– аномальная сократительная активность матки в процессе родов, характеризующаяся отсутствием согласованности сокращений между отдельными сегментами матки. Дискоординированная родовая деятельность проявляется нерегулярными, неэффективными и крайне болезненными схватками, затягивающими раскрытие маточного зева. Аномалия родовых сил диагностируется при оценке состояния роженицы, наружном и внутреннем акушерском исследовании, проведении КТГ. Коррекция дискоординированной родовой деятельности включает инфузиооное введение антагонистов кальция, b-адреномиметиков, спазмоаналгетиков; применение эпидуральной аналгезии; по показания – кесарево сечение.
Общие сведения
При дискоординированной родовой деятельности различные отделы матки (правая и левая ее половины, дно, тело и нижние отделы) сокращаются хаотично, несогласованно, бессистемно, что приводит к нарушению нормальной физиологии родового акта. Опасность дискоординорованной родовой деятельности заключается в вероятности нарушения плацентарно-маточного кровообращения и развития гипоксии плода . Дискоординация родовой деятельности нередко отмечается при неготовности организма беременной к родам, в т. ч. при незрелости шейки матки. Частота развития дискоординированной родовой деятельности составляет 1-3%.
Причины
Диагностика
Дискоординированный характер родовой деятельности диагностируется на основании состояния и жалоб женщины, результатов акушерского исследования, кардиотокографии плода. В ходе влагалищного исследования определяется отсутствие динамики в готовности родовых путей - утолщение и отечность краев маточного зева. Пальпация матки выявляет ее неодинаковое напряжение в разных отделах в результате дискоординированных сокращений.
Объективно оценить сократительную активность матки позволяет проведение кардиотокографии. При аппаратном исследовании регистрируются нерегулярные по силе, продолжительности и частоте сокращения; их аритмичность и асинхронность; отсутствие тройного нисходящего градиента на фоне повышения тонуса матки. Значение КТГ в родах заключается не только в возможности контролировать родовую деятельность, но отслеживать нарастание гипоксии плода.
Акушерская тактика
Роды, протекающие в условиях дискоординированной родовой деятельности, могут завершаться самостоятельно или оперативно. При дискоординации и гипертонусе нижнего сегмента матки проводится электроаналгезия (или электроакупунктура), вводятся спазмолитики, используется акушерский наркоз . При ухудшении со стороны жизнедеятельности плода требуется оперативное родоразрешение.
В случае развития тетании матки производится подача акушерского наркоза, назначение α-адреномиметиков. С учетом акушерской ситуации роды могут завершаться кесаревым сечением или извлечением плода акушерскими щипцами . При циркуляторной дистоции показаны инфузия b-адреномиметиков, направленная на снятие дискоординированной родовой деятельности, и оперативное родоразрешение. Одновременно проводится терапия, направленная на предупреждение внутриутробной гипоксии плода.
Показаниями к оперативному родоразрешению без попыток скорректировать дискоординированную родовую деятельность могут являться ситуации, когда прошлые беременности заканчивались невынашиванием или мертворождением. Также выбор в пользу кесарева сечения делается при длительном бесплодии в анамнезе матери; сердечно-сосудистых , эндокринных , бронхолегочных заболеваниях; гестозе, миоме матки, тазовом предлежании плода или его крупных размерах; у первородящих старше 30 лет. При гибели плода проводится плодоразрушающая операция, ручное отделение последа с обследованием полости матки.
Профилактика
Меры по предупреждению дискоординированной родовой деятельности включают ведение беременности у женщин групп риска с повышенным вниманием, соблюдение беременной требуемых установок акушера-гинеколога, обеспечение адекватного обезболивания в родах.
Медикаментозная профилактика дискоординированной родовой деятельности необходима юным роженицам и позднородящим женщинам, беременным с отягощенным общесоматическим и акушерско-гинекологическим статусом, структурной неполноценностью матки, фетоплацентарной недостаточностью, многоводием, многоплодием или крупным плодом. Женщинам групп риска по развитию дискоординированной родовой деятельности требуется психопрофилактическая подготовка к родам , обучение приемам мышечного расслабления.
Осложнения
Опасность дискоординированной родовой деятельности обусловлена нарушением физиологического течения родов, что может приводить к осложнениям со стороны плода и матери. Затягивание процесса родов повышает риски внутриутробной гипоксии и асфиксии плода. В связи с дискоординированной родовой деятельностью у матери увеличивается вероятность атонических послеродовых кровотечений . Дискоординированное течение родовой деятельности в частых случаях требует использования оперативного пособия в родах.
1. Подготовительные сокращения матки болезненны, носят нерегулярный характер и долгое время не переходят в родовую деятельность, лишают женщину сна и покоя; Длительность ППП – более 6-10 часов.
2. Никаких структурных изменений шейки матки (созревания) не происходит.
3. Возбудимость и тонус матки повышены.
4. Предлежащая головка плода не прижимается ко входу в малый таз (даже при отсутствии какой-либо диспропорции).
5. Из-за гипертонуса матки пальпация предлежащей части и мелких частей плода затруднена.
6. Нарушается психо-эмоциональное состояние беременной (она становится неуравновешенной, раздражительной, боится родов).
7. ППП нередко сопровождается вегетативными нарушениями (тремор рук, потливость, нарушения сна, вегето-сосудистая дистония).
8. Характерной особенностью для ППП является несвоевременное излитие околоплодных вод.
Лечение патологического прелиминарного периода:
Токолиз для нормализации возбудимости и снятия ее сократительной деятельности (Гинипрал 5 мл в 250 мл 0,9% NaСl – 6-12 кап. в мин.)
Однократно морфиноподобные опиаты (промедол 20-40 мг, трамал 15-20 мг)
Эпидуральная анестезия
ППП + незрелая шейка матки : лечение ППП и подготовка шейки матки простагландинами Е2 (простенон, динопростон, препидил-гель, которые вводят в шеечный канал или задний свод влагалища) или мифепристоном 200 мг per os (однократно или с повторным приемом через 12-24 часа).
С целью подготовки шейки матки также можно использовать ламинарии.
Преиндукционная подготовка шейки матки с помощью мифепристона, мизопростола:
Используется при целом плодном пузыре.
Доношенная беременность при отсутствии биологической готовности к родам («незрелая» шейка матки)
Гестоз (лёгкие и средние формы)
Гемолитическая болезнь плода (лёгкие формы)
Переношенная беременность (?!)
Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода
Заболевания почек при отсутствии почечной недостаточности,
Лёгкие формы сахарного диабета
ППП + зрелая шейка матки : амниотомия, наблюдение 4-6 часов. При отсутствии спонтанной родовой деятельности – родовозбуждение окситоцином
ППП + незрелая шейка матки + излившиеся околоплодные воды : кесарево сечение
ППП + зрелая шейка матки + излившиеся околоплодные воды : наблюдение 4-6 часов. При отсутствии спонтанной родовой деятельности – осторожное родовозбуждение
Дистоция шейки матки:
Дистоция шейки матки - это нарушение крово- и лимфообращения в тканях шейки матки, в результате чего края маточного зева становятся толстыми, отечными, ригидными, плохо растяжимыми, иногда наблюдается неравномерное утолщение и плотность тканей.
Чаще всего дистоция шейки матки возникает на фоне органической структурной патологии шейки (рубцы, невосстановленные разрывы).
Тактика при дистоции шейки матки – кесарево сечение.
Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент):
Патологическое состояние родовой деятельности, когда волна сокращения начинается в нижнем маточном сегменте и при этом нижний сегмент сокращается сильнее, чем тело матки и дно. Такие схватки мало эффективны в отношении раскрытия шейкиматки и продвижения плода, так как основная масса мышечной мускулатуры находится в дне матки. Особенность обратного градиента такова, что эти сокращения (особенно на ранней стадии) направлены скорее на закрытие шейки матки, чем на раскрытие.
Этиология этой патологии не ясна, но точно установлено, что гипертонус нижнего сегмента часто бывает при «незрелой» или ригидной шейке матки.
Акушерская тактика . Токолиз для нормализации возбудимости и снятия ее сократительной деятельности (Гинипрал 5 мл в 250 мл 0,9% NaСl – 6-12 кап. в мин.)
Спазмолитики (Баралгин 5 мл, Но-шпа 4 мл в/в 2 раза в день), седативные
Эпидуральная анестезия
При отсутствии эффекта - КС
Прогресс родов измеряется степенью раскрытия шейки матки и опусканием ребенка в области таза. Для этого необходимо следующее:
- Регулярные и сильные схватки.
- Размер ребенка, позволяющий пройти через таз, и правильное его положение.
- Ширина таза, достаточная для прохождения ребенка.
Если схватки недостаточно сильны, чтобы раскрыть шейку матки, вам дадут лекарства, заставляющие матку сокращаться. Иногда регулярные схватки вдруг прекращаются на середине родов. Если такое происходит и родовой процесс останавливается на несколько часов, врач может предложить прорвать околоплодный пузырь, если он еще не прорвался, или стимулировать роды окситоцином.
Проблемы в ходе родов возможны следующие:
Затянувшаяся ранняя стадия родов. Это происходит, если шейка матки не раскрылась до 3 см, несмотря на регулярные схватки, - через 20 часов, если это первые роды, и через 14, если роды не первые.
Иногда прогресс медленный, поскольку это не настоящие роды. У вас ложные схватки, не способствующие раскрытию шейки. Некоторые обезболивающие, применяемые в ходе родов, могут дать нежелательные последствия в виде замедления родового процесса, особенно если их применяют слишком рано.
Лечение. Какова бы ни была причина, если шейка матки еще не раскрылась, когда вы прибыли в больницу, и схватки не очень сильные, врач может предложить определенные меры для ускорения процесса родов. Вам могут предложить отправиться обратно домой и отдохнуть. Часто для затянувшей первой стадии родов лучшее лекарство - отдых. Вам могут дать какие-либо успокаивающие средства.
Затянувшиеся активные роды. Ранняя стадия родов может пройти гладко, но процесс замедлится во время активной фазы. Роды считаются затянувшимися, если шейка матки не раскрывается примерно на 1 см в течение часа, после того как раскрытие достигло 4-5 см. Процесс может идти, но слишком медленно или вовсе остановиться. Резкое прекращение процесса после хороших схваток может означать, что размеры вашего таза не соответствуют размеру головки ребенка.
Лечение. Если активная стадия прогрессирует, врач может оставить ваши роды продолжаться естественным путем. Вам могут предложить походить или сменить положение, чтобы помочь процессу. При продолжительных родах вам могут вводить жидкость внутривенно, чтобы избежать обезвоживания.
Однако если в активных родах не произошло прогресса в течение нескольких часов, врач может применить окситоцин, вскрытие околоплодного пузыря или и то и другое для ускорения процесса. Иногда этого достаточно, чтобы возобновить схватки и позволить вам родить без осложнений.
Затянувшиеся потуги. Иногда попытки вытолкнуть ребенка через родовой канал медленны или неэффективны, что истощает силы матери. Если это первый ребенок, потуги продолжительнее трех часов обычно считаются затянувшимися. Если у вас уже были дети, затянувшимися считаются потуги свыше двух часов.
Лечение. Врач оценит, насколько далеко в родовой канал прошел ребенок и нельзя ли устранить проблему путем изменения положения головки. Если у вас еще есть силы и ребенок не проявляет признаков дистресса, вам могут позволить продолжать тужиться. Иногда, если ребенок прошел достаточно далеко, головку можно осторожно освободить с помощью щипцов или вакуума. Вас могут попросить принять положение полулежа, на корточках или на четвереньках, что поможет вытолкнуть ребенка. Если ребенок слишком высоко в родовом канале и другие меры не помогают, может потребоваться кесарево сечение.
Вмешательство при родах
Если роды затягиваются или развиваются осложнения, может потребоваться вмешательство врачей. Инструменты - щипцы или вакуум-экстрактор - могут использоваться, если шейка полностью раскрылась, ребенок опустился, но возникли трудности с его появлением на свет. Вмешательство может быть также необходимо, если головка ребенка находится в неправильном положении и может застрять в области таза. Если сердце ребенка бьется слабо и его нужно быстро извлекать, если вы слишком обессилены, чтобы продолжать тужиться, роды могут быть ускорены с помощью щипцов или вакуума. Это самый быстрый и безопасный способ извлечь ребенка.
Применение щипцов. Щипцы имеют форму двух ложек, соединенных наподобие приспособления для раскладки салата. Их по одной аккуратно вводят во влагалище и охватывают головку ребенка. Когда матка сокращается и вы тужитесь, врач осторожно направляет ребенка через родовой канал, и он может выйти наружу уже при следующей схватке.
Щипцы сегодня применяются, только если головка ребенка хорошо опустилась и находится близко к выходу из таза. Если головка опустилась недостаточно, может понадобиться кесарево сечение.
Применение вакуума. Вместо щипцов может использоваться вакуум, если головка ребенка опустилась в таз. Резиновая или пластиковая шапочка надевается на головку ребенка, включается отсос, и врач осторожно выводит ребенка через родовые пути, когда мать тужится. Вакуум-экстрактор занимает меньше места, чем щипцы, и меньше травмирует мать. Но для ребенка его применение несколько более рискованно.
Чего ожидать. Такие роды непродолжительны, но потребуется 30-45 минут, чтобы подготовить вас к процедуре. Вам понадобится эпидуральная или спинальная анестезия и введение катетера для опорожнения мочевого пузыря. Могут быть сделаны надрезы для расширения влагалища, чтобы облегчить выход ребенка.
Инструменты, помогающие выходу ребенка, очень важны и в целом безопасны. Имейте в виду, что щипцы могут оставить ссадины и красные следы на головке ребенка. От вакуумного устройства может остаться ссадина или шишка на макушке и гематомы под кожей головы. Ссадины исчезнут примерно через неделю. Шишка и краснота - через несколько дней. В любом случае серьезные повреждения редки.
Решение, чем пользоваться - щипцами или вакуумом, лучше предоставить вашему врачу. Опытность в использовании инструментов - лучшая гарантия от осложнений.
