z merjenjem centralnih hemodinamskih parametrov. V ta namen lahko priporoči domačo napravo "Reodin".

Za preprečevanje ponovne VF po uspešni kardioverziji in za zdravljenje večkratnih ventrikularnih ekstrasistol lahko predpišemo lidokain kot intravensko infuzijo 1-4 mg/min.

Pri bradiaritmijah (sinusna bradikardija, popolni AV blok), ki jih ni mogoče zdraviti z atropinom, bo morda potrebna elektrostimulacija, zlasti v primerih, ko AV blok ali počasen idioventrikularni ritem spremljajo hemodinamske motnje.

Pri kardiogenem šoku, ki ga povzroči zmanjšanje črpalne funkcije srca, sta indicirana dobutamin (3-12 mcg/kg/min) in dopamin (2-10 mcg/kg/min) intravensko.

Spremljanje dihalnega sistema. V obdobju po oživljanju je pomembno zmanjšati koncentracijo Ox v vdihanem zraku na 50 %, da se izognemo posledicam hiperoksigenacije. PaOz je treba vzdrževati na ravni blizu 100 mm Hg. Umetnost. Priporočena raven PaCOg je 25-35 mm Hg, s povečanim intrakranialnim tlakom pa povprečno 25 mm Hg. Korekcija krvnih plinov se doseže z mehansko ventilacijo v načinu lahkega PEEP. Mehanska ventilacija se izvaja do popolne vzpostavitve najpomembnejših funkcij (zavest, ustrezno spontano dihanje, stabilna hemodinamika).

Spremljanje nevroloških funkcij. Zanesljiva osnova za spremljanje centralnega živčnega sistema pri bolnikih, ki so utrpeli cirkulacijski zastoj, je Glasgowska lestvica odpiranja oči, motorični in verbalni odziv v kombinaciji s podatki EEG. Za terapevtske namene, "za zaščito možganov", je indicirano dajanje velikih odmerkov kortikosteroidov (na primer celeston 8-12 mg vsakih 6 ur intravensko).

S povečano aktivnostjo EEG in nagnjenostjo k napadom je indiciran diazepam (Seduxen, Valium, Relanium, Sibazon, Apaurin) - anksiolitik, antikonvulziv, sedativ. Pri hudem konvulzivnem sindromu - natrijev tiopental (5 mg / kg), glede na indikacije - pomirjevala in analgetiki. Pomembno je nenehno vzdrževati normotermijo.

Vodno-elektrolitno in kislinsko-bazično ravnovesje. Nenehno spremljajte količino vnesene tekočine, diurezo in morebitne ekstrarenalne izgube. Za infundiranje se priporočajo izotonične raztopine elektrolitov v kombinaciji z nevodnimi 10 % raztopinami glukoze. Ht vzdržujemo pri 0,30-0,35; Plazemski CODE - 20-25 mm Hg; Osmolarnost plazme ter vsebnost elektrolitov in glukoze v njej so v mejah normale. Zmerna presnovna acidoza je sprejemljiva in zaželena (pH = 7,25-7,35), saj so v teh pogojih tkiva bolje oksigenirana in se poveča CO. Poleg tega so serumske ravni K^^ po uspešnem oživljanju pogosto znižane, prekomerna korekcija acidoze pa lahko poslabša hipokalemijo in povzroči nov srčni zastoj.

Izid zdravljenja je odvisen od glavnega vzroka, ki je povzročil srčni zastoj, trajanja njegovega vpliva, pravočasnosti in kakovosti oživljanja ter visoko usposobljene intenzivne nege v obdobju po oživljanju. Najpomembnejši del terapije je obnovitev delovanja centralnega živčnega sistema. Tehnike oživljanja se nenehno izboljšujejo in se lahko v bližnji prihodnosti znatno spremenijo.

Odsek 33

NOVA NAČELA OŽIVLJANJA

Do zadnjih let je veljalo za neomajno pravilo ravnanja CPR v skladu z znanim algoritmom oživljanja, ki vključuje glavne točke oživljanja.

Faza A (zračna pot) v standardni transkripciji pomeni sprejetje nujnih ukrepov za ponovno vzpostavitev prehodnosti dihalnih poti, tj. preprečevanje retrakcije jezika, zgodnja intubacija sapnika je možna s popolno vzpostavitvijo prehodnosti traheobronhialnega drevesa.

Stopnja B (dihanje) zahteva takojšnjo mehansko ventilacijo na različne načine, od najpreprostejše (»usta na usta«, »usta na nos«) do najbolj napredne (mehanska ventilacija).

Stopnja C (cirkulacija) zagotavlja ponovno vzpostavitev krvnega obtoka, kar se v zadnjih letih razlaga kot posredna ali zaprta metoda masaže srca. V zgodovini je bila metoda direktne masaže srca prej, v 60. letih pa jo je dejansko nadomestila zaprta metoda.

masaža srca, odprta masaža pa je bila izvedena le za omejene indikacije.

Stopnja D (diferenciacija, zdravila, defibrilacija) potrebna hitra diagnoza oblike srčnega zastoja, uporaba terapije z zdravili in električna defibrilacija srca ob prisotnosti tonične ventrikularne fibrilacije.

Ne glede na obliko srčnega zastoja je bila priporočljiva uporaba vseh zgoraj navedenih stopenj oživljanja. Povedati je treba, da se je ta doktrina oživljanja ohranila dolgo časa in se uporablja še danes. Zahvaljujoč jasni argumentaciji stopenj ABCD je ogromno ljudi ponovno dobilo pravico do življenja.

V zadnjih letih so bile izvedene eksperimentalne in klinične študije o novih alternativnih metodah, ki naj bi izboljšale pretok krvi med oživljanjem in preživetje bolnikov. Predlagane so bile tehnologije, ki vključujejo intermitentne tehnike stiskanja prsnega koša in trebuha s hkratno ventilacijo. Klinične študije so pokazale, da so te tehnike izboljšale preživetje v primerjavi z običajnim CPR pri oživljanju v bolnišnici. Za oživljanje se najpogosteje uporabljajo mehanski kompresorji, ki ne nadomeščajo ročne kompresije prsnega koša, temveč jo le dopolnjujejo. Rezultati dajejo nov vpogled v možnosti učinkovitejših metod oživljanja.

Največje spremembe je doživel postopek oživljanja ob srčnem zastoju zaradi motenj ritma - VF in VT. Hitra ponovna vzpostavitev srčnega ritma s takojšnjo antiaritmično terapijo (predvsem srčna elektrodefibrilacija, redkeje prekordialni šok) še pred uporabo stopenj ABC je povsem mogoča in je potrjena z velikim številom kliničnih opazovanj.

Verjamemo, da se bodo pomembne spremembe zgodile v vseh fazah oživljanja. Utemeljitev za nova stališča temelji na dejstvu, da kompresije prsnega koša v najboljšem primeru zagotavljajo 30 % pravilne perfuzije in tako ne morejo obnoviti zadostnega možganskega in koronarnega krvnega pretoka. Nezadovoljstvo s standardno tehniko oživljanja z ročnim stiskanjem prsnega koša, ki vodi do ponovne vzpostavitve nizkega krvnega obtoka, zahteva razvoj novih pristopov za rešitev tega problema. Trenutno ni dobrih prognostičnih meril za oceno učinkovitosti oživljanja. Študije na živalih so pokazale, da so najboljši prognostični kriteriji tlak v aorti, miokardu in desnem preddvoru, ki so v korelaciji z uspešnimi rezultati oživljanja. Največji pomen pripisujemo koronarnemu perfuzijskemu tlaku, od katerega je neposredno odvisen uspeh oživljanja. Če je koronarni perfuzijski tlak manjši od 15 mmHg, je odstotek preživelih 0. Če je koronarni perfuzijski tlak nad 25 mmHg. Hg, potem je oživljanje učinkovito v 80% primerov. Ustvarjanje visokega koronarnega perfuzijskega tlaka je možno le, če so izpolnjeni določeni pogoji. Da bi to naredili, je treba povečati intra-aortni tlak, ustvariti pomemben gradient tlaka med aorto in desnim atrijem, tj. čim bolj zmanjšajte pritisk v njej. Eden od teh pogojev je zmanjšanje intramiokardnega upora, ki se povečuje z napredovanjem ishemije srčne mišice in njene podajnosti.

Nove metode, ki še niso splošno sprejete, zagovarjajo uporabo ne le kompresije, temveč tudi dekompresijo prsnega koša in ustvarjanje negativnega intratorakalnega tlaka. Med zaporednimi torakalnimi stiski je trebuh stisnjen, kar poveča pritisk v aorti. V trenutku pasivne sprostitve prsnega koša se napolnijo desne komore srca in pljučne vene.

Zaporedje treh najpomembnejših tehnik kardiopulmonalnega oživljanja je oblikoval P. Safar (1984) v obliki pravila "ABC":

Aire way orep (»odpreti pot zraku«) pomeni potrebo po osvoboditvi dihalnih poti pred ovirami: vdrtim korenom jezika, kopičenjem sluzi, krvi, bruhanja in drugih tujkov;
Dihanje za žrtev (»dihanje za žrtev«) pomeni mehansko prezračevanje;
Cirkulacija njegove krvi (»kroženje njegove krvi«) pomeni izvajanje indirektne ali neposredne masaže srca.

Ukrepi za ponovno vzpostavitev prehodnosti dihalnih poti se izvajajo v naslednjem zaporedju:

žrtev se položi na togo podlago, ki leži na hrbtu (obrnjena navzgor) in, če je mogoče, v položaju Trendelenburg;
poravnajte glavo v predelu materničnega vratu, potisnite spodnjo čeljust naprej in hkrati odprite usta žrtve (trojni manever R. Safarja);
Osvobodite pacientova usta raznih tujkov, sluzi, bruhanja, krvnih strdkov s prstom, ovitim v šal, in odsesajte.

Po zagotovitvi prehodnosti dihalnih poti takoj začnite z mehansko ventilacijo. Obstaja več glavnih metod:

posredne, ročne metode;
metode neposrednega vpihovanja zraka, ki ga izdihne reanimator, v dihalne poti žrtve;
strojne metode.

Prvi so predvsem zgodovinskega pomena in jih sodobne smernice za kardiopulmonalno oživljanje sploh ne upoštevajo. Hkrati pa ne smemo zanemariti tehnik ročnega prezračevanja v težkih situacijah, ko žrtvi ni mogoče pomagati na druge načine. Zlasti lahko uporabite ritmično stiskanje (hkrati z obema rokama) spodnjih reber prsnega koša žrtve, sinhronizirano z njegovim izdihom. Ta tehnika je lahko uporabna pri prevozu bolnika s hudim astmatičnim statusom (pacient leži ali napol sedi z glavo vrnjeno nazaj, zdravnik stoji spredaj ali ob strani in med izdihom ritmično stisne prsni koš ob straneh). Sprejem ni indiciran za zlome reber ali hudo obstrukcijo dihalnih poti.

Prednost metod neposrednega napihovanja za pljuča ponesrečenca je v tem, da se z enim vdihom vnese veliko zraka (1-1,5 litra), z aktivnim raztezanjem pljuč (Hering-Breuerjev refleks) in vnosom zračne mešanice, ki vsebuje povečano količine ogljikovega dioksida (karbogena), se stimulira bolnikov dihalni center. Uporabljene metode so »usta na usta«, »usta na nos«, »usta na nos in usta«; slednja metoda se običajno uporablja pri oživljanju majhnih otrok.

Reševalec poklekne ob strani žrtve. Drži glavo v iztegnjenem položaju in drži nos z dvema prstoma, tesno pokrije usta žrtve z ustnicami in naredi 2-4 močne, ne hitre (v 1-1,5 s) izdihe zaporedoma (izlet pacientovega prsnega koša). mora biti opazen). Odrasla oseba ima običajno do 16 dihalnih ciklov na minuto, otrok - do 40 (ob upoštevanju starosti).

Ventilatorji se razlikujejo po kompleksnosti zasnove. Na predbolnišnični stopnji lahko uporabite dihalne samorazširljive vrečke tipa "Ambu", preproste mehanske naprave tipa "Pneumat" ali motilce stalnega pretoka zraka, na primer po metodi Eyre (skozi tee - s prstom). ). V bolnišnicah se uporabljajo kompleksne elektromehanske naprave, ki zagotavljajo mehansko prezračevanje za daljše obdobje (tedne, mesece, leta). Kratkotrajno prisilno prezračevanje je zagotovljeno skozi nosno masko, dolgotrajno - skozi endotrahealno ali traheotomsko cev.

Običajno se mehansko prezračevanje kombinira z zunanjo, indirektno masažo srca, ki se doseže s kompresijo - stiskanjem prsnega koša v prečni smeri: od prsnice do hrbtenice. Pri starejših otrocih in odraslih je to meja med spodnjo in srednjo tretjino prsnice; pri majhnih otrocih je to običajna črta, ki poteka en prečni prst nad bradavicami. Pogostost stiskanja prsnega koša pri odraslih je 60-80, pri dojenčkih - 100-120, pri novorojenčkih - 120-140 na minuto.

Pri dojenčkih se zgodi en vdih na 3-4 stise prsnega koša; pri starejših otrocih in odraslih je to razmerje 1:5.

Učinkovitost posredne srčne masaže dokazuje zmanjšanje cianoze ustnic, ušes in kože, zoženje zenic in pojav fotoreakcije, zvišanje krvnega tlaka in pojav posameznih dihalnih gibov pri bolniku.

Zaradi nepravilnega položaja rok reanimacije in prevelikih naporov so možni zapleti kardiopulmonalnega oživljanja: zlomi reber in prsnice, poškodbe notranjih organov. Direktno masažo srca izvajamo pri tamponadi srca in več zlomih reber.

Specializirano kardiopulmonalno oživljanje vključuje ustreznejše tehnike mehanske ventilacije ter intravensko ali intratrahealno dajanje zdravil. Pri intratrahealnem dajanju mora biti odmerek zdravil 2-krat večji pri odraslih in 5-krat večji pri dojenčkih kot pri intravenskem dajanju. Trenutno se ne izvaja intrakardialno dajanje zdravil.

Pogoj za uspeh kardiopulmonalnega oživljanja pri otrocih je sprostitev dihalnih poti, mehanska ventilacija in dovod kisika. Najpogostejši vzrok zastoja krvnega obtoka pri otrocih je hipoksemija. Zato se med oživljanjem dovaja 100 % kisik preko maske ali endotrahealne cevke. V. A. Mikhelson et al. (2001) dopolnil pravilo “ABC” R. Safarja s še 3 črkami: D (Drag) - zdravila, E (EKG) - elektrokardiografska kontrola, F (Fibrilacija) - defibrilacija kot metoda zdravljenja srčnih aritmij. Sodobno kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih je brez teh komponent nepredstavljivo, vendar je algoritem njihove uporabe odvisen od vrste srčne disfunkcije.

Pri asistoliji se uporablja intravensko ali intratrahealno dajanje naslednjih zdravil:

adrenalin (0,1% raztopina); 1. odmerek - 0,01 ml / kg, naslednji odmerki - 0,1 ml / kg (vsakih 3-5 minut, dokler ni dosežen učinek). Pri intratrahealni uporabi se odmerek poveča;
atropin (pri asistoliji je neučinkovit) se običajno daje po adrenalinu in zagotavljanju ustrezne ventilacije (0,02 ml / kg 0,1% raztopine); ponovite največ 2-krat v istem odmerku po 10 minutah;
Natrijev bikarbonat se daje le v pogojih dolgotrajnega kardiopulmonalnega oživljanja in tudi, če je znano, da je prišlo do zastoja krvnega obtoka v ozadju dekompenzirane presnovne acidoze. Običajni odmerek je 1 ml 8,4 % raztopine. Zdravilo se lahko ponovno daje samo pod nadzorom CBS;
dopamin (dopamin, dopmin) se uporablja po obnovitvi srčne aktivnosti v ozadju nestabilne hemodinamike v odmerku 5-20 mcg / (kg min), za izboljšanje diureze 1-2 mcg / (kg min) za dolgo časa;
lidokain se daje po obnovitvi srčne aktivnosti v ozadju ventrikularne tahiaritmije po oživljanju v obliki bolusa v odmerku 1,0-1,5 mg/kg, čemur sledi infuzija v odmerku 1-3 mg/kg-h) ali 20. -50 mcg/(kg-min) .

Defibrilacija se izvaja v ozadju ventrikularne fibrilacije ali ventrikularne tahikardije v odsotnosti pulza v karotidni ali brahialni arteriji. Moč 1. praznjenja je 2 J / kg, naslednjih - 4 J / kg; prve 3 odpuste lahko opravite zaporedoma brez spremljanja z EKG monitorjem. Če ima naprava drugačno lestvico (voltmeter), mora biti prva številka pri dojenčkih v območju 500-700 V, ponavljajoče se - 2-krat več. Pri odraslih 2 oziroma 4 tisoč. V (največ 7 tisoč V). Učinkovitost defibrilacije se poveča z večkratnim dajanjem celotnega kompleksa terapije z zdravili (vključno s polarizacijsko mešanico in včasih magnezijevim sulfatom, aminofilinom);

Pri EMD pri otrocih brez pulza na karotidnih in brahialnih arterijah se uporabljajo naslednje metode intenzivne terapije:

adrenalin intravensko, intratrahealno (če kateterizacija ni mogoča po 3 poskusih ali v 90 s); 1. odmerek 0,01 mg / kg, naslednji odmerki - 0,1 mg / kg. Dajanje zdravila se ponavlja vsakih 3-5 minut do doseganja učinka (obnovitev hemodinamike, pulza), nato v obliki infuzij v odmerku 0,1-1,0 μg/(kgmin);
tekočina za obnavljanje centralnega živčnega sistema; Bolje je uporabiti 5% raztopino albumina ali stabizola, lahko uporabite reopoliglukin v odmerku 5-7 ml/kg hitro, kapalno;
atropin v odmerku 0,02-0,03 mg / kg; možna ponovna uporaba po 5-10 minutah;
natrijev bikarbonat - običajno enkrat 1 ml 8,4% raztopine intravensko počasi; učinkovitost njegove uvedbe je vprašljiva;
če so našteti načini terapije neučinkoviti, takoj izvedemo elektrostimulacijo srca (zunanjo, transezofagealno, endokardialno).

Če sta pri odraslih ventrikularna tahikardija ali ventrikularna fibrilacija glavni obliki zastoja krvnega obtoka, potem ju pri majhnih otrocih opazimo izjemno redko, zato se defibrilacija pri njih skoraj nikoli ne uporablja.

V primerih, ko je poškodba možganov tako globoka in obsežna, da je nemogoče obnoviti njihove funkcije, vključno s funkcijami možganskega debla, se diagnosticira možganska smrt. Slednje je enačeno s smrtjo organizma kot celote.

Trenutno ni zakonskih podlag za prekinitev začete in aktivno izvajane intenzivne nege pri otrocih pred naravnim zastojem krvnega obtoka. Oživljanje se ne začne in se ne izvaja v prisotnosti kronične bolezni in patologije, nezdružljive z življenjem, ki jo vnaprej določi konzilij zdravnikov, pa tudi ob prisotnosti objektivnih znakov biološke smrti (kadaverične lise, otrplost). mortis). V vseh drugih primerih je treba kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih začeti ob nenadnem zastoju srca in ga izvajati v skladu z vsemi zgoraj opisanimi pravili.

Trajanje standardnega oživljanja v odsotnosti učinka mora biti vsaj 30 minut po zaustavitvi krvnega obtoka.

Z uspešnim kardiopulmonalnim oživljanjem pri otrocih je mogoče pri vsaj polovici žrtev obnoviti srčno funkcijo, včasih sočasno in dihalno funkcijo (primarna oživitev), v prihodnosti pa je ohranitev življenja pri bolnikih veliko redkejša. Razlog za to je bolezen po oživljanju.

Izid okrevanja je v veliki meri odvisen od pogojev oskrbe možganov s krvjo v zgodnjem obdobju po oživljanju. V prvih 15 minutah lahko krvni pretok preseže začetni za 2-3 krat, po 3-4 urah pade za 30-50% v kombinaciji s povečanjem žilnega upora za 4-krat. Ponavljajoče se poslabšanje cerebralne cirkulacije se lahko pojavi 2-4 dni ali 2-3 tedne po CPR v ozadju skoraj popolne obnove delovanja centralnega živčnega sistema - sindrom zapoznele posthipoksične encefalopatije. Do konca 1. do začetka 2. dneva po oživljanju lahko opazimo ponavljajoče se zmanjšanje oksigenacije krvi, povezano z nespecifično poškodbo pljuč - sindromom dihalne stiske (RDS) in razvojem difuzijske dihalne odpovedi.

Zapleti bolezni po oživljanju:

v prvih 2-3 dneh po CPR - otekanje možganov, pljuč, povečana krvavitev tkiv;
3-5 dni po CPR - disfunkcija parenhimskih organov, razvoj manifestne multiorganske odpovedi (MOF);
pozneje - vnetni in gnojni procesi. V zgodnjem obdobju po oživljanju (1-2 tedna) intenzivno zdravljenje
se izvaja v ozadju motenj zavesti (somnolenca, stupor, koma) mehanskega prezračevanja. Njene glavne naloge v tem obdobju so stabilizacija hemodinamike in zaščita možganov pred agresijo.

Obnova centralnega živčnega sistema in reoloških lastnosti krvi se izvaja s hemodilutanti (albumin, beljakovine, suha in naravna plazma, reopoliglukin, solne raztopine, redkeje polarizacijska mešanica z dajanjem insulina s hitrostjo 1 enote na 2- 5 g suhe glukoze). Koncentracija beljakovin v plazmi mora biti najmanj 65 g/l. Izboljšano izmenjavo plinov dosežemo z obnovitvijo kisikove kapacitete krvi (transfuzija rdečih krvnih celic), mehanskim prezračevanjem (pri čemer je koncentracija kisika v mešanici zraka po možnosti manjša od 50%). Z zanesljivo obnovitvijo spontanega dihanja in stabilizacijo hemodinamike je možno izvesti HBOT, za tečaj 5-10 postopkov dnevno pri 0,5 ATI (1,5 ATA) in plato 30-40 minut pod pokrovom antioksidativne terapije ( tokoferol, askorbinska kislina itd.). Vzdrževanje krvnega obtoka zagotavljajo majhni odmerki dopamina (1-3 mcg/kg na minuto za dolgo časa) in vzdrževalna kardiotrofna terapija (polarizacijska mešanica, panangin). Normalizacijo mikrocirkulacije zagotavljajo učinkovito lajšanje bolečin pri poškodbah, nevrovegetativna blokada, dajanje antitrombocitov (Curantyl 2-3 mg/kg, heparin do 300 IE/kg na dan) in vazodilatatorjev (Cavinton do 2 ml kapalno ali Trental 2). -5 mg/kg na dan kapalno, Sermion, aminofilin, nikotinska kislina, komplamin itd.).

Izvaja se antihipoksična terapija (Relanium 0,2-0,5 mg / kg, barbiturati v nasičenem odmerku do 15 mg / kg prvi dan, v naslednjih dneh - do 5 mg / kg, GHB 70-150 mg / kg po 4-6 ur, enkefalini, opioidi) in antioksidantna (vitamin E - 50% oljna raztopina v odmerku 20-30 mg/kg strogo intramuskularno na dan, tečaj 15-20 injekcij) terapija. Za stabilizacijo membran in normalizacijo krvnega obtoka so predpisani veliki odmerki prednizolona, metipreda (do 10-30 mg / kg) intravensko v obliki bolusa ali v frakcijah v enem dnevu.

Preprečevanje posthipoksičnega možganskega edema: kranialna hipotermija, dajanje diuretikov, deksazon (0,5-1,5 mg / kg na dan), 5-10% raztopina albumina.

Izvaja se korekcija VEO, CBS in energetskega metabolizma. Za preprečevanje toksične encefalopatije in sekundarne toksične (avtotoksične) poškodbe organov se izvaja detoksikacijska terapija (infuzijska terapija, hemosorpcija, plazmafereza po indikacijah). Črevesna dekontaminacija z aminoglikozidi. Pravočasna in učinkovita antikonvulzivna in antipiretična terapija pri majhnih otrocih preprečuje razvoj posthipoksične encefalopatije.

Potrebno je preprečevanje in zdravljenje preležanin (zdravljenje s kafrovim oljem, kuriozinom mest z moteno mikrocirkulacijo), bolnišničnih okužb (asepsa).

Če si bolnik hitro opomore od kritičnega stanja (v 1-2 urah), je treba kompleks terapije in njegovo trajanje prilagoditi glede na klinične manifestacije in prisotnost bolezni po oživljanju.

Zdravljenje v poznem obdobju po oživljanju

Terapija v poznem (subakutnem) obdobju po oživljanju poteka dolgo - mesece in leta. Njegov glavni cilj je obnovitev delovanja možganov. Zdravljenje poteka skupaj z nevrologi.

Zmanjša se dajanje zdravil, ki zmanjšujejo presnovne procese v možganih.
Predpisana so zdravila, ki spodbujajo metabolizem: citokrom C 0,25% (10-50 ml / dan 0,25% raztopina v 4-6 odmerkih, odvisno od starosti), Actovegin, solkozeril (0,4-2,00 intravenske kapljice za 5% raztopino glukoze 6 ur), piracetam (10-50 ml / dan), Cerebrolysin (do 5-15 ml / dan) za starejše otroke intravensko čez dan. Nato se dolgo časa peroralno predpisujejo encefabol, acefen in nootropil.
2-3 tedne po CPR je indiciran (primarni ali ponovni) tečaj HBO terapije.
Nadaljuje se z uvajanjem antioksidantov in dezagregantov.
Vitamini B, C, multivitamini.
Protiglivična zdravila (Diflucan, Ancotil, Candizol), biološki izdelki. Prekinitev antibakterijskega zdravljenja, če je indicirano.
Membranski stabilizatorji, fizioterapija, fizikalna terapija (fizikalna terapija) in masaža po indikacijah.
Splošna obnovitvena terapija: vitamini, ATP, kreatin fosfat, biostimulansi, adaptogeni v dolgotrajnih tečajih.

Glavne razlike med kardiopulmonalnim oživljanjem pri otrocih in odraslih

Stanja pred zaustavitvijo cirkulacije

Bradikardija pri otroku z motnjami dihanja je znak zastoja krvnega obtoka. Novorojenčki, dojenčki in majhni otroci razvijejo bradikardijo kot odgovor na hipoksijo, medtem ko starejši otroci najprej razvijejo tahikardijo. Pri novorojenčkih in otrocih s srčnim utripom manj kot 60 utripov na minuto in znaki nizke prekrvavitve organov, če po začetku umetnega dihanja ni izboljšanja, je treba opraviti zaprto masažo srca.

Po ustrezni oksigenaciji in ventilaciji je zdravilo izbora epinefrin.

Krvni tlak je treba izmeriti s pravilno dimenzionirano manšeto; invazivno merjenje krvnega tlaka je indicirano le v primerih izredno hudega stanja otroka.

Ker je krvni tlak odvisen od starosti, si je enostavno zapomniti spodnjo mejo normale, kot sledi: manj kot 1 mesec - 60 mm Hg. Umetnost.; 1 mesec - 1 leto - 70 mm Hg. Umetnost.; več kot 1 leto - 70 + 2 x starost v letih. Pomembno je poudariti, da lahko otroci zaradi močnih kompenzatornih mehanizmov (povečan srčni utrip in periferni žilni upor) dolgo časa vzdržujejo pritisk. Hipotenziji pa hitro sledi zastoj srca in dihanja. Zato je treba še pred pojavom hipotenzije vsa prizadevanja usmeriti v zdravljenje šoka (katerih manifestacije so povišan srčni utrip, hladne okončine, kapilarno polnjenje več kot 2 s, šibki periferni pulzi).

Oprema in zunanji pogoji

Velikost opreme, odmerek zdravila in parametri oživljanja so odvisni od starosti in telesne teže. Pri izbiri odmerkov je treba starost otroka zaokrožiti navzdol, na primer pri starosti 2 let je predpisan odmerek za starost 2 let.

Pri novorojenčkih in otrocih je prenos toplote povečan zaradi večje telesne površine glede na telesno težo in majhne količine podkožnega maščevja. Temperatura okolja med kardiopulmonalnim oživljanjem in po njem mora biti konstantna in se giblje od 36,5 °C pri novorojenčkih do 35 °C pri otrocih. Ko je bazalna temperatura nižja od 35 °C, postane oživljanje problematično (v nasprotju z ugodnim učinkom hipotermije v obdobju po oživljanju).

Airways

Otroci imajo strukturne značilnosti zgornjih dihalnih poti. Velikost jezika glede na ustno votlino je nesorazmerno velika. Larinks se nahaja višje in bolj nagnjen naprej. Epiglotis je dolg. Najožji del sapnika se nahaja pod glasilkami v višini krikoidnega hrustanca, kar omogoča uporabo tubusov brez manšete. Ravno rezilo laringoskopa omogoča boljšo vizualizacijo glotisa, saj se grlo nahaja bolj ventralno in je epiglotis zelo gibljiv.

Motnje ritma

Pri asistoliji se atropin in umetna stimulacija ritma ne uporabljajo.

VF in VT z nestabilno hemodinamiko se pojavi v 15-20% primerov zastoja krvnega obtoka. Vasopresin ni predpisan. Pri uporabi kardioverzije mora biti moč udarca 2-4 J/kg za monofazni defibrilator. Priporočljivo je začeti z 2 J/kg in po potrebi povečati do največ 4 J/kg za tretji šok.

Statistični podatki kažejo, da kardiopulmonalno oživljanje pri otrocih vsaj 1% bolnikov ali žrtev nesreče omogoča vrnitev v polno življenje.

Tisti, ki je rešil eno življenje, je rešil ves svet

Mišna Sanhedrin

Značilnosti kardiopulmonalnega oživljanja pri otrocih različnih starosti, ki jih priporoča Evropski svet za oživljanje, so bile novembra 2005 objavljene v treh tujih revijah: Reanimacija, cirkulacija in pediatrija.

Zaporedje ukrepov oživljanja pri otrocih je na splošno podobno kot pri odraslih, vendar je pri izvajanju ukrepov vzdrževanja življenja pri otrocih (ABC) posebna pozornost namenjena točkama A in B. Če oživljanje odraslih temelji na dejstvu primarne srčno popuščanje, potem ima otrok srčni zastoj - to je konec procesa postopnega izumrtja fizioloških funkcij telesa, ki se praviloma začne z odpovedjo dihanja. Primarni srčni zastoj je zelo redek, ventrikularna fibrilacija in tahikardija sta vzrok v manj kot 15 % primerov. Mnogi otroci imajo razmeroma dolgo fazo "pred aretacijo", kar določa potrebo po zgodnji diagnozi te faze.

Pediatrično oživljanje je sestavljeno iz dveh stopenj, ki sta predstavljeni v obliki algoritemskih diagramov (sl. 1, 2).

Ponovna vzpostavitev prehodnosti dihalnih poti (AP) pri bolnikih z izgubo zavesti je namenjena zmanjšanju obstrukcije, katere pogost vzrok je retrakcija jezika. Če je mišični tonus spodnje čeljusti zadosten, potem vrzanje glave nazaj povzroči, da se spodnja čeljust premakne naprej in odpre dihalno pot (slika 3).

Če ni zadostnega tonusa, je treba vrzanje glave kombinirati s premikanjem spodnje čeljusti naprej (slika 4).

Vendar pa pri dojenčkih obstajajo posebnosti izvajanja teh manipulacij:

Otrokove glave ne nagibajte preveč nazaj;
Ne stiskajte mehkega tkiva brade, ker lahko povzročite obstrukcijo dihalnih poti.

Po čiščenju dihalnih poti je treba preveriti, kako učinkovito pacient diha: morate pozorno pogledati, poslušati in opazovati gibanje njegovega prsnega koša in trebuha. Ponovna vzpostavitev in vzdrževanje dihalnih poti pogosto zadošča, da lahko bolnik še naprej učinkovito diha.

Posebnost umetne pljučne ventilacije pri majhnih otrocih je določena z dejstvom, da majhen premer otrokovega dihalnega trakta zagotavlja velik upor pretoku vdihanega zraka. Da bi zmanjšali povečanje tlaka v dihalnih poteh in preprečili prekomerno raztezanje želodca, morajo biti vdihi počasni, pogostost dihalnih ciklov pa je treba določiti glede na starost (tabela 1).

Zadosten volumen vsakega vdiha je volumen, ki zagotavlja ustrezno gibanje prsnega koša.

Prepričajte se, da je dihanje ustrezno, da je kašelj, gibanje in utrip. Če obstajajo znaki krvnega obtoka, nadaljujte z dihalno podporo; če ni krvnega obtoka, začnite z masažo prsnega koša.

Pri otrocih, mlajših od enega leta, oseba, ki nudi pomoč, tesno in hermetično z usti prime otrokov nos in usta (slika 5).

pri starejših otrocih oživljalec najprej z dvema prstoma stisne pacientov nos in mu z usti pokrije usta (slika 6).

V pediatrični praksi je srčni zastoj običajno posledica obstrukcije dihalnih poti, ki jo največkrat povzroči tujek, okužba ali alergijski proces, ki povzroči otekanje dihalnih poti. Zelo pomembna je diferencialna diagnoza med obstrukcijo dihalnih poti zaradi tujka in okužbo. V primeru okužbe je dejanje odstranitve tujka nevarno, saj lahko povzroči nepotrebno zamudo pri transportu in zdravljenju bolnika. Pri bolnikih brez cianoze in z ustrezno ventilacijo je treba stimulirati kašelj; umetnega dihanja ne smemo uporabljati.

Način odprave zapore dihalnih poti zaradi tujka je odvisen od starosti otroka. Slepo čiščenje zgornjih dihalnih poti s prstom pri otrocih ni priporočljivo, saj lahko v tem trenutku tujek potisnemo globlje. Če je tujek viden, ga lahko odstranimo s kleščami Kelly ali Medgil. Pri otrocih, mlajših od enega leta, pritiskanje na trebuh ni priporočljivo, saj obstaja nevarnost poškodb trebušnih organov, predvsem jeter. Otroku pri tej starosti lahko pomagamo tako, da ga držimo na roki v položaju »jahača« z glavo spuščeno pod telo (slika 7).

Dojenčkovo glavo podpiramo z roko okoli spodnje čeljusti in prsi. S proksimalnim delom dlani hitro udarite po hrbtu med lopatice. Nato otroka položimo na hrbet, tako da je glava ponesrečenca med celotnim posegom nižje od telesa, in štirikrat pritisnemo na prsni koš. Če je otrok prevelik za postavitev na podlaket, ga položimo na bok tako, da je glava nižje od telesa. Po čiščenju dihalnih poti in ponovni vzpostavitvi njihove proste prehodnosti ob odsotnosti spontanega dihanja se začne umetno prezračevanje. Pri starejših otrocih ali odraslih z obstrukcijo dihalnih poti s tujkom je priporočljiva uporaba Heimlichovega manevra - serije subdiafragmalnih pritiskov (slika 8).

Nujna krikotiroidotomija je možnost za vzdrževanje prehodnosti dihalnih poti pri bolnikih, ki jih ni mogoče intubirati.

Takoj, ko so dihalne poti očiščene in izvedena dva testna dihanja, je treba ugotoviti, ali je pri otroku prišlo samo do zastoja dihanja ali je prišlo hkrati do zastoja srca - določi se pulz na velikih arterijah.

Pri otrocih, mlajših od enega leta, se pulz oceni na brahialni arteriji (slika 9).

Ker otrokov kratek in širok vrat otežuje hitro iskanje karotidne arterije.

Pri starejših otrocih, tako kot pri odraslih, se pulz meri na karotidni arteriji (slika 10).